La previsione della Comunità ha acquisito bacallemia è entrata in un servizio di medicina interna
e. Lizarralde Palacios, A. Gutiérrez Macías, P. Martínez Odriozola, J. Ibarmia Lahuerta,
F. M. dalla villa
Servizio di medicina interna. Ospedale Basurto. Bilbao
| Risultato della batteriemia acquirente comunitaria ammesso a un dipartimento di medicina interna | ||
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Riepilogo Obiettivo: la mortalità e i fattori di studio associati alla batteriemia acquisita nella Comunità che entra nel servizio di medicina interna di un ospedale terziario. Pazienti e metodi: studio prospettico dei batteriemie iscritti per 1 anno (maggio 1999-aprile 2000). Dati demografici, Patologia precedente, Situazione funzionale, focalizzazione infettiva, complicazioni, costanti vitali, valori di laboratorio, punteggi Apache e divani, risultati di culture del sangue, trattamento e sopravvivenza a 28 giorni sono stati raccolti. In primo luogo, un’analisi bivariata è stata effettuata con il test chi-quadrato, il test T e il test non parametrico di Mann-Whitney, a seconda dei casi. Le variabili significative sono state introdotte in un modello di regressione multiplo di esclusione multipla passo-passo, utilizzando la mortalità come variabile dipendente. Risultati: 115 Casi di batteriemia sono stati osservati in 114 pazienti. La messa a fuoco urinaria suppostava il 57,4% dei casi e il microrganismo isolato più frequentemente è stato Escherichia Coli (54,4% degli isolati). La mortalità a 28 giorni era del 15,3%. I fattori indipendentemente associati a esso erano lo shock settico (o 10.4), il focus della batteriemia diverso da urinario (o 9.3), il punteggio su Apache II maggiore o uguale a 20 (o 5.5) e all’esistenza di un funzionario dipendente Stato prima dell’episodio (o 4.8). Conclusioni: I fattori di rischio di mortalità erano shock settiche, fuoco non urinario, punteggio Apache II e lo stato del funzionario precedente. Parole chiave: batterlemia. |
astratto Obiettivo: a Analizzare la mortalità e i fattori associati nella batteriemia associata alla comunità ammessi a un dipartimento di medicina interna. Paziente e metodi: studio prospettico della batteriemia ammesso in 1 anno (maggio 1999-Aprile 2000). Abbiamo raccolto dati demografici, precedenti condizioni comorbide, stato funzionale, fonte di infezione, complicazioni, segni vitali, valori di laboratorio, cicatrici di Apache II e divano, culture del sangue, terapia e mortalità di 28 giorni. Nell’analisi bivariata, abbiamo usato il test chi-quadrato, lo studente-t e Mann-Whitney o necessario. Le variabili significative sono state introdotte in un modello di regressione logistica retromarcia graduale con mortalità come variabile dipendente. Risultati: abbiamo osservato 115 episodi di batteriemia in 114 pazienti. La fonte di batteriemia era il tratto urinario nel 57,4% di episodi e l’isolamento più comune era Escherichia Coli (54,4%). La mortalità di 28 giorni è stata del 15,3%. I fattori indipendentemente associati alla mortalità erano shock settici (o 10.4), fonte non urinaria di batteriemia (o 9.3), il punteggio Apache II superiore a 20 (o 5.5) e uno stato funzionale funzionale precedente dipendente (o 4.8). Conclusioni: i fattori di rischio di mortalità erano shock settici, fonte non urinaria di batteriemia, punteggio Apache II e lo stato funzionale dipendente. parole chiave: batteriemia. |
lizarde palacios e, gutiérrez macias a, martínez odriozola p , Ibarmia Lahuerta J, de la Villa Fm. La prognosi delle batteriemie acquisita nella Comunità è entrata in un servizio di medicina interna. Un Med Internal (Madrid) 2005; 22: 108-113.
