Trial clinico: infiltrazione intralificabile con metotrexato di neoayjuvant-way in kerataatacantoma La chirurgia consente di ottenere risultati migliori e funzionali migliori | Atti dermo-sbleililiografici

Introduzione

Quroacanthoma (QA) è un tumore della pelle che appare comunemente come un infortunio solitario situato in aree fotoeseposte di età avanzata. Dal punto di vista clinico è caratterizzato da una rapida crescita, a volte seguita da un periodo di involuzione parziale e, più raramente, completa1.2. Il QA mostra alcune caratteristiche scoperte istologiche che includono un cratere di cheratina ripieno delimitato da un epitelio squamoso proliferante atipico. Ci sono prove sufficienti per considerare che il QA è un carcinoma epidermoide caratteristico variante clinico ben differenziato, anche se oggi è una ragione per il dibattito1,2.

anche se alcuni casi possono coinvolgere, la classificazione del QA come a Il carcinoma epidermoide cutaneo ben differenziato con potenziale capacità metastatica fa sì che questo tumore venga trattato definitivamente.

Il trattamento della scelta è Exeresi chirurgica, ben standard1,2, bene in fresco trasformato dalla tecnica micrografica di Mohs3,4 . Come trattamenti alternativi, retinoidi sistemici, radioterapia6,7, curettage-elettrocoagulazione8-10, l’uso di fluorourouracil11-14 e methotrexate intractional (MTX IL) 15-24 sono stati utilizzati. In misura minore, l’interferone di alfa-2b intractional e imiquiquimod è stato usato26.

Dal punto di vista chirurgico, il QAS si trova in aree in cui la dimensione del tumore suppone il rischio di alterazione funzionale e / o importante estetica.

L’uso di qualche tecnica neoadouvante in chirurgia, che ha permesso di ridurre le dimensioni del tumore al momento dell’intervento, comporterebbe un intervento chirurgico più semplice con risultati funzionali e estetici migliori.

L’obiettivo principale dello studio è valutare l’efficacia dell’infiltrazione intralazionale del metotrexato nella riduzione della dimensione pre-chirurgica della lesione e del corrispondente difetto chirurgico derivante dall’intervento. Poiché gli obiettivi secondari includono la valutazione della percentuale di pazienti che richiedono tecniche di ricostruzione avanzate, il grado di tolleranza alla tecnica da parte del paziente e delle complicanze associate al trattamento con metotrexato intractificato.

Materiale e metodi

A Studio unicentrico, prospettico e in doppio cieco è stato eseguito senza controllo con placebo e gruppi paralleli. I pazienti inclusi provengono dal servizio di dermatologia della Fondazione dell’Istituto Valenciante dell’Oncologia, che ha stabilito la diagnosi clinica e istologica del QA tra il 1 ° gennaio 2009 e il 1 ° febbraio 2010.

Pazienti inclusi nel Protocollo

Lo studio è stato considerato i seguenti criteri di inclusione: a) età del paziente superiore a 18 anni; b) posizione della lesione nella regione del viso o in sostituzione; c) dimensione della lesione superiore a 1,5 cm; e d) assenza di alterazioni in funzioni fegato, ematiche e / o renali.

Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell’Ospedale di origine e dei pazienti precedentemente firmati un consenso informato.

Definizione dei gruppi di studio “P> sono stati suddivisi nell’insieme di pazienti in due gruppi, A e B, randomizzati, nella prima consultazione attraverso pagine con lettere A (equivalente al gruppo A) o B (equivalente al Gruppo B) contenute in chiuso Buste preparate da un alieno di osservatore allo studio. Nei pazienti inclusi nel Gruppo A, è stata effettuata un’infiltrazione di mtx-intractation (IL). Gruppo B non ha ricevuto alcun tipo di trattamento. In entrambi i gruppi, la exeresi dei tumori è stata effettuata in un intervallo tra 30 e 35 giorni dalla prima query.

Un notebook di raccolta dati è stato effettuato in dettaglio le informazioni cliniche e chirurgiche più rilevanti dello studio pazienti, così come gli effetti collaterali associati a questa tecnica. Accanto a ciò, le modifiche prodotte nell’aspetto e nella dimensione del tumore sono state osservate ottenendo immagini fotografiche nella visita iniziale e al momento dell’atto chirurgico.

notebook di raccolta dati

il notebook ha scelto In primo luogo, tutti i dati personali del paziente (età e sesso). In secondo luogo, sono state incluse le caratteristiche cliniche della lesione nella prima consultazione del paziente (tempo di evoluzione, posizione, dimensione). Per obiettare l’aspetto clinico della lesione, un’immagine fotografica è stata presa sulla prima visita.

