Monitoraggio intraoperatorio neurofisiologico: metodi neurochirurgia
monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio: metodi in neurochirurgia
j. Urriza, L. imirizaldu, R.M. Pamon, O. Olaziregi, I. García de Gurtubay
Servizio di neurofisiologia clinica. Virgin Hospital della strada. Pamplona.
Gestione per corrispondenza
Riepilogo
Monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio (MIO) utilizza le diverse tecniche neurofisiologiche nella sala operatoria per monitorare la funzione nervosa durante la chirurgia, evitando Possibili feriti neurologici, con cui la morbilità diminuisce e migliora la gestione chirurgica, consentendo più interventi chirurgici aggressivi e migliorare le strategie chirurgiche. Esistono due tipi di tecniche nel monitoraggio neurofisiologico, quelle della mappatura – che identificano le strutture di rischio – e quelle del monitoraggio degli stessi – che forniscono un mangime continuo di funzionalità – nonché le loro complicazioni, che non sono state infrequenti. Le tecniche chirurgiche che possono essere utilizzate nel monitoraggio sono esposte come possibili orientamenti sul suo utilizzo secondo l’area chirurgica e le strutture di rischio. Mio costituisce uno dei progressi più importanti che si è verificato nella moderna neurochirurgia.
Parole chiave. Monitoraggio intraoperatorio neurofisiologico. Tecniche di monitoraggio
Astratto
IONM utilizza diverse tecniche neurofisiologiche durante l’orario di chirurgia, evitando così possibili lesioni alle strutture neurologiche, rendendo la chirurgia più sicura e migliore. Descriviamo due tipi di IONM: tecniche di mappatura e tecniche di monitoraggio, nonché i loro vantaggi, svantaggi e professionalità. Guardiamo le tecniche più pozzetti in questo campo, oltre a fornire orientamento sui siti utilizzati secondo le aree chirurgiche e le strutture neurologiche in base al rischio. In conclusione, affermiamo che IONM è uno dei progressi più importanti della neurochirurgia moderna.
parole chiave. Monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio. Tecniche di monitoraggio
Introduzione
La neurofisiologia è una scienza relativamente giovane. La sua applicazione all’interno della sala operatoria è ancora più recente, costituisce una sottospecialità che è nota come monitoraggio intraoperatorio neurofisiologico (MIO). Questa è la parte dello stesso che è dedicata a monitorare la funzione delle strutture nervose durante le operazioni chirurgiche che tali strutture possono essere a rischio. Oltre a ridurre la morbidezza1,2, migliora la gestione chirurgica, poiché consente un interventi chirurgici più aggressivi e, nel caso in cui il danno non possa essere evitato, documenti quando è successo, il che ci consente di comprendere retrospettivamente i meccanismi di esso e confermare se a La strategia chirurgica è adeguata e regolala in futuro. La sua costituzione della sala operatoria ha significato un notevole aumento della sicurezza chirurgica e costituisce uno dei maggiori contributi per l’avanzata della neurochirurgia moderna, sebbene sia anche applicata in altre specialità.
I primi passi della neurofisiologia all’interno La sala operatoria ha avuto luogo durante gli anni con le indagini effettuate da Penfield e Jasper in Canada, eseguendo la mappatura corticale cerebrale mediante stimolazione elettrica diretta nei pazienti risvegliati. Kelly registrato sulla corteccia esposta nella sala operatoria per la prima volta nel 1965 i potenziali somatosensori o pess (descritti da Dawson nel 1947). Gli anni ’70 hanno partecipato alla grande spinta di questo tipo di tecniche, specialmente nella chirurgia della colonna, che ha concluso con il primo Simposio internazionale sul monitoraggio del midollo spinale, che ha avuto luogo nel 1977 a Tokyo.
