Sepsi intraabdominale

Contributo speciale

Sepsi di intra-marito: Gestione chirurgica

DR. Yvan M. Vojvod¡c Hernández *, Dr. Hugo A. Marroquín Valz.

Summary

Il sepsi intrabdominale è a Immagine clinica della presentazione frequente nei servizi ospedalieri, estrema gravità e con conseguenze disabili come shock settico e fallimento organico multisistemico. Origina dalla presenza di germi e / o tossine dalla cavità addominale, intra o retroperitoneale, quindi ha una varietà di cause eziologiche. La patofisiologia è in aggiornamento permanente. La diagnosi clinica è spesso difficile e l’aiuto con le immagini è importante. Il trattamento si basa sulle misure terapeutiche della terapia antibiotica, del sostegno nutrizionale, del ventilato ed emodinamico.
Tuttavia, la pietra angolare nella gestione di questa immagine è il chirurgico. È uno scopo di questa recensione per identificare le cause principali e descrivere le tecniche e le strategie che contano il chirurgo in sala operatoria.
Parole chiave: sepsi intrabdominale, infezioni da chirurgia, peritonite, ascessi, lavaggio peritoneale, relax.

Summary
Intrabdominal Sepsis è un disturbo clinico frequente in debuttanti con grave urti settico e caduta organica multisystem. T inizia con la presenza di germi o tossine dalla cavità addominale Elther intra o retroperitoneale. La patofisiologia non è ancora completamente intesa. Clinica! Diagnosi Molte volte è difficile e gli aiuti a cui gli aiuti sono importanti. Il trattamento è basato sulla feainministrazione di antibiotici, supporto nutrizionale, aiuti ventilatori e emodimensivi. La Keystone della Gestione è un intervento chirurgico. Questa recensione Detailis le principali tecniche e strategie del chirurgo nella sala operatoria>

Rev. Gastroent. Perù 1995; 15 (1): 62-73

Introduzione

sepsi intrabdominale (SIA) è un’immagine clinica caratterizzata dalla risposta dell’ospite (immagine settica) come risultato della presenza di germi e / o tossine da un focus infettivo situato nella cavità addominopélvica. Sia la mente intra e il retroperitoneale, la gravità estrema e le deboli conseguenze come shock settiche e fallimento organico multisistemico (Foms). Di solito la pietra angolare nel trattamento di questo dipinto, a differenza di altre località dei foci settiche, è il chirurgico1. Di solito non è un problema di discussione che riguarda l’aspetto del supporto del paziente, si chiamano idroelettrolitico, ventilatorio o nutrizionale. Il problema viene solitamente presentato al momento del decidere quando deve essere utilizzato un paziente e qual è la procedura da eseguire. Questo è nonostante il quale le indicazioni sono conosciute da intensivinisti, medici e chirurghi, prendendo la decisione chirurgica è una sfida costante. Da un lato, l’insistenza di un gruppo di medici in modo che il paziente sia azionato e dall’altro, la facoltativa difendersi per questo atto da non eseguire. Allo stesso modo, con il paziente nella sala operatoria, le decisioni di prendere molte volte sono controverse secondo il parere dei vari gruppi di chirurghi in relazione a determinati aspetti della gestione chirurgica. Questi aspetti determinano che il soggetto di SIA è di interesse per i medici e i chirurghi, da lì la motivazione di rivedere questo argomento.
La diagnosi e il trattamento dei pazienti con SIA continua ad essere un problema difficile. Nonostante gli innumerevoli progressi medici negli ultimi decenni la morbimortalità della SIA rimane impressionante, tra il 20% e il 100%, nella maggior parte della serie, a seconda di questa percentuale, dell’età del paziente, del tempo di malattia, dell’origine della sepsi , così come il numero di organi impegnati con il fallimento organico multisystemico 2.
SIA può essere prodotto da cause molto diverse, da un processo infiammatorio acuto situato in uno qualsiasi degli organi dell’addome, come la cistifellea, l’appendice cecale, l’utero o due punti, a una peritonite generalizzata di qualsiasi causa, come una complicazione delle immagini menzionate sopra o da una soluzione di continuità del tratto gastrointestinale o genitale, sia da traumi o iatrogeni (foratura uterina).
La peritonite è stata la causa di infezione intrabdominale del 18% al 30% delle persone sottoposte all’esplorazione chirurgica. Ci sono fondamentalmente due tipi di peritonite: primaria e secondaria.Il primo si trova di solito in pazienti con la cirrosi ascita o dalla sindrome nefrotica ed è tipicamente causata da pneumococcus o batteri gram-negativi. Questa è un’immagine che non richiede un trattamento chirurgico e non ha una rottura associata di normali barriere anatomici3.
Nella peritonite secondaria, l’infezione proviene da lesioni del tratto gastrointestinale (appendicite, immissione tubulica perforata), tratto genitourinario (perforazione uterina, Aborto settico), albero biliare (colecystite acuta), o pancreas (ascesso pancreatico) ed è associato ad infiammazione peritoneale diffusa. Nella tabella # 1 possiamo apprezzare le statistiche di Sinanan e Cols4, nel 1984, in 100 laparotomie.

