Introduzione
La radioterapia esterna è stata fondamentale per il trattamento e il controllo locale del cancro al seno (1), dimostrando una significativa diminuzione della ricorrenza locale e della mortalità dei pazienti (2,3).
Poiché la chirurgia mammaria si è evoluta dalla mastectomia radicale di Hissted, passando attraverso il radicale modificato per preservare la chirurgia e terminarsi nel ganglio sentinella; A seguito della filosofia del minore trattamento possibile per ottenere il risultato più efficace, con meno complicazioni e una migliore qualità della vita; La radioterapia segue un’evoluzione analoga dall’uso del cobalto a acceleratori lineari con radioterapia e brachiterapia a forma di parziale accelerata e brachiterapia. Di quest’ultima, la radioterapia intraoperatoria (Iort del suo acronimo in inglese), che è la ragione della nostra revisione, ha rappresentato un passo organizzato nella semplificazione dei trattamenti, con risultati maggiori o simili e meno effetti collaterali rispetto ai trattamenti standard.
L’omissione della terapia di radiazione è associata ad un aumento della recidiva, anche in pazienti di buona prognosi (4). L’80% -90% delle ricorrenze, con o senza radioterapia, si trovano in adiacenti al letto tumorale di lesioni primarie, suggerendo che l’applicazione della radioterapia concorrebbe direttamente il controllo locale simile alla completa radioterapia esterna del seno, in pazienti selezionati ( 5) evitando l’irradiazione del tessuto sano che alla fine non presenterà recidiva. A pochi minuti da Iort sostituisce da 4 a 6 settimane di radioterapia esterna (RTE) se utilizzata come trattamento unico, da 0,1 a 2 settimane di RTE se viene utilizzato come rinforzo (boost).
Il RTE ha conosciuti effetti collaterali come dermatite, iperpigmentazione, atrofia cutanea, osteoradionecrosi, polmonite, tossicità cardiaca nei trattamenti del seno sinistro, ecc. Direttamente irradiando il letto del tumore e solo centimetri del tessuto adiacente, l’Iort consente una maggiore efficienza del trattamento al tessuto interessato, con un effetto inferiore ai tessuti sani e agli organi vicini.
L’applicazione dell’IORT in pazienti adeguatamente selezionati rappresenta che allo stesso tempo chirurgico eseguiamo un intervento chirurgico con la resezione del tumore primario, abbiamo valutato l’estensione locale con il ganglio Sentinel e consolidiamo il trattamento locale con la radioterapia.
nel 2001, VAIDE e COLS. (6) Descrivere l’uso di fotoni in un nuovo sistema portatile che offre una rapida radioterapia conformistica di attenuazione e riduce i danni remoti chiamati Intrabeam (Carl Zeiss chirurgica Oberkochen, Germania®) e con il suo primo processo con il nome di Targit (T argetata la radioterapia intraoperatoria ) Start Studies per confrontare questo tipo di radioterapia con radioterapia esterna convenzionale. Questo sistema è quello che attualmente usiamo.
In questa pubblicazione monitoriamo la nostra esperienza con l’Iort, completando il precedente presentato (7) dell’unità di mastologia della clinica Leopoldo Aguerrevere e compreso il team OncoBeam.
Metodo
Secondo il tecnico, dal settembre 2013, abbiamo usato l’IREM (Carl Zeiss Surgical Oberkochen, Germania®) (Figura 1) per ordinare l’Iort. Questo è costituito da un piccolo generatore di fotone da elettroni acceleranti attraverso un tubo di lunghezza di 10 cm e diametro di 3,2 mm di diametro rispetto a quando in collisione con sergeet oro producono raggi X a bassa energia (~ 50 kV). Questi sono emessi in un modo isotropico (figura 2). La punta del generatore seneurs in una fonte di radiazione soggetta ad un controllo di qualità per ogni trattamento.
Apolate Application Un applicatore sferico è posizionato con il diametro appropriato per coprire la superficie della cavità sul tumore del letto e quindi ottenendo la dose omogenea insufficiente a tutti i margini, per questo abbiamo conplici con una punta sferica di diametri che variano in un intervallo di 1,5 cm A5 cm che aumenta di 0,5 cm ciascuno (figura 3).
La laselezione del paziente è cruciale per il successo del trattamento. La nostra inclusione del protocollo per Iortúnnico viene eseguita come indicato nel TARGIT-A (9) studio ed è composto dai seguenti requisiti (tabella 1).
