Presentazione del caso

Istituto nazionale di endocrinologia (inep)

Ipoglicemia indotta da insulina in un diabetico Tipo paziente 1

dra. Tania Espinosa Reyes, 1 Dr. Tamara Fernández Teruel, 2 Dr. Cecilia Pérez Gesen, 3 Dr. Cecilia Mountains Estévez, 4 Dr. Abel Díaz Borroto5 e Dr. Francisco Carvajal Martínez6

Riepilogo

Iypoglycemia di Factity è un attacco deliberato per provocare bassi livelli di glucosio sierica con l’uso di agenti di insulina o ipoglicemici orali. Paziente JCB, maschio, 12 anni, bianco, diabetico tipo 1 di 2 anni di evoluzione. Richiesta di consultazione: episodi di grave ipoglicemia con convulsioni e coma. I campioni sono stati presi per anticorpi anti-spray pancreatici (ICA) e C-peptide in condizioni basali e durante ipoglicemia, oltre a determinazioni di emoglobina glicosilate (HBA1) durante l’evoluzione della malattia, l’ecografia, la tomografia assiale computerizzata (TAC) e magnetica nucleare risonanza (NMR) del pancreas. Sono stati ottenuti alti insulinemi, valori estremamente ridotti di peptinamia c, aumento dell’indice di massa corporea e funzione renale ed epatica entro i parametri normali. Gli studi di imaging erano normali. Si conclude che, nonostante la frequenza relativamente bassa dell’ipoglicemia fattizia in diabetico, è essenziale tenerne in considerazione. Il rilevamento anticipata facilita la prima attenzione psicologica del paziente e impedisce all’esposizione a azioni che comportano il rischio di vita o danni permanenti.

Parole chiave: ipoglicemia, insulinemia, peptinamia.

ipoglicemia è una sindrome clinica che si verifica in diabetica con varie cause, che sono mostrate nel presente lavoro; Tuttavia, sebbene sia importante escludere innanzitutto l’organicità, non è possibile ignorare la possibilità di ipoglicemia come una manifestazione di una malattia fattizia.1

le malattie factiche sono caratterizzate dalla presenza di sintomi fisici o psicologici, che sono indotti volontariamente dallo stesso individuo. Queste malattie sono antiche come l’umanità, conosciuta da alcuni come gli avvocati. Questi pazienti devono essere distinti dall’isterice, in cui i sintomi sono simulati senza una causa. In malattie, i sintomi sono prodotti da Atti deliberati dal paziente, che richiedono aiuto medico non li menzionano e possono continuare con fermezza negandoli, anche quando si confronta con le prove.

Si verifica nei pazienti che simulano o esagerano i sintomi o le disabilità per ottenere un certo tipo di guadagno personale o si sfilano situazioni di spostamento, 2.3 elemento che hanno in comune con l’isterico.

Iypoglycemia di realtà è un attacco deliberato per causare bassi livelli di glucosio sierica con l’uso di agenti ipoglicemici per insulina o orali. L’ipoglicemia di sulfonilurea è più comune degli incidenti dovuti all’abuso di insulina, che è persino biochimicamente indistinguibile dall’insulinoma.4

ipoglicemia è la complicazione acuta più frequente del trattamento del diabete mellito. Oltre il 35% dei pazienti con esperimenti di diabete di tipo 1, durante l’evoluzione della malattia, almeno un episodio di grave ipoglicemia che richiede attenzione da un’altra persona. Il non riconoscimento dell’ipoglicemia costituisce non solo un serio rischio per la vita del paziente diabetico, ma anche una situazione che compromette seriamente la sua qualità della vita. D’altra parte, il rischio di ipoglicemia suppone, oggi, un fattore limitante nel conseguire un rigoroso controllo metabolico.5 La sua prevenzione richiede diverse strategie che includono un monitoraggio frequente di glicemia, modifica delle linee guida dell’insulina e dell’educazione del paziente, un elemento di vita vitale importanza per il raggiungimento dei cambiamenti di stili di vita. Per esporre una delle cause dell’ipoglicemia, che sebbene non sia frequente costituisce un doppio pericolo per l’integrità fisica e psicologica del paziente, presentiamo quindi il rapporto di un caso di hipoglycemia fabbrizioso.

Provoca ipoglicemia nel paziente diabetico

1. Aumento assoluto dell’insulina circolante:

• Errore nell’amministrazione dell’insulina.
• Assorbimento rapido insulina da depositi ..
• Applicazione per insulina in aree di lipodistrofia ipertrofica.
• omissione alimentare o digiuno prolungato.
• Uso di insuline umane.
• Periodo di luna di miele.
• insufficienza renale.
• sensibilità dell’insulina.
• esercizi.