Lavoro accettato: 8 novembre 2004
Corrispondenza: Eva Lizarralde Palacios. Servizio di medicina interna. Ospedale Basurto. Avda de Montevideo, 18. 48013 Bilbao. E-mail: [email protected]
Introduzione
Malattie infettive e in particolare batteriemia, hanno sperimentato un aumento significativo della frequenza e della morbilità e della mortalità negli ultimi anni. L’incidenza della batteriemia varia tra 4,5 e 36 per mille reddito, a seconda dell’ambito dello studio, della popolazione analizzata e del luogo di acquisizione della batteriemia (1-3).Inoltre, negli ultimi decenni, è stato osservato un cambiamento nel suo spettro clinico ed epidemiologico, associato al maggiore uso di procedure diagnostiche e terapeutiche invasive e aumentando la prevalenza dei processi patologici che condiziona un’alterazione dell’immunità (4.5). Batteriemia, indipendentemente dalla sua eziologia, è un processo serio, che causa la mortalità intorno al 15-25% (6); D’altra parte, produce un aumento del soggiorno medio ospedaliero e richiede un maggiore utilizzo delle risorse, contribuendo in modo significativo per aumentare significativamente i costi sanitari. L’obiettivo di questo lavoro è quello di analizzare la prognosi e i fattori associati alla mortalità acquisita nella Comunità, che richiedono reddito in un servizio di medicina interna da un ospedale terziario.
Pazienti e metodi
> Abbiamo effettuato uno studio prospettico, incluso consecutivamente a tutti i pazienti ammessi al servizio di medicina interna dal 1 ° maggio 1999 al 30 aprile 2000 con la diagnosi della batteriemia acquisita nella Comunità. I bactrems di acquisizione nosocomiale sono stati esclusi, definiti come quelli presenti in pazienti con recenti redditi ospedalieri (nei precedenti 7 giorni) e quelli che hanno prodotto sintomi non correlati al motivo del reddito e sono apparsi almeno 72 ore dopo.
Le informazioni sono state ottenute rivedendo la storia clinica e l’intervista diretta, sia ai pazienti che ai loro parenti. In tutti i casi inclusi, è stato completato un protocollo in cui sono stati raccolti dati demografici (età e sesso); Esistenza della patologia associata prima dell’episodio, misurata con l’indice di comorbilità di Charlson (7) e la sua prognosi, definita come non fatale, ultimamente fatale e rapidamente fatale secondo i criteri di McCabe e Jackson (8). È stato considerato che un paziente ha subito una malattia rapidamente fatale quando l’aspettativa di sopravvivenza era inferiore a 2 mesi, ultimamente fatale quando la probabilità di morte nei prossimi 5 anni era alta, e non fatale quando non c’era una patologia di base o questo ragionevolmente non porterebbe alla morte del paziente nei prossimi 5 anni. D’altra parte, la situazione funzionale prima dell’episodio è stata determinata secondo la scala di Plutchik; Una situazione funzionale è stata definita come dipendente se il punteggio sulla scala era ≥ 8 punti (9). La presenza di fattori favorevoli dello sviluppo di infezione o batteriemia è stato raccolto, prestando particolare attenzione allo sfondo di manipolazioni urologiche o sonda uretrale, trattamento immunosoppressivo, esistenza di diabete, cirrosi, neoplasie o infezione da HIV. I dati, sia clinici che di esplorazioni complementari, che sosterranno l’esistenza di una possibile messa a fuoco infettiva. È stata raccolta l’esistenza di complicazioni, come una diminuzione del livello di coscienza, oliguria, ipotensione o shock e insufficienza respiratoria. Inoltre, le costanti vitali e i valori di laboratorio sono stati registrati più vicini nel tempo all’estrazione dell’emocultura. Il livello di coscienza è stato determinato con la scala coma di Glasgow (10). Sono stati calcolati i punteggi delle scale di gravità di Apache II (11) e divano (12). Inoltre, i risultati delle emoculture e delle altre colture, il trattamento ricevuto, l’evoluzione durante il reddito e la sopravvivenza a 28 giorni dell’inizio dell’episodio sono stati raccolti. Il follow-up dei pazienti è stato effettuato con il supporto per computer dell’ospedale, controllando l’esistenza di episodi successivi, appuntamenti in consultazioni esterne, nell’unità di estrazioni e in radiodiagnosi. Nei pazienti che non erano localizzati in questo modo sono stati effettuati almeno tre telefonate, in giorni diversi, al numero di telefono che era nei dati amministrativi della storia clinica.
