Procedure invasive nei pazienti ammessi ai servizi di medicina interna spagnolo | Rivista clinica spagnola

Introduzione

Ci sono situazioni cliniche in cui è necessaria la realizzazione di una tecnica o di una procedura invasiva (PI), come il posizionamento dello stent nel tubo digestivo, il biliare di drenaggio , Paracentesi, Nefrostomia percutanea, Inserimento di tubi torali o collocamento dei filtri di Cava, come il trattamento palliativo o come un passo intermedio verso un altro processo tecnicamente più complesso, di solito una tecnica chirurgica. Queste procedure, per anni eccezionali sono oggi quasi routine. Evitano interventi più aggressivi, a volte non fattibili, e di loro beneficiano molti pazienti migliorando la loro qualità della vita.

ancora sapendo che ci sono molte procedure invasive eseguite su pazienti interni della medicina (MI), abbiamo selezionato Solo un dato gruppo di loro da portare a termine in larga misura nei pazienti con malattia neoplastica, a volte avanzata, dal momento che siamo particolarmente interessati a conoscere il rapporto degli internisti con questa popolazione. La realizzazione di queste procedure può innescare un deterioramento funzionale del paziente durante il reddito o anche la sua morte1-3. Altre conseguenze sono il processo aumentato e le più alte ospedalizzazioni4. Nel caso di pazienti con malattia neoplastica avanzata, il soggiorno ospedaliero può essere più di un quarto di vita che rimane al paziente.

Proponiamo di descrivere le procedure invasive selezionate eseguite su pazienti inseriti nei servizi di MI degli ospedali del territorio nazionale per 5 anni. Analizzeremo le caratteristiche dei pazienti che sono fatti di una di queste procedure, la loro mortalità intrahospitale, il suo costo e alcune altre variabili di questi ospedale ammette.

Pazienti e metodi

Analizziamo i dati del minimo di base Set di dati (cmbd) di pazienti scaricati da tutti i servizi di MI degli ospedali nazionali del sistema sanitario (SNS) del paese tra il 2005-9, previsto dal Ministero dei servizi sociali della salute e dell’uguaglianza. Il CMBD è un database di conformità obbligatoria che gli indirizzi di tutti i centri ospedalieri devono inviare alla consulenza sanitaria della loro comunità autonoma che a sua volta si riferisce al ministero con una certa periodicità. Lo scopo è quello di ottenere la regola dello stato, un gruppo di indicatori che definiscono il funzionamento dell’ospedale SNS impostato in relazione agli episodi di ospedalizzazione, una volta classificato dai gruppi relativi dalla diagnosi (GRD) nella versione di Vigoraggio per l’anno di analisi Per la codificazione delle diagnosi e delle procedure, la classificazione internazionale delle malattie, la 9a modifica clinica, 5.a Ed. (Cie-9-mc) 5. Per il raggruppamento dei processi elevati, il sistema di classificazione del paziente dei relativi gruppi diagnostici (AP-GDR) è stato utilizzato nella sua versione 256.

I dati raccolti nel CMBD includono: Circostanze del reddito: 1 : urgente, 2: programmato; Alta circostanze: 1: Indirizzo, 2: Trasferimento in ospedale, 3: Volontario alto, 4: Accuto; Tipo di reddito: urgente o programmato. Diagnosi principale, codificata da ICD-9-MC e considerata quella che dopo lo studio del paziente è stabilita che è stata la causa dell’ammissione dell’ospedale secondo il criterio di servizio clinico o facoltativo che ha servito il paziente. Tutto questo, sebbene durante il soggiorno sia apparso in importanti complicazioni e anche altre condizioni indipendenti che saranno consegnate come diagnosi secondarie. Queste sono quelle diagnosi (fino a 12), che non sono il principale coesistono con il tempo di reddito o sviluppare in tutto il soggiorno dell’ospedale e influenzano la durata o nel trattamento somministrato. Diagnostica relativa a un episodio precedente dovrebbe essere esclusa, che non influisce sul reddito corrente.Dalle procedure diagnostiche e terapeutiche, fino a 20 per episodio di reddito sono incluse e strutturate dalla classificazione delle procedure CIE-9-MC, che consiste in 16 capitoli. I primi 15 per luogo anatomico. Il capitolo 16 include procedure terapeutiche non chirurgiche, diagnostiche e profilattiche. La classificazione dell’ospedale per dimensione è associata al CMBD e alla disposizione: Gruppo 1: inferiore a 200 posti letto; Gruppo 2: 200-500 posti letto; Gruppo 3: 501-1.000 letti; e Gruppo 4: Più di 1.000 posti letto.

