Trattamento della gravidanza interstiziale con metotrexato locale e sistemico | Ostetricia e Ginecologia Progresso

Introduzione

La gravidanza interstiziale ectopica è quella che viene impiantata nella parte interstiziale del tronco, un fatto che consente alla gravidanza di espandersi e non si rompe Fino alla settimana 7-16, quindi causando un’emorragia importante a causa della ricca vascolarizzazione di quest’area. I fattori che predispongono ad avere una gestazione ectopica interstiziale sono simili a quelli relativi alla gestazione ectopica in generale. Ipsilateral Salpplimtomy è un fattore di rischio di gravidanza ectopica interstiziale1. L’intervallo tra la salpuazione e la gravidanza posteriore va da 6 mesi all’età di 13 anni.

La gravidanza ectopica costituisce l’1,6% di tutte le gravidanze, di cui solo dal 2 al 4% sono interstiziali La sua incidenza è aumentata a causa di un aumento dell’uso delle tecniche di riproduzione assistita, che è associata a un tasso più alto di gravidanze interstiziali ed eterotopiche. La mortalità materna della gravidanza ectopica è dello 0,14% 2; D’altra parte, aumenta e raggiunge il 2 al 2,5% 3 quando parliamo di una gestazione ectopica interstiziale.

è il maggiore difficoltà di difficoltà diagnostica e quindi ha una maggiore ripercussione clinica. Il sospetto diagnostico è determinato dalla clinica, il valore siero della beta gonadotropina corionica umana (β-hcg) e ultrasuono4. Timor-Tritsch et al5 hanno stabilito una serie di distintivi criteri ectopici ectopici:

• la cavità uterina vuota.

• il sacco gestazionale a Più di 1 cm del bordo laterale della cavità uterina.

• Uno strato sottile di miometrio che circonda la borsa gestazionale.

Questi parametri hanno una buona specificità (~ 90%), ma una bassa sensibilità (~ 40%). È anche descritta l’esistenza del “segno della linea interstiziale”, che si riferisce alla visualizzazione di una linea ecogenica che si estende alla regione della Cornoratura e raggiunge la porzione mediale della massa interstiziale o del sacco gestazionale e rappresenta il canale endometriale6.

Infine, la laparoscopia ti permetterà di osservare un ispessimento di una delle corna uterine, dove si trova la gravidanza ectopica. È anche possibile utilizzare l’isteroscopia nella sua diagnosi, in questo vedrebbe una massiccia dilatazione dell’ostrio del tubo con il tessuto gestazionale diffuso nella sua porzione interstiziale7.

Il trattamento interstiziale ectopico può essere un medico o un chirurgico. Il trattamento medico è costituito principalmente da metotrexato, farmaci chemioterapici antagonisti di acido folico, che può essere somministrato sistemico, intramuscolare, con una o più dosi, o con iniezione locale, con guida ad ultrasuoni, laparoscopica o isteroscopica. C’è anche la possibilità di combinare entrambe le tracce. L’altra opzione di trattamento è la chirurgia, fondamentalmente l’endoscopica Via. Ci sono alcuni casi pubblicati di resezione isteroscopica8, ma nella maggior parte dei pazienti viene praticata una resezione della cornoce o la cornuostomia laparoscopica. Infine, si può trovare casi pubblicati di pazienti in cui un’embolizzazione delle arterie uterine è stata effettuata come trattamento della gravidanza interstiziale9-12.

In questo lavoro presentiamo il caso di una donna con un interstiziale La gravidanza ectopica risolta con la somministrazione combinata di metotrexato e il cui interesse è negli elevati valori iniziali dell’ormone, insieme a una notevole dimensione del sacco. Inoltre, c’era la limitazione della ripetizione della dose del farmaco da parte dei controlli analitici e il negativo del paziente subire un trattamento più aggressivo. Nonostante ciò, siamo stati in grado di osservare un’evoluzione favorevole.

