casi clinici / casi clinici
spondilodiscilite in pediatria. Custodia clinica
spondilodishite nei bambini. Un rapporto caso
Juan Pablo Rojas H.1, María del Pilar Gómez M.2
Servizio pediatrico reumatologico. Club Club Clinical Foundation Club Noel. Cali, Colombia.
1. Pediatra. Pontificia Universidad Javeriana Cali. Club Club Clinical Foundation Club Noel. Residente infettologia pediatrica, università la foresta. Cali, Colombia.
2. Pediatra reumatologo. Cali sezionale dell’Università gratuita. Centro professionale di vita. Cali, Colombia.
Corrispondenza A:
Astratto
Introduzione: spondilodiscitite (discite più osteomielite) è un’infezione della colonna vertebrale che coinvolge il disco intervertebrale e il disco intervertebrale e il disco intervertebrale e il disco intervertebrale e il Corpo vertebrale. I pazienti presentano sintomi comuni sebbene sia richiesto poco specifico e il sospetto per la diagnosi. La maggior parte dei casi è risolta con la gestione farmacologica; Gli antibiotici rimangono come il trattamento principale. Obiettivo: descrive il paziente con spondilodishite, l’approccio diagnostico e terapeutico. Case Report: un bambino in età prescolare di 2 anni, con tre mesi di rifiuto di camminare, il dolore associato a piedi e seduti e l’assenza di febbre è presentato in tutta l’evoluzione. L’esame fisico ha riportato tenerezza nella regione lombare, contrattura muscolare e diminuita lordosi lombare. Non sono stati descritti alcun coinvolgimento neurologico e segno di gowers negativo. La maglia della spina dorsale lombosacrale e la risonanza pelvica hanno mostrato anomalia del disco L5-S1, con erosioni ossee compatibili con spondilodiscitite. Trattamento antibiotico, la riabilitazione fisica e l’analgesia sono stati somministrati, il paziente si è completamente evoluto da condizione. Conclusione: la spondilodishite deve essere consisteva nei bambini con cambiamenti di ambulazione acuta. L’importanza della vincita diagnosi e trattamento che coinvolge l’intero team multidisciplinare al fine di migliorare la prognosi dei pazienti è enfatizzata.
(parole chiave: spondilodishite, disco intervertebrale, infezioni muscoloscheletriche).
Riepilogo
Introduzione: spondilodisisisisis (Discogtity più osteomielite) è l’infezione della colonna che compromette il disco intervertebrale e il corpo vertebrale. Questa entità creduloni con sintomatologia tipica, anche se non molto specifica e richiede un alto tasso sospettoso per la diagnosi. La maggior parte dei casi è risolta con la gestione farmacologica, gli antibiotici sono il pilastro nel trattamento. Obiettivi: caratterizza un paziente con spondilodishite, il suo approccio diagnostico e terapeutico. Custodia clinica: 2 anni in età prescolare, con una storia di 3 mesi con rifiuto della marcia, dolore con bipedastazione e sestazione, senza febbre per tutta la sua evoluzione. L’esame fisico ha sottolineato il dolore alla palpazione della regione lombare, la contrattura dei muscoli per spinosità e diminuzione della lordosi lombare. Senza impegno neurologico, un segno di gowers negativo. Radiografia della normale colonna lombosacrale e risonanza magnetica con contrasto di pelvi, un’alterazione evidenziata del disco L5-S1, con erosioni ossee compatibili con spondilodiscitite. Il trattamento antibiotico, l’analgesia e la riabilitazione fisica sono stati somministrati, evolvendosi con piena risoluzione del tavolo. Conclusione: nei bambini con alterazioni acute nel dembolazione, dovrebbe essere pensato di spondilodiscitite. In evidenza l’importanza di una diagnosi e un trattamento tempestiva, che coinvolge un team medico multidisciplinare, per migliorare la prognosi dei pazienti.
(parole chiave: spondilodishite, disco intervertebrale, infezioni muscoloscheletriche).
Introduzione
spondilodiscitite è un processo infiammatorio che colpisce il disco intervertebrale e la superficie dei corpi vertebrali. Di solito è presentato nei bambini sotto i 6 anni con un coinvolgimento predominante della regione lombare1. Il suo rilevamento precoce è importante, poiché se non è correttamente trattato, può portare a sequelee ortopediche gravi2. La spondilodishite occupa il 2-7% di tutte le infezioni muscolari scheletriche3-5. Presenta un’incidenza di 0,2-2 casi per 100.000 all’anno 6-8.