Nel 1986, meno et col Comunicato per la prima volta in un articolo cruciale3 la possibilità di soffrire di deficit neurologici post-operatori nonostante la registrazione in tutta la normale chirurgia pess. Questa comunicazione ha definitivamente spinto la ricerca per sviluppare tecniche di sorveglianza dei bundle motori. Lo sviluppo chiave in questo campo è stato effettuato da Merton e Morton nel 1980, con lo sviluppo della stimolazione elettrica transcranica e del fornaio nel 1985, con lo sviluppo della stimolazione magnetica transcranica, sebbene queste tecniche trovino un’applicazione clinica immediata nella sala operatoria di Non è in grado di produrre potenziali in pazienti anestetizzati.
Nel 1954, Paton e Amassian4 avevano già descritto l’esistenza dell’onda D e le onde I delle travi corticolosospinali discendenti. I gruppi giapponesi hanno notevolmente sviluppato la tecnica dell’onda D, che non ha bisogno solo di uno stimolo unico. Anche così, questa tecnica non è in grado di produrre risposte del motore periferiche.Basato il 1964 opere di Porter e Limone, che proposero la sommatoria temporanea dell’onda D attraverso lo stimolo per i treni come metodo fattibile per ottenere potenziali motori in laboratorio, un gruppo tedesco finalmente raggiunto nel 1993 per produrre risposte da parte di Stimulus Cortical First5 e dallo stimolo transcranico, come lo conosciamo ora, tre anni dopo6.
Sebbene il fondamentale pilastro della miniera sia il monitoraggio di potenziali motori e sensibili, altri sono stati utilizzati per molto tempo molte tecniche neurofisiologiche, tali Come elettroencefalogramma o EEG (in endarterectomies7 o aneurismi intracranici8), Visual o PEV9 evocato potenziali, cerotto o pedat10, e soprattutto, elettromiogramma (EMG) e tecniche di mappatura, utilizzate nelle successive rizotomies11, in chirurgia di cono Medullaris e sacras Roots13 o sul monitoraggio del nervo facciale14.
Concetti generali
La fine del mio è l’identificazione durante la chirurgia di qualsiasi alterazione nel sistema nervoso che consente un intervento precoce per evitare deficit neurologici permanenti. Possiamo considerare che ci sono due tipi di tecniche nel monitoraggio neurofisiologico: tecniche di mappatura (mappatura), che vengono utilizzate nell’identificazione del punto delle strutture di rischio e coinvolgono l’intervento chirurgico di arresto durante l’esecuzione, e quelli del monitoraggio stesso, che forniscono un mangime continuo del Integrità funzionale delle strutture nervose in tutto il tempo chirurgico. Ovviamente, quest’ultima forma sarà auspicabile quando possibile, poiché garantisce il rilevamento immediato del danno chirurgico e aumenta le possibilità della sua correzione.
Le tecniche neurofisiologiche che utilizziamo dovrebbero fornire anche informazioni adeguate in tempo reale, pure come semplice nel loro uso e sufficientemente sensibile e specifico in base all’area a rischio come per rilevare danni in tempo. Dovrai sempre cercare di avere almeno una modalità (e due migliori) che funge da controllo, senza dimenticare che le ferite sono possibili dal campo chirurgico (il monitoraggio dei membri superiori in chirurgia spinale, che in linea di principio è Non a rischio, può evidenziare una possibile plexopatia posizionale brachiale) 15.
In questo modo, la miniera aumenta la sicurezza chirurgica, non solo nell’area della neurochirurgia, ma anche in altre aree chirurgiche, come ad esempio In traumatologia16-18, radiologia interventistica19,20, chirurgia vascolare21,22, orl23,24, chirurgia maxillofacciale25 o urologia26.
Nonostante i progressi nella sicurezza chirurgica che hanno rappresentato, queste tecniche non sono esenti da complicazioni, Sebbene non siano numericamente importanti27. Il morso di lingua può essere prodotto o, che è più serio, della stessa tubo di intubazione oritraccata, danni al campo chirurgico dovuto al movimento indotto dalla stimolazione, alle convulsioni intra-chirurgiche, bruciature in luoghi in cui gli elettrodi o le modifiche sono cardiovascolari Tuttavia, la complicazione più importante è falsa negativa e positiva: il primo perché avrebbero conseguenze terribili per il paziente, poiché il danno non è stato rilevato ed è stato continuato con un intervento chirurgico, e il secondo, anche senza conseguenze fisiche per il paziente, Perché stanno minzando la fiducia del chirurgo nel neurofisiologo, disstrutturare la squadra.
