Rev. Gastroenterrolo. Perù. Vol. 17 • N. 2 • 1997
Operabilità e rissebabilità del cancro gastrico:
Analisi di 2280 casi in 15 anni
Eloy Ruiz *, Francisco Berrospi *, Carlos Morante *, Eduardo Payet *, Juan Celis *, Juan Antonio Montalbetti *
Riepilogo
Obiettivo: per determinare le tendenze dell’operabilità e della resectibilità di cancro gastrico.
Sfondo: il cancro gastrico in Perù è la prima causa della morte del cancro negli uomini e nel terzo delle donne. Una percentuale significativa dei pazienti con carcinoma gastrico riceve il trattamento presso l’Istituto nazionale delle malattie neoplastiche (Intep)
pazienti e metodi: tutti i pazienti con diagnosi istologica di adenocarcinoma gastrico e senza trattamento precedente ammesso di innescare tra il 1980 e il 1994 .
Le velocità di operabilità e la resecidabilità sono state determinate e confrontate con i tassi del periodo 1952-1977 per determinare le tendenze.
il periodo 1980-1994 è stato diviso in un minimo per valutare se Un soggiorno preoperatorio più completo modifica l’operabilità e la resezione.
Sono stati determinati anche le cause dell’inoperabilità e dell’irresecurabilità.
Risultati: tra il 1980 e il 1994 un totale di 2280 pazienti incidenti con il cancro gastrico sono stati ammessi a Ineu.
I tassi di operabilità e di rissebabilità del periodo 1980-1994 (56,8% e 58,5%, rispettivamente) erano significativamente superiori a quelli riportati per il periodo 1952 -1977 (43,8% e 4 9,2%, rispettivamente).
Poiché la certezza della posizione preoperatoria è stata aumentata, è stata osservata una diminuzione dell’operabilità e un aumento della ristrettezza.
Le principali cause dell’inoperabilità sono state: scarsi Condizioni fisiche associate al tumore locale Advanced 34% e metastasi peritoneale 26%, le principali cause di irresecurabilità sono state metastasi peritoneali del 50% e dell’invasione degli organismi limitrofi del 26%.
Conclusioni: mentre si trova un aumento dell’operabilità e tassi di rissebabilità Il cancro gastrico continua a verificarsi come una malattia avanzata al momento della diagnosi. È imperativo determinare la fase della malattia con la massima certezza possibile in modo da non fare laparotomie inutili.
Parole chiave: cancro gastrico, operabilità, resecessità, stagione preoperatorio.
Riepilogo
Obiettivi: determinare quali sono le tendenze di operabilità e di rissebabilità del cancro gastrico in Perù.
Sfondo: in Perù, il cancro gastrico è la prima causa della morte negli uomini e il terzo nelle donne. La maggior parte dei Bilancio con il cancro gastrico riceve un trattamento per l’Istituto nazionale di malattie neoplastiche di Lima (IEU).
Pazienti e metodi: ogni paziente con adenocarcinoma gastrico istologicamente verificato non trattato, che è stato ammesso all’ennesto tra gennaio 1980 e dicembre 1994, è stato incluso.
Abbiamo determinato le attuali tendenze dell’operabilità e della resecidabilità. Tali tassi sono stati calcolati e sono stati calcolati con i tassi del periodo del 1952-1977.
Il periodo 1980-1994 è stato diviso nei lussumi per valutare a un atto di stadiazione preoperativa più completo sull’operabilità e sulla resectibilità.
Sono state determinate anche le cause dell’inoperabilità e dell’irresectibilità.
Risultati: tra il 1980 e il 1994 a un totale di 2280 nuovi pazienti gas del cancro gastrici sono stati ammessi in INEN. I tassi di operabilità e di ristrezione del periodo 1980-1994 (56,8% e 58,5% rispettivo) differiscono in modo significativo dalle aliquote del periodo 1952-1977 (rispettivamente del 43,8% e del 49,2%). Una stadiazione preoperatoria più completa produce per diminuire l’operabilità e un aumento della regolazione.
Le principali cause dell’inoperabilità sono state scarse condizioni fisiche associate a un tumore a livello locale del 34% e metasasi peritoneali del 26%. Le principali cause di irrurettabilità sono state metastasi peritoneali del 50,3% e dell’invasione agli organi adiacenti del 26,7%.
