Introduzione
L’incidenza dell’anemia fetale (AF) per IsoinMunization RH è caduta nel nostro ambiente a causa della pratica diffusa di somministrazione di gammaglobulina anti-D a tutti i Gestori di RH negativi. Nonostante ciò, continuiamo a trovare casi di anemia importante nel feto, da tavoli IsoinMunization con trattamento inadeguato o per casi di anemia di origine non immunologica1-3.
Obiettivi
Valuta l’evoluzione dei 7 casi di AF e le 8 trasfusioni intrauterine (TIU) effettuate nella nostra unità, dal momento che l’introduzione della tecnica nel 2007.
materiale e metodo
Questo è uno studio descrittivo e prospettico dei casi di anemia fetale diagnosticata e trattata da TIU nella nostra unità tra maggio 2007 e giugno 2009.
Nel maggio 2007, il primo TIU è stato tenuto nel nostro centro con un risultato favorevole. In questo periodo, sono stati diagnosticati 7 casi di anemia fetale, a 5 dei quali 8 TIU sono stati eseguiti attraverso l’accesso vascolare ottenuto per categoria.
Diagnosi di anemia fetale
La diagnosi di sospetto di AF è stabilita prima della presenza di Un test positivo delle coombs (in caso di anemia immunitaria), segni ad ultrasuoni (accumulo di liquido in spazi terzi, segni di infezione, ecc.) e aumento della velocità massima dell’arteria cerebrale medio fetale.
La diagnosi di conferma di AF viene effettuato da Cordocentesi e rimozione del sangue dalla vena ombelicale. Questa procedura consente una determinazione della quantità di emoglobina (HB) e dell’ematocrito fetale (HTO), e quindi conoscere il grado esatto di anemia presentato dal feto4,5. Tabella 1 I criteri per la realizzazione di cordocentesi sono raccolti.
criteri per eseguire Cordocentes in caso di sospetto di Anemia fetale
Protocollo d’azione da parte del Maternal University Ospedale delle Isole Canarie
Vmax di ACM maggiore di 1,50 mamma prima del primo TIU
ACM VMAX superiore a 1,55 mamma intertransfusional
Segni Condizione fetale ecografica
acm: arteria cerebrale medio: mamma: multipli di media; TIU: trasfusione intrauterina; VMAX: velocità massima.
Tecnica trasfusionale
Dopo il campo di Asepsis, con un panno sterile e un’applicazione della pelle di A Soluzione di clorexidina, procedere alla fine identificare la zona di puntura. Preferibilmente è fatto nella zona di inserimento posizionale, optando da una maniglia libera. È usato un ago di 22 g, sia per l’estrazione del sangue, sia per la successiva trasfusione di sangue6. A differenza di altre procedure eseguite sulla nostra unità (fetoscopia, inserimento di drenaggio) non usiamo premedicazione materna sistematizzata o iniezione di farmaci paralizzanti (Bencid Bromide) nel feto. Normalmente è fatto con il metodo “vivace” e due specialisti in ostetricia e uno in ematologia collaborano nel processo. Dopo aver rimosso il campione di sangue, viene inviato al laboratorio per il calcolo immediato di HB e HTO (processo che richiede solo pochi minuti). Dopo il calcolo della necessità di quantità di sangue da trasfondere, attraverso lo stesso accesso, il sangue viene iniettato direttamente alla vena ombelicale. Dopo il lavaggio con siero fisiologico dell’ago, un nuovo campione di sangue viene inviato per il calcolo della HB e del post-trasfusional HTO.
Prodotto trasfuso
Il calcolo della quantità di prodotto da trasferire è fatto dal peso del feto e dell’HTO trovati in Cordocentesi (1.046+ (HTO post-HTO pre) / HTO del sangue trasfuso) 7.8. Il prodotto trasfuso in tutti i casi è stato irradiato e leucodeptato ematis pediatrico del gruppo negativo.
monitoraggio
Il follow-up ad ultrasuoni è stato eseguito da metodo non invasivo, utilizzando lo studio Doppler dell’arteria cerebrale media media (ACM ) in feto1,2, con l’intenzione di evitare la categoria ripetuta. L’esistenza di TIU precedente è stata presa in considerazione, e per questo sono state utilizzate le normali tabelle di Mari et Al9. La periodicità dei controlli è stata settimanale e i criteri per il completamento della gestazione erano basati su quelli esposti nel nostro protocollo di azione (Tabella 2).