In una terza sezione, è stato raccolto i dati relativi alla somministrazione MTX-IL.All’interno di essi includeva l’importo nei mtx-il millilitrilitri necessari per ottenere l’ingiallimento completo del tumore, così come l’aspetto del disagio durante la sua infiltrazione (sì / no).

In un quarto sezione i dati relativi a Alla chirurgia è stata raccolta: la dimensione della lesione (in centimetri), la dimensione del difetto chirurgico (in centimetri), la forma di chiusura del difetto (chiusura diretta / patta / innesto). Un’immagine fotografica è stata ottenuta sul giorno di sforzo chirurgico per oggettivarsi la dimensione della lesione finale e il difetto chirurgico.

Variabili analizzate nello studio

La variabile principale dello studio era il grado di riduzione del tumore del problema, ottenuto Attraverso i dati delle dimensioni raccolti nel notebook della raccolta dati. Secondariamente, sono state valutate le differenze della dimensione del difetto chirurgico, la percentuale di pazienti che richiedevano tecniche di ricostruzione avanzate, la percentuale di casi che richiedevano reddito ospedaliero, nonché la percentuale di pazienti che hanno presentato complicazioni.

ANALITICA ANALITICA INTRILATIONALI

Ogni paziente sottoposto a trattamento neoadouvante con MTX-IL è stato precedentemente sottoposto all’infiltrazione del farmaco a un esame del sangue, che includeva un emogramma, un profilo epatico e un profilo renale. Una seconda analisi è stata eseguita 7 giorni dopo la somministrazione del MTX-IL per escludere possibili ripercussioni sistemiche del farmaco.

Materiale utilizzato per il trattamento neoadjuvant

MTX è stato somministrato in soluzione iniettabile da fiale da 40 ml contenenti 1.000 MG del farmaco (25 mg / ml di mtx in sodio cloruro eccipiente, idrossido di sodio, acido cloridrico e acqua per iniettabile). Questi vitti sono stabili a temperatura ambiente, e se sono manipolati asetticamente e protetti dalla luce possono essere utilizzati per i prossimi tre anni dalla sua apertura.

Le siringhe da 5 ml e gli aghi da 30 calibri sono stati utilizzati per l’infiltrazione di Il tumore.

Metodo di infiltrazione del tumore

L’infiltrazione del MTX-IL è stata eseguita alla base della lesione, fino a quando diventa una colorazione giallastra (Fig. 1).

Valutazione dei possibili effetti collaterali mediante l’uso di MTX-IL

Lo sviluppo di effetti collaterali di MTX Il raccolti nel notebook dei dati. Entrambe le complicazioni derivate dalla tecnica di iniezione come sono state valutate le stesse mtx. Per quanto riguarda il primo, è stata valutata l’esistenza del disagio nell’inoculazione di MTX, nonché lo sviluppo della necrosi o qualsiasi altro tipo di complicazione locale. Le possibili complicazioni sistemiche del MTX sono state valutate attraverso un esame del sangue eseguito dopo 7 giorni dalla loro amministrazione intractional, che includeva un emogramma, un profilo epatico e renale, nonché un profilo lipidico e un sedimento di urina.

Metodologia di Valutazione dei risultati e dell’analisi statistica

Il notebook della raccolta dei dati, che includeva il supporto fotografico, è stato valutato da un ricercatore esterno al di fuori del metodo di randomizzazione e dell’elaborazione dello studio.

Un calcolo non è stato reso precedente Le dimensioni del campione, dal momento che i casi inclusi nel presente lavoro sono rari. Per questo motivo, è stato deciso di includerli secondo un criterio temporaneo, cioè tutti quei pazienti diagnosticati da gennaio 2009 a febbraio 2010.

statisticamente confrontato le variabili quantitative attraverso il “T” dello studente. Le variabili qualitative sono state confrontate dalle tabelle di contingenza e dal test Ji-Square o Fisher F Fisher. Il significato statistico è stato stabilito per P

0.05. Lo studio statistico è stato effettuato con il programma SPSS versione 15.0.Selezionati

sono stati inclusi nello studio un totale di 70 pazienti in cui è stata stabilita la diagnosi clinicatalogica del QA. Di questi, 25 (36%) hanno soddisfatto i criteri di inclusione dello studio.Il resto dei casi è stato scartato dalle seguenti cause (figura 2): dimensione inferiore a 1,5 cm (20 casi), posizioni diverse dalla regione del viso o ACRA (20 casi) e pazienti che respingono lo studio (5 casi).