Conclusioni: anche quando vi è un aumento dei tassi di operabilità e di rissebabilità, il cancro gastrico è ancora diagnosticato in una fase tardiva Perù. È vitale per mettere in scena la patologia precisamente per evitare la percorrenza inutili per laparotomie.
parole chiave: cancro gastrico, operabilità, resectibilità, messa in scena preoperatoria.
Introduzione
E Accordo a Metropolitan Lima Cancer Records
1,2, Trujillo3 e record ospedalieri, il cancro gastrico è il neoplasma più frequente negli uomini e il terzo delle donne e, sebbene non vi sia alcun record nazionale, probabilmente nel cancro gastrico Perù è anche uno dei più neoplasie comuni.
Una percentuale significativa di questi pazienti va a ricevere un trattamento per l’Istituto nazionale di malattie neoplastiche (ineP), un’entità specializzata nel trattamento del cancro e del centro di riferimento a livello nazionale.
Sfortunatamente al momento dell’ammissione, la maggior parte dei pazienti ha una malattia avanzata come dimostrato da tassi operativi e di ristrettezza di soli 43,8% e 49,2%, rispettivamente, trovati da Payet et al
4, nell’analisi dei 2860 pazienti il cancro gastrico NJMHCON ha ammesso di essere attivato tra il 1952 e il 1977.
Dal momento che gli anni ’70, grazie all’uso diffuso di radiologia e gastroscopia a doppia contrasto è fattibile rilevare il cancro gastrico negli stadi precedenti, che ha prodotto un aumento significativo del funzionamento e tassi di resectage
In Perù L’uso di radiologia e gastroscopia a doppia contrasto sono stati diffusi, ma è stato anche un cambiamento significativo nei tassi di operabilità e resectibilità?.
Per rispondere a questa domanda analizziamo tutti i pazienti con cancro gastrico ammesso ad innescare tra il 1980 e il 1994.
Materiale e metodi
pazienti.
Tutti i pazienti con diagnosi istologica di adenocarcinoma gastrico e senza precedenti trattamenti ammessi all’INE tra il gennaio 1980 e dicembre 1994.
pazienti che hanno incontrato questi criteri che erano convenzionalmente Raggruppati nelle seguenti categorie:
paziente operabile: quando il paziente aveva il paziente, un rischio chirurgico adatto (RQ) e un cancro la cui estensione ha giustificato un trattamento chirurgico, con un’intenzione curativa o palliativa.
Un RQ appropriato indica che la probabilità di complicazioni dovuta alla condizione medica del paziente è molto bassa e quindi il paziente può resistere anestesia, la proposta di procedura chirurgica e il postoperatorio
paziente inoperabile: quando il paziente ha avuto un inadeguato rischio chirurgico e / o un tumore la cui estensione non ha giustificato alcun modo di trattamento chirurgico.
Un RQ inadeguato indica che la probabilità di complicazioni dovuta alla condizione medica del paziente è Molto alto e quindi è controindicato al paziente alla procedura chirurgica
Inoltre, consideriamo il paziente inutilizzabile che ha respinto il trattamento chirurgico proposto, firmò il suo volontario, non ha ricevuto il trattamento in un altro ospedale e restituito Alla fine di alcuni mesi con una malattia molto avanzata.
I pazienti operaibili a loro volta sono stati sottosvilesificati in:
paziente con tumore resettivabile: se il paziente ha avuto un tumore con Intenzione di guarigione o palliativa
paziente con tumore irresebilebile: se il paziente aveva un tumore che non potesse essere resecato e quindi la chirurgia era limitata a una laparotomia di derivazione esploratore o palliativa.
Secondo il Dichiarazioni precedenti, definiamo come:
operabilità: alla percentuale di pazienti operali rispetto a tutti i pazienti.
Inoperabilità: la percentuale di pazienti inoperabili rispetto a tutti i pazienti.
Resecurabilità: a la percentuale di pazienti operable c sul tumore resectabile.
Irrecibilità: alla percentuale di pazienti operali con un tumore non risolto.
Le definizioni di operabilità, inoperabilità, resezione e irresezione utilizzate nella presente mostra di lavoro, la gestione corrente del cancro gastrico Nell’Inn, tuttavia, dovrebbe essere presa in considerazione che questi termini sono relativi e possono essere diversi dai dipendenti in altre istituzioni.