Gli ascessi sono stati una causa di SIA del 55% al 61% dei casi per via casi5, la maggior parte emergono come complicazione di un’operazione eseguita sull’addome. Ci sono quattro cause per la formazione di ascessi intrabdominali:
(1) quelli che sono formati come conseguenza della risoluzione di una peritonite diffusa. Es. Ascesso subfrenico dopo una peritonite generalizzata.
(2) Coloro che derivano dalla rottura della barriera anatomica del tratto gastrointestinale bloccato con successo dai meccanismi di difesa peritoneale. Es. Ascesso posteriore alla diverticolite.
(3) Coloro che si sviluppano in una solida vende da una diffusione linfatica o ematogena di un incrocio settico distante. Es. Ascesso epatico.
(4) Ascessi retroperitoneali come risultato di un’infezione primaria o infiammazione di uno dei visceri retroperitoneali, seguiti da una contaminazione batterica secondaria. Es. Ascesso pancreatico.
Quando la SIA è presentata in un paziente postoperado, le cause più frequentemente trovate in relaparotomia sono ascessi residui, dehiscenze anastomotiche e necrosi ischemica. La SIA non dovrebbe essere trascurata dai trattamenti chirurgici primari incompleti, come un’appendicite acuta non intraoperatoriamente diagnosticata in un paziente che è colecisted dalla diagnosi di colecistite acuta.
Diagnosi clinica di SIA6.7
Perché lo spettro SIA varia da Una peritonite acuta progressiva in un ascesso intra-addominale cronico indolente, la storia può essere completamente diversa.
La malattia precedente, i sintomi cronici, la chirurgia precedente o la terapia antibiotica e i cambiamenti di peso, l’appetito e la temperatura sono dati importanti ma raramente diagnostici.
Mentre l’esame fisico è solitamente suggestivo, spesso i risultati sono in qualche modo incerti, così la terapia chirurgica non può essere istituita solo su questi e dove la diagnosi dovrebbe necessariamente essere confermata con un esame ausiliario per procedere con un intervento chirurgico.
Devi sospetto Infezioni intrabdomiche in ogni soggetto che ha sid o sottoposto a chirurgia addominale o chi ha presentato un trauma nella stessa regione. Devi anche sospettare le infezioni intrabdomiche nelle persone che sono state in shock resistenti e hanno ricevuto trasfusioni di oltre sette litri di sangue8.
Dopo una laparotomia, sepsi può essere presentato come una combinazione di alcune o tutte le seguenti caratteristiche: Alta o bassa temperatura, tachicardia, ipotensione, edema polmonare o sistemica, iperventilazione con hipocapnene, confusione mentale, un conteggio dei leucociti alti o ridotti, diminuzione della piastra contando con o senza evidenza di coagulazione intravascolare disseminata. L’attenzione settica può essere trovata nei polmoni, sul tratto urinario o nell’addome. L’esame clinico e le opportune indagini di laboratorio identificheranno di solito le fonti di infezione respiratoria, urinaria o di altra fonte, ma la diagnosi della SIA è spesso più difficile4 9 10 11.

I reperti clinici non sono specifici e possono essere mascherati nel paziente postoperato. Hinsdale e Jaffe12 (Tabella n. 2) ha condotto uno studio su 87 ries-esplorazioni addominali in 77 pazienti che hanno scoperto che non esiste un segno clinico che si riferisce al 100% con la presenza di SIA (tabella # 3). Tutti hanno, alto o basso, non relativi a una scatola di sepsi di origine addominale.

Tuttavia la sensibilità della parete addominale, febbre e ileo paralitico sono altamente sospettose13.
Avanzamento in arrivo o da pazienti critici in unità di terapia intensive (UCI) e la comparsa di nuovi antibiotici hanno determinato che molti dei cartelli e sintomi classici sono attenuati o che evitano un esito fatale e precoce di questi, quindi il paziente può sviluppare l’insufficienza di un organo, come polmonare, fegato o rene, che costituisce la prima manifestazione di un sepsi, che successivamente si evolve verso i Foms, la cui fisiopatologia è meglio comprendere 14.
nello studio Ferrarris14, in 23 pazienti con fallimento di un organo che precedette i Foms , 17 di loro hanno presentato una causa intra-addominale del tavolo settico, tuttavia solo 11 presentano segni clinici addominali acuti (tabella # 4). In tal modo è chiaro che il fallimento di un organo che precede i foms correla con un alto grado di sensibilità con la presenza di sepsi di origine addominale.

