Infezioni associate a dispositivi intravascolari utilizzati per la terapia per infusione | Malattie infettive e microbiologia clinica

INTRODUZIONE

L’uso dei cateteri intravascolari è essenziale nel trattamento dei pazienti critici, oncologici ed emodialisi. La sua infezione costituisce la causa principale del naosocomiale di batteriemia e, sebbene la mortalità sia di solito inferiore al 5%, associata ad alti morbilità e costi economici.

criteri clinici diagnostici di infezione non sono sensibili e specifici, che rappresentano un inutile ritiro di un gran numero di cateteri e un ritardo nel ritiro dei cateteri infetti.

Negli ultimi anni i progressi sono stati fatti in epidemiologia e patogenesi di queste infezioni e contributi importanti sono stati fatti nella diagnosi, nella gestione e nella gestione Prevenzione di loro.

Tipi di cateteri intravascolari

Oltre ai cateteri arteriosi polmonari, cateteri di tipo centrale e cateteri di linea mediana e cateteri periferici (arteriali o venose), ci sono diversi tipi di cateteri venosi centrali.

• Cateteri venosi non tunnelizzati venosi

  sono cateteri poliuretanici o in silicone posizionati per durature stimate sotto due settimane. Sono collocati nella vena subclavia o giugulare e, in misura minore, nella vena femorale, anche se in questi casi si raccomanda di non tenerli più di 48 o 72 h, dato il rischio di infezione.

• Cateteri venosi centrali tunneling

  sono cateteri di lunga durata. Richiedono impianto chirurgico o camere radiodiagnostiche e sono caratterizzate da un segmento di essi è tunneling nello spazio sottocutaneo, prima di entrare nella vena, di solito subclavia. Per questo portano un rivestimento esterno di Dacron, che consente loro un ancoraggio meccanico maggiore e rende difficile migrare dai microrganismi dalla pelle. Di solito sono realizzati in silicone.

• Cateteri impiantabili

  Progettato anche per cateterizzazioni prolungate, sono totalmente impiantati titanio o serbatoi di plastica nell’area sottocutanea, del Che il catetere proviene per l’accesso venoso. Di solito sono posizionati su torace o, più raramente, perifericamente nel pozzo antirubitale. L’amministrazione della sostanza richiede l’uso di aghi speciali che perforano la pelle e la superficie superiore del serbatoio.

• Cateteri centrali con inserto periferico

  sono cateteri di Silicone o poliuretano che sono inseriti perifericamente nel pozzo antincubitale per accedere attraverso la vena cefalica alla vena della cava. Negli ultimi anni, il suo uso è cresciuto considerevolmente, data la grande durata di loro e perché il loro posizionamento non coinvolge grandi difficoltà tecniche e può essere eseguita da personale infermieristico addestrato.

patogenesi

La Tabella 1 mostra le principali fonti di infezione dei cateteri intravascolari. Le principali rotte di infezione si svolgono dalla pelle circostante o dalle connessioni. La colonizzazione della pelle e della progressione da parte della superficie esterna del catetere è l’origine più frequente dell’infezione nei cateteri a breve termine, con cateterizzazioni inferiori a 2 settimane1. La colonizzazione della connessione costituisce il percorso più importante in infezione nei cateteri tunneling.

Alcuni agenti, come lo stafilococchi coagulasi negativi (SCN), producono complessi glucoproteici chiamati melma o limousine che conferisce protezione contro il sistema immunitario e favorisce la sua moltiplicazione. Altri microrganismi come pseudomonas aeruginosa e candida spp. Possono produrre sostanze simili, specialmente nei ricchi media in glucosio1.

L’impianto del catetere genera dall’host la produzione di una biocapa intorno. Questo strato è ricco di fibrina e fibronectina, due sostanze molto aderenti per Staphylococcus Aureus e Candida SPP. Entrambi sono produttori di coagulasi e beneficiano del processo di trombogenesi generati attorno al catetere, aderiscono saldamente al monostrato. L’uso di sostanze anticoagulante impregnata sulla superficie esterna dei cateteri o della profilattica somministrata alla luce di loro mira a ridurre questo rischio2.3.