criteri per il completamento della gravidanza in caso di anemia fetale
Protocollo di Esecuzione delle Isole Canarie Mother University Hospital Ospedale
Feti di madri a basso rischio: usuale comportamento ostetrico
Feti di madri sensibilizzati che non richiedono TIU: 38 settimane Età gestazionale
Se si avvia con Hydrofoch fetale dalla settimana 35, dal momento della diagnosi
Feti trasfusi, individualizzando a seconda di:
Età gestazionale nel primo TIU
Il numero di trasfusioni necessarie
La risposta fetale alle precedenti trasfusioni (ematocrito di caduta giornaliera media)
test di benessere fetale.
Dovresti provare a raggiungere la settimana possibile 38
Non c’è controindicazione per la traccia di consegna vaginale
TIU: trasfusione intrauterina.
Risultati
Tra maggio 2007 e giugno 2009, 7 I pazienti hanno presentato sospetto di AF (da risultati analitici, ultrasuoni e alterazione della velocità media dell’aCM), che è stato successivamente confermato dalla categoria. Durante lo stesso periodo, sono stati partecipati 14.695 nascite, quindi l’incidenza di AF nel nostro ambiente è 1 ogni 2.100 gravidanze.
Tabella 3 riassume i dati dei casi AF diagnosticati.
casi di anemia fetale
| CASO | Origine | tiu | ad esempio su dxa | velocità acmb | hb pre | hb posc | cc | hidrops | ad es Consegna | Risultato | ||
| 1 | immune | 1 | 32 | 9.3 | 20 | no | 36 | live | ||||
| 2 | immune | 2 | 21 | 31 | elevato | 7.4 | 13.4 | 130 | NO | 36 | 36 | VIVE |
| 3 | immune | 0 | 24 | 24 | elevato | 5.2 | – | – | NO | – | ILE | |
| 4 | immune | 0 | 29 | elevato | 6.1 | – | – | NO | – | Sconosciuto | ||
| 5 | Non inmune | 1 | 33 | elevato | 9.3 | 90 | SÌ | 34 | MORTE INTRAUERINO | |||
| 6 | NON INMUNE | 3 | 28 | ELEVATO | 3.1 | 9.1 | 115 | NO | 36 | morte neonatale | ||
| 7 | non-inmune | 34 | 9.2 | 11.2 | 25 | 25 | / TD> | No | 35 | live |
/ div>
acm: artery cerebrale medio; Ad esempio: età gestazionale; HB pre: emoglobina preransfusional; HB POS: emoglobina post-trasfusionale; Ile: interruzione legale della gestazione; TIU: trasfusione intrauterina.
amenorrea settimane.
prima della trasfusione.
Ultima emoglobina registrata.
L’età media dei pazienti era di 28,7 anni (Intervallo 22-35). Nessun caso ha presentato la storia ostetrica di importanza, e l’indicazione di Cordocentes è stata effettuata prima del sospetto della presenza di AF (dopo lo studio di Doppler dell’ACM in tutti i casi, e il test positivo Coombs nei casi di AF di AF di Fonte immune). Nelle scoperte ad ultrasuoni, c’era solo un caso di idrofilo fetale e un altro di un polyidramnios con una riduzione dei movimenti fetali. Negli altri 5 casi (71,4%) non sono stati osservati segni ecografici di condizione fetale.
dei 7 casi AF diagnosticati, 4 (57,1%) presentata l’anemia emolitica fetale di Isoinmune. Gli altri 3 casi hanno presentato dipinti di anemia non immunitaria, questi sono pazienti primitivi. L’eziologia del sospetto nei casi di anemia fetale non immunitaria è stata infezione fetale, sebbene non potesse essere confermata in alcun caso (i risultati della sierologia non erano chiariti).
Una volta confermato con l’emogramma fetale, l’esistenza dell’AF, i pazienti hanno offerto la possibilità di eseguire un TIU, che accettati in 5 dei 7 casi e 2 lo rifiuti.