Numerose tecniche radiografiche sono state sviluppate negli ultimi S anni, alcuni dei quali sono particolarmente utili nella diagnosi di infezioni localizzate. Il semplice addome o i raggi X del torace sono solitamente inadeguati per una diagnosi precisa, sebbene la presenza di all’aperto, liquido, ileo o atelettasias sia avvisa il clinico di un potere, evento intrabdominale16.
L’ultrasuoni addominale può essere fatto con grande velocità, esso è uno studio economico e può essere praticato in ICU. Tuttavia, nel caso di drene e fori in enterostomy, sorgono problemi speciali e la precisione del metodo dipende in larga misura su chi lo pratica. Anche in circostanze ottimali, la sua accuratezza è solo da 50 a 60% 5 11 16.
Tomografia assiale calcolata, secondo molti autori, è la tecnica più accurata senza la penetrazione del corpo, per la diagnosi di ascessi o altro accumulo di fluido nell’addome . Tuttavia, il metodo è costoso ed è essenziale mobilitare il paziente. L’accuratezza dello studio passa tra il 90 e il 95% 5 11 16.
Indicazione del tempo chirurgico

Le indicazioni da portare alla sala operatoria da esplorare La mente chirurgica Un paziente è mostrato nella tabella # 5. La presenza di risultati fisici compatibili con l’addome acuto, il rimbalzo positivo, la resistenza muscolare in un paziente con sepsi, recente o meno, non sono solitamente problemi per prendere la decisione.

è o quel paziente settico che viene diagnosticato immagini di ascessi o collezioni.
I problemi iniziano per il chirurgo quando in un paziente con la clinica di sepsi, e che avendo scartato gli altri settici I riflettori, non troviamo segni di addome acuto e non abbiamo l’opportunità di condurre uno studio con immagini, specialmente nei pazienti che sono in periodo postoperatorio. È quindi dove dobbiamo tenere a mente alcune linee guida 17:
1) Il fallimento di un organo dovrebbe essere l’indicazione per esplorare un paziente con uno sfondo chirurgico precedente. Polk18 ha dimostrato questa proposta con dati molto convincenti, questo si basa sul suddetto, che il fallimento organico precede la presenza dell’addome acuto.
2) Presenza di foms e / o peggioramento, cade dal proprio peso. Crediamo che questa sia l’indicazione che è più discussa tra medici, intensivisti e chirurghi. Non sarà mai troppo presto per decidere un’operazione 51 sarà sempre tardi per pentirsi di non averlo fatto prima. KNAUS19 In uno studio multicentrico brillante negli Stati Uniti che è stato confermato dalla scuola francese, dimostra l’aumento della mortalità in proporzione diretta al numero di organi commessi nelle FOM, al numero di giorni di malattia e anche all’età del paziente , che li divide in minori e oltre 65 anni. Questo lavoro, che si riflette in un tavolo, ci dice che un paziente sotto i 65 anni, con un unico organo compromesso con un solo giorno di malattia ha una mortalità media del 16% e quel paziente con le stesse caratteristiche, ma superiore a 65 anni una mortalità del 32%. Se in questi stessi pazienti il tempo della malattia aumenta a 5 giorni, la mortalità va fino al 35 e il 53% rispettivamente. Pertanto coloro si scusano come “migliorerà la pressione”, “che urrà un po ‘di più”, “indossa l’ematocrito”, non hanno motivo di essere alla luce di queste manifestazioni.
3) Presenza di materiale sospetto , Fondamentalmente PU, da scarichi addominali.
Provenendo come conclusione, possiamo prendere la scatola Hindsale12, dove viene fatto un algoritmo della procedura per indicare una laparotomia di esplorazione in un paziente con sospetto di sepsi intrabdominale (tabella # 6).

Trattamento
La Pietra Angolare del trattamento della SIA è il drenaggio della focus settica e / o rimozione di qualsiasi fonte continua di infezione. Il trattamento del supporto e la terapia antibiotica parenterale hanno un ruolo complementare importante.
Il trattamento del supporto
Tutti i pazienti con infezione intrabdominale dovrebbero essere considerati critici. Pertanto, è necessario fornire una consegna ottimale e l’uso dell’ossigeno. Ciò richiede frequenti esami clinici e monitoraggio invasivo per garantire la perfusione del tessuto, valutare la necessità di supporto ventilatori e rispondere alle modifiche indotte dal processo dinamico dell’infezione.
La perdita dei fluidi verso la cavità peritoneale si traduce frequentemente in ipovolemia, che, complicata Con vasodilatazione periferica, si traduce in una marcata ipoperfusione dei tessuti. Devono essere istituite misure correttive, incluso il posizionamento di un percorso venoso centrale, la somministrazione di colloidi, crystallinoidi, sangue e vasopressioni se necessario20.
A causa dei fattori meccanici (ridotta escursione diaframmatica e dolore) e la sindrome dell’associazione respiratoria adulta indotta Con il rilascio di endotossine, ipoxemia è comune nei pazienti con peritonite. Il supporto ventilatorio può essere richiesto per il tempo variabile 12.
I pazienti con infezioni intrabdominali hanno esigenze endocrine e metaboliche simili a bruciate e possono avere una domanda metabolica a riposo per il 40% sopra i valori previsti. Questo deficit non deve essere ripristinato con contributi calorici fino a da 3.000 a 4, 000 calorie al giorno con il supporto della nutrizione parenterale, può portare a circolo vizioso (tabella # 7).

