custodia clinica
ematoma muscolare iliopsoases nella validità del trattamento con warfarin
gabriel zagoi; Campi di Marcelo Appel-Da-Silvai; Luiz Claudio Danzmannii
IHOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO, Porto Alegre, Rs – Brasile
IiHospital São Lucas da PUCRS, PORTO ALEGRE, RS – BRAIL
Corrispondenza
Sommario
Warfarin è un farmaco ampiamente utilizzato nella prevenzione dei fenomeni tromboembolici e la conoscenza dei suoi effetti avversi è necessaria per il follow-up dei pazienti. Sebbene lo sviluppo del sangue discronto sia la potenziale complicazione in questi pazienti, il verificarsi di sanguinamento retroperitoneo è raro. Questo articolo discute il caso di un paziente che si è evoluto con ematoma del muscolo Ileopsoaus durante il trattamento con il suddetto farmaco nella postimtrantazione della protesi mitrale metallica, con l’immagine clinica implicando importanti diagnosi differenziali.
Parole chiave: Coagulazione del sangue , Warfarin, ematoma, spazio retroperitoneale, muscoli dei psoas.
Introduzione
L’anticoagulamento continuo orale è indicato in varie situazioni cliniche, e il warfarin è il farmaco più utilizzato per la prevenzione e il trattamento del tromboembolico fenomeni e nella riduzione del rischio di morte a causa dell’infarto miocardico acuto (IAM) e delle sue complicazioni1. Nei pazienti ricoverati in ospedale, la somministrazione di farmaci e l’adeguatezza della dose, per mezzo di esami di laboratorio, consentono di raggiungere il controllo e la sicurezza dell’obiettivo terapeutico. Sotto il punto di vista del follow-up ambulatorio, il follow-up di questi pazienti non è regolare. Con la perdita di monitoraggio e ignoranza dei livelli del tempo di protrombina (TP) e del rapporto standardizzato internazionale (INR), il rischio di effetti avversi, tra cui la emorragia intracranica o retroperitoneale è la più importante e potenzialmente fatales2.
L’occorrenza dell’ematoma muscolare di Ilopsoaus nella validità del trattamento anticoagulante è raro. La sua presentazione è generalmente unilaterale, con sintomi relativi alla compressione del plesso nervoso del membro inferiore e con una diagnosi differenziale che copre varie aree cliniche3.
Questo articolo mira a mettere in relazione il caso di un paziente che ha sviluppato a Complicazione insolita e diagnosi difficile associata all’uso dell’anticoagulante orale per la prevenzione degli incidenti tromboembolici nel corriere della protesi valvolarica meccanica in posizione aortica.
custodia clinica
un paziente maschio, 68 anni , Bianco, Agricoltore, da Canoas, Rio Grande do Sul, Richiesta attenzione sull’emergenza dell’Ospedale dell’Università di La Belva (Canoaas-RS) lamentarsi del dolore, della parestesia preticoonale e della paresia nell’elemento in basso a sinistra, avviata 3 giorni. In ammissione, il paziente era in buone condizioni generali, con lucidità, mucosa bagnata e colorata, pressione sanguigna di 130/80 mmHg, frequenza cardiaca di 110 lpm e senza febbre. Durante l’ispezione, gli ematomi furono verificati sulle cosce e sull’addome. Fu verificato auscultazione cardiaca con un ritmo regolare e un salto telesistolico udibile in tutto il profordio. L’esame addominale non ha presentato particolarità. Nell’esame neurologico, sono stati osservati 100 monopares di 100 gradi 3, i riflessi simmetrici e il segno cutaneo flant negativo nei due arti inferiori.
