serrature nervose periferiche. Quando non?

Dr. Carlos Ruiz Arévalo1.

© 2020 The (Los) Autore (ES) – Questo capitolo appartiene al corso regionale dell’anestesia per chirurgia ambulatoriale

https://doi.org/10.25237/carsach2020.06 | PDF

• Perline cliniche

• Il trattamento con piastrince o anticoagulante antiaggregants è un rischio per l’aspetto di Ematoma al sito di puntura di un blocco nervoso. Porta con sé un aumento della morbilità, specialmente nelle strutture profonde.

• Le procedure possono essere suddivise in tre categorie in base al rischio di sanguinamento o ematoma: alto, intermedio o basso. In ciascuno di essi, si consiglia una finestra o un tempo di sospensione per la terapia anticoagulante.

• Il rischio contro il beneficio nei pazienti sottoposto a terapia anticoagulante e antiaggregante dovrebbe sempre essere meditato., In aggiunta all’esperienza dell’operatore e misure di sicurezza quando si esegue un blocco nervoso.

• Il trauma direttamente dall’ago, la tossicità dell’anesteggiamento locale, l’iniezione ad alta pressione e il danno ischemico di L’ematoma è, tra gli altri, i meccanismi associati a danni neurali durante un blocco nervoso periferico

• diabete mellito generano al momento la più comune polyneuropatia periferica. Attualmente, un aumento del danno neurale non è stato dimostrato dopo un blocco nervoso periferico in pazienti diabetici. Tuttavia, la durata del blocco e alla fine la tossicità dell’anestetico locale, potrebbe essere aumentata.

• Altre neuropatie (EM, CMT, NF, MG) non sono state dimostrate Peggiori i tuoi sintomi quando si eseguono blocchi nervosi periferici. Tuttavia, i casi relativi sono scarsi e privi di prove per formulare raccomandazioni definitive.

  Attualmente le guide internazionali dell’ASRA ed ESRA, raccomandano che i blocchi nervosi periferici non conoscano realizzare la routine sotto una sedazione profonda o anestesia regionale. Tuttavia, può essere ragionevole posare in casi selezionati eseguiti sotto sedazione profonda o anestesia generale in operatori formati, con elevate misure di sicurezza, neurolocacation con ultrasuoni e rischio di riflessione contro i benefici.

• Il consenso informato e la consegna di informazioni accurate di benefici e potenziali rischi sono fondamentali al momento dell’applicazione di una tecnica di anestesia regionale periferica. L’anestesista e le istituzioni in cui vengono applicate queste tecniche, dovrebbero cercare le condizioni di sicurezza più ottimali per il paziente.

• Riepilogo

Le serrature nervose periferiche sono diventate una tecnica anestetica unica o complementare di grande utile per la gestione perioperatoria. La sua applicazione non è esente da rischi e complicazioni che devono essere valutate in caso di custodia. Tradizionalmente, l’uso concomitante di anticoagulanti o danni neurali è considerata una controindicazione per la sua applicazione di routine. Un’ampia parte delle recensioni attuali della letteratura, consegnare le guide per la valutazione del rischio per l’anestesia neuroassiale con poca enfasi sull’anestesia regionale periferica. Questa recensione mira a raccogliere le raccomandazioni correnti in cui potrebbe essere ragionevole evitare o rinviare un blocco nervoso periferico.

• astratto

I blocchi nervosi periferici sono diventati una tecnica anestetica unica o complementare che è molto utile per la gestione perioperatoria. La sua applicazione non è esente da rischi e comprenti che devono essere valutati per caso per caso. Tradizionalmente, l’uso concomitante di anticoagulanti o danni precedenti neurali è una controindicazione sconcertata per il loro uso di routine. La maggior parte delle valutazioni attuali della letteratura forniscono orientamenti per la valutazione del rischio per l’anestesia neurassiale con poco elasticizzato sull’anestesia regionale periferica. Questa recensione mira a compilare le raccomandazioni correnti in cui potrebbe essere ragionevole evitare o differire il blocco nervoso periferico.

• Introduzione

L’uso dell’anestesia regionale come tecnica anestetica è aumentata considerevolmente negli ultimi anni, poiché ha obiettato i suoi effetti collaterali minimi, un rapido recupero, un controllo adeguato del dolore postoperatorio e un soggiorno ospedaliero inferiore nel caso di ambulatoriale (1).

Tuttavia, questa tecnica non è esente da controindicazioni e rischi che sia i servizi clinici, che anche i pazienti stessi dovrebbero prendere in considerazione il raggiungimento di una procedura il più possibile e con il più alto tasso di successo (due). Gli sforzi delle diverse società scientifiche si sono concentrate sulla generazione delle raccomandazioni per poter guidare anestesisti per eseguire procedure di anestesia regionale periferica nelle condizioni più sicure per i pazienti e minimizzare il rischio di danni dopo aver applicato un blocco nervoso. A causa dell’importante impatto sulla morbilità, in implicazioni funzionali e mediche-legali che possono avere un danno neurologico transitorio o permanente, è che persiste imperativo sapere da coloro che praticano queste tecniche, potenziali controindicazioni e situazioni cliniche in cui una tecnica regionale può essere consigliato. Nella letteratura di oggi, c’è una carenza di pubblicazioni che esaminano in dettaglio le controindicazioni all’anestesia regionale periferica, non le potenziali complicazioni che derivano dalla loro pratica di routine.

Questa recensione ha lo scopo di soddisfare le raccomandazioni attuali che consentono Stati Uniti per guidare l’anestesista generale e lo specialista, in quelle situazioni che tradizionalmente possono controindicare un blocco nervoso periferico.