Variabili analizzate.
Per ogni paziente le variabili successive: Anno di ammissione, età, sesso, grado di differenziazione istologica, posizione topografica del tumore, tipo di stazione e tipo di trattamento.
Nei pazienti inoperabili, l’estensione della malattia (confermata per la patologia) e Le cause dell’inosservabilità.
In pazienti irresponsabili c’era anche le cause di irreoperabilità e risultati macroscopici intraoperativi secondo le regole della società giapponese per lo studio del Cancro gastrico
Analisi statistica.
Per stabilire se uno statista più completo influisce] l’operabilità e la reseabilità tendenze dei pazienti sono stati raggruppati in tre cinque anni (1980-1984, 1985-1989 e 1990 -1994).
Le variabili di ciascuna categoria sono state confrontate utilizzando i test Square Square e T dello studente Secondo il caso, il livello di significatività e gli intervalli di confidenza sono stati mescolati attraverso il vero programma statistico Epistat.
Risultati
Tra gennaio 1980 e dicembre 1994, 2539 pazienti con la diagnosi istologica di adenocarcinoma gastrica sono stati ammessi all’IEU, di questi 259, non erano inclusi perché avevano il trattamento precedente in un altro ospedale , quindi la nostra popolazione di studio è costituita da 2280 pazienti incidenti (nuovi pazienti).
dei 2280 pazienti, 1296 sono stati operabili e 984 inutilizzabili (operabilità: 56,8%); Dei 1296 pazienti operali, in 758 pazienti hanno rianimato il tumore e in 538 pazienti il tumore era non risoltabile (Resezione: 58,5%); Nei pazienti con tumore irregolare, la chirurgia era limitata alla laparotomia esplorata (268 pazienti) o derivante palliativa (270 pazienti) (grafico 1).
Grafico 1
Funzionamento e resectibilità Il cancro gastrico Ineu 1980-1994
Grafico 2
Tendenza dell’operabilità e di rissebabilità del cancro gastrico (1952 -1977) – (1980-1994)
Le aliquote operabilità e la riscossione del periodo 1980-1994 (56,8% e 58,5%, rispettivamente) sono significativamente superiori a quelle riportate per il periodo 1952-1977 (il 43,8% e il 49,2%, rispettivamente). Figura 2.
Dividendo il periodo 1980-1994 in Cinquariato (1980-1984, 1985-1990 e 1990-1994) e correlato con il tipo di assemblea c’è una tendenza al ribasso dell’operabilità e di un tendenza ascendente nella ristrettezza. Grafici 3 e 4.
Gràfica 3
Gastric Cancer Operabilità Tendenze 1980-1994
Grafico 4
Resecity Trend del cancro gastrico INEN 1980-1994
Le cause dell’inosservabilità erano: RQ inadeguata associata a tumore a livello locale del 34%; metastasi peritoneale 25.81%; rifiuto della chirurgia 14,53%; metastasi epatica 13.21%; Metastasi linfatiche addominali extra (Virchow, irlandese, ombelico, ecc.) 7,93% e metastasi ematogena (polmone, osso, cervello ecc.) 4.47%. Tabella 1.
Le cause di irrecutenza erano: 50,3% metastasi peritoneale; infiltrazione di organi vicini (pancreas, mesocolon, ecc.) 26,7%; metastasi peritoneale ed epatica 13,0%; MetoStasis di Hepdal 8,3%; Metastasis Ganglio a N3 1,7%.
| Tabella 1 Cause di Inoperabilità nel cancro gastrico UNEN 1980-1984 |
||
| CAUSE | Numero | percentuale |
|
inadeguato RG & Tumore avanzato |
325 254 143 130 78 44 |
34.04% 25.81% 14.53% 13.21% 7.93% 4,48% |
| Total | 980 | 100% |
| Tabella 2 Cause di irresezionebilità del cancro gastrico in relazione all’impegno di Serosa Inn 1980-1984 |
|||||
| Cause | S1 | S2 | S3 | Totale | % |
|
Metastasis peritoneale |
3 | 39 5 * 4 8 7 |
232 139 66 1 |
271 144 70 45 8 |
50.3% 26.7% 13.0% 8.3% 1,7% |
| total | 3 | 63 | 472 | 100% | |
|
* Infiltrazione duodenale |
|||||
Aggiungi Le cause di irresecurabilità e l’impegno macroscopico della Serosa è stata rilevata che la metastasi peritoneale è stata presentata quando l’impegno sieroso era S2 o S3. Tabella 2.