Sono stati effettuati un totale di 8 trasfusioni intrauterine dei concentrati di ematis. In 2 dei casi, dopo il follow-up, è stato deciso di ripetere le trasfusioni (caso numero 2 2 TIU e numero 6, 3 tiu) sono stati decisi. L’età medie gestazionale al momento della prima TIU era di 31,6 settimane (intervallo di 28-35). In tutti i casi, il prodotto trasfuso è stato irradiato e ematis pediatrica irradiata e leucodeppelled, con un volume medio di 45 ml (intervallo di 20-85). L’emoglobina media al momento della diagnosi (pretransfusional) era di 6,4 g / dl (intervallo di 5-9.3), e l’emoglobina dei media post-trasfusional (l’ultima emoglobina registrata) era 11 (intervallo di 9,1-13.4). Dei 2 casi che TIU respinzò, uno ha chiesto la cessazione legale della gravidanza e l’altra non continuò il controllo nel nostro centro. L’età media gestazionale al momento della consegna è stata di 35,4 settimane (intervallo di 34-36).
Nell’evoluzione dei 5 casi trattati, si è verificata una morte intrauterina (feto idropico) e una morte nel periodo neonatale (Caso numero 6). Quattro casi (80%) sono sopravvissuti alla gravidanza e 3 (60%) al periodo neonatale. Nella figura 1 un diagramma di flusso è esposto con l’evoluzione dei casi.
Schema di casi di trasfusione fetale intrauterina. N: numero di casi; TIU: trasfusione intrauterina.
(0,18 MB).
Discussione
Il TIU è il metodo di scelta per il trattamento dell’AF, in quanto consente di prolungare la gravidanza, e quindi ottenere una maggiore scadenza fetale, con risultati migliori perinatali.
Nella nostra unità abbiamo iniziato il TIU nel 2007, protocollizzare questa procedura congiuntamente con il servizio di ematologia e emotherapy, avendo accumulato un’esperienza ampia in tecniche invasive (amniocentesi, biopsia di villi coriaia e cordoclentesi), per essere il centro di riferimento diagnostico prenatale e Terapia fetale della nostra provincia. Questo fatto ci ha permesso di valutare e trattare quanti pazienti con condizioni inedite, necessarie per iniziare nuove attività nel campo della medicina fetale.
Vari autori nella bibliografia10-13 hanno standardizzato e protocolitico la tecnica per Cordocentesi e in seguito TIU.
Dopo aver considerato che l’esperienza in altre tecniche invasive e la medicina fetale è stata adeguata, nel 2007 abbiamo fatto il primo TIU, seguito da 7 altri nei 2 anni di seguito, con buoni risultati.
La realizzazione della tecnica è stata già descritta nella sezione Metodo, e il controllo è stato eseguito come maniera ambulatoriale14, controllando le modi gravide nella nostra unità. Non era un farmaco necessario prima del processo, o trattamento antibiotico o tocolitico in seguito. Il prodotto trasfuso è stato ematis pediatrico irradiato in tutti i casi15. Negli 8 casi in cui TIU ha provato e tentato, questo potrebbe essere fatto senza incidente. Nei 4 casi diagnosticati di AF per l’isomunizzazione di RH, solo il TIU potrebbe essere effettuato in 2 di loro (dal desiderio espresso di non farlo da parte di quelli incinti), 3 TIU sono stati effettuati con successo, e in entrambi i casi I feti sono sopravvissuti. Le altre 5 trasfusioni sono state effettuate in 3 casi di eziologia non immunitaria, di eziologia non chiarificata, ma possibilmente infettiva. Un caso che ha presentato un feto idropico (con sospetto di infezione da parte di Parvo Virus B19) è stato complicato con la morte fetale intrauterina, e in un altro caso, sebbene la nascita sia avvenuta senza complicazioni, dopo che la morte si è verificata a 21 giorni di parto, con quale tasso di sopravvivenza È registrato tra il 60 e l’80% dei pazienti che hanno presentato AF e successivamente sono andati a TIU.
Conclusioni
TIU intravascolare di Cordocentesi è un metodo adatto per il trattamento dell’AF. In unità con esperienza nella medicina fetale e tecniche invasive, è un metodo che può essere effettuato con garanzie e un adeguato tasso di sopravvivenza fetale.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere conflitto di interessi.
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