Per determinare il costo per processo, ci riferiamo che ci riferiamo al Ministero dei servizi sociali di salute e dell’uguaglianza che associa un prezzo su ciascun GRD. È un prezzo standardizzato che attribuisce un costo fisso per ogni GRD.

Per determinare la comorbilità dei pazienti, è stato utilizzato l’indice Charlson7, un indice sviluppato nel 1987 e che ha dimostrato la relazione tra comorbilità e mortalità un anno in diverse coorti di pazienti. L’indice, che è stato adattato per l’uso con banche dati amministrative, valori la presenza di 19 condizioni mediche, con un peso di 1-6 e un punteggio totale che varia da 0-37. Una valutazione superiore a 2 è legata a una mortalità all’anno del 50%.

sono stati definiti come procedure invasive: protesi esofagea (CIE-9-MC: 42.81); Protesi biliare (51,99); Protesi del colon (46,85); Drenaggio biliare esterno (51,98); Nefrostomia (55,02, 55,03): gastrostomia percutanea (43,11); Drenaggio addominale percutaneo (54,91); Filtro di Vena Cava (38,7); toracocentesi (34,91); pleurodesi (34,92); e inserimento del tubo del torace (34.04).

Un’analisi descrittiva dei dati è stata eseguita e le variabili demografiche sono state confrontate tra i pazienti in cui sono state eseguite le procedure invasive e in cui no. Un’analisi è stata resa indipendente da tali episodi in cui le procedure sono state effettuate in pazienti con coinvolgimento del tumore. Il test Chi-Square è stato utilizzato per le variabili categoriali con la correzione di yacht e il test esatto del fisher per variabili dicotomiche quando il valore previsto di una cella era inferiore a 5 e lo studente T per variabili quantitative. Le analisi univariate sono state regolate per età. Gli intervalli di confidenza dei ORS e del 95% sono stati stimati dai coefficienti di regressione. Al fine di determinare se la realizzazione di procedure invasive fosse associata in modo indipendente con il rischio di fallimento, è stata effettuata un’analisi di regressione logistica, in cui le procedure sono state controllate con possibili confusioni come l’età, il sesso, la presenza di neoplasia o comorbilità, misurata con l’indice Charlson. L’analisi è stata utilizzata il programma SPSS® specifico nella sua versione 19.0.

Risultati globali

Durante il periodo di studio sono stati eseguiti 2,766.673 alti nei servizi del nostro paese. L’età media dei pazienti serviva era di 71,7 anni (deviazione standard: 12.3), il 53,1% era maschile e una media di 9,8 giorni (da: 11.5) sono stati ammessi. La mortalità intrahospeditale era del 9,9% e il costo medio per paziente è stato di € 3.879. Un totale di 304.023 pazienti (11%) ha avuto una neoplasma attiva durante il reddito e 81.830 di essi (27%) presentato metastasi.

Popolazione analizzata

Un totale di 75.853 procedure sono state registrate in 70.239 episodi (2,5%) da allora In alcuni pazienti è stato effettuato più di una procedura, in particolare: la maggior parte dei pazienti subì una singola procedura durante il reddito, 65.116 casi (92,7%), 4.643 (6,6%) sono stati sottoposti a 2 procedure, 469 (0,7%) a 3 procedure e 11 pazienti a 4 procedure. Il 91,8% del reddito era urgente. La tabella 1 descrive il numero di pazienti sottoposti a ciascuna procedura, il più frequente è stato completato (31.656) ed evacueer paracentex (23,564).

La Estancia de los multimediali episodios di fue con procedimiento 18.4 Dias (DE: 22,7). Los que los pacientes che è realizó algún procedimiento tenían Una edad mezzi di 68 ANOS (DE: 16,9), el 60,1% Eran VARONES, un 14,6% de los pacientes fallecieron Durante el ingreso y el coste MEDIO di Estos episodios fue di 5.600 € (dE: 5.636). Un 27,8% (19,532) tenía Una y un neoplasia Activa 37,2% (7,273) presentaban metastasi en el momento del ingreso (Tabla 2).

general en los que los pacientes che è les realiza un procedimiento per se Jóvenes (68, 1 ANOS vs 71,4; p

0,001), con frecuencia se per Varones (61,9% vs 53,2; p0,001) tienen Una mortalidad sindaco (14,6% vs 9,9; p0,001) y están se ingresados Tiempo (18,4 Dias vs 9.6; p0,001). El Coste de los pacientes sometidos a procedimiento es un muy al Superior de los que o per sometidos al mismo Durante el ingreso (5.600 vs € 3.835; p0,001). Las diferencias en Coste per especialmente llamativas en los pacientes era così que se les Coloca Una prótesis biliare o los que se hace Una nefrostomía, que tienen Costes Superiores a 11.000 € (12.254 y 11.347 € respectivamente).