Per una maggiore precisione quando si confrontano le variabili tra pazienti operaibili e inoperabili, i pazienti che hanno respinto la chirurgia sono stati inclusi. (143 P, 14,53%).
L’età dei pazienti operali (58,66 anni SD: 13.69) è stata significativamente inferiore a quella dei pazienti inoperabili (60 anni SD: 13,83) (P = 0,00172), nessuna differenza è stata trovata tra il Età dei pazienti resecabili e non risolti. Tabella 3.
| variabile | operabilità | Resectability | P | |||
| 1 operable | 3 ReseChible |
4 IRESCABILE |
1 VS 2 | 3 vs 4 | ||
| 56.66 (13.69) 654 645 860 230 95 |
58.7 (13.51) 369 390 554 52 |
58.6 (13.95) 285 255 306 112 66 |
P <0.001 NS P < 0.0001 |
NS NS NS P < 0.0001 NS |
||
in pazienti operaibili e in pazienti con neoplasia tumorale resettivata è stato preferibilmente situato nella regione Antral, mentre in pazienti inoperabili e in quelli con tumore irrottibile, la neoplasia era situata nel corpo, nella priorità bassa e dei cardies (n = 0,00001) .tabl 3.
l’operabilità dei pazienti con adenocarcinoma indifferenziata era significativamente maggiore dell’operabilità di Pazienti con adenocarcinoma DIFE Renciato (P = 0,0001), non c’era differenza nel grado di differenziazione istologica dei pazienti con tumore resettivabile e non risolto. Tabella 3.
La proporzione dell’uomo / donna era simile in tutte le categorie. Tabella 3.
Discussione
La parete dello stomaco è formata dalla mucosa, dalla sottomucosa, dalla muscolosa, nella sub serosa e dalla serosa. L’adenocarcinoma gastrico origina nella mucosa e durante la sua evoluzione tende ad approfondire i diversi strati della parete dello stomaco.
La profondità dell’invasione del tumore sul muro gastrico determina due stati evolutivi, il cancro precocemente gastrico se la neoplasia compromette la sottomucosa e il cancro gastrico avanzato se la neoplasia invade oltre questo strato, compromettendo la propria muscolosa, sub serosa, serosa o infiltrazione di organi vicini.
Quando il tumore invadendo il serio gastrico, le cellule neoplastiche possono essere staccate, Disseminato e impiantato nel peritoneo e nella serosa intestinale che producono una carcinomatosi addominale; Questi impianti possono innescare la produzione di asciti neoplastici e / o crescere per formare masse palpabili intra-addominali.
Come adenocarcinoma penetra il muro gastrico invade anche i vasi del linfa e il sangue che trova, condizionando la possibilità di linfatico e metastasi ematoogene.
Le metastasi linfatiche possono essere regionali o a distanza, è regionale o n quando si verifica nei nodi delle stazioni n1, n2 ed è a distanza o m1 quando le cellule neoplastiche vengono impiantate Nei linfonodi che vanno oltre queste stazioni VG: retroperitoneale ganglia, virchow, irlandese, ecc.
7.8.
La probabilità di metastasi linfatiche remote, a differenza delle metastasi ematogene (un fegato, un osso, un polmone ecc.), Salva un rapporto diretto con la profondità di invasione.
per adenocarcinoma gastrico L’intervento chirurgico è l’unico potenzialmente potenzialmente trattamento curativo Poiché la chirurgia un trattamento pazzo
-regionale, la probabilità di curare un paziente (misurato in sopravvivenza per 5 anni) esiste solo quando il cancro è situato e di conseguenza può essere resecato completamente compresi i gruppi di ganglioni regionali potenzialmente commessi.
Se il paziente ha diffusione intra-addominale (P1-P2)
7, metastasi linfatiche remote (M1) o metastasi ematoogene (M1) 8, il paziente non può più essere curato da un intervento chirurgico e dalle eccezioni non accompagnanti (ostruzione , Bleeding), dovrebbe essere considerato, come inutilizzabile.