• piastrinica e anticoagulante anti-aggregazione:

L’uso di anti-piastringo e anti-apprendimento anticoagulante negli ambulanti e i pazienti ospedalizzati è sempre più diffusa nella pratica quotidiana. Il crescente aumento delle comorbidità, l’età avanzata e il rischio di trombosi venosa, provoca la profilassi di un evento tromboembolico durante il periodo perioperatorio (3). Numerose società scientifiche in tutto il mondo hanno svolto gli sforzi per riunire le prove esistenti per guidare gli anestesisti nelle precauzioni e le restrizioni sull’uso delle tecniche regionali nei pazienti sottoposti a anti-aggregazione piastrinica e / o anticoagulazione con profilattico o terapeutico. Tuttavia, a causa dell’importante morbilità e mortalità generata da una complicazione neuroassiale (3,4), gli orientamenti clinici esistenti hanno focalizzato i loro sforzi per soddisfare le migliori prove possibili e le loro raccomandazioni all’anestesia neuroassiale, lasciando da parte le procedure regionali in periferiche di grandi dimensioni; Ciò ha portato a molte delle linee guida cliniche che attualmente sono solo un’estrapolazione dell’anestesia neuroassiale all’anestesia regionale periferica. Le varie società scientifiche hanno sollevato la necessità di disporre di linee guida cliniche che differenziano le raccomandazioni tra procedure neuroassiali e periferiche (5,6,7).

l’ematoma al sito di puntura o nelle strutture adiacenti a un nervo periferico Catetere, è una complicazione che può condurre con 3 rischi principali: necessità di esplorazione chirurgica per drenaggio, trasfusione e potenziale danno neurologico di compressione (8). Il trattamento con anti-apprendimento piastrinico o anticoagulanti è un rischio per l’aspetto dell’ematoma (10,11). Sebbene l’ultrasound abbia dimostrato una diminuzione del rischio di punizione di strutture vascolari, nella stragrande maggioranza dei casi riportati in letteratura con complicazioni emorragiche dell’anestesia regionale, la puntura vascolare accidentale (7) non è informata. Attualmente ci sono gruppi di lavoro in anestesia regionale che hanno raccolto per dividere i blocchi nervosi periferici in tre gruppi in base al potenziale di rischio (7,8,9):

1. basso rischio di Bleeding: sono quelli in cui, per verificare un evento emorragico, può essere siti comprimibili facili da usare. Include principalmente blocchi e strutture superficiali. Queste procedure possono essere in concomitanza con in concomitanza con anticoagulazione e antiagregazione piastrinica a condizione che il beneficio superi il potenziale rischio della procedura e si considera un operatore esperto aiutato da ultrasuoni.

2. Rischio intermedio di sanguinamento: Quelli in quanto la possibilità di sanguinamento e pertanto complicazioni, è una possibilità reale e deve essere analizzata in caso di caso rispetto ai rischi opposti rispetto ai benefici. Può includere strutture superficiali o meno ed eseguire questi blocchi devono essere gestiti da specialisti addestrati con tutti gli elementi di monitoraggio disponibili, inclusa la bassa neurolocacation ad ultrasuoni.

3. alto rischio di sanguinamento: sono quelli quelli Situato in strutture profonde non comprimibili o in coloro il cui accesso è difficile e una complicazione emorragica è potenzialmente pericolosa. In questi blocchi, la farmacologia di ciascun agente anticoagulante o agente antiaggregate dovrebbe essere considerato per determinare una finestra più ottimale senza anticoagulazione per l’esecuzione.Il rapporto rischio contro il beneficio deve essere sempre valutato e deve essere effettuato da specialisti con una formazione e un’esperienza sufficiente.

Vale la pena notare che questa divisione è piuttosto arbitraria e si basa su casi aneddotali di complicanze emorragiche in profondità Blocchi in pazienti senza anticoagulazione e coloro che lo hanno ricevuto; La recente guida dell’American Regional Anestethia Society (ASRA) considera i pochi casi documentati dal 1984 ma che non sono sufficienti per formulare raccomandazioni definitive (7). Inoltre, ci sono orientamenti clinici che includono il blocco supraclavicolare e interscalenico come elevate strutture di rischio mediante accesso difficile e il potenziale rischio di trauma vascolare, sebbene anatomicamente siano strutture piuttosto superficiali (6,8). B. TSUI in combinazione con la società anestesia canadese (CAS) (9), hanno condotto una revisione sistematica e un consenso di esperti di rischio sanguinamento dei blocchi nervosi periferici e blocchi di piani interferenti. In esso, propongono una classificazione più ampia delle procedure regionali nelle tre categorie menzionate, sebbene i rischi non siano necessariamente misurati nei pazienti che usano la terapia anticoagulante. Dato il costante rinnovamento e l’aggiunta di nuove tecniche regionali di anestesia, è difficile classificarle tutti secondo il potenziale rischio di sanguinamento; È necessaria una maggiore evidenza e di migliore qualità che consente di differenziare il rischio reale delle complicanze emorragiche nelle nuove tecniche di anestesia regionale periferica e sarà piuttosto al funzionamento dell’operatore in base alla sua esperienza e alla sua formazione per determinare quale dei romanzi tecnici è finita o un rischio inferiore di ematoma.

