Febbre e ittero prolungati in un paziente con epatopatia alcolica | Gastroenterologia e epatologia

Maschio di 40 anni del fumatore 20CCigne / D e con un consumo gonfio di 100 g / D, senza allergie ai farmaci noti. Il suo domicilio era in una zona rurale e sua moglie era una professione veterinaria. Non era dipendente da droghe parenteralmente, né ha preso farmaci o aveva una storia di trasfusione di sangue o intervento chirurgico. Nel gennaio 2009 è entrato nel nostro ospedale da un’immagine caratterizzata da febbre elevata intermittente fino a 39 ° C di 2 settimane di evoluzione insieme a profusi sudorazione, astenia, anoressia, distensione addominale e gradi progressivi. Per l’esplorazione il paziente era cosciente e orientato nel tempo e nello spazio. Presentato stimmi dell’epatopatia cronica (ragni vascolari e eritema palmare), febbre di 38,5 ° C, ittero cutaneo-mucoso e disidratazione. Tensione sanguigna di 108 / 60mmHG con una frequenza cardiaca 106LPM. L’auscultazione cardiopolmonare ha mostrato sfumature del cuore ritmiche e mormorio peccato e ben conservato. Nell’addome epatomegalia è stato evidenziato a spese del lobo epatico destro, senza semiologia di asciti. Le estremità mostravano impulsi preservati e nessun edema è stato osservato o segni di flebiti. Nessuna adenopatie è stata sentita e l’esplorazione neurologica non ha mostrato modifiche. L’esame di laboratorio ha mostrato nell’emogramma un normale anemia (emoglobina: 12.3g / l, ematocrito: 37%, VCM: 96FL, piastrine: 344.000). Nel resto della biochimica, iperbilirubinemia evidenziata a scapito della bilirubina coniugata (bilirubina: 99μmol / l, diretta 88,9 μmol / l) insieme ad aumentato transaminasi ed enzimi di colestasi (AST: 3,25 μKat / L; Alt: 2, 46μKat / L; GGT: 7,73 μKat / L; FA: 4,31μKat / L). Il profilo di coagulazione era normale. Il glucosio era di 7,2 muolo / l, creatinina 133μmol / l e albumina di 27 g / l. Il LDH era 7.07μKat / l. È stata eseguita una radiografia del torace che non ha mostrato modifiche. Gli ultrasuoni addominali hanno rivelato un marcato epatomegalia con un aumento diffuso nell’ecogenicità compatibile con steatosi, aumento discreto nel calibro del portale e leggera splenomegalia. La cistifellea ha mostrato Lithiais, senza ostruzione del dotto biliare e senza ascite. Il trattamento con β-lattam (Amoxicillin-clavulamy 1.000 mg / 125mg C / 8H V.) è stato avviato come trattamento empirico iniziale, ma prima della mancanza di risposta, la linea guida antibiotica è stata modificata a 48 ore da ceftriaxone 1G / 24h I.V. E Levofloxacin 500 mg / 24h IV è stato aggiunto per il trattamento della possibile colangite acuta, non osservando alcun miglioramento dopo 3 giorni di trattamento. Né poteva esserci una possibile epatite alcolica acuta (suggerita da alterazioni della biologia del fegato), è stato aggiunto il trattamento con Pentoxibilifillin, il complesso polivitaminico B e i sedativi. Il paziente ha presentato una cattiva evoluzione con una persistenza della febbre, peggiorando le prove epatiche e l’aspetto di asciti con effusione pleurica. La presenza di asciti controindica la realizzazione di una biopsia epatica percutanea. In nessun momento il paziente è stato il paziente presentata encefalopatia del fegato. L’analisi del liquido ASCITTE ha mostrato 700 celle con 10 neutrofili e proteine 45G / L. Il gradiente di albumina in siero – Ascites era inferiore a 11G / L, non suggerendo l’ipertensione del portale come causa di asciti. La tomografia assiale computerizzata addominale non ha mostrato risultati notevoli. Come parte dello studio dell’immagine clinica e della febbre persistente, sono stati richiesti esami sierologici per Rickettsia, Clamydia, Toxoplasma, Brucella, Leptospira, Parvovirus e Coxiella Burnetti, consentendo la diagnosi finale. Durante il reddito sono stati ottenuti le emoculture seriali e un’urinocultura negativa. La coltivazione batterica del liquido Ascitte era negativa. Anche la colorazione di Ziehl-Nielsen e la coltivazione di Löwenstein erano anche negative. Studio sierologico per l’epatite A Virus, l’epatite B, l’epatite C, VEB, CMV e HIV erano anche negativi, così come Autoanticodies ANA, AMA, liscio serrare. La fibrograstoscopia non ha mostrato vene varicose gastriche esofagei. La diagnosi finale della febbre Q acuta è stata confermata da immunofluorescenza indiretta con un titolo positivo di 1 / 5,120. Il test è stato ripetuto dopo tre settimane raggiungendo i titoli a 1 / 40.960. In vista di questa diagnosi, il trattamento è stato avviato alla dose di 100 mg / 12h per via orale. Dopo l’inizio del trattamento, lo stato clinico del paziente è migliorato rapidamente, riferendo la febbre al quarto giorno di trattamento e osservando una diminuzione progressiva delle transaminasi e della bilirubina fino alla sua completa normalizzazione. La tabella 1 mostra l’evoluzione biochimica e clinica in questo caso. Lo studio è stato completato con un ecocardiogramma che ha mostrato normali valvole cardiache, scartando l’endocardite.