Custodia clinica

Donna sana di 28, G3A3, con 2 aborti spontanei e un’interruzione volontaria della gravidanza. È stato ammesso in un altro ospedale con la diagnosi dell’aborto differito nella settimana 9 + 3 per eseguire un lume evacuator (giorno 0), preparazione precedente con misoprostolo. Nell’ecografia transvaginale eseguita, un endometrio di 23 mm, eterogeneo, senza evidenza di sac gestazionale e un’immagine suggestiva del mioma intramurale di 25 mm con riflettori ipoechoici all’interno, sul volto posterolaterale di Uterine Fundus, con annessi normali e non liquidi. Il β-hcg era 45.617mu / ml. Dopo il curettage, è stato sottoposto al controllo clinico e β-hcg. Il paziente è rimasto con leggero dolore addominale, senza segni di perorigiismo e presentato i seguenti valori di β-hcg: il giorno 2, 27.354MU / ml; il giorno 4, 24.591MU / ml; Il giorno 6, 22.459MU / ML e il giorno 8, 22.389MU / ml. Questo giorno è stato effettuato un controllo ad ultrasuoni, in cui è stato evidenziato un endometrio fine e una persistenza dell’immagine precedentemente informata come mioma, di 30 × 31mm (figura 1), allegati normali e assenza di liquido libero.In caso di evoluzione del dipinto e dei test analitici e dell’immagine, è stata suggerita la possibile diagnosi di gestazione ectopica della cornaale e la realizzazione di una laparoscopia è stata sollevata, che il paziente ha respinto. Per motivi personali, ha firmato l’alto volontario e spostato dalla città.

Lo stesso giorno è entrato nel medico dell’ospedale universitario PESET DE VALENCIA per lo studio e trattamento. Sono stati ottenuti i risultati del lume evacuatore, che sono stati informati come non conclusivi, e è stata presa una biopsia endometriale, riportata in seguito come un endometrio con una reazione decisa dello stroma e fenomeno di Arias-Stella, senza prove del coriario Villo.

Dopo aver discusso le diverse opzioni di trattamento, è stato deciso un trattamento combinato con metotrexato, locale e sistemico. Una laparoscopia è stata eseguita il giorno 9, in cui è stato evidenziato un tumore al giusto livello del clacson, compatibile con gestazione ectopica. La foratura del sacco gestazionale è stata effettuata con controllo ad ultrasuoni (ultrasuoni transvaginali); È stata eseguita un’aspirazione di lavaggio del sacco per cercare di ottenere il coriario Villo, che quindi l’analisi anatomatologica non ha confermato. 50mg di methotrexato intrasuacolare è stato somministrato insieme a 75 mg di methotrexate intramuscolarmente.

Dopo il trattamento chirurgico, il paziente è rimasto ricoverato in ospedale per 15 giorni con controllo clinico, ultrasuonico e analitico. Dopo questo tempo, è scomparso il paziente, il controllo della casa di Putaming. Durante il follow-up, rimase con dolore nel destro serbatoio iliaco e nell’ipogastrio, senza segni di perorigiaismo e con un spotting continuo. Il valore del β-hcg ha avuto un declino progressivo. Il giorno 17, con un valore di β-hcg di 8.576 mu / ml, è stato deciso di ripetere la dose sistemica del metotrexato e il giorno 42, con un valore fisso di β-hcg di 437 mlu / ml, è stata somministrata un’altra dose del farmaco (figure 2 e 3). Il paziente era in trattamento con acido folinico fino a 2 settimane dopo l’ultima dose di metotrexato; Anche così, nell’analisi del controllo ha presentato figure limite per i leucociti del sangue (4.000 leucociti / DL), che scoraggono la somministrazione di una maggiore dose di metotrexato dovuta alla sua tossicità principale. L’immagine ecografica della gravidanza ectopica è aumentata e ha raggiunto una dimensione di 53 × 35 mm. In esso, il sacco gestazionale 21 × 26mm potrebbe essere visto, circondato da una struttura eterogenea molto vascolarizzata, con basse resistenze vascolari delle arterie periphoblast (figura 4). Infine, il giorno 130 ha presentato un valore di β-hcg

mu / ml e nell’ecografia è stata osservata una diminuzione della dimensione della gravidanza ectopica, con 34 × 33mm, senza la presenza di vascolarizzazione arteriosa (Fig. 5).

figura 2.

Evoluzione della beta Gonadotropina corionica umana (β-hcg) dalla diagnosi alla sua negazione. In questo grafico è possibile vedere una caduta rapida iniziale e, successivamente, una diminuzione più lenta dell’ormone.

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figura 5.

immagine ottenuta da ultrasuoni transvaginali il giorno 130, in cui il L’immagine della gravidanza di 31 × 34mm è evidente nel corno uterino destro, in una sezione trasversale dell’utero, in cui, oltre ad apprezzare una significativa diminuzione delle dimensioni, le onde arteriose non sono più identificate nello studio Doppler. In questo momento il valore del Valore Gonadotropina della BETA Human Chorionic è MU / ML.