I pazienti che non soddisfano questi requisiti sono studiati, a seconda dei casi, per classificare il tipo di boost Iort o il rinforzo.Allo stesso modo e seguendo lo studio summenzionato, trattiamo solo i pazienti secondo il protocollo del gruppo pre-patologia, descritto nello stesso lavoro e costituito dalla tumorectomia, la valutazione intraoperatoria del tumore, il ganglio sentinella e l’intruso nello stesso operatore atto.
Facciamo una mastectomia oncologica parziale (tumorectomia) con margini adeguati, il campione viene inviato all’anatomia patologica per verificare che i margini siano senza malattie, in lesioni subcliniche, il campione viene inviato prima al servizio di radiologia per verificare Il servizio di radiologia per verificare la resezione della lesione, dopo aver posizionato il seme di iodio 125 (rotolo) o arpione. La biopsia ganglion sentinella (figura 4) viene eseguita.
Una volta completata la tumorectomia e conferma la negatività dal Margini del servizio di patologia, espandendo lo stesso secondo necessità, una tasca è sviluppata nel letto del tumore con lo scopo che l’applicatore sferico copre la cavità (figura 5).
La svogliamento è selezionato con il diametro appropriato e viene inserito negli spazi chirurgici cavityevitando tra detta cavità e l’applicatore, a Garanzia Laetrega della dose stabilita. La tasca si chiude nella parte superiore con una sutura di tipo jarette (figura 6). La pelle sovralalica è separata, con un retractor buccale, una garza umida o punti di sutura, il posizionamento della garza più pratica ed efficace (figura 7).
Next Secolocan Tungsten Protectors sul paziente per attenuare la radiazione. I raggi X Interagiscono con tessuto molle consegnando tutto affamato, con conseguente attenuazione della mostra rapida, consentendo il trattamento in sala operatoria senza la necessità di schermatura aggiuntiva (figura 8).
Il tempo di trattamento viene calcolato singolarmente a seconda della dose, della dimensione del letto del tumore e di conseguenza la dimensione dell’applicatore. Ogni applicatore ha un fattore di attenuazione che tiene conto della dispersione generata dalle sue dimensioni. Per trattamenti unici, viene applicata una dose di 20 G e 2 mm nel letto del tumore nel letto del tumore e per un trattamento boost la dose è di 20 g e a detta superficie durante la chirurgia e quindi ricevendo il componente aggiuntivo RTE.
Dopo la somministrazione del trattamento con intrabeam, le clip in titanio sono posizionate sul letto tumorale e ascella, il letto tumorale completando la procedura viene ricostruita. Lo sviluppo di alette per far accogliere la tasca e copre la sfera, aiutare in questo momento per la ricostruzione del seno e ottenere un risultato estetico adeguato.
Un totale di 267 pazienti, 28 e 87 anni e una media di 59 anni sono stati trattati (Tabella 2).
Deestos 267 Pazienti, 150 Ordinamento unico e 117 sono stati boost (Table3)
Per trattamenti unici, ci sono tra 44 e 87 anni, con una media di 61 anni (tabella 4).
PARATRATE BOOST ha detto Agesosciilate tra i 30 e gli 85 anni, con una media di 56 (Tabella 5).
La media dell’età del gruppo Boost è di 5 anni più giovane perché includiamo pazienti più giovani il cui trattamento intraabeam sarà integrato da RTE, con il vantaggio di ridurre il trattamento RTE in una o due settimane, che è un vantaggio in sovrappeso nei pazienti con un distante indirizzo ai centri di radioterapia.
Nella Tabella 4, includiamo 6 pazienti (4%) del Gruppo InstrubAam con un trattamento unico sotto i 45 anni. Questo perché le caratteristiche del tumore come il tipo istologico, la dimensione del tumore, la laurea istologica e nucleare e uno stato dell’Ascoppit, lo misero in un gruppo di rischio molto basso e, in un comune accordo con il paziente, è stato deciso di includerlo In questo gruppo.
Risultati
Con un follow-up di 33 mesi e un follow-up medio di 12 mesi, non abbiamo ancora un disadattato statistico con risultati significativi per quanto riguarda per sopravalibra della malattia e sopravvivenza complessiva. Dall’inizio della nostra esperienza nel settembre 2013, nessun locale non è stato presentato o da remoto in uno dei 267 motivi e da un unico trattamento o dei Toni, i pazienti hanno rispettato il loro follow-up. I controlli sono stati trimestrali nel primo anno e bessals nel secondo, performando mammografie e echi annuali del seno.Trattamento immaginario con intrabeam presente in meno edema in pelle o aumento del seno, che caratterizza i trattamenti RTE (figura 9, 10)
Gli effetti collaterali più rilevanti sono il 13% delle collezioni sierose e il 15% di fibrosi, che al massimo è mite e diminuita nel tempo ( Tabella 6) Non c’era necrosi ai bordi o alla deiscenza della ferita, come descritto nella letteratura (9).