La composizione dei cateteri è anche un aspetto rilevante a rischio di infezione loro.I cateteri di cloruro di polivinil e polietilene hanno una maggiore facilità per l’adesione batterica di quelli di teflon, elastomero in silicone o poliuretano, mentre i cateteri con meno adesione batterica sono quelli del silicone2.

Il sito di cateterizzazione è importante in base al tipo di microrganismo coinvolto nella sua infezione. Staphylococcus spp. È l’agente causale più frequente, in tutte le località, fondamentalmente SCN. La partecipazione dei bacilli gramnegativi o del lievito è solitamente inferiore al 10% dei cateteri impiantati nella vena subclavia o giugulare. Tuttavia, la partecipazione di questi agenti nelle infezioni del catetere impiantato nella zona del femore è significativamente più alta e raggiunta in alcune serie 39 e 17%, rispettivamente4.

Diagnosi (tabella 2) Diagnosi dopo la rimozione del catetere

La diagnosi Di infezione La certezza associata al catetere passa attraverso il ritiro e la conferma della colonizzazione del segmento distale di ciò. Ciò è stabilito quando la presenza di oltre 15 EFC dopo il rilevamento di detto segmento della placca o più di 1.000 UFC / ml è osservato mediante la cultura semicurantitante se viene applicata una tecnica quantitativa2,5,6. Tuttavia, la diagnosi di batteriemia associata comporta la documentazione dello stesso agente nelle emoculture ottenute mediante Veneta diretta.

L’utilità della tecnica del cuscinetto della piastra (tecnica da Maki ) È stato inizialmente convalidato in corto cateteri7 e gli studi successivi hanno confermato una sensibilità e una specificità dell’84 e dell’85%, rispettivamente8. La sua correlazione con la diagnosi di batteriemia associata nei cateteri a lungo termine è inferiore ed è stata stimata tra il 45 e il 75% 9,10, sebbene alcuni studi abbiano comunicato la sensibilità e la specificità superiore al 90%, sia in corto cateteri a lungo,

Metodi diversi, come centrifugazione12, agitazione13 e sonicazione14 del segmento distale del catetere hanno confermato la sua utilità nel recupero dei batteri della sua superficie esterna e interna. Il recupero di oltre 1.000 UFC / ML nella cultura quantitativa che utilizzano queste tecniche ha confermato un alto valore predittivo (sebbene alcuni autori considerano conteggi sufficienti superiori a 100) 5. I metodi Sonic e Agitation hanno confermato una sensibilità e una specificità simile alla tecnica della placca dei cuscinetti nei casi di batteriemia associata a cateteri a breve termine11, tuttavia nei cateteri duraturi, la sensibilità di quelle è superiore10. La sensibilità e la specificità delle culture quantitative del segmento distale nel corto cateteri della durata è rispettivamente 82 e 89%, rispettivamente e dell’83 e del 97% per il lungo periodo, rispettivamente8.

Diagnosi senza rimozione del catetere

In molti casi il sospetto di infezione è confermato dopo aver rimosso il catetere.Pertanto, le tecniche che consentono la diagnosi, fondamentalmente delle batteriemia associate, sono molto interessanti, senza la necessità di recesso.

negli ultimi anni sono apparsi diversi lavori che hanno confermato che le culture del sangue che misurano il tempo La differenza di crescita batterica (o fungine) dal suo ottenimento nelle emoculture estratto attraverso il catetere e quelle ottenute dalla venopunzione diretta (DTP, tempo differenziale in positività) costituiscono un metodo molto sensibile e specifico per la conferma della batteriemia associata, sia in breve Cateteri di lunga durata, stimando periodi significativi di crescita superiore a 2 ore tra le emoculture6,15,16. La sensibilità e la specificità di tale tecnica nelle associate batteriemia in cateteri di durata breve è rispettivamente 89 e 87%, e per cateteri a lungo termine del 90 e del 72%, rispettivamente8.