Requisiti e condizioni
La mia non è una disciplina con grandi requisiti. Da un lato, le esigenze tecniche e tecnologiche necessarie per la sua realizzazione non sono molto impegnative, sebbene l’ideale sia una macchina con almeno 16 canali di registrazione (preferibili 32) e diversi stimolatori integrati, almeno uno di alta potenza (220 mA) Con la possibilità di produrre treni di stimolo per la stimolazione elettrica transcranica. Nella situazione ideale, sia la macchina che un neurofisiologo, con l’aiuto di un’infermiera, dovrebbero essere dedicati a tempo pieno per la sala operatoria, sebbene ciò non sia assumebile da molti servizi clinici neurofisiologici nel nostro paese, almeno per il momento. È importante che il personale responsabile della mia abbia una vasta conoscenza e esperienza nel settore e conoscere le tecniche chirurgiche che saranno utilizzate, poiché i problemi con ciò che possono essere trovati sono totalmente diversi da quelli della consultazione.
Per l’applicazione in chirurgia è necessario possedere la macchina e la presenza di un neurofisiologo nella sala operatoria.
Il regime anestetico è stato dimostrato più efficace è la combinazione di Propofol (100 -150 mg / kg / min) e remifentanil (1 mg / kg / h), con l’uso di rilassanti muscolari a breve recitazione solo durante Intubació28,29.Inoltre, bisogna tenere presente che la somministrazione di droghe in bolo, gas alogenati (per le loro prestazioni a livello di sinapsi centrali) e rilassanti muscolari oltre il momento dell’intubazione (a causa della loro caratteristica inattivazione delle periferiche delle sinapsi). Ci sono molti dubbi sull’uso dell’ossido di nitroso 30, sebbene sembrino essere dati che supportano le sue azioni inattivanti potenziali motori, oltre ad alogenados31.
tipi di stimolazione e registrazione
stimoli Ciò utilizza la neurofisiologia nella sala operatoria sono tre tipi: elettrico, suono e luminoso. Il più usato, senza dubbio, è lo stimolo elettrico, che sfrutta le caratteristiche elettriche del tessuto nervoso. A seconda della posizione in cui applichiamo lo stimolo ci sono stimoli transcranici, stimolazione corticale diretta, stimolazione del nervo transcutaneo, stimolazione del nervo transcinataneo, stimolazione perlato diretta, stimolazione del cervello deep o stimolazione del muscolo diretto.
Durante il metodo del mio può anche registrarsi , attraverso diversi elettrodi ago o superficie, due tipi di fenomeni: fenomeni causati dai nostri stimoli (potenziale evocato) o fenomeni spontanei (attività elettroencefalografica e elettromirogrammi anormali) download.
Descrizione Condividi delle tecniche
Affrontare il concetto che molti chirurghi devono ancora monitorare nella sala operatoria, è ridotto alla realizzazione di pess, è necessario chiarire che le tecniche nelle mie sono molto numerose. Così tanto che sarebbe stato troppo prolix descrivere ognuno di loro, quindi faremo qui una piccola revisione dei più utilizzati e convalidati, cosa consistono e quali sono le loro applicazioni, sia a livello di Tecniche di monitoraggio come tecniche di mappatura.
Tecniche di monitoraggio
Transcranial pess (T-PESS) 32
– Cosa valore: tracce lunghe sensibili, soprattutto cavi successivi.
– Indicazioni: Chirurgia con rischio di danno meccanico diretto33 su percorsi sensibili in qualsiasi dei suoi livelli, nonché processi chirurgici vascolari che mettono a rischio l’irrigazione del Road34.