Solo un paziente trattato come spinta con un tumore da 1,2 cm, con una micrometastasis nel ganglio Sentinel ha avuto una maggiore complicazione, presentando a 3 mesi un infiammatorio, mastite e ascesso sul letto operativo. Fu modificato il ri-intervento con la scoperta di una necrosi severa. Non è stato incluso nel protocollo perché il componente aggiuntivo RTE lo ha ricevuto in un’altra unità di radioterapia diversa dal nostro.
in La nostra esperienza, le donne trattate con il protocollo De Iortúnus che hanno impianti del seno non hanno subito complicazioni. I risultati erano eccellenti (figura 11, 12,13).
Secondo un insediamento di un gruppo di nostri pazienti trattati con RTE o Intrabeam, confessione alla soddisfazione e qualità della vita, si potrebbe concludere che fattori come tatuaggi, disconfort, dolore nel seno o nella ferita operativa, bruciarono la pelle, il dolore al braccio o alla difficoltà nel ritorno alla routine graziosa quotidiana erano quasi inesistenti nei pazienti trattati con intrusiono (10).
Discussione
Le variazioni del trattamento del cancro al seno sono immensentali, in particolare negli ultimi 15 anni, dimostrando che le terapie più prudenti sono state equivalenti alle terapie in precedenza Radical Precedente per quanto riguarda la sopravvivenza globale e il malfermo, con Il conseguente conseguente di una maggiore qualità della vita e meno frequenza degli effetti collaterali (11,12,13,14).
RTE a tutto il seno comprende 45-50 GY nelle frazioni quotidiane per 4-5 settimane, con l’applicazione aggiuntiva di un rinforzo o T Boos T di 10-16 GY al letto del tumore, che aggiunge una o due settimane in trattamento; Ciò porta ad un eccellente controllo del tumore locale ea una recidiva locale di circa il 6%, con un follow-up medio di 10 anni. Tuttavia, in vista della bassa frequenza delle recidive, il concetto di irradiazione parziale accelerata del seno ha acquisito interesse rispetto a diversi metodi (15). Questo fatto ha diretto nuovi approcci alla radioterapia, adattandosi alla porzione del seno considerato alto rischio per sviluppare la recidiva locale.
iort è un metodo che offre il vantaggio del delimitare il letto del tumore con controllo visivo durante l’intervento chirurgico, con un’eccellente omogeneità della dose e un controllo di protezione da alto tissutale e organi adiacenti (16,17), diminuendo, ad esempio , in modo significativo irradiazione per il cuore e il polmone, e quindi il rischio di complicazioni tardive.
Il trattamento viene applicato prima che le cellule tumorali abbiano il tempo di proliferare; Al momento dell’intervento chirurgico, le cellule hanno una maggiore vascolarizzazione e il metabolismo aerobico, che li rende più sensibili alla radio rispetto a dopo diverse settimane dopo un intervento chirurgico, dove si verificano modifiche e fibrosi vascolari che riducono l’ossigenazione nell’area da trattare (16).
Gli studi istopatologici nelle donne selezionati per la chirurgia conservatrice del seno hanno dimostrato che è improbabile che l’estensione microscopica delle cellule maligne raggiunga più di 1 cm (16), quindi la recidiva locale è probabilmente generata da celle che circondano il tumore primario e non ulteriori riflettori tumorali; Ciò suggerisce che l’obiettivo primario che richiede un trattamento adiuvante con la radioterapia, dopo la tumorectomia (con margini negativi), è probabilmente limitato a un’area di 2 cm intorno ai bordi del letto di resezione chirurgica (16,17). Tenendo conto di questo, per evitare rischi di recidiva, è indicata una dose a una profondità di 2 mm del letto tumorale, che offre tra 7 e 8 G e un 1 cm lontano dall’accordo, e aggiungendo i margini separati da tumorectomia, espandersi l’area di trattamento e include il volume desiderato. In pazienti selezionati, questo metodo riduce il volume del seno trattato e la durata del trattamento senza diminuzione della sopravvivenza.
Quando si analizzano le prove esistenti con IORM come un singolo trattamento o in combinazione con RTE, la maggior parte dei lavori include una popolazione piccola e eterogenea. Mancano adeguati randomizzazione e follow-up sufficiente.
