Nel paziente con la ventilazione meccanica il ciclo meccanico del respiratore può indurre gli sforzi respiratori, questa modalità di interazione è stata chiamata trigger retromarcia o trigger invertito (TR). Questa è un’asynchronia molto famosa e potenzialmente più frequente, forse a causa della difficoltà nel monitorare lo sforzo muscolare respiratorio a “Piede letto”.
Presentiamo 2 casi di pazienti critici ammessi all’ICU che hanno presentato Questa asinchronia all’inizio del ritiro del respiratore. La fonte di reddito era grave polmonite acuta e pancreatite. Con la ventilazione meccanica assistita controllata dal volume (ACV) per immagine di insufficienza cardiaca e sindrome da sofferenza respiratoria dell’adulto acuta, che dopo la rimozione della sedazione, ha presentato un’interazione complessa, con gli sforzi respiratori che non precedevano il ciclo meccanico (figura 1). Monitoriamo le pressioni (aria, esofagea) e flusso, che obiettiamo che il ciclo meccanico induce lo sforzo respiratorio, asinchronia nota come trigger retromarcia. La modalità di ventilazione è stata modificata sotto pressione, migliorando l’interazione con il respiratore in uno di esse (figura 2), nel secondo caso ha richiesto di nuovo ACV. Questa modalità di interazione è difficile da identificare sulla schermata del respiratore, è utile utilizzare ACV con flusso costante e pausa inspiratoria. È caratteristico che l’inizio dell’ispirazione è passiva, senza deflessione iniziale, ma è spesso difficile affermare che nella pressione e nella curva di flusso, non c’è uno sforzo che ha sparato il respiratore1. Induce a pensare che lo sforzo continui al ciclo meccanico quando oltre alla sua mente l’inizio dell’ispirazione, la pressione dell’altopiano cambia dai cicli agli altri, insieme alle oscillazioni nel picco di flusso di spruzzatura. Secondo il tasso respiratorio programmato, questa sequenza si alterna con cicli sincronizzati, in cui il paziente spara il respiratore e altri con doppio trigger. Nelle modalità controllate dalla pressione, lo sforzo che segue il ciclo meccanico produce un aumento del flusso inspiratorio, dopo il picco iniziale e se è sufficientemente intenso, provoca una diminuzione della curva di pressione, in base alla capacità di risposta del respiratore (fig . 2).
Registrazione della pressione nelle vie aeree, pressione esofagea, flusso e volume, nella ventilazione assistita controllata dal volume in 2 pazienti (sinistra e destra).
Pressione in Le Airway L’inizio dell’ispirazione è passiva, non vi è alcuna goccia di pressione che indica lo sforzo respiratorio (←). Durante la fase di pausa inspiratorio, la morfologia e l’ampiezza variazioni cambiando da cicli ad altri (←).
flusso inspiratorio è costante, il flusso espiratorio ha oscillazioni all’inizio della scadenza meccanica, che di solito riflettono gli sforzi inspiratorici (← ).
La pressione esofagea riflette un aumento della pressione intratharacica all’inizio dell’ispirazione meccanica seguita da una successiva diminuzione, che riflette lo sforzo del paziente (linea discontinua). La relazione tra il ciclo meccanico e lo sforzo è 1/1 in un caso e variabile nell’altro (1/1 nel 90% del record totale, coesistente con 1/3 e 1/2). Il divario era di 60 e 47ms o 21 e 14 ° (θ = Tin-TIM / TTOTM · 360). Il tempo inspiratorio dello sforzo muscolare è di 0,8-0,9 e quando produce un aumento del doppio colpo a 1,4s. La pressione di occlusione nel primo 100ms (P01) era 3,9 e 8.2CMH2O nei cicli a doppio trigger in un caso e 4,5 e 8,5 cmh2o rispettivamente nel secondo caso.
