rev chil neuro-psiquit 2001; 39 (2): 149-154
Articolo originale
Gestione della spasticità in pazienti con lesione midollare con infusione di baclofen intrathecale mediante pompa impiantabile
Trattamento spasticità in midolla Pazienti con la lesione con baclofen istruitale
Pedro Chaná, Nelson Barriensos, Jean LanderRetche, Antonio Podestá, Marcos Baabor, Gabriela Muñoz, Maria Teresa Alonso, Glenda Canales
Neurologia e neurochirurgia Servizio Dipreca Hospital.
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Questo articolo presenta tre casi di grave lesione midollare dopo il trauma, con conseguente tetraplegia e grave spasticità e valuta la sicurezza e l’efficacia del trattamento con baclofen intratheale. Per valutare la reazione dei Patatines agli baclofen intrathecali, sono stati testati con dosi di prova di Baclofen tramite il rubinetto spinale prima di impiantare la pompa. Questo trattamento ha portato una significativa riduzione della rigidità e della spasticità per più di otto ore in tutti e tre i casi classificati in base alle scale di frequenza di Ashworth e Penn Spasm. Una pompa di infusione programmabile con un catetere intratetico per la somministrazione di Baclofen è stata impiantata in tutti e tre i pazienti. I paganti sono stati sottoposti a controllo neurologici ogni tre mesi. Tutti hanno mostrato un miglioramento clinico soddisfacente con aggiustamenti progressivi alle dosi del baclofen. Non sono state osservate seriamente complicazioni.
Parole chiave: Baclofen, pompa per infusione, pompa di infusione, spastipato
Presentiamo 3 casi con alto midollare traumatico, sequefatto con tetraplexia e spasticità di trattamento difficile, in cui la sicurezza e l’efficienza sono valutate dall’uso di baclofen intratheale. Per valutare la risposta a Baclofen intrathecale, prima dell’impianto della pompa, i pazienti sono stati sottoposti a un test terapeutico con ciotole di Baclofen a dosi di 25, 50, 75 e 100 gamme, somministrate da una foratura lombare, con cui è stato ottenuto a Significativa diminuzione della rigidità e della spasticità per più di 8 ore in tutti i casi, valutata con le scale di Ashworth e Penn spasmi. Questi 3 pazienti sono stati impiantati una pompa programmabile con un catetere intraterale per l’infusione di Baclofen a livello dorsale. I pazienti sono stati controllati neurologicamente ogni 3 mesi. È stata mantenuta una risposta clinicamente soddisfacente, dobbiamo aggiustare progressivamente la dose di Baclofen. Non sono state osservate complicazioni significative.
Introduzione
Espasticità è caratterizzata da ipertonia, spasmi, iperreflexia osteotiziani e aspetto di posture anormali. Il trattamento deve essere sfalsato in base alla terapia fisica e alla prevenzione dei trigger. Al secondo posto sono farmaci antispatici, che quando non sono efficaci con i loro effetti avversi o la mancanza di efficacia, la principale gestione chirurgica da utilizzare sulla terza linea (figura 1), che attualmente contempla procedure come l’infusione intratecale di Baclofen da pompe impiantabili o processi lesionali come la successiva rizotomia successiva, sia con risultati coerenti (1-4, 6, 7).
Il baclofen (B4-clorofenil derivatore dell’acido gasaaminobutilico), è stato introdotto nel trattamento della spasticità come agonista stereo del ricevitore amino butilico del ricevitore (GABA) di tipo B, in grado di attraversare la barriera e produrre la barriera emedita Un’inibizione dell’eccitazione mono e polysanapicaptica dei motoneuroni e degli interneuroni midolli, probabilmente mediata da un’azione associata ai canali di tensione dipendente di CA ++ e una riduzione del rilascio di neurotrasmitters a facilitazione (8, 9).
Anche se oggi è ammesso che il baclofen è uno degli agenti più efficaci Nel trattamento della spasticità e del suo tavolo associato, di solito produce importanti effetti collaterali se somministrati per via orale alle alte dosi che in alcuni casi sono necessarie per ottenere un effetto antisiskico adeguato.