L’eziologia infettiva è la più attualmente accettata, anche se ci sono autori che propongono un fattore traumatico come trigger del dipinto o anche la possibilità di ciò è esclusivamente di un fenomeno infiammatorio. In oltre il 50% dei casi, nessun germe è identificato. Staphylococcus Aureus (S. aureus) è il microrganismo più frequentemente isolato sia nelle culture del sangue che in aspirazione del disco, seguita da Staphylococcus epidermidis (Epidermidide S. Epidermidide), Streptococcus Pneumoniae (Pneumoniae) e altri streptococchi, bacilli gram negativi come Kingella Kingae ( K. KINGEAE) o ESCHERICHIA Coli (E. coli) e persino anaerobios911. Le infezioni da candida o mycobatteri possono essere presentate in pazienti più anziani o con fattori predisponenti12.
Sebbene la colonna lombare (L4-L5) o low toracic è l’area che colpisce più frequentemente, ci sono casi descritti di spondilodishite cervicale. La diffusione ematogena da un focus infettivo primario (infezioni respiratorie, otite acuta, infezioni del tratto urinario) è il percorso principale del coinvolgimento del disco, con la diffusione che è eccezionale da un’area adiacente o nel contesto della chirurgia1. Diverse pubblicazioni concordano con il tempo medio diagnostico di 40 giorni2.6.
Obiettivi
Obiettivi
Caratterizza un paziente con spondilodiscititi, il loro approccio diagnostico e di gestione.
Case clinica
Paziente femminile, età 2 anni e 7 mesi, razza Mentiza, dalla zona rurale della città di Palmira del Valle del Cauca dipartimento in Colombia. Si è consultato dall’immagine clinica di 3 mesi di evoluzione composta da rifiuto della marcia, dolore con bipedastazione e se stestazione, manifestata principalmente ad un arto in basso a sinistra, successivamente presentando difficoltà a stare in piedi. Afcril Durante tutta la sua evoluzione, con dimostrazioni intermittente di dolore, che parzialmente diminuiscono con la somministrazione di acetaminofene, 15 mg / kg / dose.
Nessuna storia personale di trauma, malattia del tessuto connettivo, ipertensione, il diabete è stato trovato, congenito cardiopatia o tubercolosi. Lo sfondo perinatale era sconosciuto dato che il paziente è stato consegnato in adozione ed era con la protezione della madre sostitutiva.
nell’esame fisico iniziale era in buone condizioni generali, eutrofiose e emodinamicamente stabili. In evidenza il rifiuto della bipedastazione e di marzo, con irritabilità alla flessione dei fianchi, dolore alla palpazione della regione lombare, contrattura dei muscoli di paraspini, una diminuzione della lordosi lombare e situata il dolore all’area posteriore. La manovra di Gowers non è stata trovata, coinvolgimento neurologico.
Negli studi clinici iniziali, emogramma normale, proteina C-reattiva (PCR) di 7 mg / dL (intervallo da 0 a 5 mg / dl) si è distinto da 0 a 5 mg / dl) . Velocità di sedimentazione globular (VSG) di 40 mm / h), normale esame delle urine, test di funzionalità renale ed epatici normali, antigeni di salmonella negativi, anticorpi antincleari negativi (Aan), creatina normale fosfoquinasi (CPK). Tra gli studi di imaging hanno evidenziato la radiografia del torace, la regione lombosacrale e gli fianchi informati come normali. Imaging magnetico di risonanza (risonanza magnetica) con contrasto pelvico con enfasi dell’anca sinistra, un impegno articolare coxofemorale evidenziato, con normali nuclei della testa del femore, acetabolo adatto al livello di taglio coronale e sagittale. L’alterazione del disco L5-S1 è stata trovata, con erosioni ossee compatibili con spondilodiscitite (figura 1).
DIV
Interessante ricerca di tubercolosi è stata eseguita e idee sbagliature come diagnosi differenziale; con il test di tubercolina (PPD), tre bacilloscopias (BK) succo gastrico serializzato in serie, tre seriali BK nelle urine, TAC del torace semplice e contrastato, ultrasuoni addominali totali, senza trovare alterazione in questi aiuti diagnostici.