– Pro e contro: sono molto utili nel monitoraggio dell’ischemia. Tuttavia, è possibile che, a causa della diversa irrigazione del midollo precedente e successivo, i deficit dei motori possono verificarsi senza alterazione della pess. D’altra parte, perché hanno un’ampiezza molto piccola, è necessario che vengano aggiunti mediante tecniche di media, quindi non è possibile rilevare danni al momento esatto in cui si verifica. Sono molto scarsi o valore nullo nella chirurgia radicata, dal momento che i nervi stimolati hanno fibre di radici diverse, quindi la ferita di uno di esse non impedisce al resto di produrre lo stesso potenziale.
potenziali evocati Motori transcranici (T-PEM)
– Cosa valore: Autostrade lunghe (Corticospinal Via) a qualsiasi livello centrale.
– Indicazioni: interventi chirurgici che mettono a rischio la corteccia del motore, il cavi motore nel midollo o qualsiasi parte della strada tra entrambi i posti35,36.
– Pro e contro: molto sensibili nella valutazione della funzione motore e, in combinazione con l’onda d, essenziale per essere in grado per prevedere la prognosi nella chirurgia intrammodiale. Tuttavia, sono molto suscettibili ai piccoli cambiamenti nell’anestesia e in particolare i gas alogenati e i rilassanti muscolari, così cambiamenti minimi in esso può dare il tasto con il monitoraggio. D’altra parte, uno stimolo unico non è in grado di produrlo, quindi abbiamo bisogno di un treno di stimoli, che produce un certo movimento nel paziente che può infastidire il chirurgo. Molto importante: in linea di principio sarebbe controindicato nella chirurgia supratentrale a causa del pericolo che la sopravriminazione eccita l’autostrada sotto la lesione. Non valutano i problemi nella parte sensoriale ascendente e sono, come il pess, il valore molto scarso o il valore nullo nella valutazione della radice.
PEM di Stimolo Cortical Direct (C-PEM) 37
– Cosa valutano: lo stesso di T-PEM.
– Indicazioni: interventi chirurgici supercentory in cui le strade a motore sono a rischio.
– Pro e contro: è la tecnica della scelta Nel monitoraggio del motore in chirurgia suptoriale perché è l’unico che lascia la ferita tra stimolo e registrazione. È estremamente importante che l’elettrodo di stimolazione non si muova, poiché ciò causerà la soglia di stimolazione variare senza una base patologica, inducendo errore.
Cortical (c-pess)
Ciò che valutano: lo stesso delle pesse.
– Indicazioni: interventi chirurgici suptoriale.
– Pro e contro: c-pess sono un’ampiezza molto maggiore rispetto al t-pess. Le stesse considerazioni sulla griglia che nel c-pem.
Cortic-Bulbares38 PEM
– Cosa valore: Autostrade dalla crosta fino a cronache delle coppie craniche.
– Indicazioni: interventi chirurgici che mettono in rischi Corticobulbar via, fondamentalmente gli interventi chirurgici del tronco.
– Pro e contro: il posizionamento degli elettrodi è molto laborioso, crescente tempo chirurgico e tecnicamente sono molto difficili da usare. Sono anche molto sensibili all’anestesia. Ma a suo favore dice che sono molto specifici per il percorso che studiano.
onda d39
– Che valutazioni: corticolosospinale via.
– Indicazioni: Surgerie intramamo che mettono a rischio le colonne del motore.
– Pro e contro: è l’onda del viaggiatore del percorso corticospinale e il modo più affidabile per monitorare l’autostrada spinale. Non ha bisogno di un treno di stimoli per la sua produzione, quindi non abbiamo prodotto movimento nel paziente. Tecnicamente non è difficile da ottenere, ma a volte l’artefatto di stimolo potrebbe non lasciarci valutarlo correttamente e dobbiamo tenere a mente che, approssimativamente, non è più possibile perché non ci sono abbastanza assoni per registrare l’onda del viaggiatore.