1. Promessione dell’insulina compromessa:

• attivazione della risposta del glucagone.
• carenza di epinefrina e polipeptide pancreatico.
• Disfunzione neuroendocrina.
• alterazioni epatiche.
• Uso di beta-bloccanti.
• Storia della seria ipoglicemia.
• asintomatic.
• metabolico (uso di alcol e droghe).

Presentazione del paziente

paziente del paziente, tipo diabetico 1. La famiglia e la storia patologica personale di interesse , così come le caratteristiche dell’evoluzione del diabete. Come sono stati presi in considerazione i dati generali, l’età cronologica, il sesso e gli anni di evoluzione dei diabete.

Gli anticorpi anti-spray pancreatica (ICA) e la pectinemia c sono stati raccolti sotto condizioni basali e durante gli episodi di ipoglicemia e Le determinazioni dell’emoglobina glicosilata (HBA1) sono state riviste durante l’evoluzione della malattia, nonché l’ecografia, la tomografia assiale computerizzata (TAC) e la risonanza magnetica nucleare del pancreas (NMR).

Hanno esaminato le ammesse all’ospedale E le cause sono state determinate (hypo o iperglicemia). Era stato osservato sulle dosi di insulina utilizzata per la diagnosi e durante i periodi di ipoglicemia.

Tabella 1 mostra gli aspetti generali di questo paziente: adolescente, gara bianca, studente. Nato di gestazione a termine, fisiologica, con la storia familiare della madre epilettica e del fratello con la leggera ritardo mentale per insulto perinatale. È presentato nel nostro servizio con 6 mesi di evoluzione del diabete, fino a quel momento con un buon controllo metabolico. Dopo un breve periodo di tempo inizia a presentare episodi di grave ipoglicemia con convulsioni.

Tabella 1. Dati generali del paziente

sex	maschile
Modulo di debutto	iperglicemia senza chetosi
ANNI EVOLUTION	3
Indice di massa corporea	21/25
età	13 anni
Requisiti di insulina	0.77 u / kg / giorno

Tabella 2 mostra i livelli di peptinamia c, insulinemia, hbana e dose di insulina.
Questi eventi di ipoglicemia stavano generando una progressiva diminuzione dei requisiti di insulina, nonché numerosi ammissioni ospedaliere con un lungo soggiorno. Un marcato aumento del peso corporeo è stato corroborato nonostante una stretta conformità con la famiglia riferita dalla famiglia e ha notato durante le ammissioni ospedaliere (Tabella 3).

Tabella 2. Esami complementari alla diagnosi e durante gli episodi ipoglicemici

	Alla diagnosi	ipoglicemia
peptide c (ng / l) , VN (1.07-3.51 ng / l)	0.026	0.020	0.033
Insulinemia (MU / ML), VN (5-25 MU / ML)	– *
	positivo	negativo
HBA1 VN (< 7%)	7,8	8.1	7.3
dose di insulina (u / kg / giorno)	0.82	0,25	0,04

* non è stato determinato perché l’insulina esogena è stata somministrata e non ha adempiuto l’obiettivo.

Tabella 3. Reddito ospedaliero

8

27

Revenue totali >
Div> HyperGlucmia
ipoglicemie	7
Soggiorno medio

Esami complementari eseguiti

hemochemistry: emoglobina: 113 g / l; Ematocrito: 0,36; Leucociti: 9,3 x 109 / l. Funzione renale: creatinina: 117,0 mmol / l; Acido urico: 286,1 mmol / L.Microalbuminuria 24 ore su 24: 17,6 mg / l; 9.0 mg / l.
Funzione epatica: Tbo: 2,7 μI / L; TGP: 2.1 μi / l.
Profilo lipidico: colesterolo: 3.92 mmol / l; TGL: 1,7 mmol / l; HDL-colesterolo: 0,81 mmol / l.
Profilo glicemico (MMOL / L): 14.5 / 1, 3/1, 4/1, 8/1, 3 / 4.1; 7.6 / 4.6 / 1.7 / 2.8 / 2.6 / 10.0.
Fondoscopia: normale.
Electrocardiogram: Emotiva Sinus Tachycardia; PR Breve.

Studi Imagen

Ultrasonografia addominale: fegato, vescicola, milza e pancreas senza modifiche. Ultrasonografia renale: RD: 78; 35 mm; D: 14 mm; RI: 87; 40 mm; D: 14 mm. Aspetta normale della vescica, svuotamento totale.
TAC del pancreas (elicoidale): senza modifiche.
NMR del pancreas: normale.