La Realizacion di cualquier procedimiento se frecuente es el si paciente fuoco neoplasia Una, siendo el Riesgo de ser un Procedimiento sometido le Superior 3 veces en los pacientes con neoplasia (OR: 3,30; 95% del IC: 3,25-3,37; p0,001) 4 veces y en los pacientes Superior con metastasi (OR: 4.0; 95% IC del: 3,9-4,2; p0,001).

Los pacientes sometidos a Tienen uN uN se il 60% dei procedimiento Riesgo di fallecer Durante el ingreso (oR: 1.60; 95% IC del: 1,55-1,62; p0,001), que los pacientes o sometidos a procedimiento ningún.Questo rischio è mantenuto quando è corretto da potenziali confusioni come l’età, il sesso, la presenza della neoplasia o l’esistenza di misure di malattie concomitannanti con l’indice Charlson (o: 1,32, 95% CI: 1,29 -1,35; P0.001). Gli episodi analizzati tra i pazienti con e senza neoplasma in cui viene eseguito un PI è diverso in tutte le variabili analizzate, raggiungendo queste differenze significatività statistiche (tabella 3).

mortalità in pazienti con neoplasia non soggetta a un PI è del 23,2%, mentre i pazienti con una neoplasma Inoltre sottoposto a un PI muore nel 25,8% dei casi. Questa differenza è statisticamente significativa (o: 1,20, 95% CI: 1.19-1,21, P0.0001).

Discussione

Il numero di pazienti in cui una delle procedure invasive selezionata all’interno dei servizi di me è piccolo (2,5%). Il profilo del paziente è entrato in me a cui viene eseguito un PI è quello di un po ‘più giovane, prevalentemente maschio, che entra con urgenza, con un soggiorno a metà reddito chiaramente più lungo e con un costo di reddito più elevato. In generale, sono soggetti con malattia neoplastica avanzata che hanno un’elevata mortalità intraiospedazionale rispetto alla popolazione di controllo. IP che abbiamo selezionato per il nostro studio è di utilità speciale nei pazienti con malattia del tumore, specialmente nelle fasi avanzate.

Le protesi esofagee sono comunemente utilizzate nel trattamento palliativo dei tumori esofagei, del monumento gastroesofageo e mediastinico . Anche nel trattamento delle fistole esofagee-respiratorie dopo la chirurgia radicale esofagea o dopo il trattamento di tumori tracheari o polmonari8-10. Endoprosthesi e figlioni sono utilizzati in neoplasie avanzate per scopi palliativi e come trattamento alternativo nella gestione della stenosis biliare benigna secondaria alla chirurgia del percorso biliare11,12. I pazienti con ostruttive neoplasie del colon a volte richiedono un posizionamento stent come un passo intermedio alla chirurgia definitiva. Con questa tecnica, la morbilità della successiva procedura chirurgica è migliorata e il soggiorno ospedaliero è abbreviato. In caso di ostruzioni maligne del colon sinistro nei pazienti sotto cura palliativa, il collocamento di uno stent è associato a una scarsa morbilità e riduce l’ospedale soggiorno 13,14.

I pazienti che presentano difficoltà a deglutire da disturbi neurologici sono candidati per la realizzazione di gastrostomia fino a quando una sopravvivenza superiore a 6 mesi15-18 è stimata. Il posizionamento del filtro nella vena della cava inferiore viene effettuato quando c’è una controindicazione assoluta per qualsiasi tipo di anticoagulazione, quando ha fallito o quando c’è una trombosi venosa nel territorio prossimale. Più dubbio è la sua indicazione quando c’è un letto vascolare polmonare compromesso e un nuovo episodio embolico potrebbe essere catastrofico nei pazienti con una scarsa riserva cardiopulmonare19,20.