Durante il Evoluzione clinica, esacerbazione del dolore è stato documentato manifestato nel rifiuto della bipedastazione e di marzo, con irritabilità alla flessione dei fianchi. Nel follow-up con reagenti di fase acuta ha evidenziato l’elevazione di PCR a 12 mg / dL e VSG a 60 mm / h.
Scansione chirurgica e drenaggio a 2 cc di materiale purulento, la coltura è stata eseguita la biopsia. La biopsia ha riportato: solita trabecula ossea e ossa medica con lo spazio di filatura con il 30% di cellularità, conservazione dell’infiammazione infiammazione granulomatica o del processo neoplastico. Rapporto negativo per le colture (compresi gli studi per Brucella e Bartonella), neoplasma e tubercolosi.
Nella scheda medica interdisciplinare, il trattamento antibiotico è stato deciso con Clindamycin 40 mg / kg / giorno e ceftriaxone 100 mg / kg / giorno endovancy Per 4 settimane e 2 settimane con 100 mg / kg cefalexina / giorno per via orale. Per la gestione del dolore, ha ricevuto naprossen e la riabilitazione fisica è stata indicata fino alla completa risoluzione dell’immagine clinica, evidenziata in assenza di dolore, miglioramento della bipedastazione, marzo e normalizzazione dei reagenti di fase acuta.
Discussione
spondilodisisis o osteomyelitis vertebrale è una rara patologia in pediatria, che di solito colpisce i bambini sotto i 5 anni, che sono in sintomi non specifici e la cui diagnosi richiede un alto tasso di Sospetto, quindi è spesso in ritardo o viene fatto dopo più trattamenti3-5.
La diffusione ematogena, che produce un alloggiamento di organismi nel midollo vertebrale, è il meccanismo più frequente della spondilodishite. Quando la piantagione ematogena dei corpi vertebrali avviene attraverso i plexen venosi di Batson, previa infezione degli organi pelvici o esplorazione strumentale del percorso genitoourinario, l’infezione può essere causata da bacilli gram-negativi come E. coli, Proteus sp, Enterobacter SP, Pseudomona Aeruginosa . La spondilodishite può verificarsi secondaria all’infezione contigua come ascesso di psoas e ulcers di pressione14,15. Può anche verificarsi mediante impianto diretto a seguito di ferite penetranti, interventi chirurgici, presenza di protesi, realizzazione di forature, collocamento di cateteri. Nel paziente descritto, il focus infettivo primario non è stato identificato.
I livelli di coinvolgimento della colonna vertebrale variano e le infezioni sono state registrate a tutti i livelli della colonna Ver-Tebral16. Il sito di infezione più comune è la colonna lombare (45-50%), seguita dal toracico (35%), cervicale (20,3%), e nella regione Sacra17.
Manifestazioni cliniche che variano con l’età e sorgono progressivamente. Nell’esplorazione fisica dei bambini piccoli sottolinea il rifiuto della bipedastazione o di marzo e irritabilità con la flessione dei fianchi o con la palpazione della regione lombare. È possibile presentare una contrattura dei muscoli per spinosità e una diminuzione della lordosi lombare. La rigidità e la limitazione dei movimenti lombari sono caratteristici di questo tavolo1. La diagnosi della spondilodishite è basata su reperti clinici, radiologici e microbiologici. Il ritardo nella diagnosi può variare da 2 a 12 settimane, e talvolta dopo 3 mesi18.
Tra i test di laboratorio possono essere trovati la leucocitosi lieve in un terzo dei casi, l’elevazione di VSG17, 18 e della PCR Nel 50% dei casi, è utile per il monitoraggio del trattamento19,20. Circa il 25-59% dei raccolti del sangue sono positivi nell’individuare il microrganism causale21. Si consiglia di eseguire il test di tubercolina (PPD) ad ogni paziente con il sospetto di spondilodiscititis1.