In tutti i casi sono stati ottenuti Tre paia di emoculture seriali, estraendo dalla tecnica sterile da 10 ml di sangue venoso in ogni occasione, che sono stati inoculati nei media di coltura aerobica e anaerobica. Le fiale delle emoculture sono state elaborate utilizzando il sistema Bactc 9240 (BETTOON-DICKINSON). I microrganismi isolati sono stati identificati da tecniche microbiologiche convenzionali. La batteriemia è stata definita come l’isolamento dei microrganismi di patogenicità riconosciuta in una o più emoculture di un paziente con un contesto clinico compatibile. La diagnosi sindromica dei pazienti è stata eseguita in una combinazione di criteri clinici, microbiologici e imaging stabiliti in precedenza (13).
Studio statistico
Nello studio statistico descrittivo, le variabili continue sono espresso con la deviazione media e standard e quelli qualitativi con la percentuale.Nell’analisi della mortalità, l’attribuibile alla batteriemia e associata ad altre cause è stata considerata congiuntamente. Per valutare i fattori associati, un’analisi bivariata è stata effettuata prima considerando la mortalità entro 28 giorni. Il confronto tra variabili qualitative è stato effettuato con il test chi-quadrato e il test esatto di Fischer. Per effettuare confronti tra le medie delle variabili quantitative, è stato eseguito un test di Kolmogorov-smirnoff per determinare la regolazione della normalità di ciascuna variabile; Quando i valori sono stati adeguati a una distribuzione normale, è stato utilizzato lo studente T, nel caso opposto, è stato utilizzato il test non parametrico di Mann-Whitney. Tutti i contrasti erano due code e un valore di P < 0,05 è stato statisticamente significativo. Variabili significative nell’analisi bivariata sono state introdotte in un modello di regressione logistica multiplo di esclusione passo-passo, utilizzando la mortalità come variabile dipendente. Per l’inclusione nel modello di regressione, è stata data la dicotomizzazione delle variabili continue; Per selezionare il valore di taglio, i valori delle variabili in Quantiles sono stati suddivisi e determinati la percentuale di pazienti con batteriemia di ogni quartile. Se vi fosse un quartile in cui è stata osservata una modifica nella probabilità, il valore medio e nei quartili superiori e inferiori del limite inferiore e inferiore del quartile rispettivamente (14) è stato utilizzato come valore di taglierina. Se non ci fosse un quartile con evidente variazione della probabilità della variabile dipendente, è stato utilizzato il valore del mezzo. Le variabili che a Priori non hanno mostrato un ovvio interesse clinico e che sono stati utilizzati per il calcolo degli altri, non sono stati inclusi nell’analisi multivariata (ad esempio, la frequenza respiratoria e il punteggio sulla scala COMS di Glasgow sono utilizzati per il calcolo dell’Apache II) . I dati sono stati analizzati con il pacchetto Statistical SPSS 11.0 per computer ambientale Macintosh.
Risultati
115 Casi di batteriemia sono stati osservati in 114 pazienti. L’incidenza della batteriemia era di 56,6 per 1.000 ammissioni ospedaliere. Le principali caratteristiche epidemiologiche e cliniche della serie e dei fattori di rischio per l’acquisizione della batteriemia sono raccolti nella tabella I. Il 56,5% dei pazienti (N = 65) erano donne e 43,5% (N = 50) uomini. L’età media (± deviazione standard) era di 74,1 ± 15,4 anni (intervallo 19-104 anni; media 76 anni). Un fattore di rischio per lo sviluppo della batteriemia è stato rilevato in 65 casi (56,5%); Evidenziano l’alta prevalenza del diabete mellito (25,2%) tra fattori intrinseci e sonda uretrale (12,2%) tra l’estrinseco. I riflettori di batteriemia e diagnosi clinici sono raccolti nella tabella II. Focus urinario supposto 57,4% dei casi.