La società europea dell’anestesia nella sua guida pratica clinica 2010 e l’ultimo aggiornamento della Guida ASRA 2018 (6,7), rafforzare il concetto di aumento del morgimortalità dopo l’aspetto di a ematoma, soprattutto in strutture profonde. Questo è il motivo per cui raccomandano anche differenziare tra procedure elevate e intermedie e basso rischio di ematoma al momento dell’applicazione di una tecnica regionale periferica. D’altra parte, queste linee guida cliniche sono più specifiche nel sottolineare che le raccomandazioni per l’inserimento e la rimozione dei cateteri nervose periferiche dovrebbero essere raggiunte a quelle in vigore per i cateteri neuroassiali, essendo particolarmente importante durante il ritiro, poiché non c’è giustificazione per la rimozione Un catetere durante il massimo effetto di un anticoagulante (10,12). Le tabelle 1 e 2 riassumono la categorizzazione del rischio di ciascuna procedura e le raccomandazioni del tempo di sospensione per l’anestesia regionale periferica in base alla stratificazione del rischio.

• anestesia regionale in danno neurologico precedente:

Neuropatia periferica è una condizione clinica e subclinica, con un’elevata prevalenza nella popolazione generale. Si stima che sia presente tra il 2% -8% della popolazione generale, aumentando del 26% nei pazienti con diabete di tipo 2 e del 58% nei pazienti con diabete di tipo 1 stabilito (13). Nonostante i vantaggi che una tecnica regionale periferica possa prevedere il funzionamento del post operativo, per decenni c’è un’appresentazione legittima da parte degli anestesisti da utilizzare anestesia regionale in pazienti con precedenti danni neurologici; Considerandolo molte volte una controindicazione a qualsiasi tecnica regionale per non peggiorare il deficit prima della procedura chirurgica.

Il nervo periferico è una struttura fragile ed esposto al rischio di lesioni. È una proiezione del sistema nervoso centrale che trasporta informazioni da e a tutti gli organismi, formata da una struttura complessa di tessuto neurale, vasi sanguigni connettivi e sottili che mantengono la funzione metabolica del nervo (14). Il meccanismo di potenziale danno neurologico associato all’anestesia regionale è stato studiato in esperienze in vitro e in vivo, identificando più fattori che lo influenzano (15): trauma diretto causato dall’ago, tossicità anestetica diretta, danno ischemico per alta pressione e volume del volume Annestore locale o aggiunta di vascolari vasocostrittori, ematoma o insulto, fattori intraoperativi, insulti dal tourniquet e fattori postali tra cui il posizionamento e l’edema. Tutti questi fattori sono coinvolti in un modo o nell’altro al momento dell’esecuzione di un blocco nervoso periferico.

Studi prospettici hanno stimato che l’incidenza di insulto neurologico a lungo termine dopo un blocco nervoso periferico è posizionato in un intervallo Tra 2,4 e 4 per 10.000 blocchi, mentre i deficit neurologici transitorici fino a 15 giorni possono aumentare la sua frequenza fino al 15% a seconda della serie studiata (16). Recentemente, lam e collaboratori (17) dopo aver analizzato una coorte retrospettiva di 19.219 pazienti sottoposti a anestesia regionale periferica, hanno identificato un’incidenza di sintomi neurologici transitori del 14,4% e sintomi prolungati in 1 su 1000 casi.

UPTON e MCCOMAS nel 1973 ha descritto il fenomeno del doppio insulto o “doppia cotta” , il che suggerisce che i pazienti con impegno neurale preesistente possono essere più suscettibili alle lesioni quando sono esposti a un secondo danno, anche se è un altro luogo anatomico distinto lungo il percorso della trasmissione neurale. Questo secondo danno può includere, tra gli altri, a blocco nervoso periferico. Pertanto, l’applicazione di una tecnica regionale nei pazienti con danni neurologici preesistenti potrebbe teoricamente, posizionarli ad un alto rischio di soffrire un doppio insulto e un maggiore deficit. È importante notare che, anche se la maggior parte della retrospettiva o analisi prospettiche di danni neurologici associati all’anestesia regionale periferica hanno associato cause multifattoriali e suggeriscono un giorno La precedente neurologica ñ può essere accentuata dopo un nuovo insulto neurologico, non vi è alcuna prova sufficiente associare direttamente il danno neurale precedente come fattore di rischio per un deficit neurologico dopo una tecnica regionale (18,19). L’esame clinico e la caratterizzazione del deficit precedente neurologico prima di eseguire un blocco nervoso periferico in un paziente di rischio accanto a una spiegazione dettagliata dei potenziali effetti collaterali che possono essere associati, il rischio di riflessione contro i benefici, è la chiave al momento del decidere Parte dell’anestesista e del paziente se subendo una tecnica regionale periferica o non (20). Sulla base delle prove disponibili, alcune raccomandazioni saranno descritte per le più comuni patologie neurologiche e il loro rapporto anestesia regionale periferica.

• Diabetes mellito

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Attualmente, è la causa più comune di polneuropopatia sistemica, con molteplici forme di presentazione con la polneuropatia distale simmetrica sensorismorora come il più frequente. Nonostante molti di coloro che hanno mantenuto asintomatico, praticamente tutti avranno prove di anomalie in conduzione nervosa e quasi il 50% dei pazienti con diabete di lunga data, avrà sintomi di danno neurologico (21). Fisiopatologicamente Diabetes Mellitus (DM) produce alterazioni nel metabolismo cellulare del nervo periferico associato allo stress ossidativo, all’infiammazione e alla disfunzione mitocondriale dovuta all’esposizione prolungata all’iperglicemia. Questo fenomeno porta ad una maggiore produzione di radicali liberi che inducono danni neuronali. Il danno cellulare non è l’unico meccanismo patogenico associato a DM, la recente ricerca sperimentale ha dimostrato danni precoci nella microvascolatura dei nervi sottoposti a iperglicemia, generando aree di ischemia locale. La somma Questi meccanismi spiegherebbero una diminuzione della velocità di guida neuronale e del teoricamente un aumento del rischio di rischio (22).