Discusión

La Fiebre Q es una por la zoonosi producida infección C. por burnetti1,2. Este fuoco patogeno naturale su reservorio en los animales de granja infectados y es por lo tanto en Poco frecuente ZONAS urbanas. En un paciente inmunocompetente la infección Aguda è produrre por la inhalación esporas de las que se encuentran en el ambiente provenientes di animales Produciendo infectados con un cuadro gripal fiebre, neumonía da epatite. La Fiebre Q-forma Parte del diagnostico diferencial di con abituale los pacientes neumonía Atipica. Questo embargo, cuando la fiebre Q è manifiesta Clinicamente en forma di epatite, arrivare all ‘diagnóstico dell’epatite C. Aguda causada por burnetti requiere un muy Alto Indice di sospecha.

En pacientes con hepatopatía Alcoholica subyacente, ya mare en el caso de Un’epatite Aguda Alcoholica da cirrosis di hepatica descompensada particularmente difícil es el diagnostico di epatite C. por burnetti puede cursar Porque también truffa Fiebre, ictericia ELEVACION moderada y de las transaminasas. En nuestro Caso, la sospecha Inicial di epatite Aguda Alcoholica è Valoro en innesco Lugar por el CONSUMO enólico abituale del paciente, la presencia de estigmas di hepatopatía Cronica acompañado di epatomegalia, y por la ELEVACION último de las transaminasas GGT y siendo el cociente aspartato- transaminasa / alanina-aminotransferasa (out / ALT) Superior 1 característica en l’epatite enólica Era como el nuestro Caso di paciente3. La posibilidad de una cirrosis hepatica di etiologia enólica descompensada por primera vez en forma de ascite y fiebre fue desestimada Durante la Evolución Clínica debido alla ausencia di plaquetopenia, hipergammaglolinemia y por las Caracteristicas del líquido ascítico que o apoyaba el diagnostico di hipertensión cosa portale della peritonite bacteriana espontánea y CULTIVOS habituales repetidamente negativos. Tampoco è observaron varici esofágicas en la endoscopia.

La Fiebre Q è Puede presentar en forma aislada di epatite. En el estudio Epidemiologico di Romero Jiménez et al el 55% de los casos diagnosticados fue en forma aislada di epatite, siendo la forma de presentación HOSPITALARIA se frecuente. La Fiebre un manifesto en el 96% de los pacientes. O è encontraron significativas diferencias entre los que pacientes desarrollaron o epatite da. Otras manifestaciones menos Frecuentes fueron en forma infecciosa di epatite, prolongada fiebre da Existencia di granulomi en la Histologia (1,8% cada una) 4. En el estudio de la Bolaños et al manifestación Clínica se frecuente fue con el síndrome febril ELEVACION discreta de los enzimas hepáticos en un 87% (ya citolisis fuese da colestasi disociada). O rara es la presentación del Tiempo di prolongación di coagulación estando Sonido en un 80% de los casos en los que se 32 determinó. Un caso evolucionó fatalmente di establecerse ante el diagnóstico5.Nel nostro caso, la persistenza della febbre alta che non si riferiva con antibititerapia di ampio spettro, colture negative, la presenza di cytolisi con colestasi e lo sfondo dell’ambiente rurale ci ha portato ad espandere lo studio in modo sindromico all’inchiesta di una febbre di origine sconosciuta, dando finalmente la diagnosi, in modo che la febbre q dovrebbe essere considerata nella diagnosi differenziale delle sindromi febbrili acquisite comunitarie.