I pazienti validi sono stati suddivisi randomizzati in due gruppi, Gruppo A (trattata con MTX-IL NEADJuvant, 10 casi) e Gruppo B (senza mtx-il neoayjuvant, 15 casi).

Le caratteristiche dei pazienti inclusi nello studio sono raccolte nelle tabelle 1 (Gruppo A) e 2 (Gruppo B).

gruppo A (10 casi, tabella 1) è stato formato da 5 uomini e 5 donne con una media di 72 anni di età. Il QA in questo gruppo di pazienti ha avuto un tempo di evoluzione di 2,3 mesi di media. La lesione era nella regione del viso in 7 casi (4 situato nel tempio, due nella zona perioculare e una nella pinna nasale), e nella regione Aral in tre casi (tutte sul retro della mano) ( Figg. 1, 3-5). Il tumore aveva una dimensione di 2 cm di media (intervallo: 1,5-2,5). Questo gruppo di pazienti ha ricevuto un trattamento di neoayjuvant per chirurgia con MTX-IL, raggiungendo la colorazione completa della ferita dopo l’infiltrazione di una mediana di una soluzione di 0,5 ml (dose variata tra 0,3 e 0,5 ml). Non c’era una vera complicazione durante l’amministrazione MTX-IL.

Gruppo B (15 casi, Tabella 2) è stato costituito da 8 Uomini e 7 donne con un’età media di 70 anni (intervallo: 58 e 78 anni) (Fig. 6). Il tempo di evoluzione del tumore in questo secondo gruppo è stato due mesi di media (intervallo: 1-4). La lesione era situata nella regione del viso in 11 casi (5 situato sulla guancia, 4 nel tempio, uno sulla fronte e una nella pinna nasale) e la regione Aral in 4 casi (sul retro della mano). La dimensione del tumore in questo secondo gruppo è stata 2 cm di media (intervallo: 1,5-2,7).

Lo studio comparativo tra entrambi i gruppi è dettagliato nella tabella 3. Sono due popolazioni omogenee in relazione all’età, il tempo di evoluzione della ferita e della dimensione iniziale. Una differenza nella dimensione finale della lesione è stata trovata al momento dell’atto chirurgico di 1,3 cm della media minore nel gruppo trattata con MTX-IL (Intervallo di confidenza del 95%: 1,1-1,6). Questa riduzione delle dimensioni rappresentava una diminuzione del 69% in più nel gruppo trattata con MTX-IL rispetto al trattato solo con chirurgia (95% CI: 62-77%). Il difetto chirurgico derivante dalla chirurgia era di 1,45 cm (95% CI: 1,18-1,72) inferiore nel gruppo precedentemente trattato con MTX-IL.

En un análisis e-hoc è comparo la diferencia entre el defecto Resultante teórico Previsto a partir del tamaño tumorale Inicial y Segun los márgenes quirúrgicos establecidos (CEC Menor di spessore 2 cm, Margen de seguridad di 4 mm; CEC Sindaco di spessore 2 cm, Margen de seguridad di 6 mm) 27 y el defecto Resultante vera, y è constató que en el Grupo tratado con el MTX-il defecto fue finale vero e proprio 1,53cm di supporti (IC 95%, 1,26-1,8 ), Menor que en el Grupo Tratado da solista con Cirugia.

El Método de cierre del defecto en el Grupo quirúrgico Un fue la sutura directa por planos en los casos TODOs. Ninguno de los pacientes incluidos en Este Grupo precisaron di ingreso cosa sufrieron complicaciones Clinicas y / o analíticas derivadas de la Administración di MTX il. Por el contrario, en el Grupo B, Mientras los casos di 10 fueron resueltos directo por Cierre Mediante planos, los 5 restantes precisaron de la Realizacion di un colgajo cutaneo. Cinco de los pacientes incluidos en Este Segundo Grupo necesitaron ingreso hospitalario entre Uno y dos Dias.