Tra le immagini diagnostiche sono utility (rx) della zona lombosatra, poiché molti bambini hanno modificati degenerativi negli studi sulle immagini Tuttavia, queste modifiche non sono così evidenti nella fase iniziale della malattia infettiva e almeno una settimana dopo che il tavolo clinico21 è apparso. La cannella con il tecnezio 99 può essere anormale più frequentemente dopo 40-72 h ha avviato l’immagine clinica e mostra un maggiore bacino del disco interessato. Tuttavia, l’Escodilodiscitite non è esclusa con uno studio o un technium osseo di gallio normale. Nella tomografia computerizzata (TC), le masse infiammatorie possono essere trovate per l’estensione vertebrale, epidurale, diminuzione dello spazio del disco e della distruzione del disco vertebrale, queste modifiche non sono così ovvie nella fase iniziale della malattia infettiva2. La risonanza magnetica Imaging (RM) è la procedura di immagine elettorale per rilevare l’infezione precoce e valutare l’estensione della malattia che colpisce la spina dorsale22-24. Nella diagnosi differenziale dobbiamo escludere processi infettivi, traumatologici e infiammatori, tumorali e spondilolisthesi25.
Alcuni autori raccomandano il trattamento antibiotico e la immobilizzazione sistematica in tutti i casi, e concludere che il trattamento antibiotico endovenoso è migliore dell’orario per raggiungere La scomparsa dei sintomi e dei segni senza ricorrenze26-29.32. In relazione al trattamento, come terapia empirica e secondo l’epidemiologia locale, potrebbe partendere con un antibiotico con copertura dello stafilococco associata a cefalosporina di terza generazione. Nei pazienti con allergie β-lattam-lactam o sospetta infezione da stafilococco resistente alla meticolina, viene utilizzata la vancomycin33. Una volta stabilita la diagnosi microbiologica, la terapia viene modificata in base all’agente identificato con il rispettivo antibiogramma34. Il tempo totale è chiaramente stabilito dai quali dovrebbero essere somministrati antimicrobici, ma poiché hanno scarse penetrazione nel tessuto osseo (dai processi di infiammazione, dell’ischemia, della necrosi, della formazione del rapimento, ecc.) 34.35, è necessario un trattamento prolungato, con dosi elevate, parenteralmente , al fine di ottenere la guarigione microbiologica30,33.In generale, sono state completate da quattro a sei settimane, in assenza di collezioni, essendo i primi da 10 a 14 giorni tramite Endovenosa30-32.36. Il trattamento orale deve essere prolungato fino alla piena risoluzione della tabella, con standardizzazione di VSG e PCR (4 settimane) 1. I pazienti affetti da tubercolosi dovrebbero ricevere il trattamento consolidato.
L’uso del corsetto facilita un anticipo sollevato e la sua permanenza dipenderà dall’evoluzione del paziente. L’immobilizzazione nel letto e / o l’uso di elettrodomestici ortopedici consentirà il controllo del dolore con il supporto analgesico e stabilizza la colonna per ottenere l’eventuale fusione vertebrale in posizione fisiologica36.
La chirurgia deve essere considerata in caso di compressione midollare Con complicazioni neurologiche, drenaggio delle principali collezioni, colpa del trattamento medico o della distruzione vertebrale con deformità37-39. In caso di masse infiammatorie, quando maggiore estensione dell’infiammazione, è consigliabile prolungare la fase di trattamento antibiotico orale, che generalmente presenta un’evoluzione favorevole37.40.
L’evoluzione clinica della spondilodishili è favorevole, con scomparsa di I sintomi nella maggior parte dei pazienti, tuttavia, un’elevata percentuale di sequele radiologiche presenti, è ridotta principalmente spazio intervertebrale.
Il follow-up radiologico è raccomandato per 12-17 mesi, per garantire la risoluzione del processo distruttivo41. Nell’era pre-antimicrobica, la mortalità da questa infezione era vicina al 50%, essendo attuale meno dell’1% 42.
Conclusioni
La diagnosi della spondilodisciti è basata su clinica, Le scoperte radiologiche (la risonanza magnetica è la procedura di immagine elettorale per rilevare l’infezione precoce e valutare l’estensione della malattia) e microbiologica. Questa entità dovrebbe essere sospettata nei bambini con alterazioni acute nella demografia, il rifiuto della bipedastazione o dell’ingranaggio, irritabilità con la flessione dei fianchi o con la palpazione della regione lombare, la contrattura dei muscoli per spinzia e una diminuzione della lordosi lombare. È sottolineato l’importanza di una diagnosi e del trattamento adeguata, che include un’attrezzatura medica multidisciplinare, per migliorare la prognosi dei pazienti.