Ci sono anche alti livelli di glucocorticoidi, catecolamine, insulina e glucagone circolante. L’alterazione del metabolismo dei lipidi e dei carboidrati è associata a una massiccia mobilitazione di aminoacidi dei muscoli periferici.Nel tentativo di invertire il consumo muscolare, le infusioni di amminoacidi insieme a preparati lipidi e carboidrati sono stati proposti come misure efficienti per salvare le proteine nei pazienti massicamente catabolici. Poiché la richiesta calorica dei pazienti con infezione intrabdominale è elevata, e spesso l’integrità del tratto gastrointestinale è violata, l’iperalimentazione parenterale è necessaria e indispensabile 21 22 23.
Inoltre, il supporto sarà fornito a ciascuno dei sistemi che Inserisci l’insufficienza poiché gli Foms sono installati.
Trattamento antibiotico 24 25 26 28 29 30 31 La terapia antibiotica deve essere istituita non appena viene diagnosticata un’infezione intrabdominale e devono essere prese campioni di fluido peritoneale per un grammo e per la cultura di aerobici e anaerobes in una siringa ostruita e senza aria. La terapia empirica è la regola perché l’isolamento, l’identificazione e il test della sensibilità antibiotica in vitro di più colonie di batteri impegnati in infezione intrabdominale spesso richiede diversi giorni.
Coliformi e Anaerobes, in particolare i fragilis batteroids, sono i più importanti nel L’infezione intrassuale di origine intestinale, biliare o pancreatica e la selezione di antibiotici dovrebbero essere concordate a:
1) un aminoglycoside che agisce contro coliformi:
a) Gentamycin, 3-5 mg / kg, in 3 dosi, ev .
b) Amikacin, 15 mg / kg, in 2 dosi, ev.
c) tobramycina, 3-5 mg / kg, in 3 dosi, ev.
2) più un secondo agente che agisce contro Anaerobes: a) cloramfenicolo, 1 gr ev ogni 8 ore.
b) Clindamycin, 600 mg ogni 8 ore, ev.
c) metronidazolo, 500 mg ogni 6 ore, ev.
d) cefoxime, 2 gr ogni 6 ore, ev.
o e) Ticarcifine, Mezlokillin o Piperacilin, 3-5 gr. Ogni da 4 a 6 ore (di solito 18 gr al giorno).
I seguenti fattori possono influenzare lo schema selezionato:
1) Redazione della dose di aminoglycoside se c’è un insufficienza renale.
2) Cefossitime Può essere Utilizzato come un singolo agente a causa della sua attività contro coliformi e anaerobes, nonché cefotetan, cefmetazolo e ticarcilina in infezioni da lieve a moderata di gravità.
3) In gravi infezioni Una terza generazione cefalosporina e metronidazolo è un’associazione adeguata, specialmente Quando sospettati della presenza di germi resistenti.
4) Considera che il Enterococcus è un germe relativamente frequente nell’infezione intrabdominale e tenendo conto della possibilità di associazione di ampicillina alla copertura antibiotica32
5) dei nuovi antibiotici, El imipenen È un farmaco molto attivo contro Anaerobes, tra cui B. Fragilis, bacilli aerobici gram-negativi e Enterococcus. Può essere usato come un singolo agente in sepsi intrabdominali gravi.
fluorquinoloni (ciprofloxacina, ofloxacina) hanno dimostrato di avere un’eccellente attività contro i bacilli negativi del grammo, quindi dovrebbero essere considerati all’interno (trattamento di sepsi grave.
6 ) In Sepsi di origine ginecologica, gli anaerobs sono prevalentemente predominanti dal Clostridium, la presenza di subtilis Bacilus non è di solito importante quanto nell’origine intestinale. In questo caso, l’indicazione della penicillina G di sodio è una buona alternativa.
7) Tieni presente che l’antibiotico deve essere somministrato finché c’è una febbre, leucocitosi e / o deviazione di sinistra. In un trattamento di 5 giorni in cui questi parametri non conferiscono a una collezione non drenata o in un’infezione extra-addominale trattata in modo inadeguato.
Gestione chirurgica
La gestione chirurgica è basata sui risultati del chirurgo, che puoi scegliere Una o più delle seguenti alternative:
1. Elimina loro fonti di contaminazione:
Questo è fatto quando stiamo affrontando una parte del tratto digestivo che perpetua un inquinamento alla cavità peritoneale.
Questo di solito si verifica con: a) foratura o qualche soluzione di continuità soluzione digestivo (perforazione tubica , Diverticolite, ulcera pepticata perforata).
b) affrontare la necrosi, parziale o totale, di qualche organo.
c) organico gravemente infetto.
Per questi pazienti abbiamo le seguenti opzioni:
i) Ostomies: sono perfettamente indicate in perforazioni dell’intestino sfuso (diverticolite complicata), in gravi processi infiammatori del distale ileum (perforando Tífica), o nelle resezione del colon in cui non sono raccomandati gli anastomosi primari perché è associato a ascessi o peritonite.
II) Sutures primaria33: specialmente nelle perforazioni, dopo la rinascita dei bordi, quando sono unici, piccoli (meno di 1 cm), situato nello stomaco o nell’intestino tenue con tessuti vitali e poco infiammati. È ciò che si trova spesso nelle ulcere peptiche perforate o in perforazioni uniche del tutor34. Questa procedura, ovviamente, non è raccomandata per lesioni a basso intestino.Né per più feriti, bordi con tessuti non disponibili e un diametro superiore a 2 cm.
III) Resezione, che sono raccomandati quando la causa del sepsi addominale è un organo con infiammazione acuta e / o necrosi, un approccio chirurgico facile e la cui rimozione non comportano disordini post-pazienti (appendicite, colecistitite, ischemia mesenterica, diverticolite).
IV) Necrosectomies e rapimento: vale la pena menzionare l’eliminazione dei tessuti non redditili di tali organi che non soddisfano i requisiti sopra menzionati resecato. L’esempio più chiaro è la pancreatite acuta.
2. Drenaggio delle collezioni
Questi possono essere ascessi, quelle collezioni di PU che si trovano in qualsiasi sondaggio della cavità peritoneale, nel fegato, nel pancreas o negli allegati dei genitali femminili. Le collezioni sono anche considerate infezioni, sempre secondarie, di fluidi organici in condizioni di stasi dovute all’ostruzione del condotto che li canalizzano, come esempio abbiamo colangite o pionefrosi. In questo ultimo gruppo di pazienti, la gestione chirurgica consiste nell’eliminazione dell’eliminazione (ad esempio, eliminando il calcolo in una colecolatiasis) o derivare il fluido all’esterno mediante sonde o scarichi (ad es. Choledicotomy con scarico di kehr o nefrostomia). Da qui ci riferiremo esclusivamente a Absesses35 36.
Una collezione di pus può essere prosciugata da tre modi: transpereneale, extrapertetoneally e percutanea sotto guida tomografica o ultrasuoni. La via transperenea, l’intervento chirurgico aperto, ha il vantaggio che l’infezione non ha bisogno di essere localizzate preoperatoriamente, e possono essere prosciugati più faretti o infezioni diffuse. Pertanto, è indicato quando ci sono diversi ascessi, o solo uno che non è stato posizionato correttamente, o quando il paziente è emodinamicamente insufficiente37.
Il percorso extraperitoneale ha vantaggi e svantaggi simili al drenaggio percutaneo. Ciò richiede una posizione precisa del focus infettivo, causa meno perdita di sangue e l’intestino è meno danneggiato. Per eseguire il drenaggio con catetere percutaneo, il paziente deve essere emodinamico stabile, l’ascesso deve essere contiguo con la parete addominale in modo tale che l’ago non debba passare attraverso alcun vende o uno spazio serio sterile (cavità pleurica), è non è raccomandato se è posizione mesenterica o tra le maniglie; La collezione deve essere unica e non lobata; Non ci dovrebbe essere alcuna comunicazione dell’ascesso con il tratto gastrointestinale e non dovrebbe essere sulla Pelvase38 39. Il metodo diagnostico più semplice che consente una definizione adeguata della massa con il rischio minimo per il paziente di
. Le collezioni liquide superficiali di 5 cm o più diametri sono ideali per l’uso come guida per ultrasuoni, mentre per lesioni profonde e / o piccole la cosa migliore è meglio fare foratura sotto controllo tomografico, che offre informazioni tridimensionali precise. Il più grande impatto della tomografia in questi casi è la sua capacità di definire esattamente la posizione dell’estremità dell’ago all’interno della lesione, che facilita la tecnica e contribuisce ai suoi alti tassi di risultati soddisfacenti40 41 42.
L’ascesso percutaneo di drenaggio è una procedura che è usato sempre più frequentemente. I principi di base della gestione chirurgica di queste ferite possono essere applicati: 1) una piccola incisione.
2) con un adeguato drenaggio. 3) senza inquinamento dello spazio peritoneale non ancora influenzato. Probabilmente il 90% degli intrabdominali Gli ascessi sono conformi ai requisiti per un drenaggio percutaneo (tabella # 5).
3. Debridizzazione peritoneale radicale
Hudspeth43 Nel 1975 ha dimostrato che la debidazione della fibrina e dei tessuti necrotici del peritoneo adiacenti agli organi feriti o alle collezioni di PU erano convenienti, poiché la mortalità e gli ascessi residui sono diminuiti. La fondazione teorica “era basata su questi batteri dei tessuti è stato intrappolato, che stava successivamente determinare la formazione di ascessi residui, l’eliminazione di questi tessuti comporterebbe la diminuzione di questa complicazione.