El análisis de las piezas histológico extirpadas en el acto quirúrgico mostro hallazgos comunes di q. En el caso de aquellos tumores que recibieron neoadyuvancia cane MTX-il, resultó llamativa la Existencia di un denso infiltrado inflamatorio linfohistiocitario, con un Numero variabile di Celulas Gigantes a cuerpo extraño (fig. 7).

Discussione

Il QA, noto anche come Mollusluso Sebaceum, è un tumore cutaneo a crescita rapida, possibilmente dalla follicolare di infinizione, che è sviluppata in aree fotoeseposte della pelle1,2. È un infortunio che ha generato polemiche al momento dell’inquadratura entro un certo tipo di lesioni cutanee ed è stata descritta in letteratura come un tumore benigno, una ferita pseudomaligna, come un tumore auto-revolto maligno e come sottotipo all’interno del Carcinomi di cellule squamose1,228-35. Ciò è dovuto al suo comportamento clinico, come caratteristica diversa dalle diverse varianti descritte nel carcinoma epidermoide, con una crescita marcatamente accelerata, che in alcuni casi è seguita da una regressione parziale.

Occasionalmente, puoi andare indietro completamente spontaneamente in un periodo variabile di alcuni mesi, generalmente in circa 8 settimane36,37. Questo tumore, sebbene su un piccolo numero di casi, ha mostrato un comportamento maligno, con lo sviluppo di invasione perineural e persino la malattia di distanza28-35. Per ACKERMAN questo fatto giustifica di prendere in considerazione il QA come carcinoma epidermoide di basso potenziale metastatico29. In una linea simile, gli autori come Weedon e Sánchez-Yus considerano il QA allo stesso modo del morbo di Bowen, cioè come un tumore premalignico con rischio di degenerazione del carcinoma epidermoide fino al 25% dei casi36.37. Al contrario, Mandrell et Al considera che il QA è un danno auto-rivoluzionario benigno. Questo autore giustifica i metastatizzatori che affermano che probabilmente erano errori diagnostici e che in realtà quei tumori erano carcinomi epidermoid38.

A nostro avviso, il QA è un carcinoma epidermoide ben differenziato con un basso potenziale metastatico con basso potenziale metastatico. L’assenza di regressione nella maggior parte dei casi nel gruppo trattata esclusivamente con la chirurgia sembra sostenere questo concetto. Infatti, 10 dei 15 casi (66%) hanno mostrato un aumento delle dimensioni della lesione dopo 30-35 giorni dall’attesa per l’atto chirurgico, che variava tra il 5 e il 20% della dimensione totale, 4 è rimasto stabile e solo uno ha mostrato una riduzione del 10% rispetto alle sue dimensioni iniziali misurate nella prima query.

Il trattamento della scelta del QA è il completo sforzo della lesione per due motivi: in primo luogo, perché stabilire il La diagnosi definitiva del QA deve essere analizzata tutta la lesione per escludere le covoni del tumore invasione dermica36; In secondo luogo, supponendo che il QA sia un tumore maligno all’interno del gruppo di carcinomi epidermoidi cutanei, l’opzione terapeutica più appropriata, come recentemente stabilito nella guida terapeutica della rete globale globale nazionale (NCCN), è Exeresi con margini di sicurezza, che vanno da 4 mm Quando il danno è inferiore a 2 cm di diametro a 6 mm in caso di tumori di maggiori dimensioni37.

La chirurgia può portare a un’importante morbilità, specialmente quando i tumori hanno dimensioni di grandi dimensioni (ferite superiori a 1,5 cm di diametro) e Si trovano nella regione del viso a causa dell’impegno estetico e / o funzionale, o sul retro delle mani e / o dei piedi, dove il difetto funzionale può essere importante (Fig. 5). Inoltre, potrebbe essere necessaria la realizzazione di patta e / o innesti, il che comporta un aumento del tempo chirurgico e delle potenziali complicazioni.