Le culture del sangue quantitative confrontate, Utilizzo dei metodi di diluizione della piastra17 o tecniche di lisi-centrifugazione18, ottengono anche risultati simili, ma richiedono una tecnologia migliore, tempo e manipolazione. Sono considerati significativi se il numero di unità produttori di colonie per millilitro nelle emoculture ottenute attraverso il catetere supera 2-10 volte il numero di unità disegnate colonie per millilitro nelle emoculture ottenute mediante Venopunction diretta6,19. La società americana di malattie infettive (IDSA) accetta un rapporto di 5. La sensibilità e la specificità di questa procedura è stata stimata in una recente meta-analisi al 75 e al 97% per i cateteri a breve termine e nel 93 e al 100% per a lungo termine Cateteri, rispettivamente8.

Altre tecniche volte alla diagnosi di infezione senza il ritiro, come le culture superficiali (pelle, collegamento o percorso sottocutaneo) 20, macchie veloci (ad esempio, acridina arancione) nei campioni di La connessione21,22 e la spazzolatura intraluminale23 possono essere utili in alcune occasioni, dato l’elevato valore predittivo negativo del primo e della velocità nella diagnosi degli ultimi6.

Trattamento (figura 1) rimozione del catetere

Se possibile, deve essere effettuato in tutti i casi di infezione probabile o testata ed è fondamentalmente indicato in: a) cateteri facilmente sostituibili, b) evidenti segni di infezione locale, c) presenza di Pulmmonary Embolizzas, d) implicazione di agenti di morbilità nota Ye) se è accompagnato da shock settico o la tabella non è controllata a 48-72 h24,25.

Modifica della guida

non è raccomandato se c’è certezza che detto catetere è infetto; Tuttavia, potrebbe essere utile se ci sono dubbi che la fonte dell’infezione è il catetere. In questo caso, il catetere viene rimosso di nuovo tramite guida diretta solo se le colture del segmento distale di rimozione mostrano la loro colonizzazione.

Trattamento conservatore (sigillo antibiotico)

Anche se il ritiro del catetere è consigliato il trattamento, in Alcuni casi possono essere considerati il trattamento conservativo. In questi casi è essenziale che le concentrazioni endoluminali dell’antibiotico siano elevate e mantenute al fine di superare il fenomeno della tolleranza microbiologica associata alla crescita batterica fase vegetativa prodotta nel biocap o nel biofilm aderito al catetere. La prova di questa necessaria esposizione prolungata di antibiotici nell’area endoluminale costituisce le tecniche coinvolte nella tenuta endoluminativa con antibiotici (tecnica antibiotico-blocco) 26-33, e la sua applicabilità nel trattamento delle infezioni associate al catetere è stata raccolta nell’ultimo Raccomandazioni dell’IDSA, fondamentalmente se sono prodotte da SCN24. Questa guarnizione consiste nell’aggiunta di antibiotici alla soluzione anticoagulante applicata dopo l’uso del catetere fino al suo prossimo utilizzo.Consente inoltre di evitare la necessità di somministrazione sistemica di antibiotici oltre il prolungamento del tavolo settico associato, anche se in attesa di studi controllati, è consigliabile utilizzare il sigillo come trattamento additivo e non sostitutivo della terapia antibiotica sistemica26.

Le dosi utilizzate oscillate tra 1 e 10 mg / ml. Diversi antimicrobici, come vancomicina, ceicofanina, cephazolina, clindamicina, rifampicina, aminoglucosides e quinolones30-34 sono stati utilizzati con successo. Recentemente, risultati migliori sono stati comunicati con l’uso di Oxazolidinones (linezolid ed epererezolid) che con vancomicina e gentamicina in infezioni da parte di SCN27. Sono stati anche usati con successo con minociclina, etanolo35,36, acido etilene-diamino-tetracetico (EDTA) ed etanolo36 e con taurolidina citrate37.

trattamento conservatore dovrebbe sempre portare implicitamente una speciale sorveglianza clinica del paziente, Soprattutto nei primi 48-72 h. Se questo tempo è passato, il paziente continua con febbre o segni suggestivi di infezione, la rimozione del catetere è forzata.