Quando è stato chiesto della sua precedente storia medica e il paziente ha rinviato una diagnosi di ipertensione per 15 Anni, nel trattamento con captopril 25 mg, 8/8 ore, e ha affermato di aver eseguito un intervento chirurgico per il cambiamento della valvola aortica di St. Jude Bileafloat Valve. 2 anni fa. Dall’ospedale Alta, il paziente ha usato 5 mg di warfarin sodio / giorno. 14 giorni fa, il suo cardiologo aveva indicato un aumento della dose per 7,5 mg / die. Nell’ultima settimana, ha sofferto una caduta che ha provocato la luce trauma lombare, senza ripercussioni nelle sue attività e senza il reclamo di dolore.
Dopo la valutazione iniziale nell’emergenza dell’Omerismo dell’Università di La Belva, la tomografia era Richiesto Computato (TC) di cranio senza contrasto, elettrocardiogramma di riposo, emogramma, test di coagulazione, funzione renale, elettroliti, LDH e bilirubine per la ricerca di tabella clinica.
I risultati degli esami hanno mostrato il teschio TC di prove acute emorragica o lesione ischemica. L’elettrocardiogramma ha presentato alterazioni compatibili con ipertrofia ventricolare sinistra. Negli esami di laboratorio, la normale funzione renale ed elettrolitica, il leucogramma senza segni suggestivi di infezione, 231 sono stati verificati.000 piastrine, tempo di protrombina con attività inferiore al 10%, INR superiore a 5, Thrommoplastina parziale attivata (TTPA) = 82,4 secondi, Lattica deidrogenasi (LDH) = 500 mg / dl, Direct bilirubin = 0,68 mg / dl, bilirubina indiretta = 0.97 mg / dl, ematocrito (HT) = 21,4% ed emoglobina (HB) = 7,3 g / dl.
Il paziente ha presentato l’ecocardiografia eseguita da 1 anno, in cui è stato trovato atrio sinistro con 4,3 cm, 5.3 Diametro diametico ventricolare sinistro cm e systolic, frazione di espulsione del 69% e valvola aortica metallica del 69% con gradiente sistolico trasvalnale medio uguale a 14 mmHg e flusso turbolento.
Prima di questi risultati, il warfarin è stato interrotto e la variabile di warfarin k è stato somministrato 10 mg, 1 volta al giorno e un’unità al plasma fresca (240 ml) di 8/8 ore per la correzione dell’anticoagulazione.
Il secondo giorno di ricovero in ospedale, il paziente ha mantenuto monopares di grado 3 , tuttavia Ero in una condizione generale migliore. Gli esami del giorno hanno mostrato HB di 5,4 G / DL, HT del 16% e TTPA e INR pari a 82,4 e 3,45 secondi, rispettivamente. Di fronte ai risultati, sono stati mantenuti la vitamina K endovenosa e il plasma fresco, e sono state somministrate 2 unità di concentrato di ematis, che hanno sollevato HB per 8,4 G / DL e HT per il 25%.
per l’indagine di Una possibile complicazione emorragica intra-addominale, è stata richiesta la CT dell’addome con il contrasto che ha evidenziato l’aumento diffuso nel volume dei muscoli italiani e dei Psoas a sinistra, con estensione fino al suo inserimento nel trocter femorale inferiore sinistro (figura 1). All’interno del muscolo iliaco sinistro, c’era una collezione di materiale iperethenuante compatibile con il sangue coagulato, suggerendo la presenza di ematoma.
tenendo conto dell’immagine clinica, con alterazione sensibile e moto da un membro inferiore e presenza di ematoma retroperitoneale Sul sito dei muscoli iliac e dei Psoras ipsilaterali, la diagnosi della compressione del plesso femorale è stato postulato.
Il paziente si è evoluto con completo sollievo della parestesia in una regione preticol, miglioramento del dolore parziale e, all’esame, presentato. Grado Forza 4 nell’utente in basso a sinistra. Prima dell’INR di 1,83, l’uso di vitamina K e del plasma endovenosa è stato interrotto.