Riferimenti
1. – Blázquez D, González M, rosso P, González I, López V, Ruiz J: Discito o spondilodishite. Protocolli diagnostici terapeutici dell’AEP: infettologia pediatrica. Associazione spagnola di pediatria. Disponibile su: www.aeepd.es/protocoloS/. .
2. – Silva m, scrurizzi s, tempra a, valdivia h: spondiloscite in pediatria. Analisi attraverso la diagnosi da immagini e la sua correlazione clinica. Rivista dell’ospedale privato 2005; 8 (2): 21-5.
3. – Tyrrel PNM, Cassar-Pollucino VN, McCall IW: infezione spinale. EUR Radiol 1999; 9: 1066-77.
4. – Stabler A, Reiser MF: imaging di infezione spinale. Radiol Clin North AM 2001; 39: 115-35.
5. – Danner RL, Hartmann BJ: Aggiornamento dell’ascetto epidurale spinale: 35 casi e revisione della letteratura. Rev Infect Dis 1987; 9: 265-74.
6. – Sapico FL, Montgomerie JZ: Osteomyelitis vertebrale pyogenica: relazione di nove casi e revisione della letteratura. Rev Infect DIS 1979; 1: 754-76.
7. – Kapeller P, Fazekas F, Krametter D, et al: spondilite infettiva pyogenica: caratteristiche cliniche, laboratorio e risonanza magnetica. EUR Neurol 1997; 38: 94-8.
8. – Hopkinson N, Stevenson J, Benjamin S: A Case Accertment Study of Septic Discitis: caratteristiche cliniche, microbiologiche e radiologiche. QJM 2001; 94: 465-70.
9. – Early s, kay r, tolo v: dyskitis infantile. J Am Acact Orthop Surg 2003; 11 (6): 413-20.
10. – Garron e, Viehweger E, Launay F, Guillaume J, Jouve J, Bollini G: spondilodiscilite non tubercolare nei bambini. J pediatr orthop 2002; 22 (3): 321-8.
11. – Blonde Gribble B, Calvo King C, García-Consuegra J, Ciria Calabria L, Navarro Gómez M, Ramos Amador J: spondilodishite nella Comunità di Madrid. Un pediatr (Barc) 2005; 62 (2): 147-52.
12. – Karadimas E, Bunger C, Lindblad B, et al: spondilodiscitite. Uno studio retrospettivo di 163 pazienti. Acta Orthop 2008 ott; 79 (5): 650-9.
13. – GUTIÉRREZ K: Diskitis. Principi e pratica dei disegni infettivi pediatrici. Lunghi SS, Pickering LK, sonda cg. 3rd ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone / Elsevier; 2008, 82: 488-91.
14. – Mader Jt, Calhoun J: osteomyelitis. In: Mandell, Gerald L, Bennett Je, dirs. Malattie infettive: principi e terapeutici. 5a ed. Buenos Aires: Panamericana, 2000: 169-74.
15. – Nolla Solé JM, Ariza Cardinal J: infezioni osteoarticolari. In: Farreras Valenti P, Rozman C, dirs. Medicina Interna. . 14a ed. Madrid: Harcourt, 2000.
16. – Legno GW II, Edmonson come: osteomielite della colonna vertebrale. Spine del 1989; 3 (3): 461-93.
17. – Jaramillo-de la Torre JJ, Bohinski RJ, Kuntz C: osteomielite vertebrale.Neurosurg Clin N Am 2006; 17 (3): 339-51.
18. – Carragee EJ, Kim D, Van Der Vlugt T, Vittum D: L’uso clinico del tasso di sedimentazione eritrociti in osteomyelitis vertebrale pyogenica. Spina 1997; 22: 2089-93.
19. – Garron e, Viehweger E, Launay F, Guillaume J, Jouve J, Bollini G: spondilodiscilite non tubercolare nei bambini. J pediatr orthop 2002; 22 (3): 321-8.
20. – Rosahl Sk, Gharabaghi A, Zink P, Samii ML: monitoraggio dei parametri del sangue dopo la fusione cervicale anteriore. J neurosurg 2000; 92: 169-74.
21. – Cheung Wy, Luk Kdk: spondilite pyogenica. Ortopedia internazionale (SICOT) 2012; 36: 397-404.
22. – Sharif H: ruolo dell’onorevole Imaging nella gestione delle infezioni spinali. Am J Roentgenol 1992; 158: 133-1345.