Dal punto di vista clinico, le principali conseguenze del danno generato dal DM sui nervi periferici . Negli studi sperimentali e descrittivi (23.24,25) è stato raggiunto che la soglia della stimolazione elettrica nei nervi periferiche con DM può essere superiore al consueto con una variabilità interindividuale molto difficile, quindi la neurolocazione come metodo di posizione può essere imprecisa e inducono iniezioni intranalizzate inosservate. D’altra parte, la sensibilità dei nervi periferiche all’anesteggiamento locale è aumentata e la durata dei blocchi anche, presumibilmente da una diminuzione del flusso sanguigno del VESA Nervorum e del metabolismo del nervo periferico. Ciò può portare ad un aumento della tossicità locale del nervo periferico, quindi si consiglia di diminuire le dosi di anestesia locale al minimo possibile, sia in concentrazione che di medicina di massa. Nonostante queste valide associazioni patofisiologiche, non vi sono prove sufficienti per dimostrare un aumento di per sé o l’emergenza di danni neurologici solo dal semplice di un fatto di avere DM e ricevere una tecnica di anestesia regionale periferica, quindi non controllata assolutamente (26) . Si raccomanda quindi, diminuire le dosi di anestetico locale al minimo possibile, evitare l’aggiunta di vasocostrittori, preferiscono una tecnica di neurolocacation guidata ad ultrasuoni e riflettere con il paziente i rischi rispetto ai benefici dinanzi al potenziale aumento transitorio dei sintomi neurologici preoperatori.

• Sclerosi multipla

La sclerosi multipla (EM) è una malattia infiammatoria cronica demyelinatoria del sistema nervoso centrale.I sintomi principali contano, tra gli altri, modifiche della visione, deficit sensibile, debolezza delle estremità, atassia e disfunzione del sistema digestivo-urinario. Colpisce prevalentemente le donne e fino all’80% dei pazienti possono avere un corso di malattia con periodi di rinvio. Le sue cause includono un’interazione complessa tra fattori ambientali, immunologici e genetici.

Esistono relazioni anestesia anestesia anestetica regionale periferica in pazienti con SM, dove sono stati descritti danni al plesso di bracciale associati a Interscalénico e perdita di sensibilità sono stati descritti di estremità dopo Serrature paravertebrali (27.28). Attualmente non ci sono linee guida formali che controindicano un blocco nervoso periferico in pazienti con SM e sottolineano solo le dosi dell’anestetico locale, evitano l’uso di vasocostrittori e utilizzare una tecnica ad ultrasuoni con rischi rispetto ai benefici con il paziente (19, 22).

• malattia del dente charcot-marie-dente

Charchot-marie-denti malattia (cmt) È la periferica ereditaria più frequente Neuropatia, che colpisce i nervi periferici e la muscolatura distale. Ci sono due sottotipi e frequentemente i pazienti affetti da questa malattia richiedono interventi chirurgici ortopedici correttivi per tutta la vita. Ci sono rapporti di blocchi nervosi periferici in pazienti con CMT, in cui nessuno ha riportato esacerbazione di sintomi neurologici. In questi, le differenze sono state riportate in sensibilità all’anesteggiamento locale e nel tempo di effetto. In assenza di maggiori prove, non vi è alcuna controindicazione formale in questi pazienti e si consiglia di mantenere precauzioni nelle dosi somministrate e un’attenta tecnica al momento del blocco (22).

• Neurofibromatosi

Neurofibromatosi (NF) è una malattia dominante autosomica con due sottotipi (NF 1 e NF 2). NF1 è la forma più frequente e la sua forma istologica caratterizzata da neurofibroma nodulari, può influenzare i nervi periferici con tumoni di diverse dimensioni. Ci sono rapporti di blocchi nervosi periferici in pazienti con NF1 e le preoccupazioni principali sono focalizzate su pazienti che sviluppano neurofibromatomi nodulari sui nervi con indicazione di blocco per una determinata procedura. Ciò ha messo come raccomandazione in questi pazienti per includere le misure menzionate per altre patologie, cercando attivamente una posizione anatomica per bloccare il tumore libero con ultrasuoni (19,22).

• Miasostenia grave

miashenia gravis (mg) è una sindrome immunologica che interferisce la normale depolarizzazione del motorizzatore distale nella giunzione neuromuscolare. In questi pazienti, l’alto rischio di insufficienza respiratoria postoperatoria può essere diminuito con l’uso dell’anestesia regionale. Finora, ci sono rapporti di serrature nervose periferiche in pazienti con MG in diversi approcci (ascellare, infraclavicolare e paravertebrale) senza esacerbazione di precedenti sintomi neurologici. Tuttavia, ciò non esclude la necessità di monitorare lo sviluppo di una crisi mioastenica nel periodo perioperatorio anche se sono stati evitati relazioni neuromuscolari e anestesia generale (19,22).

• altro Condizioni cliniche

Le patologie neurologiche che influenzano il nervo periferico sono molteplici e molte di esse sono rari al contesto perioperatorio. Allo stato attuale, ci sono piccole segnalazioni di anestesia regionale periferica in pazienti con sclerosi laterale amioatrofica, danni preventivi da chemioterapici, sindrome post poliomielite e guillain-barré senza una chiara esacerbazione dei sintomi che controindicano la loro applicazione. In tutte queste condizioni, si suggeriscono le suddette precauzioni per minimizzare un potenziale rischio di rischio (19).