I parametri relativi allo sforzo inspiratorio: Delta Esofageal Pressione (ΔPES) 11cmh2o, il tempo di pressione integrale (IPT) 1.6 ± 0,3 e 2,5 cmH2o · S, il primo paziente non aveva esaurito l’effusione pleurica, quindi misuriamo la conformità della scatola toracica durante la ventilazione meccanica controllata (160 ml / cmh2o) e calcolato la pressione di pressione del prodotto9 (area ombreggiata), considerando la pressione elastica di supporto della parete toracica, in questo caso la stima dello sforzo respiratorio è 5, 6cmh2o · s / m) e nella stress con il doppio Trigger di 12.5ch2o · s. Nel secondo caso: ΔPES 16CMH2O, IPT 2.5CMH2O · S (54cmh2o · s / m) e in cicli con doppio colpo di 17cmh2o · s (370cmh2o · s / m).
Registro dei segnali (PVA, PES, flusso, Vol) sotto il supporto della pressione dei 2 pazienti.
Nel primo di 18 con 5CMH2O PEEP, migliorando l’interazione con il respiratore, lo sforzo precede il ciclo meccanico (linea continua), con un tasso respiratorio di 22RPM, esegue un volume corrente di 0,450 l, senza segni di eccessivo sforzo respiratori e con una detenzione di pressione esofagea inferiore a 5CMH2O. Nel secondo caso con pressione di supporto di 25 e PEEP 6, mantiene un tasso respiratorio di 12RPM e un volume corrente di 0,783L. In questo lo sforzo del paziente è dopo l’inizio del ciclo meccanico, il trigger del respiratore è probabilmente il cambiamento di pressione (o flusso) causato dal battito cardiaco. Lo sforzo del paziente (linea discontinua) produce una diminuzione della fase di plateau della pressione delle vie aeree, che provoca un riassisse del flusso inspiratorio.
Mentre il possibile coinvolgimento della ventilazione meccanica TR è stata riconosciuta AGE2, c’è poca Informativa innescata pubblicata Invertire in pazienti con ventilazione meccanica, la maggior parte dei dati provengono da studi con animali sperimentali anestetici3 e in soggetti sani con ventilazione non invasiva4 e anestesia invasiva2. Recentemente, è stato descritto dopo l’analisi retrospettiva dei record fatti ai pazienti con SDRA, non considerando questo tipo di interazione durante il trattamento dei pazienti5. È stato anche mostrato in situazioni di morte cerebrale dopo la freccia cardiaca e nei soggetti del trapianto4.
Il meccanismo responsabile non è chiaro in assenza di impulso ventilatori centrale. Il riflesso di Hering-Breuer è importante, poiché la sua frequenza diminuisce con la vagotomia, ma non è fondamentale.
Quando c’è una sincronizzazione o periodicità tra il ciclo meccanico e il neurale è chiamato “Entrainment o fase specifico “. Nei casi che presentiamo la relazione tra la frequenza respiratoria indotta dal respiratore e il programmato era uguale in un caso e variabile nell’altro. Questo è stato precedentemente descritto, con diverse frequenze di stimolazione (1: 1, 1: 2, 1: 3), anche variabile e irregolare3,2.
pressioni, flusso e volume simili alle nostre sono state precedentemente pubblicate in un paziente con SDRA7.
L’implicazione clinica di TR, dipende dal grado di spazio tra il ciclo meccanico e lo sforzo muscolare. Se questo è prolungato, può produrre un doppio trigger con aumento del volume corrente e la pressione della distensione alveolare5. È stato descritto come una delle cause del doppio trigger1, forse la seconda causa di asincronia con il respiratore1. Nelle modalità controllate a pressione, lo sforzo muscolare sarà compensato con un aumento del volume in ciascun ciclo del respiratore. Il lavoro respiratorio aumenta, nel nostro caso è all’interno del limite considerevole appropriato nella ventilazione meccanica7.8, ma è uno sforzo perduto, senza prestazioni e occasionalmente eccessivo, come accade durante il doppio colpo. Nella gestione di questa asinchronia, è stato consigliato l’uso di modalità di controllo della pressione e modalità di pressione con la bassa frequenza programmata1.
L’incidenza e il significato del TR nel paziente critico con la ventilazione meccanica deve essere studiata. Se è dovuto a un trattamento inadeguato paziente, parametri di sedazione o respiratore o se è una risposta fisiologica dell’adattamento alla ventilazione meccanica.