23. – Post MJD, Sze G, Quencer RM, Eistont FJ, Verde BA, GAHBAUER H: GADOLIMIUM-MRIND MR in infezione spinale. J compard assist tomogr 1990; 14: 721-9.
24. – Sze G, Bravo S, Krol G: Lesioni spinali: evoluzione temporale quantitativa e qualitativa del miglioramento del gAdopentatoIneglumine nel sig. Imaging. Radiologia 1989; 170: 849-56.
25. – Baleriaux D, Neugroschl C: infezione del midollo spinale e spinale. EUR Radiol 2004; 14: 72-83.
26. – Canzone KS, Ogden Ja, Ganey T, Guidera KJ: Discito contiguo e osteomielite nei bambini. J pediatr orthop 1997; 14: 470-7.
27. – Brown R, Hussain M, Mchugh K, Novelli V, Jones D: Discitisin GIOVANI BAMBINI. J Surgar snort Joint AM 2001; 83: 106-11.
28. – Un HS, Seldomridge Ja: Infezioni spinali: test diagnostici e studi di imaging. Clin Orthop Relat Res 2006; 443: 168-82.
29. – Anello D, Johnston 2nd CE, Wenger DR: spondilite infettiva pyogenica nei bambini: la convergenza della discite e dell’osteomielite vertebrale. J pediatr orthop 1995; 15: 652-60.
30. – Pintado V: Espondirilite Infecciosa. Enferm INFECC Microbiol Clin 2008; 26: 510-7.
31. – Kayser R, Mahlfeld K, Greulich M, Grasshoff H: spondilodiscitite nell’infanzia: risultati di uno studio a lungo termine. Spina 2005; 30 (3): 318-23.
32. – RUBIO B, CALVO C, GARCÍA-CONSUEGRA J, CIRIA L, Navarro M, Ramos J: Espondilodiscitis It La Comunidad de Madrid. Anales Pediatr 2005; 62: 147-52.
33. – Arthurs O, Gómez A, Heinz P, Set P: The Bambinetto che si rifiuta di peso-orso: una guida di imaging rivista da una serie di custodia. Emerge Med J 2009; 26: 797-801.
34. – Berbari EF, Steckelberg JM, Osmon DR: osteomyelitis. Mandell, Douglas & Principi e pratica di Bennett di malattie infettive. Mandell G L, Benett J E, Dolin R, Editors. 7 °. New York: Churchill Livingstone. Elsevier 2010; 1457-67.
35. – Lew D, Waldvogel f: osteomyelitis. Lancet 2004; 364: 369-79.
36. – Early s, kay r, tolo v: dischite infantile. J Am Acact Orthop Surg 2003; 11: 413-20.
37. – FICA A, BOZÁN F ARISEGUI M, BUSTOS P: Espondilodiscitis: Análisis de UNA Serie de 25 Casos. Rev Med Chile 2003; 131: 473-82.
38. – AUDIA S, Martha B, Grappin M, et al: Les AbcespyognesseCiondaires du Psoas: una proposta di Six Cas Et Revue de la Liteature. Rev Med Intername 2006; 27: 828-35.
39. – Canzone J, Letts M, Monson R: Differenziazione di ascesso muscolare di Psoas dall’artrite settica dell’anca nei bambini. CLIN NOTHOP RELAT REV 2001; 391: 258-65.
40. – Rubio Gribble B, Calvo Rey C, García-Consuegra J, Ciria Calabria L, Navarro Gómez ML, Ramos Amador Jt: Espondilodiscitis It La Comunidad de Madrid. Un pediatr (Barc) 2005; 62: 147-52.
41. – Early S, Kay R, Tolo V. Diskitis infantile: J Am Acact Orthop Surg 2003; 11: 413-20.
42. – McCarthy J, Dormans J, Kozin S, Pizzutillo P: Infezioni muscoloscheletriche nei bambini: principi di trattamento di base e recenti progressi. J Surgamer Joint Bone AM 2004; 86: 850-63.
Recibido El 29 de Julio de 2012, Devuelto Para Corregir El 8 de Enero de 2013, Segunda Versión 3 de Junio de 2013, Tercera Versión 11 de Noviembre de 2013, Cuarta Versión 12 de diciembre de 2013, ACTADO PUBLACIÓN EL 20 DE DICIEMBRE DE 2013