Riflessione dello sfarfallio (riflesso lampeggiante, br) 40
– Che cosa valuta: Arco di riflessione lampeggiante
– Indicazioni: interventi chirurgici che mettono a rischio una qualsiasi delle strutture di l’arco. Può anche essere usato come adiuvante nel monitoraggio della profondità anestetica.
– Pro e contro: valore le coppie craniche V, vii e le loro connessioni del tronco. Molto sensibile ai cambiamenti anestetici.
Riflessione della lampadina-cavernosa (RBC) 41
– Quale valutazione: acuferenze ed efferentazioni dell’arco di riflessione, nonché le sue connessioni.
– Indicazioni: interventi chirurgici a coda a cavallo o nervi periferici coinvolti.
– Pro e contro: Vota le radici che governano i fatti fisiologici così cruciali per la qualità della vita come la minzione, la defecazione o la lubrificazione erection (SII a Siv). Sia lo stimolo che la registrazione sono al di fuori del campo chirurgico, che elimina molti fattori confondenti. Contro, sono molto sensibili all’anestesia.
Brain Brain Brain Bramed Armed (PSEP) 10
– Che cosa valore: uditivo tramite mesencefalo.
– Indicazioni : Interventi chirurgici che mettono a rischio i percorsi uditivi, specialmente nelle interventi chirurgici del nervo uditivo (neurinomi) e dei tentativi del tronco (localizzati in protuberanza o mesencefalone), sebbene siano anche utilizzati nella chirurgia della decompressione microvascolare del trigemino dalla sua vicinanza al nervo uditivo.
– Pro e contro: non possono essere utilizzati mentre si utilizza la fragola nel mastoide. Media la media della media.
elettromiografia (EMG) 11,13,13,13,14,24
– Che valutazione: danni a radici o nervi specifiche.
– Indicazioni: Chirurgia che mette a rischio le radici midollare o il nervo periferico a rischio, come chirurgia lombare o chirurgia facciale.
– Pro e contro: è una tecnica semplice e unica in alcuni. Rileva la presenza di scarichi neurotonici, ma la sua specificità e sensibilità sono limitate, poiché una sezione del nervo non produce necessariamente scarichi di alcun tipo nei muscoli target.
electroencephalografia (EEG) 42
– Che cosa valuta: attività corticale cerebrale.
– Indicazioni: Chirurgia per interventi chirurgici per la registrazione della corticografia, che può rilevare dopo le possibili crisi post-scarico di convulsioni. Allo stesso modo, la corticografia è utilizzata nella valutazione dell’exeresi nella chirurgia dell’epilessia. Valori anche la profondità anestetica e in alcuni casi ISCHEMIA.
– Pro e contro: La sua interpretazione non è a volte uguale a quella della consultazione dalla presenza dell’anestesia. I canali disponibili sono molto limitati nel numero. Le tecniche computerizzate (CSA, DSA) consentono la valutazione della profondità anestetica secondo l’anestesista per ottenere altri potenziali.
tecniche di mappatura
mapeo cortiqual43
– quale valutazioni: zone elocuent della corteccia, del bene motore o del linguaggio.
– Indicazioni: quando è necessario delimitare i bordi o la topografia di un’area (principalmente in chirurgia neurooncologica e in chirurgia dell’epilessia).
– Pro e contro: consente un’esistenza più accurata. Il suo svantaggio più importante è intrinseco della tecnica, poiché qualsiasi mappatura ha bisogno di interrompere l’intervento chirurgico per eseguire in modo che non deve mai essere usato come una singola tecnica.
mappatura subcorticale
– cosa fare Valore: posizione approfondita delle autostrade discendenti e della distanza da loro.
– Indicazioni: Valutazione dei bordi di Exeresis in profondità.
– Pro e contro: lo stesso del Cortical Mappatura.
Tecnica di investimento di fase pess (fase-reversetal43)
– Che valore: la posizione del motore e le banche sensibili nella corteccia.
– Indicazioni: interventi chirurgici suptoriale.