• rifiuto della tecnica

L’uso crescente dell’anestesia regionale negli ultimi decenni ha suscitato interesse negli aspetti etici e medici di questa sottospecialità. Il consenso informato può essere inteso come un contratto bilaterale tra il medico responsabile di una procedura e del paziente o del tuo guardiano in alcuni casi (29). Questa consegna bilaterale delle informazioni richiede tra gli altri, l’accettazione da parte del paziente e i benefici e i potenziali rischi delle tecniche proposte per ciascun caso. Le discussioni del consenso informato su queste procedure tecniche sono necessarie per la protezione dell’autonomia del paziente e del crescente interesse per questo argomento nel corso degli anni, si è concentrato sul rafforzamento della relazione medica del paziente che protegge e di sostenere questo principio etico (30). È lontano dall’intenzione di questa recensione per approfondire la portata del consenso informato nell’anestesia regionale.Tuttavia, è importante sottolineare che la lettera dei diritti e dei doveri del paziente attualmente in vigore nel nostro sistema sanitario, consente al paziente di accettare o rifiutare qualsiasi trattamento in qualsiasi momento. Ancora più importante, a causa dei limiti di un ambiente operativo peri pressato dal tempo, e il fatto che l’incontro tra l’anestesiologo e il paziente si verifica in alcuni casi solo brevi momenti prima della procedura pianificata, posa una grande sfida per ottenere una discussione di Consenso ben informato tra lo specialista e il paziente, che consente a quest’ultimo di accettare o rifiutare una tecnica regionale in modo appropriato.

• anestesia regionale in pazienti sotto sedazione profonda o anestesia generale

Durante lo sviluppo dell’anestesia regionale come tecnica importante per prendersi cura dei pazienti nel periodo operativo del Peri, è ragionevole proporre che sia stato eretto come una cassaforte ed efficace Tecnica realizzata in anestesisti formati. Nella pratica clinica, è sempre più comune ricevere da pazienti, richieste relative al comfort e al comfort durante lo sviluppo del loro intervento chirurgico, compresa la performance di un blocco nervoso periferico prima di sottoporre un intervento chirurgico; Quindi non è strano ricevere richieste che implicano “non sentire o ascoltare nulla” né da fobia o da un semplice comfort. Ciò solleva il problema se è sicuro svolgere un blocco nervoso periferico sotto sedazione profonda o anestesia generale. Storicamente, è potrebbe essere considerata quasi una controindicazione formale eseguendo un paziente completamente anestetizzato (31) presentando il paziente a una situazione di fallimento che potrebbe mettere in controllo l’esperienza finale del paziente durante il nostro intervento, aumentando significativamente il suo operativo di ansia peri.

Per decenni, si pensava che il contatto del nervo ago prodotto immediatamente prodotto; sotto il classico principio dell’anestesia regionale che “senza una parestesia non c’è anestesia”, è stato mantenuto nell’ideologia collettiva come evocazione di piatti e Di conseguenza il dolore, costituisce un monitor inequivocabile di un’approssimazione pericolosa tra l’ago e il nervo o peggiora in caso di iniezione intramaneur Non notato, indistintamente della tecnica della neurolocazione utilizzata. Tuttavia, numerosi studi hanno messo in discussione questo principio, dal momento che il danno neurologico transitorio o permanente è stato documentato in pazienti risveglianti, che non ha evocato il dolore mentre la procedura è stata eseguita e solo un terzo dei pazienti ha evocato qualsiasi risposta dopo il contatto diretto dell’ago con il contatto diretto dell’ago Nerve (32) che consente di dedurre a priori che il paziente è un monitoraggio a bassa rendimento per le complicazioni neurologiche durante un blocco nervoso periferico. È ragionevole considerare se l’integrazione di nuove tecnologie, come ulteriori ultrasuoni ci permettono di riconoscere e delimitare le strutture (33) e quindi avanzare più saldamente il nostro ago rispettato i limiti anatomici del nervo periferico.

Sebbene la letteratura non sia sufficientemente chiara, è probabile che la stragrande maggioranza dei blocchi nervini periferici venga effettuata in pazienti completamente svegli o sotto la sedazione leggera. L’ASRA mantiene le sue raccomandazioni preparate nel 2015 e nel 2018 (7,26), in cui raccomanda che i blocchi nervosi periferici non vengano eseguiti in routine in una profonda sedazione o anestesia regionale, indicando anche nelle versioni precedenti, il forte suggerimento di svolgere un Blocco intersecale solo in pazienti svegli. Va notato che queste raccomandazioni derivano da un piccolo gruppo di casi segnalati di successive complicanze neurologiche un’anestesia con un plesso brachiale intersettuale eseguito senza ultrasuoni. D’altra parte, la sicurezza tecnica e le raccomandazioni dell’innovazione si sono evolute dall’elaborazione di quelle linee guida cliniche. Infine, è inevitabile per non parlare di quando si discute di questo punto, le poche apprensioni che esistono al momento dell’esecuzione di un blocco nervoso periferico nella popolazione pediatrica, dove è inevitabilmente eseguita sotto profonda sedazione o anestesia generale con la premessa del comfort del paziente La collaborazione pediatrica e scarsa alla tecnica che può essere una puntura non sedata o anestetizzata. In questa situazione, siamo praticamente affrontati con gli stessi rischi teorici e strutture anatomiche potenzialmente suscettibili rispetto alla popolazione adulta. È ragionevole chiedere quindi che un blocco nervoso periferico da uno specialista formale di uno specialista formato e con le opportune condizioni tecniche e tecnologiche, può essere effettuata in anestesia generale o profonda sedazione che impedisce sempre il vantaggio sul rischio potenziale di danno neurologico in un paziente che Quindi desiderio (34,35,36).