Attualmente, la stragrande maggioranza dei nefrosostomia percutanea è effettuata Con gli scopi terapeutici, sia la guarigione (complicata pielonefrite e nefrolitiasi) e palliaziali come nel caso dell’ostruzione della neoplasia del tracking urinario21. La realizzazione di paracentiosi, toracocenti o inserzioni di tubi del torace per la diagnosi o come trattamento di sversamenti pleurici o asciti, sono tecniche che l’internista può fare ai piedi del letto. La gestione dei pazienti cirrotici con asciti refrattari include l’evacuazione periodica degli asciti, così come l’uso del tipo di permesso permanente tipo di tail di maiale in Maligna22,23 ascites.Allo stesso modo, le fuoriuscite pleuriche secondarie alla malattia neoplastica richiedono il posizionamento del tubo del torace per il drenaggio e nei casi in cui è indicato, la realizzazione della pleurodesi o il posizionamento dei cateteri permanenti per il dreardo continuo24,25.

Anche se possibilmente nei servizi di oncologia e nelle specialità chirurgiche, molte di queste procedure vengono eseguite, è MI che riceve la maggior parte dei redditi medici dell’ospedale, ancora di più quando sono complessi26 o quando si tratta di pazienti in fasi avanzate di una malattia neoplastica . Sebbene l’internist svolga le procedure invasive più semplici -Parent, i toracocenti sono tecnicamente molto complicati e sono effettuati da diversi specialisti. La medicina attuale è diventata troppo tecnologica perché l’internist può acquisire la formazione necessaria per eseguire tecniche complesse in una sala operatoria o una sala radiologia interventistica. Tuttavia, è l’internist che deve deporre l’indicazione di ciascuno di essi e quindi deve conoscere l’evoluzione e la prognosi di ciascuno dei processi che hanno portato alla situazione del paziente che richiede un PI.

le procedure che vengono eseguiti più frequentemente sono la torochentesi e l’inserimento del catetere peritoneale o del paracenteno. Abbiamo deciso di includere entrambe le tecniche tra gli IPS analizzati nella nostra serie per diversi motivi. Sebbene normalmente vengono eseguiti alla testa del paziente dall’internista stesso, la collaborazione di radiologo è spesso richiesta per la posizione e in caso di sversamenti pleurici o asciti refrattari non sono casi trascurabili in cui sono collocati cateteri a tunneling o permanenti. La maggior parte della paracenza della nostra serie (70%), viene effettuata in pazienti senza malattia neoplastica, ma la mortalità di questi pazienti (19,2%) è sopra quella dei pazienti di me. Il 30% di queste paracentesi viene effettuato in pazienti con neoplasie (11% con malattia metastatica), che potrebbe giustificare il loro soggiorno prolungato e un’elevata mortalità, simile al resto della serie di soggetti a cui viene eseguito un PI. Succede qualcosa di simile con il torocomesi e il collocamento del tubo del torace (alta mortalità e soggiorno prolungato) con il 40% eseguito in pazienti con neoplasma.

Durante la revisione della letteratura esistente sull’argomento, non abbiamo trovato nessun lavoro Simile alla nostra, qualcosa che non sorprende per avere il nostro approccio globale. Sì, abbiamo individuato articoli recenti dedicati a ciascun PI8.9.12,13,20,23,25 poiché alcuni di loro hanno un po ‘di oltre un decennio nella clinica. Sebbene la maggior parte degli studi parli positivamente da IP, alcune serie 26 descrivono complicazioni a lungo termine dello stent del colonico che raggiungono il 50% a causa di problemi come ostruzione, migrazione, foratura o dolore. Per un altro studio, valutare i fattori predittivi del successo o del fallimento della procedura, la lunghezza dello stent (più breve) e la posizione dell’ostruzione (più distale) e nessun fattore relativo al tumore sarebbe correlato a maggiori garanzie del successo27.

Quasi il 30% dei pazienti nella nostra serie sottoposti a un PI ha un neoplasma attivo e più di un terzo di loro ha metastasi. Il rischio di essere sottoposto a un PI è 3 volte più alto in pazienti con una neoplasma rispetto a coloro che non ce l’hanno e 4 volte più alti in pazienti con metastasi. Possiamo quindi dire che una percentuale significativa dell’IPS viene effettuata in pazienti con malattia oncologica in fase avanzata, specialmente se prendiamo in considerazione che la nostra fonte di informazione è un database amministrativo clinico in cui lo stadio della neoplasia potrebbe essere sottovalutato.

