http://dx.doi.org/10.5554/rca.v39i4.269
Rapporto caso
Diaframmatico Paralisi Secondary to Brachal Plexus Blocking Via Infraclavicolare per chirurgia membro superiore
Antonio José Bonilla Ramírez *, Angolo della drogheria di Reinaldo **, Edwin Enrique Peñate Suárez ***
* Professore Assistente Facoltà di Medicina Pontificia Università Javerian, anestesista, coordinatore della clinica del dolore acuto acuto postoperatorio e cronico benigno. Dipartimento di anestesiologia, Ospedale universitario San Ignacio Bogotá DC, Colombia. Corrispondenza: 138 Street No. 58 D – 01 APT 501 Torre 11 Bogotá, Colombia, Email: [email protected]
** Direttore Department Anestesia, Professor Assistente Facoltà di Medicina Pontificia Javeriana Università, anestesista, anestesità Dipartimento SAN Ignacio University Hospital, Bogotá DC, Colombia.
*** Residente di anestesiologia del terzo anno, Facoltà di medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Dipartimento dell’Ospedale dell’Università dell’anestesiologia San Ignacio Bogotá DC, Colombia. Email: [email protected]
ricevuto: 10 agosto 2011. Inviato per modifiche: 15 agosto 2010. Accettato: 20 agosto 2011.
Riepilogo
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Negli ultimi decenni, l’aumento dell’uso dell’anestesia regionale è stato esponenziale e il numero di pazienti che beneficiano di blocchi nervosi periferici è in aumento, sia anestetico che analgesico. L’uso dell’anestesia regionale ha dimostrato di essere uno strumento utile nella gestione analgesica post-operatoria. Il percorso infraclavicolare per il blocco del plesso brachiale viene frequentemente utilizzato nel maggiore intervento chirurgico membro.
Parole chiave: paralisi respiratoria, plesso brachiale, estremità superiore, anestesia guida. (Fonte: DECS, BREEME).
Introduzione
Questo articolo è il rapporto di un caso di paralisi diaframmatico (1.2), che è stato presentato secondario al blocco del plesso brachiale di violavicolare; una complicazione insolita rispetto all’incidenza del 100% che ha in caso di pazienti con una staffa interessante della staffa (3,4) e il 50% al 67% che si verifica nei casi di pazienti trattati attraverso la strada sopraclavicolare, come risultato del Blocco nervoso frenico ipsilaterale (5).
Presentazione del caso
Il caso di un paziente di 52 anni, 82 kg, 1,57 m di altezza, IMC = 33, con diagnosi di immaginario extra Radio metafisi distale con angolazione dorsale. Ha una storia di cistectomia dell’ovaia bilaterale, cesarearie in due opportunità, miomectomia, rilascio di flange pelviche, erniorrafia inguinale e, inoltre, si riferisce al consumo irregolare del tramadolo. Il paziente è mentalmente competente e interagisce adeguatamente con il mezzo, è in classe funzionale I / IV e nega avere un cadiopolmonare, medici o sfondo tossicaallegico. Per la data, la paraclina (emogramma, la chimica del sangue e la radiografia del torace) sono in intervalli normali.
Il paziente è programmato per la riduzione aperta più la fissazione interna con la piastra. È passato alla sala di chirurgia con segni vitali stabili, viene monitorato con elettrocardiogramma, ossimetria a impulsi e misurazione indiretta della tensione arteriosa. La cannula nasale La sovratensione dell’ossigeno è fornita a 2 LPM e la sedazione è dotata di 1,5 mg di Midazolam e Fentanil 75 MCG. Il blocco del plesso brachiale viene eseguito, approccio guidato con corycoid, utilizzando il neurostimolatore di Braun® Stimplex® HNS12, con ago Stimuplex® a Braun® 24G 50 mm, massima tensione di 1,5 mamma e minimo di 0,4 mamma, durata di stimolazione di 0, 1 msec e frequenza di 1Hz. La tecnica di iniezione multipla viene ulteriormente utilizzata, mediante il quale il 2% lidocaina viene somministrato con l’epinefrina 1: 200.000 (20 ml), più 0,5% bupivacain senza epinefrina (20 ml), con un volume totale di 40 ml. Non viene presentata alcuna parestesia o aspirazione ematica e vengono mantenute pressioni di infiltrazione basse, con una latenza di stabilimento di 15 minuti.
La procedura chirurgica viene eseguita, che dura 60 minuti e funziona senza complicazioni nessun requisito di anestesia locale o sedazione. Durante l’intraoperatorio, il paziente si riferisce al disagio toracico non specifico, con saturazioni superiori al 92%, e senza raggiungere oltre il 95%.
Successivamente, viene trasferito all’unità di assistenza posperativa senza ossigeno supplementare. All’arrivo, il monitoraggio continuo della pressione sanguigna e della saturazione dell’ossigeno viene effettuato e la desatura persistente viene rilevata fino all’81%, assenza di segni di disagio respiratorio e auscultazione cardiopolmonare normale. Viene somministrata una frazione di ispirazione del 50%, con una risposta adeguata e saturazioni superiori al 92%.La radiografia torace è richiesta, in cui non vengono evidenziati segni di consolidamento o pneumotorace, ma una paralisi diaframmatica sinistra ovvia. (Figura 1.)
L’osservazione continua nell’unità di assistenza post-anestetico per 5 ore. Il paziente tollera un wean progressivo di ossigenoterapia, senza requisiti di ossigeno supplementare all’ultima ora o difficoltà respiratorie e segni vitali stabili.
Gestione ambulatoria quindi continua.
