Immagine Radioterapia guidata. Impatto clinico
Impatto clinico dell’immagine Radioterapia guidata
p. Romero, E. Villafranca, M. Rico, A. Manrola, M.T. Vila, M. A. A. DOMÍNGUEZ
Radioterapia Servizio oncologico. Ospedale di Navarra. Pamplona.
Direzione per corrispondenza
Summary
Image Radioterapia guidata (RTGI) è un concetto che comprende il modo più moderno per amministrare il trattamento della radioterapia, l’obiettivo è quello di Massimizzare la dose depositata in volume da trattare (target), riducendo al minimo la dose in organi sani.
Questo non sarebbe possibile senza continuo sviluppo tecnologico e software, specialmente nelle seguenti aree: registrare immagini deformabili, replica nuovi trattamenti, immagine in tempo reale e calcolo della dose accumulata.
L’impatto clinico è evidente, ma poco ha parlato dell’impatto sulla riorganizzazione dei servizi di oncologia radioterapica. L’RTGI suppone una formazione di tutta la squadra coinvolta, con un periodo di apprendimento e start-up. Con l’esperienza acquisita, il tempo dedicato a ciascun paziente (in tutte le fasi del suo trattamento: simulazione, pianificazione, start-up, sistemi di verifica del posizionamento, correzioni on-line, off-line, replicatura, controlli clinici periodici), è molto molto Superiore a quello è necessario nella radioterapia convenzionale, che appaiono nuove responsabilità e ruoli.
Parole chiave: immagine della radioterapia guidata. Radioterapia adattiva. Cancro alla prostata. Cono raggio ct. Fiducia.
Astratto
Image Radioterapia guidata (IGR) è un concetto che comprende il modo più moderno di somministrare il trattamento della radioterapia. L’obiettivo è massimizzare la dose depositata nel volume target, riducendo al minimo la dose in organi sani.
Questo non sarebbe possibile senza lo sviluppo continuo della tecnologia e del software, soprattutto nelle seguenti aree: Registrazione di immagini deformabili, replicati nuovi trattamenti, immagine in tempo reale e calcolo della dose accumulata.
Mentre l’impatto clinico è evidente, si dice poco sull’impatto sulla riorganizzazione dei servizi di oncologia della radioterapia. L’IGR suppone di addestrare tutti i membri del team indyold, con un periodo di formazione e partenza. Con l’esperienza acquisita, il tempo dedicato a ciascun paziente (in tutte le fasi del trattamento: la simulazione, la pianificazione, l’avvio, i sistemi per la verifica della posizione, le correzioni on-line, off-line, il retterning, i controlli clinici periodici) è molto più alto di quello Richiesto nella radioterapia convenzionale, che dà origine a nuove responsabilità e ruoli.
parole chiave. Immagine Radioterapia guidata. Radioterapia adattiva. Cancro alla prostata. Cono raggio ct. Fiduciali.
Introduzione
Radioterapia è una delle principali modalità terapeutiche che esiste contro il cancro. In un modo molto semplice, il processo di pianificazione del trattamento radioterapeutico è di delimitare il volume del tumore (target), chiamato GTV (volume del trattamento lordo), CTV (volume clinico del target) e gli organi del rischio (ICRU 62).
Nel processo di pianificazione e amministrazione del trattamento radioterapico, ci sono incertezze sistematiche e casuali. Il primo è dovuto agli errori in pianificazione e simulazione (diverso posizionamento del paziente durante l’acquisizione di immagini per pianificare il trattamento e durante il posizionamento del trattamento). Questi errori sistematici saranno ripetuti durante tutto il trattamento. Gli errori casuali appaiono dalle deviazioni giornaliere posizionando il paziente, a causa di cambiamenti anatomici nella morfologia tumorale o del movimento interno presentato da alcuni organi (ad esempio il polmone con movimenti respiratorici). Gli errori casuali sono prodotti al momento e durante l’amministrazione del trattamento.
Queste incertezze sono responsabili dell’esistenza di PTV1 (PTV: Planning Target Volume), che è il margine di sicurezza adeguato che deve essere quello di fornire il bersaglio Per garantire che riceva la dose prescritta.
In radioterapia convenzionale, la verifica di posizionamento è realizzata con immagini di megavoltage piatte in base ai riferimenti ossei, senza visualizzare i tessuti molli (target e / o remo), aumentando così le incertezze . Questo è il motivo per cui i PTV entrano in conflitto con il remo, limitando così l’arrampicata dose.