Ci sono alcune procedure predominanti tra i pazienti con neoplasia come il collocamento di protesi esofagei, colonici e callstone mentre altri come i gastrostomia o il collocamento dei cateteri peritoneti, vengono eseguiti per lo più in materia di soggetti senza coinvolgimento del tumore. Il filtro Cava e il posizionamento di un tubo del torace, sono 2 procedure che vengono eseguite più in pazienti senza cancro, sebbene questa differenza non sia così sorprendente.

all’interno dei pazienti con malattia oncologica un’alta percentuale dell’esofageo, della bile E le protesi coloniche, così come i nefrostomia, sono collocate in pazienti con metastasi. Ciò porta a mortalità intrahospitali che superano il 15% in tutti i casi e, sebbene non possiamo confermare questo punto per i dati con cui lavoriamo, le sopravvivezioni extrahospitali sono molto corte 9,28.29. All’altra parte, il filtro Cava, il catetere peritoneale e la gastrostomia che, meno frequentemente della media della serie sono collocati, sono collocati in pazienti con malattia neoplastica senza estensione metastatica19,30.

Disegnano i dati relativi alla nefrosostomia, una procedura eseguita in proporzione simile a pazienti con e senza malattia del tumore e che, tuttavia, ha la massima mortalità, rimanere e il costo di tutti. Le protesi biliche, esofagee e coloniche hanno mortalità e rimane simili, tutte molto più alte di quelle della popolazione di controllo, sebbene il costo della protesi esofagea sia quasi la metà che il colon senza sappiamo come spiegare questa differenza.

Per quanto riguarda i confronti tra i pazienti in cui PI vengono eseguiti con e senza malattia neoplastica, abbiamo trovato differenze statisticamente significative in tutte le variabili analizzate. Il soggiorno medio dei soggetti senza cancro è chiaramente più lungo con un costo di reddito più elevato. Il più piccolo soggiorno dei pazienti con neoplasia sarebbe a nostro avviso giustificato dalla sua più alta mortalità intra -ospedazionale.

La mortalità intrahospeditale dai pazienti sotto un IP è superiore al 60% rispetto a quella dei pazienti che non ci sono alcuna procedura di questo tipo effettuato, una volta corretto da potenziali confusioni. Ciò dimostra che questi sono pazienti con malattia molto avanzata, a meno che questa mortalità possa essere parzialmente aggiudicata il procedimento stesso, una possibilità che non possa essere scartata con i dati nel nostro potere o nel design dello studio. Una sostituzione più dettagliata delle merci durante il reddito potrebbe probabilmente contribuirebbe a migliorare la selezione dei pazienti sensibili PI. Al momento, dal punto di vista dei nostri risultati, raccomandiamo qualche cautela poiché ci sono pochi pazienti che muoiono durante l’ammissione dell’ospedale dopo essere stati sottoposti a fastidiosi interventi che li tengono in un ambiente ostile – l’ospedale – con una relazione deficit personale con il tuo famiglia durante l’ultimo tratto della tua vita. D’altra parte, in uno scenario di salute pubblica in cui le risorse sono limitate, il costo di queste procedure è molto alto e le sue scarse prestazioni quando i pazienti non sono ben selezionati.

La nostra serie, identifica un’eccezione chiara: Il posizionamento dei filtri Cava. Sicuramente influenza il fatto che la percentuale di pazienti con neoplasma è inferiore in questo gruppo che in altri IP. Il suo uso è quasi sempre riuscito e i pazienti che ricevono questo dispositivo hanno una mortalità globale inferiore alla media della popolazione analizzata.

Per essere basato sull’analisi di un database clinico amministrativo, il nostro studio ha limiti non intenzionali da allora Le informazioni vengono estratte da encoder dai dati contenuti nell’alto rapporto. Non abbiamo quindi dati sullo stadio dei tumori o altre preziose informazioni sul resto delle condizioni che motivano le procedure; Né circa il tempo in cui vengono effettuati interventi relativi a reddito o accurato quando si verifica. In cambio, abbiamo un gran numero di dati e un grande potere statistico. Avremmo anche voluto avere informazioni su IP in altre specialità mediche (digestive, pneumologia) e chirurgica (chirurgia generale, urologia), ma al momento abbiamo avuto accesso solo alla medicina interna.

Conclusioni

Dopo Analizzando un ampio database in cui abbiamo valutato la popolazione presentata alle procedure invasive selezionate tra i pazienti ammessi, notiamo che questi sono effettuati in una percentuale relativamente bassa dei pazienti (2,5%). Tuttavia, sono processi costosi, con una considerevole mezzo soggiorno e una mortalità molto elevata rispetto alla popolazione media ammessa ai letti di me.

In vista dei nostri risultati, pensiamo che sia necessario selezionare meglio a La popolazione sussidiaria di essere presentata a tali procedure, magari attraverso protocolli ben standard volti a ridurre un’elevata mortalità intraiospedazionale.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non avere conflitto di interessi.