• anestesia regionale in ambienti non sicuri

anestesiologia negli ultimi anni si è posizionata come una delle specialità principali nei confronti della sicurezza del paziente, diventando un modello per un altro tipo di discipline dell’area della medicina. Dal 2000, gli sforzi e le strategie trattati da anestesiologi per ridurre i rischi relativi a fattori umani e sistemici durante la pratica anestetica sono riconosciuti. Tutto ciò per raggiungere nelle organizzazioni sanitarie è una pratica di assistenza sicura e istituzionalizzano allo stesso tempo la sicurezza del paziente come oggetto di preoccupazione professionale (37). In questo senso, la pratica dell’anestesia regionale periferica non è stata esclusa. Con l’implementazione degli elenchi di verifica nel campo chirurgico, promosso dal 2009 dall’organizzazione mondiale della sanità, una riduzione degli incidenti chirurgici di origine è stata raggiunta negli ultimi anni, come l’intervento chirurgico del posto sbagliato. Nel 2011 il National Health Service (NHS) del Regno Unito, ha presentato un’iniziativa nazionale di sicurezza del paziente denominata “Fermata prima del blocco”, finalizzata a ridurre l’incidenza di blocco inosservato sul lato errato durante l’anestesia regionale. Gli avvisi che aumentano sono la campagna si basa principalmente sulle possibili conseguenze dei blocchi periferici, comprese le complicazioni di blocco non necessario, come lesioni nervose e tossicità anestetica locale. Nel peggiore dei casi questo errore può prendere la squadra per continuare la chirurgia nel posto sbagliato (38). Dalla grandezza e il potenziale di danno, il NHS ha incluso nel 2015 alle posizioni periferiche del sito errato come “mai eventi”, cioè incidenti che non dovrebbero mai verificarsi all’interno della pratica sanitaria (39).

Mentre c’è ancora Nessuna chiarezza sull’impatto effettivo che queste iniziative hanno avuto sull’incidenza di blocchi di siti errati, Principalm Allegare la variabilità nella sua applicazione (40), se esiste un consenso che una pausa e una verifica debba essere messa in pausa prima di qualsiasi procedura anestetica regionale periferica, verificando sempre le condizioni di sicurezza ottimali per il paziente prima e durante il blocco nervoso periferico. Vi è una certa certezza che la prevenzione di tali eventi dovrebbe essere fornita in un contesto organizzativo che garantisce la sicurezza attraverso protocolli e linee guida che guidano la pratica dell’anestesista supportata dai leader di ciascuna istituzione e realizzati da tutti i membri del team (41) e il Mancanza di condizioni di sicurezza Quando si procede con l’anestesia regionale periferica, può rappresentare l’anestesista la possibilità di rinviare un blocco nervoso periferico in un ambiente non protetto.

• conclusioni

La pratica dell’anestesia regionale periferica come procedura sicura e con l’incidenza più bassa dei guasti, degli errori e delle conseguenze, è determinato da più fattori in cui aspetti relativi alle caratteristiche dei pazienti, dell’operatore, dell’ambiente o del Ambiente in cui è sviluppato, alle tecnologie e agli attrezzi tecnici disponibili e alla cultura sistemica dell’organizzazione o del servizio che implementa questo pratica. La decisione di eseguire questa tecnica deve essere accompagnata dalla valutazione oggettiva da parte del professionista di ciascuno di questi aspetti, con l’obiettivo di determinare se la sua realizzazione si verifica nel contesto più sicuro e ottimale per il paziente.

Riferimenti

1. Kopp, s.l. e horlocker, t.t. Anestesia regionale nel soggiorno diurni e chirurgia a breve distanza. Anestesia 2010; 65: 84-96. https://doi.org/
10.1111 / J.1365-2044.2009.06204.x

2. Brull, R., McCartney, C. J. L., Chan, V. W. S., & EL-BeHEIRY, H. (2007). Complicazioni neurologiche dopo l’anestesia regionale: stime contemporanee del rischio. Anestesia e analgesia. 2007; 104 (4), 965-974. https://doi.org/ 10.1213 / 01.ane.0000258740.17193.c

3. Kaushal M, Rubin Re, Kaye Annuncio, Gritsenko K. Anticoagulazione e anestesia neuraxiale / periferica. Anestesyool Clin. 2017; 35 (2): E21-39. http://dx.doi.org/10.1016/j.anclin.2017.01.002

4. Vandermeulen E. anestesia regionale e anticoagulazione. Best praction res clins anestesiolo. 2010; 24 (1): 121-31.

5. Carles M, Beloeil H, Bloc S, Nouette-Gaulain K, Aveline C, Cabaton J, et al. Anestesis Locoregionale Périnerveuse. Anestese & réanimation. 2017; 3 (2): 198-206. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2017.01.002

6. Gogarten W, Vandermeuulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau J V., Samama cm. Anestesia regionale e agenti antitrombotici: raccomandazioni della Società europea dell’anestesilogia. EUR j anestesiolo. 2010; 27 (12): 999-1015. http://dx.doi.org/10.1097/EJA.0b013e32833f6f6f.

7.Horlocker TT, Vandermeuel E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon Ht. Anestesia regionale nel paziente che riceve la terapia antitrombotica o trombolitica: American Society of Regional anestesia e linee guida sulla medicina del dolore (quarta edizione). Vol. 43, anestesia regionale e medicina del dolore. 2018. 263-309 p. http://dx.doi.org/10.1097/AAP.0000000000000763.