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Gli isolati microbiologici ottenuti nelle culture del sangue sono raccolti nella tabella III; Evidenzia la predominanza dei bacilli aerobici gram negativi con 88 casi (70,4% degli isolati) su grammi positivi con 22 (17,6%). I microrganismi anaerobici costituivano il 4% degli isolati. Il microrganismo isolato più frequentemente era Escherichia Coli (54,4% degli isolati), che riflette la predominanza di messa a fuoco urinaria; Streptococcus Pneumoniae, con il 6,4% degli isolati, occupa la seconda posizione in ordine di frequenza. Le batterlemia polimicrobica suppongono il 7% dei casi.
Mortalità a 28 giorni era 15, 3% (17 di 111 pazienti); In 4 casi era impossibile determinare la tua situazione. Nelle tabelle IV, V e VI, i risultati dell’analisi bivariata sono raccolti. La Tabella VII si riflette dalle variabili associate indipendentemente dalla mortalità a 28 giorni nella regressione logistica. La mortalità era associata alla diagnosi dello shock settico, il focus della batteriemia diverso dal urinario, il punteggio in Apache II maggiore o uguale a 20 e l’esistenza di uno stato funzionale dipendente prima dell’episodio della batteriemia.
Discussione
Mortalità cruda Ai 28 giorni di batteriemia nei nostri pazienti era del 15,3%, una cifra che è compresa tra la gamma di ciò che è stato precedentemente pubblicato. Nella letteratura, la mortalità della batteriemia considerata globalmente era in media del 21,3%, con un intervallo compreso tra il 14% e il 29,2% (1,6,15-18).Nella serie che includono solo batteriemia acquisita nella Comunità, la mortalità media è stata del 19,5% (il grado del 14-29,2%) (19,20), mentre in cui hanno incluso la batteriemia nosocomiale è stato il 31% (rango 21 -38%) ( 21-23). In due studi che hanno raccolto esclusivamente la batteriemia diagnosticata nei servizi di medicina interna (sia extra-promozionale che nosocomiana), la mortalità è stata di circa il 13,5% (24,25).
Le opere pubblicate che studiano i fattori per la prognostica La batteriemia è molto numerosa. Le variabili che sono state investigate sono molto eterogenee; La sua scelta e definizione sono diverse secondo il quadro in cui viene effettuato lo studio e i criteri degli autori. Da un punto di vista didattico, le variabili incluse nei modelli di previsione della mortalità della batteriemia possono essere raggruppati in: a) variabili dipendenti dal paziente (età, sesso, malattie base e situazione funzionale); b) variabili dipendenti dall’infezione stessa (presentazione clinica, gravità, complicanze, ecc.); c) variabili legate ai microrganismi coinvolti; e d) variabili dipendenti dal trattamento. I fattori prognostici che vengono ripetuti più frequentemente in letteratura sono l’esistenza di shock settico, età, l’esistenza di patologia base e trattamento antibiotico empirico inadeguato.
Shock settico appare nella maggior parte degli studi, come la variabile più importante nella previsione delle previsioni di batteriemia, sia in serie generali (15-18.26), sia nella serie anziana (27), pazienti infetti da HIV (28), oncologica (29) o inserita in ICU (23.30), nonché in batteriemia di acquisizione nosocomiale (22), extra-forse (19) o da BACILLI GRAM negativi (31). Inoltre, Shock settico è il fattore con una maggiore associazione alla mortalità nella maggior parte della serie in cui appare nell’analisi multivariata (16,17,22,23.27.29,32,33), come accade nel nostro lavoro .
Il rapporto tra l’età e il rischio di morte nella batteriemia è stato stabilito in più studi (15,17,18,34-37). Le ragioni che oscurano la prognosi della batteriemia negli anziani non sono ben conosciute; Le circostanze che potrebbero svolgere un ruolo sono la massima incidenza di malattie croniche o debilitanti, la senescenza del sistema immunitario o il ritardo diagnostico e terapeutico, associato a presentazioni cliniche atipiche (27). Nella nostra serie, l’età è significativamente più alta nel defunto nell’analisi bivariata; Tuttavia, perde il significato eseguendo la regressione logistica.