Pertanto, immediatamente dopo l’ammissione, è fondamentale determinare attraverso una “messa in scena” la vera estensione della malattia.Se dopo il soggiorno, è dimostrato che la malattia si trova il paziente dovrebbe essere considerata come operabile, se al contrario, la malattia è diffusa, il paziente deve essere considerato inoperabile.
nella nostra serie 43,2% Era inutilizzabile (grafico 1), un significativamente inferiore al 56,8% di inutilizzabile segnalato per il periodo 1952-1977 (figura 2), probabilmente ciò è dovuto a una diagnosi precoce o ad un aumento della chirurgia palliativa, derivata o rischiosa.
In relazione alle cause dell’inosservabilità, il 75,47% è dovuto a una malattia molto avanzata e al restante 24,53% per rifiuto del trattamento chirurgico (Tabella 1).
I pazienti che rifiutano la chirurgia hanno potenzialmente Cancro curabile ma sono “inutilizzabili” perché non accettano un intervento chirurgico nonostante tutti gli sforzi compiuti per cercare di convincerli. Questo gruppo di pazienti è caratterizzato da un basso livello di istruzione e generalmente sostanzialmente la loro decisione nel concetto sbagliato ma molto diffuso che “quando un paziente è azionato con il cancro il tumore cresce più velocemente”.
in altre series, Anche il rifiuto della chirurgia è una causa di inoperabilità, la sua percentuale varia tra il 5,9%
9-12,9% 10, ed è anche di pazienti con basso livello di istruzione.
L’età media dei pazienti inoperabili (escluse i pazienti che hanno respinto la chirurgia) era di 1,6 anni maggiore dell’età dei pazienti operali (60 vs.5.4 anni, p = 0,0001); Forse questo è il tempo richiesto per il cancro avanzato per effettuare la diffusione sistemica.
La posizione del cancro in pazienti operaibili è fondamentalmente Antral, mentre in pazienti inutilizzabili è nel corpo e nel basso gastrico, forse questo è spiegato perché il I tumori dell’antro, anche piccoli, producendo ostruzione consentono una diagnosi più attesa; Al contrario, i tumori del corpo e del corpo possono avere dimensioni di grandi dimensioni prima di dare sintomi eseguendo di conseguenza la diagnosi in fasi più avanzate.
la maggior parte di adenocarcinomi differenziati in pazienti inutilizzabili forse a causa della tendenza di questo tipo istologico per la produzione Metastasi ematogene (criteri di inoperabilità).
La nostra ristrettezza del 58,5% è anche significativamente maggiore della resecidabilità del 49,2% segnalata per il periodo 1952-1977 (Figura 2) (P = 0,0001), che, sebbene rappresenti Un progresso è tutt’altro che (nella resezione superiore al 90% riportata dalla serie giapponese5 o coreana
il tasso di refestabilità aumenta per misurare che l’accuratezza della stadiazione è maggiore, la precisione del soggiorno è bassa se Viene utilizzato solo l’esame fisico, ma gradualmente aumenta come ultrasuoni, laparoscopia convenzionale, tomografia, video ecografia endoscopica e video laparoscopia.
Questo è chiaramente dimostrato osservando le tendenze dell’operabilità e della resecidabilità quando i pazienti della nostra serie sono raggruppati in Quinquennia (grafico 3 e grafico 4).
Durante i primi cinque Quinquennium (1980-1984 ) Il soggiorno preoperatorio consisteva solo di un esame fisico (che comprendeva la biopsia dei sospetti gangli e studio citologico del liquido ascitico) e una radiografia dei polmoni, tuttavia a partire dagli ultimi quinquenni (1990-1994), un ultrasuono addominale pelvico è stato abitualmente aggiunto e occasionalmente una laparoscopia convenzionale.
Con questa operabilità più ampia di stadiazione è diminuita dal 60% al 52% (grafico 3) e la resezione è aumentata dal 51% al 61% (grafico 4).
Evidentemente un tributo più accurato ne determina uno. Diminuita operabilità con il conseguente aumento dell’incuribilità e aumento della resezione con uno. Diminuito irrecuvito. Tuttavia, questo aumento della resecidabilità non significa che il problema del cancro gastrico sia migliorato, poiché la percentuale di pazienti rianimati rispetto al numero totale di pazienti ammessi rimane lo stesso e ciò che si è verificato, grazie a una messa in scena più completa, è Un semplice transiedement di pazienti estraneibili a pazienti inutilizzabili.
