Introduzione
La gravidanza ectopica interstiziale è un evento non comune, che viene presentato nel 2-4% di tutte le gravidanze tubali. Ipsilateral SalppingChiatomy, la previa gravidanza ectopica e la fecondazione in vitro sono fattori predisponenti per la gravidanza interstiziale1.
miometrio dell’area e grande irrigazione del sangue, proveniente dai rami dell’arteria uterina e ovarica, consentono la gravidanza di progredire fino ad eventualmente Settimana 16, secondo la serie pubblicata, con conseguenze catastrofiche se viene diagnosticata la parte2. Tuttavia, in una recente revisione dei casi1 è stato visto che la rottura della gravidanza interstiziale avviene relativamente presto in gravidanza (tempo medio, 7 settimane).
A causa del suo basso incidente, la maggior parte degli autori ha pubblicato solo casi Di un piccolo numero di pazienti e non vi è alcun accordo riguardo al trattamento della prima scelta (medica contro la chirurgica) per le gravidanze ectopiche interstiziali diagnosticate in anticipo e non rotto. Saranno necessarie maggiori pubblicazioni di casi e studi controllati per concludere linee guida di recitazione.
Presenta un caso clinico diagnosticato nel nostro servizio e una revisione aggiornata della letteratura.
Custodia clinica
Paziente di 33 anni, nessuna famiglia o storia personale di interesse, tertisese con una normale gravidanza anteriore e nascita eutocyica e un aborto precoce con il successivo crigereggio. FM: 4 / Irregolare. La data dell’ultima revisione è l’11 luglio 2004. Nel controllo ad ultrasuoni dell’articolo Amenorrea, è oggettivo: vuoto cavità uterina e nel corno uterino sinistro, formazione di vescicola gestazionale di 39 mm di diametro massimo (corrispondente a circa 8 settimane di amenorrea ) (Fig. 1) e pulsante embrionale di 13,8 mm, con attività cardiaca negativa (AC) e segnale di Doppler positivo nell’area peritrofatica. Entrambe le ovaie sono visualizzate normali, con l’assenza di liquido libero in Douglas e laterale myometire a 6 mm di sacchetto gestazionale. Il paziente è asintomatico e non presenta dolore o metrorragia. L’esame fisico è stato sbloccato e il normale studio analitico. Il valore siero della specifica frazione beta della gonadotrophina chorionica umana (β-hcg) prima del trattamento era di 24.284 MU / ml. Si è deciso di provare il trattamento medico con metotrexato sistemico combinato con metotrexato locale (iniezione locale Aspirazione prima di contenuto intrassacolare e controllo basso laparoscopico). Durante la laparoscopia questa gravidanza interstiziale è obiettivo, circa 5 cm di diametro e mostrando una parete myometriale molto sottile (figura 2); Durante l’intervento e l’attrito di uno dei trochasi, rottura e abbondante emorragia del tumore che obbliga la riconversione in laparotomia per la resezione della Cornoratura e il controllo dell’emostasi è prodotto. Il postoperatorio del paziente era favorevole e i valori sierici ß-HCG discendono fino a quando negatizzati nella settimana post-temporale 8.
fig. 1. Ultrasuoni transvaginali che evidenziano la cavità uterina vuota e nella corna uterina sinistra, formazione compatibile con vescicola gestazionale. CU: cavità uterina; E: gravidanza ectopica.
FIG. 2. Immagine laparoscopica in cui la gravidanza ectopica interstiziale sinistra è confermata mostrando una parete myometriale molto sottile.
Discussione
La diagnosi precoce della gravidanza interstiziale offre più possibilità per il trattamento conservatore, entrambi medici e chirurgico, riduce la morbilità materna e la mortalità e migliora i futuri risultati riproduttivi.
Ci sono tre criteri emografici per la diagnosi della gravidanza interstiziale: vuoto cavità uterina, sacchetto gestazionale situato eccentricamente a più di 1 cm dal lato del bordo della cavità uterina e che dimagrisce lo strato miometriale attorno al sacchetto gestazionale2.3.
Non vi è dubbio sul trattamento della donna che è presentato con gravidanza interstiziale rotta e instabilità emodinamica e consiste nell’esecuzione di una laparotomia di Urgenza e, a seconda dei casi, della resezione della cornare o dell’isterectomia.
Per una gravidanza interstiziale che non è stata ancora complicata, la maneggevolezza iniziale non è più chiara quando s E Controllare la bibliografia, e per alcuni autori il metotrexato è una buona opzione, mentre per gli altri chirurgia è il più affidabile.