Tuttavia, questi risultati non sono stati confermati da altri studi. Polk44, al contrario, ha trovato un aumento della mortalità nei pazienti di età superiore a 60 anni.
Pertanto riteniamo che questa sia una procedura che non dovrebbe essere eseguita regolarmente alla luce delle opere di polk, tuttavia il debridazione di questi tessuti fibrin è possibile eseguirlo quando il tempo operativo non è prolungato e non si impegna in altri organi .
4. Lavaggio peritoneale intraoperatorio (LPO) 45 46
Il valore del lavaggio intraoperatorio peritoneale, nel trattamento della contaminazione peritoneale, è controverso. Gli autori come Mainingot47 mostrano che questa procedura non è ancora giustificata in presenza di contaminazione fecale. Altri come Condon48 hanno un parere totalmente contrario. Fino a questo momento, l’uso del LPO è stato effettuato di più dall’abitudine o dal pregiudizio, ma non perché vi è stata una dimostrazione scientifica affidabile della sua efficacia. Tutti i lavori destinati a dimostrare questo fatto presenti difetti nella progettazione della ricerca.
Quando il LPO viene effettuato solo con soluzione salina, viene cercato un effetto meccanico, vale la pena rimuovere fibrina, detriti, coaguli, particelle dove Possono essere aderire ai batteri. Rimuovere la bile. Sangue o muco che favoriscono la crescita dei batteri e, infine, diluire l’inoclum49.