La radioterapia intraoperatoria con elettroni (Eliot) è stata avviata presso l’Istituto europeo dell’Oncologia nel 1999. Veronesi et al., nel 2010 (18) ha valutato 1.822 pazienti trattati con radioterapia elettronica vs., RTE, dopo la chirurgia conservatrice . Il rischio di ricorrenza è stato del 4,4% rispetto al 4,4% rispetto allo 0,4% rispettivamente e una mortalità simile (96,8% vs, 96,9%), ma con meno effetti collaterali nel Gruppo IORG. Hanno concluso che dovrebbe esserci una migliore selezione di pazienti. Intra e cols. (19) Usando la stessa tecnica Eliot in 355 pazienti, alcuni contro le indicazioni per RTE (malattia di Hodgkin precedentemente irradiati, cardiopatiche, ecc.), Ha mostrato una recidiva dello 0,8% (19).
altre pubblicazioni che valutano Radioterapia accelerata con brachiterapia e radioterapia per le fasi del cancro al seno precoce hanno confermato l’efficienza di questo tipo di trattamento (20,21,22)
vaidya e cols., Nella sua pubblicazione nel 2010 (9), ha dimostrato il Assenza di differenza significativa, in termini di recidiva locale a 4 anni, in 2 232 pazienti casuali per ricevere RTE vs., IORT 50 KV (INTREEBAAM). Il rischio è stato dello 0,95% per RTE e dell’1,2% per l’intraoamo, con un P = 0,41. Non c’erano differenze di sopravvivenza tra entrambi i gruppi, ma se un tasso inferiore di morti non correlati al cancro al seno (P = 0,0086). La frequenza di complicazioni e tossicità era simile in entrambi i gruppi, ma la radio-tossicità il grado 3 era più alta nel RTE. Questo lavoro conclude che in pazienti selezionati, la dose univoca della radioterapia intraoperatoria applicata durante la chirurgia dovrebbe essere considerata un’alternativa al RTE convenzionale.
Con la data di questo lavoro, nel 2013 Vaidya et al., hanno presentato un poster a Saint Gallen che concludeva che l’omissione dei dieci al seno, dopo aver eseguito la biopsia del ganglio sentinella nei pazienti con I pazienti con buona prognosi non aumentano la ricorrenza ascellare.
in TARGIT-B, VAIDYA eT AL., ha dimostrato che l’applicazione dell’INTRASOAM come spinta, insieme a RTE dopo che la chirurgia conservatrice, era efficace come la boost somministrata convenzionalmente con il RTE, con probabile meno garanzia Effetti (23).
Nel 2014 Vaidya et al., hanno pubblicato il loro follow-up a 5 anni e una prima analisi globale di sopravvivenza. Quando si confrontano il gruppo totale, il rischio di recidiva di 5 anni con Targit è stato del 3,3% rispetto al 3,3%, dell’1,3% con RTE, non dimostrando l’inferiorità nel Targit. La pre-patologia Targit ha avuto risultati simili a RTE (3,3% vs., 1,1%) senza differenze significative, che è stata evidenziata dal gruppo POS-PATOLOGY (5,4% contro 1,7%). Per quanto riguarda la sopravvivenza complessiva per il cancro al seno non c’era alcuna differenza significativa (2,6% vs., 1,9%) p = 0,56, ma la morte non correlata al cancro al seno se fossero significativamente minori nel Targit (1,4% vs. 3,5% ) P = 0.0086. Come nel 2010, si concludono di nuovo che l’intrabeam accanto alla chirurgia conservatrice è un’opzione per il RTE in pazienti selezionati.
Nell’analisi critica pubblicata da Silverstein (25) su Eliot e Targit-A, ritiene che con 5,8 anni di follow-up medio, vi è un sottogruppo di pazienti in cui la radioterapia intraoperatoria con elettroni (IOERT) è accettabile. Con 29 mesi di follow-up medio con intrabeam, i risultati dell’IORT sono promettenti, ma è richiesto un follow-up più a lungo termine. I pazienti del gruppo pre-patologia sembravano essere i migliori candidati per IORM, ma è necessario datare questo più maturo e mantenere un rigoroso protocollo di inclusione e follow-up.
L’uso dell’IORT nei nostri pazienti, ha rappresentato un importante progresso nel conseguimento dello stato dell’arte nella nostra pratica mastologica quotidiana. La possibilità di trattare il cancro al seno durante l’atto chirurgico, è il premio più grande che un paziente con una diagnosi precoce della sua malattia. Allo stesso modo è una dimostrazione del lavoro di squadra medica-radioterapista-fisico-fisico.