Profilo psicologico

Sfera intellettuale: coefficiente di intelligenza normale. Nessun ritardo scolastico.
Relazioni interpersonali: buoni rapporti con le tue cofornane e adulti. Buon adattamento ai gruppi. La sfera di interesse adeguata alla tua età, ha espresso interesse in aree specifiche come musica e canto.
Sfera family: Punto di conflitto, casa instabile, Media disfunzionale, Media disfunzionale, Genitori separati (genitori all’estero).

Episodi di ipoglicemia, attaccati ad una pectinemia c in valori estremamente bassi con alta insulinemia nonostante il Indicazione opzionale di dose piccola, hanno reso la diagnosi di ipoglicemia indotta da insulina, ma la conferma mancava fino a quel momento. Alla Egreso, l’amministrazione deliberata di insulina dal paziente stesso è stata confermata dalla madre, e lui stesso confermato nelle successive consultazioni che stava somministrando dosi eccessive di insulina per alcuni mesi.

Discussione

L’ipoglicemia della questione rappresenta una sfida diagnostica e terapeutica per l’endocrinologo, che richiede la realizzazione di numerose analisi e test di imaging, che prendono in alcuni casi a inutili interventi chirurgici, che è una spesa importante per le risorse, nonché Un’alta morbimortalità per il paziente.

L’incidenza di ipoglicemia fattizia equivale praticamente a quella dell’insulinoma, quindi dobbiamo sempre essere considerati tra possibili diagnosi differenziali. Durante il digiuno, il fegato è responsabile del mantenimento della concentrazione di glucosio plasmatico dalla glucogenolisi o dalla gluconeogenesi dai suoi precursori. Pertanto, l’ipoglicemia a digiuno potrebbe verificarsi se vi fosse una diminuzione della produzione di glucosio del fegato o se aumenta il consumo, che supera la produzione.6 L’assunzione di alcol, l’esistenza di cirrosi o diversi ormoni deficit (cortisolo, ormoni tiroidei , GH) o enzimatico (glucosio 6 fosfatasi) porterebbe a un deficit nella vivacità del glucosio. Un aumento dei bisogni del glucosio può verificarsi perché vi è iperinsulinismo (insulinoma, insulina esogena, sulfonilureas) o la presenza di tumori (mesotelioma), dal consumo di elevate quantità di glucosio o sintehen IGF-II, e quindi, quindi, è diminuito in Questo caso i livelli di insulina plasmatica. L’esistenza di anticorpi anti-insulina o anticorpi anti-destinatari di insulina possono anche causare il digiuno ipoglicemia, che è normalmente associato ad altre patologie autoimmune o neoplasie. Il modo di differenziare tra queste possibili cause è determinare, durante uno degli episodi di ipoglicemia (spontanea o prodotta durante il test di digiuno), glicemia, insulinemia, peptide c, proinsulina, anticorpi anti-insulina e zonefoni di sangue o urina.7
La diagnosi di iperinsulinismo endogeno avrà quando, in coincidenza con ipoglicemia, i valori dell’insulinemia e del peptide c sono inopportunamente alti. La presenza di anticorpi antii-insulina interferisce con insulina e peptide c, che può dare valori anormalmente alti, quindi dobbiamo sempre determinarli. Nell’80-90% dei pazienti con insulinoma, proinsulina supera il 22% dell’insulina immunoreattiva totale; Tuttavia, quando l’iperinsulinismo endogeno avviene per la presa di sulfoniluree, l’ipersecrezione della proinsulina è inferiore. La diagnosi di conferma della nepoglicemia fattizia di sulfonilureas viene effettuata rilevandole in sangue o urina. Se il farmaco ha una breve emivita, le difficoltà diagnostiche aumentano, motivo per cui la raccolta di diversi campioni è necessaria per escludere la presa surrettizia sulfoniluree.

Nel caso dell’ipoglicemia indotta da insulina esogena noi Troverebbe un’elevata insulinemia, con peptide c e proinsulina bassa.8 L’esistenza di una situazione estremamente rara in cui potrebbero esserci risultati uguali sono legati all’ipoglicemia autogymune mediante anticorpi anti-reciproci di insulina.Precedentemente questi ultimi sono stati considerati diagnosi di ipoglicemia mediante insulina esogena, fino a quando Hirata nel 1987, Wilkin nel 1988 e Taylor nel 1989 descrisse ipoglicemia autoimmune.9

Quando si analizza il caso che ci riguarda, i livelli colpiscono l’insulminazione Nonostante l’insulina dell’amministrazione insulina orientata dal facoltativo. Unito a questo, la presenza di valori estremamente bassi della peptinamia c e un notevole aumento dell’indice di massa corporea ci ha fatto sospettare la possibilità di un’ipoglicemia fattizia indotta da insulina. I conflitti nella sfera della famiglia hanno portato questo adolescente per somministrare eccessive dosi di insulina, che hanno causato gravi quadri di ipoglicemia, prova verificata alla laurea. Da quel momento, riceve un’attenzione specializzata, con un’evoluzione favorevole.