L’esistenza di malattie croniche prima dell’episodio della batteriemia è anche in altre serie un fattore di prognosi scarsa. In diversi studi, la classificazione delle malattie di base di MCCabe e Jackson (8) ha dimostrato la sua utilità nella previsione della mortalità (26,31,34,35). D’altra parte, in uno studio è stato osservato che lo stato funzionale prima della batteriemia, misurato dalla scala di Barthel, è un importante fattore di rischio per la mortalità (16). Nel nostro lavoro, una situazione di dipendenza, definita con un punteggio ≥ 8 sulla scala di Plutchik (9) è stata associata indipendentemente dalla mortalità. Questi risultati suggeriscono che l’età e la patologia di base non possono avere, da sole, tanta trascendenza prognostica nella batteriemia, ma che deriva dal disturbo della capacità funzionale che condizioni.
Le scale che determinano la gravità e la probabilità Della morte individuale dei pazienti, hanno anche dimostrato la loro utilità nella batteriemia (32,35). La più utilizzata è stata la fisiologia acuta e la valutazione della salute cronica (Apache II e III) (11,38), il punteggio di fisiologia acuta semplificata (SAPS) (39), il punteggio di disfunzione di organo multiplo (mod) (40) e sepsi Valutazioni relative al guasto di organo (divano) (12). Anche se queste scale sono state generalmente applicate nell’ICU, il nostro lavoro mostra la sua utilità in altre aree dell’ospedale.
Un altro fattore di scarsa prognosi identificata nel nostro studio è stato il focus della batteriemia diverso dal urinario. Questo fatto è stato osservato nel precedente lavoro su serie generali di batteriemia (34) e sulla batteriemia di GRAM-negative Bacilli (37). In altri studi è stato concluso che, sia la messa a fuoco respiratoria (15,17,19,28), sia l’addominale (15.19.30), lo straniero (15.27) e la convivenza di diversi riflettori sono associati a una mortalità in eccesso (19) . Al contrario, i riflettori urinari (34,37) e associati al catetere (26) hanno una prognosi migliore.
In molti studi sulla prognosi della batteriemia, è stato osservato che il trattamento inadeguato è associato in modo indipendente con la mortalità, sia in serie che studia la batteriemia (15,17,18, 26,32,33), come in serie limitata a anziani (27,41), infettata da HIV (28) o inserita in UCI (42), nonché batteriemia di origine urinaria (43) o respiratorio (36) e da BACILLI GRAM negativi (31,37). La scelta del trattamento antibiotico inadeguato può influire sulla percentuale di pazienti tra il 10% e il 35% (15,17,32,36.44). Nella nostra serie, il trattamento antibiotico iniziale errato è stato significativamente più frequente nei pazienti morti; Tuttavia, quando si esegue la regressione logistica, questa variabile non è stata inclusa nel modello.
altri fattori di scarsa prognosi identificati in letteratura sono l’acquisizione nosocomiale della batteriemia (16,18), variabili da laboratorio (urea , Albumina, Bilirubina, Emoglobina e Leukocyte Count) (15,28.29,43) e identità del microrganismo coinvolto (Pseudomonas spp, klebsiella spp, clstridium spp, s. aureus, funghi e batteriemiemiemies) (15,29,36, 37 ).
In sintesi, la batteriemia acquisita nella Comunità è un problema clinico frequente nei servizi di medicina interna, che comporta una mortalità cruda associata vicino al 15%. I fattori di rischio di mortalità identificati nella nostra serie sono legati alla gravità dell’infezione (shock settico e punteggio su Apache II) e la sua messa a fuoco iniziale (migliore prognosi per la messa a fuoco urinaria) e con la precedente situazione funzionale del paziente. L’età avanzata e l’adeguato trattamento antimicrobico empirico iniziale non costituivano fattori di mortalità indipendenti.
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