La maggior parte dei casi pubblicati con la tenuta endoluminale usa l’eparina come anticoagulante. In generale, anche se la terapia antibiotica in assenza di anticoagulazione può essere trattata, la pratica più comune è l’uso di eparina a basse concentrazioni (20 u / ml di soluzione di tenuta antibiotica o in una soluzione semplice). Nessuna interazione è osservata con concentrazioni di vancomicina da 100 a 4.000 μg / ml o ciprofloxacina tra 100 e 2.000 μg / ml e soluzioni di eparina del 5% di sodio. Un certo sinergismo è stato riportato nell’uso congiunto di EDTA e minociclina nel trattamento del catetere di batteriemia associato di Staphylococcus sp.36. Non è chiaro sul ruolo della somministrazione congiunta di antibiotici e agenti trombolitici, come l’Urokyinase. Alcuni autori hanno mostrato un più alto tasso di embolia settica; Tuttavia, alcuni studi condotti nei bambini con patologia oncologica sono stati favorevoli.

Agente causale

Se un trattamento conservatore deve essere testato, le migliori circostanze sono: assenza di segni infiammatori e essere prodotti batteriemia da SCN L’esperienza ottenuta in casi di infezioni prodotte da S. aureus, lievito e bacilli gram-negativi non è favorevole, come appare un alto tasso di recidiva. In casi eccezionali prodotti da funghi filamentosi o mycobatteri in rapida crescita, il ritiro è obbligatorio. Nel caso della batteriemia di S. Aureus, il ritiro del catetere è particolarmente importante dato il rischio di endocardite. Se la batterlemia persiste oltre 72 h o è stato sospettato un’evoluzione sfavorevole, un ultrasuono transesofageo dovrebbe essere praticato per scartare l’endocardite e prolungare la durata del trattamento24,25. Nei casi di candidaglia c’è anche una chiara raccomandazione sul ritiro del catetere se c’è sospetto che questa sia la fonte dell’infezione, ma c’è polemica sulla gestione dei cateteri in pazienti con un’altra candidatura di origine, data il rischio di Nidificazione nello stesso e semina metastatico38.

terapia antibiotica sistemica e durata (Fig. 1)

La vancomicina è il trattamento della scelta in infezioni e / o batteriemia prodotta da Staphylococcus spp. Resistente alla meticalilina. L’esperienza con Teicoplanin è più piccola, anche se può essere utilizzata con successo. La durata del trattamento non è ben definita; Tuttavia, 7 giorni di trattamento possono essere sufficienti nella batteriemia da SCN24,25. A S. Aureus, la vancomicina è la scelta nei ceppi resistenti alla meticalina; Per i ceppi sensibili alla meticolina, il trattamento dovrebbe essere un’isoxazolpenicillina o la cefalosporina di prima generazione. La durata della terapia antibiotica in batteriemia di non complicata S. Aureus deve essere minimo di 10 giorni e possibilmente 14 giorni. Le infezioni prodotte da bacilli gram-negativi dovrebbero essere trattati per 10-14 giorni con antibiotici adatti per l’isolamento, solitamente betactmic o chinolones e più raramente aminoglidosides24,25. Quelli causati da Candida Sp. Possono essere trattati con fluconazolo se l’agente è sensibile. Nei ceppi resistenti agli Azoli, il trattamento deve essere effettuato con un’eccamanda o un’enfotericina B39.40.

Infezioni complicate

La persistenza della febbre o della batteriemia dopo il ritiro del catetere dovrebbe rendere la presenza di un’infezione profonda , Fondamentalmente Thromphlebite Susurata o Endocarditis. Un esame fisico che include il rilevamento di nuovi sbuffi cardiaci, se necessario eseguendo l’ecocardiografia, un esame Felduscopic o nello studio dei flussi venosi, da ultrasuoni ad ultrasuoni o flebografia, in particolare nella batteriemia da S. Aureus e Candida SPP. 24.25.La conferma di un’infezione complicata complicata (endocardite o tromboflebite suppurata) prima che il ritiro del catetere sia un’indicazione assoluta del prelievo. Una volta rimosso il catetere, la terapia antibiotica deve essere mantenuta in questi casi durante, almeno, 4 settimane.