Il protocollo di lavoro seguendo i criteri di selezione per i pazienti per TARGIT: una pre-patologia ha permesso di includere i pazienti a basso rischio per la recidiva, che beneficiano del trattamento esclusivo e ci consente di selezionare in modo adeguato a quelli per il TRARETO Type T, applicando il trattamento completo in pochi minuti al primo e diminuendo in circa 2 settimane il trattamento radiante al secondo, con il conseguente risparmio di tempo e denaro e persino il vantaggio psicologico dell’eliminazione da 4 a 6 settimane di giorno Assistenza alla radioterapia, specialmente nel nostro paese, con un’attrezzatura scarsa in funzione.
dei 267 pazienti, 56% 150 classificato per un trattamento unico, che rappresenta una percentuale più elevata di pazienti diagnostici precoci, tra le altre caratteristiche, che li rendono entrano in questo gruppo di trattamento.L’età media per gruppi, 56 e 61, mostra che ci sono molti casi di cancro al seno nel nostro paese in donne relativamente giovani. Il 23% dei pazienti nel trattamento dell’aumento dei pazienti ha meno di 45 e 11 pazienti sotto i 40 anni, confermando questo fatto, senza tenere conto del fatto che un gruppo importante non classifica la radioterapia intraoperatoria da presentare con fasi più grandi della malattia. D’altra parte, il 30% delle donne nel campione totale (267) è superiore a 66 anni (82), l’applicazione della radioterapia come un unico trattamento o diminuzione dei giorni di trattamento, rappresenta un miglioramento della sua qualità della vita, non Dover essere mobilitato quotidianamente all’unità di radioterapia. Se prendiamo in considerazione solo il caso del trattamento esclusivo, il 31% di quei 150 pazienti (47) non ha dovuto aiutare le unità di radioterapia, decompondandoli e anche consentendo il trattamento ad altri pazienti con altre patologie, un grande vantaggio per un paese con dispositivi scarsi e centri di radioterapia.
Rapidità Nella gestione del trattamento, il basso adattamento che merita l’area operativa per applicare le radiazioni, con il conseguente risparmio economico e scarsa o esposizione ridotta o null di personale alle radiazioni rendono questo metodo molto attraente.
Abbiamo pochissime complicazioni, con una frequenza leggermente più elevata di collezioni sierose e fibrosi parziale localizzata (rispettivamente il 13% e il 15%) rispetto ai punti di vista nel trattamento standard di RTE, ma molto più basso rammy e dermatite edema Actinica. Un anno di follow-up non ci sono praticamente segni del trattamento radiante applicato.
Non abbiamo avuto ricorrenza, ma è vero che abbiamo un tempo di follow-up molto breve. Siamo stati anche severi nella selezione di pazienti per un trattamento unico e ogni paziente che lascia il protocollo è completato da RTE. I pazienti trattati in questo modo, intrabeam come Boost + RTE si sono evoluti molto bene nel follow-up di Targit-A. I casi con sentinella positiva GANGLION ricevono il complemento RTE, anche con micrometastasi.
Siamo stati in grado di utilizzare l’Iort in pazienti con importanti morbidità o controindicazioni per RTE, come i problemi cardiaci o polmonari. Anche il pre-trattamento del linfoma in un caso. Ciò significa che questo metodo di trattamento è una risorsa aggiuntiva nelle possibilità terapeutiche con cui abbiamo. La sua versatilità è anche dimostrata da un intervento chirurgico oncooplastico, dove molte volte la rotazione dei lembi provoca il letto tumorale dove è stata inizialmente eseguita la resezione. Applicando l’intraoamoam, ci assicuriamo di irradiare esattamente il letto del tumore, sia come un singolo trattamento o come boost, anche se successivamente lo riduriamo durante questo tipo di intervento chirurgico.
In pazienti, i risultati estetici sono adeguati, con pochissimi effetti collaterali rispetto a RTE.
Il monitoraggio con le immagini è uguale a quello dei trattamenti convenzionali.
La radioterapia intraoperatoria con dispositivo intraabeam è una procedura sicura e pratica. Permette in una sola volta il trattamento del cancro al seno, con il conseguente risparmio di tempo, denaro, basso coinvolgimento emotivo del paziente e con un’efficacia simile alla RTE convenzionale, in pazienti selezionati.
Non ha meno follow-up per garantire la sicurezza di questo metodo.