La nepoglicemia di realtà è fortemente associata a disturbi della personalità, depressione e suicidio. L’ipoglicemia indotta da insulina può essere rilevata da un’insulina-peptide c, che è maggiore di 1,0, e in questo caso supera di gran lunga la relazione normale. In assenza di questi test, l’insulinoma dovrebbe essere considerato la causa dell’ipoglicemia, mentre un’altra diagnosi può essere stabilita.10-12 Generalmente la prognosi è scarsa per i pazienti con falsa ipoglicemia, quindi è importante riconoscimento anticipato dei disturbi di questo tipo, che Può evitare azioni che espongono il paziente a rischio di morte o danno permanente.13,14 La fine di questa situazione è nota come sindrome di Munchausen, che è probabilmente la più grave manifestazione della malattia psichiatrica.15 L’uso di farmaci per indurre la malattia genera difficoltà per la diagnosi; Ciò richiede un’interrogativa completa e un esame clinico completo che include una profonda valutazione psicologica, elementi extraverbies e tecniche proiettive che mostreranno le sfere dei conflitti in questi pazienti, e prima del sospetto, gli studi ormonali corrispondenti aiuteranno a corroborare la diagnosi. Altrimenti, questi disturbi sarebbero indistinguibili. Nel 1992, la letteratura ha riportato solo 10 casi di bambini con ipoglicemia fattizia indotta dall’insulina. 10 anni dopo quella cifra raddoppiata e ammonta a più di 20 tra bambini e tipo 1 Adolescenti diabetici e oltre 50 adulti.16-18

Corrisponde alla squadra medica e agli psicologi identifica questo tipo di disturbi e Fornire questi pazienti con strumenti per migliorare i meccanismi di confronto, sviluppare personalmente e adattamento, sia di confronto che adattamento, di prevenire l’auto-sostegno di diventare i mezzi per affrontare la loro vita.19

Summary

Factitius ipoglicemia è un tentativo deliberato di provocare bassi livelli sierici di glucosio utilizzando gli agenti di insulina o abbassamento-glycemia. Un caso è riportato un paziente diabetico bianco, maschio, di 12 anni di 2 anni di 2 anni di evoluzione. Principale reclamo: episodi di grave ipoglicemia con convulsioni e coma. I campioni per anticorpi a cellule anti-isoleta pancreatica e peptide c sono stati assunti sotto condizioni basali e durante ipoglicemia. Le determinazioni dell’emoglobina glucosilata (HBA1) durante l’evoluzione della malattia, l’ecografia, l’imaging magnetico dei gatti e nucleari del pancreas sono eseguiti. Insulinemie elevate, valori estremamente ridotti di peptinamia C, aumento dell’indice di massa corporea, e la funzione renale ed epatica all’interno dei parametri normali sono stati ottenuti. Gli studi di imaging erano normali. Si è concluso che, nonostante la relativa bassa frequenza dell’ipoglicemia factitius nel diabetico, è indispensabile tenerne conto. Il rilevamento prematuro rende facile l’attenzione psicologica precoce del paziente e impedisce l’esposizione alle azioni che implicano il rischio di vita o danni permanenti.

Parole chiave: ipoglicemia factiveding, insulinemia, peptinamia.

Riferimenti

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Recibido: 3 De Agosto de 2004. Aprobado: 6 de Septiembre de 2004.
Dra. Tania Espinosa Reyes. Instituto Nacional de Endocrinología, zapata y d , Vedado, Ciudad de la Habana, Cuba. Email: [email protected]

1 Especialista de i grado en endocrinología.
2 Especialista de i grado en endocrinología. Istruttore
3 Especialista de I Grado en pediatría.
4 Especialista de ii grado en endocrinología. Asistente. Ospedale Pediátrico Docente del Cerro.
5 Especialista de ii grado en endocrinología. Asistente. Ospedale Pediátrico Docente de Matanzas.
6 Medico en Ciencias Médics. Investigador Titolare. Especialista de II Grado en Endocrinología.