Discussione
Discussione
è un caso di paralisi diaframmatica successiva al blocco del plesso brachiale tramite infraclavicolare, con approccio Coaoideo.
La paralisi diaframmatica è una complicazione frequente quando il blocco del plesso di braccio è eseguito da un’incidenza del 100% e rispettivamente il 67%.
Tuttavia, solo due casi di paralisi hemidiaphragmatica ipsilaterali ipsilaterali dopo il blocco infraclavicolare sono stati riportati in letteratura: il primo in un paziente 85 anni portati alla chirurgia del tunnel carpale, con una miscela di 1% di ropivacaina (20 ml) e 1% Prilocina (20 ml) e un volume totale di 40 ml (6) e il secondo, in un paziente di 75 anni con malattia dupuyt Ren programmato per chirurgia, che ha avuto una storia di malattia polmonare ostruttiva cronica e che è stata somministrata 40 ml dello 0,75% di ropivacain. (7). Rettig e i suoi collaboratori hanno mostrato che la funzione diaframmatica è influenzata dal 26% dei casi dopo il blocco del plesso brachiale con approccio infraclavicolare (8).
Il meccanismo della paralisi emidiafragmatica nel branco del blocco del plesso è dato dallo brachiale blocco del plexus Blocco concomitante del nervo anteriore nel suo viaggio sull’aspetto anteriore del muscolo estratto di cui sopra, dopo la sua origine in C3-C5, e grazie alla diffusione dell’anestesi locale mediante aponeurosi perineuromuscolare. Questo fenomeno si verifica più frequentemente nei percorsi supraclavicolari del blocco del plesso brachiale.
Si pensa che i percorsi infraclavici del blocco del plesso brachiale, essendo localizzati anatomicamente distali al nervo anteriore, non presentano il fenomeno di Diffusione prossimale dell’anestetico locale che produce l’impegno di esso e la paralisi dell’emidiaphram ipsilaterale (9). Tuttavia, recenti rapporti nella letteratura menzionano la comparsa di alcuni componenti clinici compatibili con il blocco della catena cervicale simpatia (sindrome di Horner) nei pazienti portati al blocco del plesso brachiale con una tecnica corycoid a una percentuale più alta di quella stimata fino ad ora (10 , 11,12). Questa teoria contrasta con la letteratura e con gli studi descritti, secondo cui la diffusione dell’anestetico locale nell’approccio infraclavicolare è stato limitato alla fossa infraclavicolare, senza influire sulla funzione diaframmatica (13,14).
in Questo, apparentemente il terzo caso riportato in letteratura, un blocco di un nervo freddo e una paralisi diaframmatica ifpilaterali viene presentato al blocco da infraclavicolare, con la sua conseguente ripercussione clinica, che differiva l’ambulatorio di una chirurgia ambulatoriale della chirurgia dei membri superiori.
In passato, il blocco infraclavicolare è stato identificato come un elevato blocco ascellare e pensava che la diffusione dell’anestetico locale in questo sarebbe distale, ma, a quanto pare, questo non è sempre vero.
Nella letteratura non è chiaro se l’incidenza dell’evento riportata è abbastanza grande o meno, per prendere precauzioni in popolazioni suscettibili alla disfunzione emidiaframmatica.
D’altra parte, anche se L’incidenza sul percorso interscalenico è al 100%, non c’è sempre ripercussioni cliniche.
Tenendo conto di questi aspetti, quindi la domanda su chi dovrebbe essere offerta un blocco con rischio di paralisi diaframmatica, già chi non lo fa .
I possibili fattori che contribuiscono alla successiva paralisi diaframmatica del plesso brachiale possono essere sollevati via infraclavicolare. Forse l’età influenza, tenendo conto del fatto che due dei due casi descritti nella letteratura sono stati presentati in oltre 75 anni, così come il volume amministrato da 40 ml di soluzione anestetica. Inoltre, la contessa del paziente, la distanza dal pozzo infraclavicolare al nervo freddo, l’infiltrazione intermediata al di fuori della perineurovascolare aponeurosi che può essere diffusa e, naturalmente, le variazioni anatomiche interindividuali. L’ignoranza di questi fattori è una causa di interesse per svolgere studi che consentono di valutare le possibili variabili.
La disponibilità della guida ultrasonografica nell’esecuzione dei blocchi di plesso brachiale è stato dimostrato di diminuire i volumi del locale anestetico infiltrato, così come la latenza del blocco, senza influenzare l’efficacia di esso.Secondo questo, l’uso di ultrasuoni potrebbe guidare l’infiltrazione, ridurre il volume e la possibile infiltrazione dell’interfaccia extra-perineurovascolare con la sua conseguente diffusione prossimale e potrebbe essere uno strumento che contribuisce a ridurre l’incidenza di questo effetto indesiderato. (15,16)
Conclusione
In conclusione, sebbene possa essere presentata dal nervo anteriore quando il blocco del plesso brachiale viene eseguito da percorso infraclavicolare con approccio co-indoor, apparentemente è una complicazione rara o, almeno, clinicamente infrequente. Gli studi sono garantiti che valutano la mobilità diaframmatica dopo aver eseguito questo tipo di blocco, così come quelli che determinano i fattori di rischio per questo.
Mentre è un approccio più sicuro nei pazienti più anziani. Con comorbidità associate principalmente a una storia Di malattie del polmone, non dovrebbe essere interrotta per contemplare la possibilità che questa complicazione appaia anche in altri avanzi.
Riferimenti
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Conflitto di interessi: nessuno dichiarato.
Finanziamento: risorse proprie.