Cura senza terapia antibiotica

Il ritiro del catetere conduce in molti casi alla guarigione del clinico immagine in assenza di terapia antibiotica. Se la cultura del segmento distale conferma un conteggio batterico significativo e il paziente presenta la scomparsa totale dei sintomi, la semplice osservazione del paziente è generalmente raccomandata. L’eccezione a questo sono pazienti con materiali protesici in cui, prima del rischio di nidificazione metastatica, la maggior parte degli autori raccomandano la somministrazione di specifiche terapia antibiotica.

Strategie di prevenzione

Ci sono alcune raccomandazioni preparate dai centri per il controllo delle malattie e prevenzione (CDC) americani per la corretta gestione dei cateteri intravascolari basati su prove contrastate nella letteratura medica2. Nella tabella 3 viene raccolto un riassunto di loro. Di seguito sono riportati gli aspetti più notevoli.

Attrezzature allenate e tecniche asettiche

L’uso di misure Asepsia , come i guanti, il cappello, la maschera e il panno larga, hanno dimostrato di ridurre il tasso di infezione, e ha un ruolo più determinante del fatto che il cateterizzazione viene effettuato nella sala operatoria o nella stanza di ospedalizzazione41. In questo senso, l’uso dell’ospedale di un team qualificato per il collocamento di cateteri ha contribuito alla riduzione delle infezioni e dei tassi di costo in questi centri.

Antibiotici topici e disinfettanti

Una meta-analisi che include sette presunti studi hanno mostrato il beneficio della sigillatura della vancomicina nella riduzione della batterimica associata ai cateteri di lunga durata nel cancro 42; Tuttavia, data la povera attività della Vancomicina in Staphylococci incluse nel Biofilms43, sono necessari più studi per valutare il possibile impatto dello sviluppo della resistenza derivato da questa pratica.

Maki et al44 ha dimostrato una superiorità di clorexidina del 2% su Lo iodio Povidone e il 70% di alcol nella riduzione del tasso di batteriemia associato e costituisce l’antisettico consigliato.

Connessioni con camera antisettica

L’uso di telecamere con alcool Iodizzato adattabile alla connessione (sistemi di dimensioni Size Lock®) hanno mostrato Una riduzione della batteriemia associata ai cateteri soggetti a numerose o prolungate manipolazioni45.

Rivestimento in argento

Sebbene gli studi con un numero ridotto di pazienti hanno mostrato una frequenza più bassa di infezione nei pazienti gravi con cateteri venosi di breve durata (media: 5-9 giorni), la sua efficienza nei cateteri più elevati (media: 20 giorni) o in pazienti con cateteri di tipo hick L’uomo non è stato provato46.

Rivestimento del catetere con antimicrobico

I rivestimenti del catetere con benzalconium o cephazoline sono stati utilizzati con successo. Cateteri rivestiti con clorexidina e litigare sulfadiazina sono stati associati a un minore grado di colonizzazione, ma la maggior parte degli studi non ha mostrato una significativa riduzione delle batterlemia47. Tuttavia, diversi studi sperimentali48 e gli anni clinici49.50 hanno dimostrato la superiorità dei cateteri rivestiti (esterni e internamente) con minociclina-rifampicina, ottenendo una chiara riduzione delle batteriemia associata e sono gli unici cateteri approvati da Food and Drug Administration (FDA) per questo Uso.

In conclusione, sebbene si verifichino progressi considerevoli nei prossimi anni nel campo della diagnosi, del trattamento e della prevenzione delle infezioni relative a cateteri intravascolari, la frequenza e la ripercussione clinica del problema che fanno nuovi progressi in questo campo. Tecniche più sensibili e specifiche, fondamentalmente se il catetere non è in pensione, trattamenti con maggiore capacità battericida in presenza di biofilm e misure di prevenzione più efficaci costituiscono alcune di queste esigenze.