Quando analizzano le cause di irresecurabilità (tabella 2), scopriamo che la causa più frequente è stata la metastasi peritoneale.Questo tipo di metastasi non può essere rilevata da ultrasuoni poiché questo metodo non è sensibile se i noduli neoplastici misurano meno di 5 mm, compresa la tomografia calcolata (TAC) e la risonanza magnetica nucleare (NMR), non sono adatti per il rilevamento di metastasi peritoneali quando questi sono piccoli
Come visto nella Tabella 2, la carcinomatosi peritoneale si verifica quando l’impegno della Serosa è S2 o S3
7, quindi se dalle caratteristiche radiografiche, ultrasuoni ed endoscopiche, è sospettata che sia Un tumore avanzato che infiltra o supera il SEROUS (T3-T4) 8, l’uso di esami più sensibili e specifici dovrebbe essere usato come laparoscopia 31,14 video.
Con la laparoscopia video è possibile eseguire un’eccellente esplorazione della cavità addominale con ingrandimento delle strutture e mobilitazione di organi, che consente il rilevamento e la biopsia di piccoli impianti non rilevati mediante ultrasuoni, tac, nmr o ecografia endoscopica.
Le laparotomie non necessarie sarebbero evitate che hanno una mortalità postoperatoria (MPO) fino al 10%
9,15,16. Conlon13, ad esempio, in 92 pazienti con cancro gastrico apparentemente localizzato trovato dalla laparoscopia video che 31 pazienti avevano già una semina peritoneale e, sebbene non ci siano figure rispetto all’MPO della laparoscopia video diagnostica, Conlon non aveva complicazioni intra o postoperatorie.
Burke
14, in 111 pazienti con cancro gastrico, potrebbe essere dichiarato del 94% dei pazienti che avevano una malattia metastatica, con una sensibilità dell’84% e una specificità del 100%.
Mentre i nostri risultati mostrano un aumento dell’operabilità e della riscossione del cancro gastrico, le nostre cifre sono ancora lontane dall’operabilità e dalla resezione superiore al 90% riportate in serie giapponese e coreana
5,11.
In Giappone Questa è una conseguenza delle campagne di spedizione di massa nelle persone oltre i 40 avviati nel 1960, che non solo è stata possibile rilevare un numero maggiore di casi, ma la diagnosi è fatta nei primi stadi, nel 1978 secondo la società giapponese per Il massiccio studio del cancro gastrico, il 39,9% dei casi rilevati si è rivelato un cancro precoce; Questa percentuale ha continuato a salire fino al presente la tassi del cancro precoce approssima il 70%
Sulla base di questi risultati, altri paesi hanno cercato di replicare l’esperienza giapponese, il Cile ad esempio tra il maggio 1978 e il dicembre del 1986 ha intrapreso un Campagna aggressiva di pubblicazione esaminando 42.492 pazienti (33.184 pazienti asintomatici e 9.308 pazienti sintomatici). 261 Canceri gastrici sono stati rilevati in totale, 143 casi (0,43%) nel gruppo asintomatico e 118 (1,27%) nel gruppo sintomatico. Solo il 14,7% e l’11,02% dei tumori rilevati nel gruppo asintomatico e sintomatico erano precoci
il nostro paese manca delle risorse per intraprendere una massiccia campagna di postazioni, tuttavia, postulatriamo che l’operabilità potrebbe essere aumentata ancora di più, se clinico I medici indicano una gastroscopia a ciascun paziente per oltre 40 anni di sintomatica o asintomatica, allo stesso modo, la ristrettezza sarebbe aumentata significativamente se i chirurghi includono nel nostro soggiorno l’uso della laparoscopia video in pazienti in pazienti sospetta un tumore T3-T4.
CONCLUSIONI
Sebbene vi sia un aumento dei tassi operativi e di resectage, il cancro gastrico continua a verificarsi come una malattia avanzata al momento della diagnosi.
è imperativo determinare la fase della malattia con la massima certezza possibile per non effettuare laparotomie inutili.
DR. Eloy Ruiz F.
Dipartimento di Addomen
Istituto nazionale di malattie neoplastiche
Angamo East 2520 – Surquillo
Lima – Perù
Telf.: INEN: 449-9137
Consulente: 4765440
Indirizzo: 4751802
Vedi Bibliografia