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Discussione

Tradizionalmente, il trattamento della gravidanza interstiziale è stata un’isterectomia o la resezione della cornolo della laparotomia. Attualmente, grazie alla possibilità di una diagnosi successiva e alla possibilità di trattamento medico, questo tipo di trattamento è limitato a un numero molto più basso di pazienti in cui, dalla gravità dell’immagine clinica, non c’è altra opzione terapeutica. Quindi, nel nostro caso, nonostante la presentazione di un’evoluzione lenta e avendo relativamente limitato la somministrazione di più dose di metotrexato, la stabilità clinica del paziente ha permesso di adottare questo tipo di trattamento conservatore, raggiungendo infine la risoluzione del tavolo.

Methotrexate, comunemente usato nella gravidanza ectopica, può essere utilizzato applicando un regime sistemico, l’iniezione locale o una combinazione di entrambi. Tanaka et AL13 sono i primi che presentano un caso ectopico interstiziale di successo con molteplici dosi sistemiche di metotrexato. Da allora, sono descritti molti modelli di trattamenti; Il più comune è ciò che include una o due tands di 1 mg / kg al giorno di metotrexato, somministrato per via intramuscolare o per via endovenosa nei giorni 1, 3, e 7, con 7 giorni tra i tandesi, sebbene ci siano molti casi trattati con successo che non ci sono molti casi trattati Segui lo stesso schema, quindi la somministrazione di una seconda dose è necessaria o in genere nei casi in cui il valore del β-hcg è maggiore del 14-17.

in una revisione sulle diverse opzioni nel trattamento dell’ectotop interstiziale È obiettiva che vi sia un tasso di curare dell’80% con questo regime. Il tempo medio ± Amenorrea Deviazione standard era di 57 ± 22 giorni e il diametro maggiore del sacco era di 23 ± 12 mm. La deviazione standard media ± di β-hcg era di 14.141 ± 19.201MU / ml e divenne non rilevabile in 64 ± 43 giorni18. Va notato che l’insufficienza del trattamento non era correlato al valore di β-hcg o del tempo di amenorrea. Per quanto riguarda il trattamento con iniezione locale di metotrexato mediante laparoscopia, isteroscopia o guida ad ultrasuoni, il tasso di successo è stato dell’86%. Questi pazienti avevano un amenorrea di 54 ± 17 giorni e un valore di β-hcg di 9,007 ± 15.396MU / ml, non rilevabile a 17 ± 5 giorni. Il tasso complessivo di successo del trattamento locale, sistemico o combinato è stato dell’83%. È stato deciso il trattamento combinato.

, applicando una dose locale e sistemica allo stesso tempo e successivamente altre 2 dosi di salvataggio. Va tenuto presente che il valore iniziale del β-hcg è stato 45.617mu / ml, un livello molto maggiore rispetto alla suddetta media, e dopo la luminagrata a cui è stato inizialmente inviato era di 22.389 mlu, continua ad essere molto alto . Il tempo di Amenorrea era di 66 giorni e il diametro maggiore della borsa gestazionale alla diagnosi era 31mm. Tutto ciò potrebbe spiegare il tempo di risoluzione più elevato di β-hcg (130 giorni). Tieni presente che nel paziente non c’era possibilità di somministrare un numero maggiore di dose di metotrexato a causa delle figure limite dei leucociti del sangue che hanno presentato nell’analisi di controllo. Inoltre, la stabilità clinica e la negazione del paziente di sottoporsi a un trattamento chirurgico hanno permesso di adottare un atteggiamento più conservativo, respingendo altre opzioni di trattamento come l’embolizzazione di arterie uterine, resezione cornuale o cornostreams.

Infine, Dobbiamo sottolineare che la risoluzione degli ultrasuoni può essere ritardata più di 64 settimane5.Questo ci costringe a monitorare il paziente nel tempo in caso di decidere un trattamento medico. Deve inoltre essere prese in considerazione che dopo la risoluzione del dipinto, e prima di una nuova gravidanza, il rischio di rottura uterina è aumentato. Anche i casi di rottura a 20 settimane di gestazione19 sono stati descritti dopo un trattamento chirurgico, ma anche una rottura uterina a 24 settimane in una gravidanza dopo la risoluzione spontanea di un interstiziale ectopic20. Pertanto, le gravidanze successive dovrebbero essere seguite in modo più esaustivo al solito, compresa anche la possibilità di sezione cesarea elettiva.

Conclusione

Il trattamento della gestazione della Cornoratura con metotrexato è efficace nei casi con valori elevati di β-hCG . Una lenta diminuzione in questo non implica un fallimento nel suo trattamento.