– Pro e contro: devono posizionare l’elettrodo di stimolazione corticale (griglia) sulla corteccia, che spesso implica lo slittando ciecamente da sotto il Duramadre, Con il quale il posizionamento non è del tutto accurato, oltre a ciò, in alcune condizioni patologiche, possiamo lacerare il Duramadre o la corteccia. Tuttavia, è il metodo ideale per la posizione corretta del motore di soglia inferiore, necessario per il monitoraggio corticale continuo.
Mappatura dei IV IV Cores Ventricle44
– Quali valori: la posizione di detti nuclei.
– Indicazioni: interventi chirurgici che espongono il pavimento del ventricolo IV.
– Pro e contro: essenziale in questa posizione perché un infortunio può spostare i nuclei del tuo naturale situazione, che influenzerà la strategia dell’exeresi. Come gli altri mapping non è un monitoraggio, quindi non impedisce danno se viene utilizzato da solo.
Mappatura delle colonne dorsali45
– quale valutazioni: localizzazione della scanalatura posteriore di Il midollo spinale.
– Indicazioni: Chirurgia bisognosa di Medulmomia in cui sono sfocati i riferimenti anatomici della linea mediana.
– Pro e contro: localizzano elettricamente la scanalatura posteriore in un modo affidabile Tuttavia, l’elettrodo è molto specifico e difficile da raggiungere e la procedura è molto delicata poiché deve essere fatto che non si muove dalla sua posizione sul midollo.
Mappatura della radice e viti pedicografiche
– Vedere la parte corrispondente al mio in chirurgia del raschio in questo stesso numero.
Mappatura nervosa periferica46
– Quali valori: la continuità del nervo; È anche usato nell’identificazione delle strutture.
– Indicazioni: In chirurgia del nervo periferico (tumori, riparazione, rilascio …).
– Pro e contro: come mappatura delle radici ( Vedi il mio in chirurgia del rastrello).
Metodologie applicate a procedure specifiche
Alcune tecniche che possono variare a seconda delle strutture a rischio sono esposte.
Chirurgia
– T-PEM e C-PEM, T-PESS e C-pess, mappatura del motore (Cortical and subcortical) o lingua, EEG, Elettrocticografia e riflessione lampeggiante. In studio il pev.
Tronco chirurgia
– T-PEM, PEM Corticobulbar, T-PESS, EEG, PEATC, Riflessione del lampeggiamento e mappatura dei nervi e dei nuclei del pavimento dal ventricolo IV.
Chirurgia del midollo spinale
– T-PEM, D Wave, T-PESS, mappatura delle colonne dorsali, EEG.
colonna Chirurgia
– T-PEM, T-PESS, mappatura a t-pess, mappatura a radice e trunchers pediculari ed EEG.
Chirurgia del processo vascolare
– non sono specifici per la neurochirurgia; Sono anche sviluppati nell’ambiente di radiologia interventista o chirurgia vascolare. A seconda della posizione (cerebrali, aneurismi cerebrali, aortici, malformazioni vascolari cerebrali, spinali, ecc.) Utilizzeremo T-PEM e C-PEM, T-PESSASS e C-PESS, EEG e elettrocortica. Soprattutto, i PEMS e il PESS possono essere utilizzati associati ai test di provocazione con diversi anestetici, specialmente nelle procedure di embolizzazione della radiologia interventistica16.
Chirurgia della radice e nervo periferico
– t-pem, t -Pess, mappatura (radici, plesso, nervo periferico o viti pedicografiche)
Considerazioni finali
Come conclusione finale possiamo dire che, accanto all’inizio del microscopio elettronico o il I neuronaveger, le miniere costituiscono uno dei progressi più importanti che hanno avuto luogo nella neurochirurgenza della fine del XX secolo. Il suo sviluppo ha permesso a un intervento chirurgico molto più aggressivo e molto più sicuro, concentrandosi con la chiave del miglioramento della mortalità neurochirurgica morbida, quindi è previsto che nei prossimi anni partecipiamo in mezzo a noi a togliere questa disciplina che ridisegnano in tecniche chirurgiche migliori e in Un miglioramento significativo della qualità della cura del paziente.
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