L’infusione intratecale di Baclofen consente di raggiungere alte concentrazioni del farmaco nel sistema nervoso centrale senza importanti eventi avversi, in pazienti in cui la terapia orale ha fallito.
Presentiamo la nostra esperienza in tre casi con lesioni midollare traumatiche e spastidi refrattari ai trattamenti convenzionali.
pazienti e metodi
caso 1
paziente di 30 anni con la tavola di tetraplexia secondaria alla lesione del nucleo livello cervicale C6 di un anno di evoluzione, che Sviluppa la scatola di spasticità in flessione con frequenti spasmi dolorosi, che rimbalzano dalla tua sedia.Deve essere nutrito, usa le mani con difficoltà per alcune funzioni, non può essere mobilitata in modo indipendente nella tua sedia a rotelle, non è possibile effettuare trasferimenti dalla tua sedia al letto. Presenta sacchi sacri e profondi trocherent. La movimentazione con il baclofen orale viene tentato in dosi di 100 mg di giorno senza modifiche significative del suo stato clinico e funzionale.
Caso 2
Paziente di 24 anni con immagine di tetraplegia secondaria a livello di frattura cervicale C4-C5 di un anno di evoluzione. Sviluppare grave tetraplejia spastica in piegatura con intenso frequenti spasmi dolorosi; Completamente dipendente per i suoi trasferimenti. Viene gestito con il giorno di BACLOFEN orale 120 mg, senza una risposta significativa.
caso 3
34 anni paziente con un telaio di tetraplegia spastica secondaria al livello raquitimato C5-C6 di 9 anni di evoluzione. Ha gli spasmi intensi che vengono a buttarlo dalla carrozzina e dalla moderata spasticità in flessione. Funzionalmente, viene gestito con Guida, raggiunge lo spostamento sedia a rotelle parziale separato.
120 mg è gestito con Baclofen 120 mg, associato a Diazepam 15 mg Giorno e 0,4 mg Clonidina / giorno per almeno 2 mesi, senza alcun miglioramento.
Criteri di selezione per l’impianto della pompa infusione di Baclofen intrathecal sono:
· I pazienti con lesioni principali aventi una scala grave e quantificata di Ashworth e / o / o spasmi di Penn maggiore di 3.
· Più di un anno dal momento che l’infortunio si è verificato.
· Mancanza di risposta o intolleranza all’uso della dose alta del baclofene orale (superiore a 90 mg / die)
· Risposta positiva all’elegante baclofen baclofen bowling terapeutico.
Test terapeutico con ciotole baclofen intrathecali
I pazienti con esame fisico, neurologico e specificamente spasticità con scale di potenza motore, Ashwot e Penn spasmi sono valutati (tabella 1), prima del baclofen bolo. La spasticità e gli spasmi vengono nuovamente valutati alle 4 e alle 8 in punto. Un test positivo è considerato quando dopo il bolo di Baclofen, una diminuzione della spasticità superiore a due punti sulla scala di Ashworth e / o sulla scala degli spasmi Penn, che dovrebbe essere mantenuta per almeno 8 ore.
Il test viene avviato con 25 gamme di Baclofen ripetute in giorni successivi con dose di 50, 75 e 100 gamme. Il test termina se il paziente ha una risposta positiva o se appaiono gravi eventi avversi.
Impianto della pompa per infusione
Una pompa per infusione programmabile sincromizzata (modello 8617-18) (figura 2) è stata impiantata, a livello sottocutaneo del fianco destro e un catetere intratheale con la punta installata tra D6 e D4.
Tracking
Per calcolare il calcolo La prima dose per infondere è considerata il doppio della dose che il test con bowling era positivo, questa dose è stata continuamente somministrata in 24 ore; Quindi viene regolato settimanalmente durante i primi mesi.
viene successivamente controllato circa alcuni mesi per il riempimento della pompa che viene effettuato da un’infermiera appositamente addestrata per questo. Inoltre, si applicano una valutazione medica e si applicano scalari di spasticità e spasmi Penn. Regola i farmaci che cercano di mantenere l’effetto stabile.