L’RTGI suppone un anticipo in accurato e miglioramento della capacità di oncologo radiante di aumentare la dose in modo sicuro ed efficace. Aiuta a localizzare e mettere a focalizzare il bersaglio con adeguata velocità e precisione, consentendo di modificare con precisione e adattare il trattamento quotidiano 2.3.
sistemi di immagine guidati
A causa di modifiche anatomiche che sperimentano il Target, è necessario ottenere immagini che garantiscano la precisione del trattamento.Queste immagini possono essere:
– Immagini 3D piatte: Portale elettronico Imaging Megavoltage o kilovantage dispositivi (kv) per visualizzare i marcatori radiopachi.
– Immagini volumetriche: ultrasuoni, tomografia calcolata.
– 4D Images (ottenere informazioni anatomiche in riferimento alle modifiche prodotte dalla respirazione) in tempo reale, nella sala trattamento, è la fondazione del RTGI.
Quando si ottiene un’immagine devi confrontarlo con il riferimento (di solito è un’immagine flat radiografica KV, che è equivalente a la ricostruzione digitale radiografica (RDR ), generato nel pianificatore dalla simulazione TC. Questa immagine di riferimento o le immagini della simulazione TC sono quelle utilizzate per confrontare e verificare il posizionamento del paziente o del bersaglio al momento del trattamento radioterapico di somministrazione. Se confronti solo al tempo che lo fai e in precedenza Per iniziare il trattamento, è chiamata Verifica online. Le modifiche apportate in questo momento, corretti errori sistematici e casuali, pertanto, il giorno delle modifiche iniziali e in fase, la verifica online viene sempre eseguita. I protocolli di correzione online richiedono la presenza dell’oglologo di radioterapia, che decide la modifica e determina il momento e il numero di controlli on line. Se la verifica dell’immagine viene eseguita una volta somministrato il trattamento, viene chiamato la verifica offline. Questo tipo di verifica corregge gli errori sistematici stimati durante la fase iniziale del trattamento nelle fasi successive. I protocolli offline sono i più utilizzati, il cosiddetto livello di azione shinroning (SAL) e nessun livello di azione (NAL).
Il confronto di queste immagini è fondamentale e può portare a non dover eseguire alcuna dislocazione ; L’altra estremità deve replica il trattamento con importanti cambiamenti nella geometria del target5, o il movimento quotidiano di esso. La possibilità di misurare e gestire questi errori dipenderà dal sistema RTGI utilizzato. Di seguito è descritto i principali sistemi di immagini guidati:
1. Rifac (fiducial) marcatori di diversi materiali (oro, argento), dimensioni (2 mm-10 mm) e forme (sfere, semi cilindrici) (figura 1), impiantato in tessuto molle consentono direttamente al bersaglio. La principale applicazione clinica è il trattamento della prostata tumore4, anche in pancreas e polmone. Sono facilmente identificabili in un’immagine radiografica piatta, facilitando la decisione di correggere il posizionamento e la rapidità della linea nell’ottenere l’immagine. Il problema principale è che possono migrare e l’assenza di informazioni relative a possibili deformazioni dei tessuti che tengono il tumore o la barra vicino.
2. Ultrasuoni. Le immagini volumetriche sono ottenute. La sua principale applicazione clinica è nel tumore alla prostata. Presenta la sua innovazione come sicurezza e facile visualizzazione della prostata. Gli inconvenienti sono: fornisce immagini diverse da quelle del TC del simulatore, un’importante variabilità intebserver e la possibile modifica della morfologia della prostata con la pressione della prostata.
3. Tomografia calcolata del cono (CBCT) (Fig. 2). Permette di ottenere immagini della tomografia assiale nella sala trattamento, facilitando il confronto con le immagini della simulazione TC. Si compone di un raggio conico (cono beat) equipaggiamento montato sulla linea dell’acceleratore lineare, che ottiene immagini volumetriche in un’unica rotazione del tubo radiografico e del rivelatore. Il suo problema principale è il lungo periodo di acquisizione delle immagini (circa un minuto) e che la respirazione polmonare artifichi molte immagini, specialmente quelle del torace e dell’addome.
4. In studio: sistemi guidati da fluoroscopia, tomosintesi e sistemi elettromagnetici. Molto interessante il futuro dell’integrazione dell’integrazione della risonanza magnetica nel trattamento radioterapico5.