Gli scienziati che si oppongono al LPO sono basati in quali Un’infezione locale può essere convertita in un’infezione diffusa. Ciò si basa su studi sperimentali con colloidi o liquidi radiopachi contrassegnati in modo radiofonico che sono distribuiti, non eliminati, in tutto il peritoneo dopo un prolix lavando50.
D’altra parte le diverse soluzioni utilizzate per eseguire i lavaggi, salina pura, combinata con antisettici o antibiotici, non hanno dimostrato maggiori differenze tra loro, con la sola eccezione della diminuzione delle infezioni operative della ferita nel lavaggio con soluzione salina e antibiotica51 52. Sono state utilizzate varie sostanze antisettiche, OdeopovidOvidone all’1% è stato il più popolare, Tuttavia la sua utilità non è stata dimostrata fedelmente53 54. Una volta, nel 1923, è stato usato l’alcol. Altre sostanze meno popolari sono state le clorexidina e l’acqua ossigenata55.
Varianti antibiotici come neomicina, tetracycline, cloramidinicolo, metronidazolo, cefaloridina, kanamicina, bacitracin, clindamicina, tra gli altri. L’uso di antibiotici in lavanderia porta a una revisione della farmacocinetica di ciascuna di queste sostanze che verranno utilizzate. È necessario tenere conto della capacità di assorbimento che questo antibiotico ha per il peritoneo e si riferisce alla capacità di interagire con il quale è usato da parenteralmente. È noto che è necessario per l’antibiotico contattare i batteri almeno 1 minuto in modo che abbia un effetto battericida.
È importante tenere conto di alcuni effetti collaterali degli antibiotici. La neomicina, e in generale aminoglicosidi, può causare fermata respiratoria56 57 58 59. Ciò è quindi vero che non è stato dimostrato con il rigore scientifico, l’efficienza del LPO, dal punto di vista teorico non è controproducente e probabilmente sarà vantaggioso . Tieni presente che, se fatto, è necessario soddisfare i requisiti menzionati nella tabella # 10.