Risultati
Tabella 2 riassume la risposta all’albero del baclofen intrathecal. Caso 1 Durante il test di bowling di Baclofen presenta una marcata ipotensione che avrebbe dovuto essere gestita con volume; Il resto dei casi non ha presentato complicazioni di significato.
Monitoraggio della postazione della pompa Baclofen
Per mantenere una risposta stabile sulle scale di spaasticità (Ashworth) e la scala di scala (Penn) (punteggi compresi tra 0 e 2), le dosi di Baclofen infatuamente infastidiche devono essere regolate, come si può vedere in Figura 3.
Non sono state osservate complicazioni di significatività.
Nel funzionario c’è una risposta oggettiva in tutti i casi, poiché migliora la mobilitazione passiva dei pazienti, facilitando il bagno e la sua integrazione nella sedia a rotelle. Nel caso 1, che ha presentato Esser sacro e trocheriente che non era stato in grado di gestire dalla postura in estrema iperflessione, dopo l’impianto della pompa di infusione, la chirurgia plastica rifaativa è stata eseguita a 8 mesi di evoluzione.
DIFFUSION
L’infusione intratecale di Baclofen da sistemi automatizzati ha significato un’approssimazione promettente per ridurre significativamente la rigidità muscolare, iperreflexia, gli spasmi, il dolore.Allo stesso modo, è stato possibile verificare un miglioramento dello sviluppo dell’attività del motore volontario, relativa alla ridotta rigidità, piuttosto che ad un aumento della potenza muscolare, che si traduce in un aumento della facilità di spostamento e di eseguire attività motorie di routine. Quanto sopra dimostra l’efficacia della somministrazione di Baclofen intrathecale nelle disabilità e resistenti alla terapia farmacologica orale.
L’efficacia di Baclofen è correlata al regolamento GABA sul tono muscolare scheletrico, meccanismi complessi che non sono stati completamente specificati (2-7).
L’eziologia degli effetti avversi associati all’uso del baclofen è controverso. Ci sono 2 tipi di recettori GABA nel sistema nervoso centrale: GABA tipo A e GABA tipo B. Il baclofen disponibile in commercio per uso intratecale (Lioresal®, Novartis), è una miscela racemica di isomeri L e D. L’isomero agisce sul Ricevitore di tipo B GABA, effetto antispastico ricongibile e associato a vasodilazione, ipotensione e bradicardia. L’isomero D del baclofen provoca vasocostrizione e ipertensione che spiega la diversità di possibili eventi avversi. La diffusione ascendente del baclofen del fluido cerebrospinale produce un effetto sulla regione del bulbar, che si manifesta con ipotensione, tachicardie reflex e depressione respiratoria (10-12). La presentazione di eventi avversi di questo tipo è correlata alle dosi impiegate (8). Nei casi che le ciotole di prova sono state utilizzate oltre 100 gamme aumentano significativamente gli eventi avversi (13).
In post-operatorio, è richiesta un’attrezzatura coordinata. In esso, il paziente e i suoi caregivers hanno un ruolo importante, che deve essere educato per la rilevazione anticipata dei potenziali rischi descritti. Il team medico dovrebbe considerare un sistema di eventuali emergenti carenze poiché le complicazioni devono essere diagnosticate in modo tempestivo per essere trattate in modo efficace (14).
La dose efficace di Baclofen intratecale è molto variabile da pazienti ad altri: Inizialmente durante il primo anno (figura 3), sono necessari aumenti costanti per mantenere la risposta terapeutica desiderata, che viene successivamente stabilizzata.
In breve, l’infusione intratecale cronica di Baclofen, attraverso unità programmabili, è stata mostrata come un’alternativa terapeutica che offre buoni risultati e una bassa incidenza di complicazioni contro il rischio di chirurgia lesionale (2-5, quindici anni ).
Il trattamento con il baclofen intratheale dovrebbe occupare un luogo importante all’interno dell’Arsenale terapeutico di un tavolo di spasticità refrattario al trattamento medico.
Riferimenti
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