8. Godier A, Fontana P, Motte S, Steib A, Bonhomme F, Schlumberger S, et al. Gestione della terapia antiplatelet in pazienti sottoposti a procedure invasive elettive. Proposte del gruppo di lavoro francese sulla perioperatoria Haemostasi (GIHP) e il gruppo di studio francese sulla trombosi e l’emostasi (GFHT). Anastest Crit Care Dodine med. 2018; 37 (4): 379-89. http://dx.doi.org/ 10.1016 / J.ACCPM.2017.12.012

9. Tsui BCH, Kirkham K, Kwofie Mk, Tran DQ, Wong P, Chin KJ, et al. Consulenza pratica sui rischi di sanguinamento per il nervo periferico e il blocco del piano interfacciale: revisione delle prove e consenso esperto. Può j arest 2019; 66 (11): 1356-84. https://doi.org/ 10.1007 / S12630-019-01466-W

10. Vela Vásquez Rs, Peláez Romero R. Aspirina e ematoma spinale dopo l’anestesia neurassiale: mito o realtà? Br j anaest. 2015; 115 (5): 688-98. http://dx.doi.org/ 10.1093 / BJA / AEV348

11. Volk T, Kubulus C. Nuovi anticoagulanti orali e anestesia regionale neuraxiale. Ugisci anestesiolo. 2015; 28 (5): 605-9. http://dx.doi.org/ 10.1097 / ACO.0000000000000234

12. Benzon HT, Avram MJ, Green D, BODALE RO. Nuovi anticoagulanti orali e anestesia regionale. BR J Anaest 2013; 111 (supponi.1): i96-113. http://dx.doi.org/ 10.1093 / BJA / AET401

13. Hewson DW, Bedforth Nm, Hardman JG. Lesione del nervo periferico derivante nella pratica dell’anestesia. Anestesia. 2018; 73: 51-60. http://dx.doi.org/ 10.1111 / ANAE.14140

14. Franco CD, Sala-Blanch X. Anatomia funzionale del nervo e posizionamento ottimale dell’ago per blocchi nervosi sicuri di successo (e). Ugisci anestesiolo. 2019; 32 (5): 638-42. http://dx.doi.org/ 10.1097 / ACO.0000000000000777

15. Liguori GA. Complicazioni dell’anestesia regionale: lesione del nervo e blocco neurale periferico. J neurosurg anestesiolo. 2004; 16 (1): 84-6. http://dx.doi.org/ 10.1097 / 00008506-200401000-00018

16. Sondekoppam R V., Tsui BCH. Fattori associati al rischio di complicanze neurologiche dopo blocchi nervosi periferici: una revisione sistematica. ANESH ANALG. 2017; 124 (2): 645-60. http://dx.doi.org/ 10.1213 / ANE.0000000000001804

17. LAM KK, SONEJI N, KATZBERG H, XU L, Chin KJ, Prasad A, et al. Incidenza ed eziologia dei sintomi neurologici postoperatori dopo il blocco nervoso periferico: uno studio di coorte retrospettiva. Reg anestesimo dolore med. 2020; 45 (7): 495-504. http://dx.doi.org/ 10.1136 / RAPM-2020-101407

18. Chui J, Murkin JM, Posner KL, Domino KB. Lesione del nervo periferico perioperatorio dopo l’anestesia generale: una revisione sistematica qualitativa. ANESH ANALG. 2018; 127 (1): 134-43. http://dx.doi.org/ 10.1213 / ANE.0000000000003420

19. KOPP SL, Jacob AK, HEBL JR. Anestesia regionale in pazienti con malattia neurologica preesistente. Reg anestesimo dolore med. 2015; 40 (5): 467-78. http://dx.doi.org/ 10.1097 / AAP.000000000000015

20. Watson JC, Huntoon Ma. Valutazione neurologica e gestione della lesione del nervo perioperatorio. Reg anestesimo dolore med. 2015; 40 (5): 491-501. http://dx.doi.org/ 10.1097 / AAP.000000000000015

21. Dieci Hoope w, Looije M, Lirk P. Anestesia regionale nella neuropatia periferica diabetica. Ugisci anestesiolo. 2017; 30 (5): 627-31. http://dx.doi.org/ 10.1097 / ACO.0000000000000506

22. Mcswain jr, dooty jw, wilson sh. Anestesia regionale in pazienti con malattia neurologica preesistente. Ugisci anestesiolo. 2014; 27 (5): 538-43. http://dx.doi.org/ 10.1097 / ACO.0000000000000107

23. RIGAUD M, Filip P, Lirk P, Fuchs A, Gemi G, Hogan Q. Guida dell’Inserimento dell’ago del blocco mediante stimolazione del nervo elettrico: uno studio pilota della conseguente distribuzione della soluzione iniettata nei cani. Anestesiologia. 2008 sep; 109 (3): 473-8. http://dx.doi.org/ 10.1097 / ALN.0B013E318182AF0B.