In questo studio è dimostrato che la somministrazione di MTX-IL come trattamento neoayjuvant a La exeresi chirurgica del QA nei pazienti senza controindicazione lo consente, senza modificare la normale routine di una consultazione dermatologica, ridurre significativamente la dimensione del tumore. Nella nostra analisi una singola infiltrazione con MTX-IL eseguita 30 giorni prima dell’intervento chirurgico ridotto tra il 50 e l’80% della dimensione iniziale del tumore (figure 1, 3-5). Al contrario, nel gruppo che non ha ricevuto MTX-il neooakuvant solo uno dei casi ha mostrato una leggera riduzione delle dimensioni, mentre il resto dei casi ha mostrato la manutenzione o un aumento delle loro dimensioni (Fig. 6). Di conseguenza, è stato possibile ridurre significativamente 1,45 cm in media il difetto chirurgico derivante dall’estirpazione. Da un punto di vista teorico è stato calcolato in un’analisi post-hoc che per il gruppo trattata con MTX-IL è stata raggiunta riducendo l’1,7 cm della media.Infine, è stata trovata una semplificazione del atto chirurgico. Pertanto, tutti i difetti chirurgici nei pazienti trattati con MTX-IL sono stati risolti con una chiusura diretta. Al contrario, 5 dei pazienti (30%) richiesti per la chiusura chirurgica, il completamento di un lembo cutaneo.

Oltre al MTX-IL, l’uso di 5-fluorouracil potrebbe essere considerato per il stesso scopo. Tuttavia, ci crediamo anche che sia conveniente usare il primo per diversi motivi: 5 Fluorouracil richiede che l’anestesia locale sia infiltrata, dato il dolore intenso generato dalla sua inoculazione; Le dosi settimanali del farmaco sono tenute a raggiungere l’effetto desiderato, che costringerebbe un maggior numero di visite del paziente al loro dermatologo e la sua efficacia è accompagnata dalla necrosi del tumore, che ostacolerebbe il successivo sfortunato exERES11-14.24. Al contrario, sotto le osservazioni ottenute nel nostro studio, l’amministrazione di MTX-IL non richiede un’anestesia locale, e una singola infiltrazione della lesione raggiunge il nostro obiettivo di riduzione della dimensione del tumore, senza generare necrosi della ferita e senza modificare Il numero di pazienti visite al dermatologo né al solito tempo di ritardo tra la diagnosi iniziale del tumore e l’atto chirurgico, che varia tra 26 e 60 giorni39. L’unico inconveniente rispetto a 5-fluorouracil è che la somministrazione di MTX-IL deve essere preceduta da uno studio analitico per escludere alterazioni ematologiche, fegato e funzioni renale15-24.

Questo studio, con interessanti conclusioni , Presenta tuttavia diverse limitazioni. In primo luogo, l’assenza di occultamento del trattamento avrebbe potuto generare una tendenza soggettiva per ottenere risultati più promettenti dei reali. Per cercare di controllare questo pregiudizio, le modifiche sono state osservate attraverso fotografie digitali, che sono state esaminate dagli osservatori estranei all’elaborazione dello studio. In secondo luogo, l’esclusione di molti pazienti con kerataatacantoma è sorprendente. Questo perché il gruppo di pazienti che era destinato a includere nel presente studio era coloro che potrebbero davvero beneficiare di una terapia neoayjuvant. Il fatto che il cheratoacanome non sia un tumore abituale nella clinica quotidiana, insieme ai presenti tentativi di studio per raccogliere un sottogruppo di minoranza che sarebbe il veramente beneficiario di un trattamento prima dell’intervento, rende il nostro gruppo di pazienti analizzati e conclusioni ottenuti da loro, Consentono risultati pertinenti. Tuttavia, non può essere dimenticato che il basso numero di pazienti deriva in uno scarso potere statistico per rilevare alcuni degli obiettivi secondari, principalmente quello della sicurezza dell’uso di MTX IL. Tuttavia, il profilo di sicurezza di questo farmaco può essere approvato in base ai dati noti24. Dal punto di vista del possibile rischio di assorbimento sistemico del farmaco, le dosi massime utilizzate nel nostro lavoro corrispondono alle dosi che sono solitamente amministrate sistemicamente tramite in più patologie, principalmente nella psoriasi. D’altra parte, l’uso del MTX è stato utilizzato in seguito nelle occasioni precedenti, senza alcun tipo di complicazione associata.

per concludere, data la semplicità e la sicurezza della tecnica, l’uso di mtx- il Poiché la terapia neoadeuvante alla chirurgia dovrebbe essere considerata nel trattamento del QA di oltre 1,5 cm, in particolare per chi si trova nella regione facciale o acrale.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano non non avere conflitto di interessi .