il paziente con alcol cronico e epatopatia associata dovrebbe essere considerata come un paziente immunosoppresso E, quindi, con maggiore suscettibilità alle infezioni e alla possibilità che queste abbiano una maggiore serietà. In questo caso, il paziente presentato ha mostrato una malnutrizione moderata che si è tenuto con ipoalbuminemia e sviluppato rapidamente asciti ed edema che non risponde a quinoloni, antibiotico che senza essere la prima scelta può essere efficace in questa infezione. Nel nostro paziente un altro fattore che potrebbe peggiorare l’immagine del jaundice era l’assunzione di paracetamolo per contrastare la febbre. Questo farmaco, ancora impiegato a dose all’interno della gamma terapeutica può produrre grave epatotossicità nel paziente alcolizzato6. In questa situazione, caratteristicamente, LDH è elevato, che può aiutare la diagnosi differenziale. Nel caso presentata la LDH non è stata elevata.

La presentazione della febbre q nel paziente con cirrosi del fegato come una malattia sottostante è stata descritta in precedenza. In alcune descrizioni, questa entità non è stata sospettata e la diagnosi è stata ottenuta da una biopsia epatica7. In ogni caso, la diagnosi è stata raggiunta dopo l’osservazione del miglioramento clinico e della biologia epatica inaspettata all’inizio di un trattamento antibiotico con effetto su questo microrganismo. La convivenza di Q-febbre è stata anche descritta con altre epaatopatie, oltre a presentazioni cliniche variabili, a volte studiando con prevalentemente dipinti colestatici8 e anche in rare occasioni anche sotto forma di epatite anicetica. Vale la pena ricordare che la febbre ha un’elevata prevalenza nelle isole Canarie con circa 170 casi che vengono comunicati essendo la forma febbrile acuta con l’alterazione del fegato la più frequente manifestazione clinica5. La febbre Q è endemica e altamente differente in alcune aree dell’Asia come Taiwan meridionale, dove è davvero una causa frequente di ittero e febbre prolungata, anche coesistente frequentemente con epatite virale9,10.

Diagnosi precoce da q- La febbre è fondamentale, poiché i pazienti possono progredire verso il fallimento e i casi di fegato che evolversi sono stati descritti fatalmente. Al contrario, ottenendo la diagnosi consente di avviare il trattamento antibiotico adeguato e una previsione e un’evoluzione favorevoli nella maggior parte dei casi di febbre Q acuta. La doxycycline è il trattamento della scelta. Recentemente, Suárez et Al hanno descritto un caso di grave epatite colestasiana dalla febbre q che richiedeva i corticosteroidi per la sua buona evoluzione nonostante la ricezione di un trattamento antibiotico specifico traducendo un componente autoimmune associato8. Il caso presentato è paradigmatico a questo proposito. L’evoluzione iniziale era sfavorevole, nonostante l’astrazione alcolica, sostenendo il trattamento e gli antibiotici, la persistente febbre, aumentando ittero e sviluppando ascite. I test dell’immagine sia Ultrasuoni che TAC addominale hanno escluso le cause di origine ostruttiva e hanno mostrato l’esistenza di hapatoosplenomegaly e ascite, ma non ha permesso la diagnosi. L’ottenimento della diagnosi attraverso la sierologia ha permesso il cambiamento di strategia ed evoluzione era favorevole, scomparendo alla febbre della 72h e risolve gradualmente l’alterazione del profilo del fegato e ascite.

In conclusione, crediamo che in ogni paziente con la febbre persistente e l’ittero, anche essendo un portatore di un’evatopatia di base, è consigliabile scartare che anche la febbre Q. La possibilità di aggiungere la sierologia di Coxiella Burnetti nella valutazione dell’epatite INTTAL che consiste con la febbre, soprattutto in quei casi con una storia epidemiologica di interesse o origine dell’ambiente rurale. Questa causa di epatite e febbre prolungata è spesso relegata nella diagnosi differenziale. Tuttavia, una diagnosi precoce consente la risoluzione del dipinto nella maggior parte delle occasioni.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.