24. Bigeleisen PE, Moayeri N, Groen GJ. Soglie di stimolazione intranalizzanti contro intranalizzanti durante il blocco sovraclavicolare guidato ad ultrasuoni. Anestesiologia. 2009 giugno; 110 (6): 1235-43. http://dx.doi.org/ 10.1097 / ALN.0B013E3181A59891

25. Keyl c, tenuto T, Albiez G, Schmack A, Wiesenack C. Aumento della soglia di stimolazione del nervo elettrico del nervo sciatico in pazienti con gangrene del piedino diabetico: uno studio prospettico parallelo di coorte. EUR j anestesiolo. 2013 Jul; 30 (7): 435-40.
http://dx.doi.org/ 10.1097 / eja.0b013e328360bd85

26. Neal JM, Barrington MJ, Brull R, Hadzic A, Hebl Jr, Horlocker TT, et al. La seconda consulenza di pratica ASRA su complicanze neurologiche associate all’anestesia regionale e alla medicina del dolore: riassunto esecutivo 2015. Reg Anest Pain med. 2015; 40 (5): 401-30.http://dx.doi.org/ 10.1097 / AAP.0000000000000286

27. Koff MD, Cohen Ja, McIntyre JJ, Carr CF, siti BD. Grave plexopatia brachiale dopo un blocco nervoso a iniezione singola ad ultrasuoni per l’artroplastica totale della spalla in un paziente con la sclerosi multipla. Anestesiologia. 2008 febbraio 2008; 108 (2): 325-8. http://dx.doi.org/ 10.1097 / 01.anes.0000299833.73804.cd

28. FinuCane BT, Terblanche OC. Durata prolungata dell’anestesia in un paziente con la sclerosi multipla che segue il blocco paravertebrale. Può j anast. 2005 maggio; 52 (5): 493-7. http://dx.doi.org/ 10.1007 / BF03016529.

29. Bertini L, Savoia G, De Nicola A, Ivani G, Gravino E, Albani A, Alemanno F, Barbati A, Borghi B, Bortometi F, Casati A, Celleno D, Ciaschi A, Corcione A, De Negri P, Di Benedetto P , Evangelista M, Fanelli G, Grossi P, Loreto M, Margaria E, Mastronardi P, Mattia c, Nicosia F, Nolli M, Rutili A, Santangelo E, Sucre J, Tagariello V, Varrassi G, Paoletti F, Tufano R; Siaarti. Linee guida Siaarti per la sicurezza nell’anestesia locale. Anestesiolo di Minerva. 2006 Set; 72 (9): 689-722.

30. Tierney S, Perlas A. A. Consolo informato per l’anestesia regionale. Ugisci anestesiolo. 2018; 31 (5): 614-21. http://dx.doi.org/ 0.1097 / ACO.0000000000000635

31. Benumof J; Perdita permanente della funzione del midollo spinale cervicale associata al blocco interscalene eseguito in anestesia generale. Anestesiologia 2000; 93 (6): 1541-1544.

32. Perlas A, Niazi A, McCartney C, Chan V, Xu D, Abbas S. La sensibilità della risposta del motore alla stimolazione nervosa e alla parestesia per la localizzazione del nervo come valutato da ultrasuoni. Reg anestesimo dolore med. 2006 Set-OCT; 31 (5): 445-50. http://dx.doi.org/ 10.1016 / J.RAPM.2006.05.017

33. Varela V, Ruíz C, Pomés J, Pomés I, Montecinos S, Sala-Blanch X. Utilità di ultrasuoni ad alta risoluzione per piccoli blocchi nervosi: visualizzazione dei nervi cutanei intercostatobrachiali e mediali nell’area ascellare. Reg anestesimo dolore med. 2019 26 ago: RAPM-2019-100689. http://dx.doi.org/ 10.1136 / RAPM-2019-100689.

34. Marhofer P. Blocchi regionali effettuati durante l’anestesia generale o sedazione profonda: miti e fatti. Ugisci anestesiolo. 2017; 30 (5): 621-6. http://dx.doi.org/ 10.1097 / ACO.0000000000000504

35. HALANDER EM, KAYE AJ, ENG MR, Emelife PI, Motejunas MW, Bonneval La, et al. Blocchetti nervosi regionali: strategie di best practice per la riduzione delle complicanze e della revisione completa. REP ALIMENTARE DI CURR DOLORE 2019; 23 (6). http://dx.doi.org/ 10.1007 / S11916-019-0782-0

36. Barrington MJ, Uda Y. L’ultrasuoni ha realizzato la promessa di sicurezza nell’anestesia regionale? Ugisci anestesiolo. 2018; 31 (5): 649-55. http://dx.doi.org/ 10.1097 / ACO.0000000000000638

37. GABA DM. Anestesiologia come modello per la sicurezza del paziente nell’assistenza sanitaria. BMJ. 2000 18 marzo; 320 (7237): 785-8. http://dx.doi.org/ 10.1136 / BMJ.320.7237.785

38. Mellin-Olsen J, STAENELEN S, Whitaker DK, Smith AF. La dichiarazione di Helsinki sulla sicurezza del paziente in anastesiologia. EUR j anestesiolo. 2010 Jul; 27 (7): 592-7 https://doi.org/ 10.1097 / EJA.0B013E32833B1ADF

39. Barrington MJ, Uda y, Pattullo SJ, siti BD. Anestesia regionale del sito sbagliato: recensione e raccomandazioni per la prevenzione? Ugisci anestesiolo. 2015 DEC; 28 (6): 670-84 http://dx.doi.org/ 10.1097 / ACO.0000000000000258

40. Neal jm. Anestesia regionale guidata ad ultrasuoni e sicurezza del paziente: aggiornamento di un’analisi basata sull’evidenza. Reg anestesimo dolore med. 2016; 41 (2): 195-204.
http://dx.doi.org/ 10.1097 / AAP.0000000000000295

41. Deutsch Es, Yonash Ra, Martin de, Atkins JH, Arnold T V., Caccia cm. Blocchi nervosi del sito errato: una revisione della letteratura sistematica per guidare i principi per la prevenzione. J Clin ANESH. 2018; 46: 101-11. https://dx.doi.org/10.1016/j.jclinane.2017.12.008

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