Applicazioni cliniche
Confrontando l’errore residuo (la deviazione che rimane dopo aver corretto il posizionamento dalla posizione prevista) con ciascuno Sistema di immagini guidate nei tumori della prostata6, l’errore meno residuo genera (circa 2 mm) è l’immagine giornaliera con CBCT con riferimento del tessuto morbido e CBCT con fiducial. Nel caso del polmone tumore7, i movimenti respiratori complicano le immagini. L’errore residuo, con uno schema ipofrazionale e un telaio del corpo di immobilizzazione, è un immobilizzatore che fornisce un sistema di pressione addominale per ridurre lo spostamento dovuto al movimento respiratorio (figura 3) e immagini quotidiane di CBCT con riferimento del tumore. Sono ottenuti errori di 3 mm (media della posizione del tumore rispetto alla respirazione).Nei tumori della testa e del collo, l’errore residuo, utilizzando immagini radiografiche, deriva da > 5 mm nel 10% dei pazienti se eseguiti quotidiani, d’altra parte, se eseguiti settimanalmente, Questo errore è oggettivo nel 33% dei pazienti. In questo tipo di tumori, il riponificazione9 è importante, perché vi è una diminuzione delle dimensioni del tumore (media del 69%), la dimensione delle ghiandole parotide (28%) e dei linfonodi, spostando il posizionamento di organi sani a Aree dose elevate. Questo acquisisce più importanza se possibile, quando viene utilizzata una tecnica di radioterapia di intensità modulata.
Quando si combina l’intensità modulata RTGI e RADIOTHERAPAPIA, il Gli strumenti sono necessari per somministrare dosi / frazione elevate, la cosiddetta ipofrazione, accorciando così il tempo di trattamento e garantendo un trattamento efficace e sicuro. I protocolli di verifica online sono fondamentali in questo tipo di trattamenti. Ci sono studi clinici10 in corso in attesa di risultati definitivi. Le applicazioni cliniche più studiate sono in lesioni paraspinali11, tumore del polmone e tumore intraepatico13. Nelle lesioni paraspinali, l’errore residuo tra le immagini KV pianeggiante viene confrontato con quelli del CBCT, rispettivamente 2,3 mm e 1,5 mm. Con il CBCT, le rotazioni sono rilevate meglio, anche con immobilizzatori in “presepe” dei pazienti. Nel caso delle lesioni intraepatiche, viene anche osservato un vantaggio nell’errore residuo dell’immagine volumetrica con la CBCT rispetto all’immagine piana, migliorando la dose nelle strutture vascolari e nei condotti intraepatici sani. Il controllo di qualità di queste apparecchiature deve essere esauriente, comprese tolleranze e periodicity14.
Considerazioni generali
L’accuratezza del posizionamento del bersaglio è influenzata dal sistema di immagine guidata e dal protocollo di correzione. Con l’RTGI, le condizioni vengono fornite per pianificare i trattamenti con un elevato indice di conformazione e ottenere con grande precisione la posizione del target e la delimitazione dei volumi di interesse.
Per apportare modifiche alla pratica clinica, come ridurre La dimensione del PTV, aumenta la dose totale o stabilire trattamenti ipofrazionali, dobbiamo identificare e controllare le incertezze e garantire la sua riproducibilità durante il trattamento. La qualità delle immagini ottenute con i diversi sistemi IGRT è fondamentale per effettuare correzioni di posizionamento e adattare il trattamento inizialmente pianificato alle modifiche giornaliere.
Tutto commentato non sarebbe possibile senza l’attrezzatura formata da: RadioTapeApe , Radiofisici, dosimetristi oncologi, radioterapia e tecnici infermieristici.
La riorganizzazione del servizio di oncologia radioterapica, è strettamente necessario con l’avvio di RTGI. I tempi necessari per l’intero processo di trattamento della radioterapia (simulazione, pianificazione, protocolli di correzione su linea e offline, replicare, controllo periodico dei pazienti) sono superiori a quelli della radioterapia convenzionale. Nuovi ruoli e nuove responsabilità che riguardano tutto il personale coinvolto nel processo di trattamento radioterapico, nella loro pianificazione, avviamento e monitoraggio dei pazienti.
A causa dell’importante impatto clinico del RTGI, in combinazione con il Tecnica di modulazione della dose, il beneficio clinico deve essere confermato, che deve essere dimostrato nei vari studi randomizzati che sono nel processo di presentazione dei risultati.
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