Trattamento medico con metotrexato è diventato una pratica accettata per il trattamento della gravidanza ectopica tubarica. Tuttavia, i medici sono stati più riluttanti quando lo applicano nella gravidanza interstiziale, a causa del rischio di emorragia che coinvolge la loro rottura.Recentemente, nuove pubblicazioni riflettono che questa modalità può essere efficace e sicura nei pazienti ben controllati. Jermy et al4 pubblica una serie di 20 pazienti trattati con una singola dose di methotrexato intramuscolare (I.M), di cui il 94% sono stati risolti con successo, 6 pazienti hanno richiesto una seconda dose di metotrexato e 2 pazienti con laparotomia. Il valore medio del β-hCG INI CIAL era 6.452 U. come pesce et al5, nessun caso è escluso con AC positivo e ritenga che i pazienti con valori elevati iniziali di HCG-ß possano essere gestiti anche con trattamento medico. Tulandi e Al-Jaroudi1 Nella sua recente serie pubblicata, la più lunga letteratura medica sulla gravidanza interstiziale, fare riferimento a queste gravidanze ectopiche I valori ß-HCG non potrebbero essere predittivi del successo del trattamento medico con metotrexato. Ci sono altri casi pubblicati nella letteratura medica che descrivono il successo di un’unica dose sistemica di metotrexato6.7.
altri autori5.8 Propongono il modello multi-dose di metotrexato e alternato con acido poliinico. Lo considerano più efficaci e sicuri.
È stato commentato che il metotrexato sistemico potrebbe essere meno accessibile nel caso di una gravidanza ectopica interstiziale grazie alla sua posizione, alla sua grande scorta di sangue e un’implementazione più profonda. Quindi, l’opzione dell’iniezione intrasacolare del metotrexato sorge. Viene eseguito sotto controllo ad ultrasuoni o laparoscopici e 50 mg di methotrexato diluito in 2 ml di siero salino viene iniettato, dopo l’aspirazione del fluido del sac5 gestazionale5. Il metodo locale di metotrexato può essere considerato come la prima opzione di trattamento o in combinazione con il trattamento sistemico, il modello che inizialmente scegliamo per trattare il nostro caso.
Il trattamento con metotrexato richiede un rigoroso monitoraggio del paziente da parte del controllo di controllo Valori ß-HCG e controllo ad ultrasuoni. Una fascia myometriale attorno al sacchetto gestazionale con un intenso spessore può guidarci verso la possibilità che il caso in cui ci occupiamo risponderanno meglio all’iniezione di metotrexato locale che per sistemico. Inoltre, come misura di follow-up, se viene controllato quel peritrofoblastico Si verifica il flusso, ciò indicherebbe che la gravidanza interstiziale viene risolta dopo il trattamento5.
Per quanto riguarda il trattamento chirurgico, la laparoscopia è stata imposta come una prima scelta in luoghi con situazioni laparoscopiche altamente qualificate in suture laparoscopiche e nodi endoscopici, poiché Sono essenziali in questi casi dalla difficoltà nel controllo dell’emostasi e per la chiusura della Cornoratura2,3.
altre modalità di trattamento pubblicate considerano la pratica del crugger per aspirazione in controllo laparoscopico, nei casi in cui la gravidanza è accessibile vaginalmente, come una procedura rapida e sicura con una minima perdita ematica9.
La diagnosi della gravidanza interstiziale è stata descritta dall’isteroscopia e dalla sua rimozione con controllo laparoscopico, quando si trova nella parte prossimale della parte interstiziale tubale. Anche l’amministrazione del metotrexato è stata pubblicata da questo percorso, anche se, al momento, nessun vantaggio aggiuntivo sembra offrire 7.10.
Conclusioni
Lo schema non è stato ancora stabilito per il Trattamento medico della gravidanza interstiziale, nonché i criteri di inclusione e di esclusione più appropriati.
Riteniamo che iniziare con il metotrexato sistemico sia una buona opzione nei pazienti asintomatici; Se dopo 7 giorni con più dosi (1 mg / kg / 48 h sono alternando con acido folinico da 0,1 mg / kg) o tra il quarto e il settimo giorno dopo una dose singola (50 mg / m2 di superficie corporea IT) lo dimostra Vi è un aumento delle dimensioni del sacco gestazionale, non c’è stata alcuna diminuzione dei valori di β-hcg o CA positiva persiste, l’iniezione intrassacolare del metotrexato dovrebbe essere considerata (meglio guidata dalla laparoscopia a causa del rischio di emorragia dopo la foratura). Il rigoroso monitoraggio del paziente è molto importante.
In casi con l’immensionamento della gravidanza interstiziale, è preferibile un intervento chirurgico. Negli ospedali con laparoscopi qualificati (nodi endoscopici), laparoscopia è l’opzione migliore (prima scelta), altrimenti sarebbe necessario optare per chirurgia aperta.