5. Drenes60 61
La questione di lasciare o non fognature è antica come la chirurgia stessa. Sebbene la cavità peritoneale libera non possa essere adeguatamente drenata, ampiamente ampi dreni addome sono frequentemente praticati, dando un falso (o vero) sentimento di sicurezza, essendo in alcuni casi causa con complicazioni e in altri, promotori di infezioni.> I fognatori addominali possono essere classificati 3 Categorie:
a) Passività: hanno come rappresentante per il Penrose, che è il più utilizzato dai chirurghi nonostante gli svantaggi menzionati. Costituiscono un percorso a doppio senso, così come i fluidi dalla cavità escono, entrano nei batteri dalla pelle.Teoricamente quando sono collocati nell’emiabdomo superiore, e a causa dell’effetto della pressione subatmosferica, tendono a favorire il reddito dei batteri alla cavità. Al 4 ° giorno, in media, di solito è circondato dal momento e con esso è isolato dalla cavità. Allo stesso modo è stato detto che quando vengono posizionati molto vicino all’anastomosi del colon, c’è una maggiore possibilità di dehiscences.
Sono molto vantaggiosi per il drenaggio di piccoli fluidi viscosi (liquido di sangue, bile, alto intestinale), Preferibilmente dall’emiabdome inferiore, hanno meno complicazioni degli altri tipi di scarichi dovuti alle loro caratteristiche fisiche.
b) successo chiuso62: all’inizio sono stati utilizzati per il drenaggio o il lembo sottocutaneo. Quindi hanno soddisfatto un ruolo “profilattico” che evita le secrezioni intorno anastomosi o canalizzando piccole deiscenze. Quando non sono chiusi o utilizzati con il reddito dell’aria, le complicazioni sono maggiori.
c) tubolare per ASCIRZIONE63: che vengono utilizzate quando le secrezioni sono più viscose (raccolte basse intestiniche, purulente, materiale necrotico pancreatico) che difficilmente può essere esternalizzato da passivo drenaggio. Richiedono un’aspirazione, intermittenti o continui, tra 80 e 120 mmHg.
in modo tale che la cosa più razionale sia limitata all’utilizzo degli scarichi per l’evacuazione degli ascessi stabiliti, per consentire la produzione di potenziali secrezioni viscerali ( Ad esempio, biliare, pancreatico), o per stabilire una fistola intestinale controllata quando non può essere esternalizzata.
6. Relaparatomies pianificate (64-69)
Il trattamento chirurgico aggressivo per un’infezione intrabdominale grave è costituita da relaparotomias pianificati e da drenaggio aperto o laparostomia. La relaparatomia pianificata è la condotta di eseguire operazioni ripetute a intervalli fissati (di solito da 24 a 72 ore) indipendenti dalla condizione clinica del paziente, al fine di evacuare le collezioni settiche che sono state formate dalla laparotomia precedente. Il raggio di questa politica è di anticipare la formazione di collezioni settiche e prevenire i suoi effetti deleteri prima che si siano manifestati.
Gestione aperta è emersa come corollario per ripetere la politica di laparotomia: se l’addome sarà spesso riproposto, perché vicino esso L’enfasi su un drenaggio massimo della cavità peritoneale è sottolineata dal termine laparostomia. I potenziali benefici sono: ridurre la pressione addominale raggiunta da non chiusura, e quindi un’escursione diaframmatica migliore, un miglioramento della perfusione renale, un ridotto assorbimento dei prodotti batterici tramite stomi diaframmatici, esposizione dell’aria per anaerobes e prevenzione di infezioni e necrosi murativa.
Coloro che negano Le virtù di questa tecnica si basano sulle affermazioni di Yates70, che hanno dimostrato che è impossibile, anatomicamente e fisiologicamente, drenare la cavità peritoneale. Il 50% dei pazienti sottoposto a questa procedura sviluppa ascessi residui, che solo i raccolti fluidi peritoneari negativamente del 50% e infine non risolvono i Foms.
Questo trattamento aggressivo è associato a diverse complicazioni gravi. Le relapartomia pianificate, da un lato, danneggia progressivamente la parete addominale, può anche esistere insulti involontari a causa della presenza di adesioni edernatose e visceri, essendo una causa di fistole enteriche e / o sanguinamento intraperitoneo. Le complicanze della gestione aperta comprendono, l’eviscerazione, la perdita massiccia dei liquidi, le fistole spontanee dell’intestino esposto e un potere! Contaminazione della ferita aperta. Deve essere preso in considerazione che in laparostomia, l’esposizione della cavità rende la funzione del paziente come una grande bruciata (quasi il 50%) dalla grande quantità di acqua che è persa per evaporazione.
un termine medio conveniente tra questi rischi E i potenziali benefici sono l’adozione di una tecnica semi-aperta, che utilizza diversi metodi di chiusura addominale temporanea che non portano all’esposizione dell’intestino ed evitano un approccio forzato dei bordi della ferita. Uno di questi metodi è l’uso di una rete di polipropilene attaccata ai bordi della ferita operativa, con un sigillo o una cerniera incorporata nella rete e può essere aperta per consentire frequenti lavati e esplorazione per la peritria per l’eliminazione del cumulo di PU. Altri hanno posto la chiusura direttamente sull’aponeurosi o sulla pelle. All’inizio hanno lasciato una garza vasellinata solo sulla cavità.
Di solito si decide di aprire l’addome ogni 24-48 ore, con anestesia peridurale, per la quale il paziente è lasciato un catetere permanente nello spazio peridurale e sedazione con Benzodiazepine. Può essere fatto, nella stessa camera di terapia intensiva e con le massime precauzioni di Asepsia, un lavaggio della cavità addominale.
I risultati con questo metodo non sono definitivi.Le diverse varianti di questa tecnica sono state presentate in una diversa selezione di pazienti, senza un’adeguata gestione statistica e senza omogeneità nell’uso di antibiotici o nutrizione parenterale71 72. Le indicazioni sono state varie. Da Steinberg73, che nel 1976 ha dichiarato che dovrebbe essere praticato in tutto l’addome infetto, abbiamo superato Lumsden che indica che dovrebbe essere effettuato in SIA persistente nonostante ripetute laparotomie. Altre indicazioni sono state scaricazioni incomplete o messa a fuoco permanente, come spesso si verificano in ascessi pancreatici, al follow-up di anastomosi o maniglie in modo incostante. Riteniamo che l’indicazione che probabilmente abbia più accettazione è negli ascessi pancreatici.
Il problema delle laparotomiazioni negative in SIA

Aumento della coscienza negli anni ’70 che il fallimento organico remoto è un segno valido dell’infezione intrabdominale nascosta, un aumento L’aggressività è stata praticata nella ricerca e nella gestione di SIA. Tuttavia, è stato dimostrato durante gli anni ’80 che i pazienti sono morti per un fallimento organico settico nonostante il controllo adeguato dell’infezione intrabdominale o nella fase di riempimento negativo. Un’immagine comune è il paziente nell’UCI che dopo un’operazione o più procedure per il controllo dell’infezione intrabdominale, del trauma o della pancreatite acuta, continua a manifestare segni clinici e laboratorio di sepsis. La ricerca intensa per una SIA è condotta e viene eseguita una laparotomia esplorativa. L’operazione non rivela raccolte definite di pus o tessuto necrotico; Invece, è presente un fluido scuro e sottile. In alternativa la cavità peritoneale viene pulita. Lo stato settico persiste dopo l’intervento chirurgico e il paziente muore in più fallimenti organici. Nell’autopsia non viene visto alcuna focus dell’infezione.
Un grande volume di recente ricerca clinica e sperimentale ha aperto una nuova luce per spiegare questa situazione. I concetti sviluppati sono strettamente correlati ma sono più semplici del discutere separatamente: sepsi senza infezione, infezione terziaria intrabdominale e sepsi di origine intestinale. L’assenza di un focus infettivo nei pazienti con infezione intrabdominale, che è daughkking da sepsi per condurre l’evoluzione del concetto di sepsi senza infezione. L’argomento attuale è che mentre l’infezione è una conseguenza di un microrganismo, la sepsi è una risposta non specifica dell’ospite. Sepsi è clinicamente indistinguibile dall’infezione. Questa sindrome settica segue una moltitudine di cause infettive e non infettive e si ritiene che rappresenti una risposta immunitaria esagerata dell’ospite, conducendo un’infiammazione autorestruttiva generale.
Le definizioni della peritonite primaria e secondaria sono ben note. La peritonite terziaria è sviluppata in pazienti incapaci di contenere l’infezione, anche se a causa di una diminuzione delle difese dell’host o di un’infezione irresistibile. Questi pazienti mostreranno caratterizzato da segni di sepsis postoperatorio continuo. La reoperazione rivela l’assenza di pus, invece, è presente un fluido serosolenicolente scuro e la crescita di organismi peculiari, probabilmente originati nel tratto gastrointestinale del paziente stesso. La frequenza della mortalità è estremamente elevata, e sebbene gli interventi chirurgici siano comunemente eseguiti in questa fase, sono condannati a fallire.
Il concetto di sepsi di origine intestinale afferma che i batteri o gli endotossine sfuggono all’intestino del paziente stesso, Contribuire allo stato di sepsi e / o infezione intrabdominale terziaria in pazienti criticamente malati, che hanno continuato a chirurgia; Ciò è dovuto alla colpa della barriera intestinale e guidata dalla traslocazione dei batteri e dell’endotossina. Oltre all’offlusso primario che ingrandisce la traslocazione (ad esempio, shock, insulto termico, infezione intrabdominale), fattori iatrogenici contributivi (antibiotici sistemici, nutrizione prolungata non enterrenale) predominano notevolmente74 75.
Il moderno ambiente invasivo dell’UCIS chirurgica aggiunto Gestione chirurgica aggressiva, prolunga la vita del paziente con grave infezione intrabdominale, ma contribuisce allo sviluppo e alla persistenza di sepsi di origine intestinale, stato settico e sindrome della peritonite terziaria. Questo ciclo vizioso termina con il risultato finale di più fallimenti e morte organici, che rappresentano quindi il limite attuale dei meccanismi moderni di approccio a sepsi intrabdominali gravi.
In conclusione, possiamo affermare che la gestione della sepsi intrabdominale viene effettuata tenendo conto di vari fattori, l’antibiotico efficace per il bastone che causa il germe, un supporto nutrizionale che ci consente di contrastare i cambiamenti metabolici esistenti, un supporto ventilato ed emodinamico che mantengono il paziente con funzioni vitali adeguate e fondamentalmente, una gestione chirurgica efficiente, tempestiva e aggressiva, che consente di rimuovere l’origine di questa tabella.

Vedi bibliografia