Il quinto giorno del ricovero in ospedale, il paziente ha presentato HB di 10.3 g / dl, HT di 30, 5%, INR della forza di 1,95 e del 19 ° grado sull’umneo inferiore a sinistra. Tenendo conto del tavolo, l’uso di warfarin è stato riavviato a una dose di 2,5 mg / die.
Dopo 8 giorni di internazione, il paziente era asintomatico, con INR di 2,57 e in alte condizioni ospedaliere. Orientamento continuità ricevuto di 2,5 mg di utilizzo di warfarin, manutenzione del capopril nella dose di 25 mg 8/8 ore e il ritorno sullo ambulatoriale della clinica medica per le rivalutazione del tempo di protrombina è stata inclusa nell’agenda e, se necessario, Il riaggiustamento della dose di warfarin.
Nel ritorno dopo 7 giorni, il paziente ha negato reclami e presentato INR di 2,55. Lo è stato guidato di cura con l’anticoagulazione e il richiedere l’emergere dell’ospedale universitario di La Belva in caso di intercorrenze.
Discussione
Bleeding e sanguinamento sono potenziali e gravi complicazioni nei pazienti Nel trattamento anticoagulante, con i tassi fino al 10%, che giustificano la necessità di un controllo rigoroso e regolare di due livelli di TP e INR. Sono considerati “emorragie importanti” coloro che sono sviluppati, principalmente, in un sito intracraniano o retroperitoneo e / o bisognosi di trasfusioni, ospedalizzazione ospedaliera e procedure chirurgiche per il risarcimento o che portano alla morte3. È già stabilito che i pazienti che usano il warfarin e il presente elevazione di TP e INT, anziani e vettori di malattie cerebrovascolari e / o con valvole cardiache metalliche sono a maggior rischio di sviluppo di sanguinamento. In questo ultimo gruppo di pazienti, la prevalenza della emorragia extracranica è di circa il 2,1% / anno, con una maggiore tendenza nel primo mese di terapia graduale e diminuzione dei seguenti mesi2.
Hemorhage Retroperitoneal è una complicazione rara , con un’incidenza dell’1,3% al 6,6% all’anno, e può essere trovato in caso di emofilia, traumi o anticoagulanti5-7. Per la comprensione dell’immagine clinica che questi pazienti seguono, la comprensione dell’anatomia di questa regione è essenziale. L’unione delle radici di L2-L4el è responsabile della formazione del nervo femorale, sono che ricorrenti insieme al Psoas del tendine muscolare e iliaco e attraverso il canale femorale e forniscono il motore e l’innervazione sensibile all’arto inferiore.Con l’azione compressiva dell’ematoma, i pazienti possono avere un’immagine clinica variabile, dall’improvviso dolore lombare o inguinale, alla sua fase iniziale (con diagnosi differenziale tra cui addome acuto e malattie osteomuscolari), a parsesia o paresi della coscia e della gamba, o di emorragia emorragia e emorragia massiccia, o sanguinamento massiccio e shock3, 6.8. La diagnosi si basa su manifestazioni cliniche e imaging (tomografia computerizzata), evidenziando l’aumento del volume della muscolatura compromessa9.
gli studi rivelano che il rischio di sanguinamento cresce direttamente proporzionale all’elevazione dell’INR, essendo significativamente più alto quando è maggiore di 3.010. In questo caso clinico, il paziente ha presentato INR superiore a 5.0, che rappresenta un rischio molto elevato di complicazioni emorragiche.
Trattamento nei casi di neuropatia femorale dovuta all’ematoma retroperitoneale secondario allo schema anticoagulante è controverso. Gestione conservativa, con la sospensione dei farmaci e dell’inversione della coagulopatia mediante amministrazione della vitamina K e del plasma fresco, può portare a pieno recupero. Quando l’ematoma è ampio o c’è sintomatologia esuberante, il drenaggio di ematoma la fascionetomia è indicata7.
potenziale conflitto di interessi
Non dichiaro alcun conflitto di interessi pertinenti.
Fonti di finanziamento
Lo studio attuale non ha fonti esterne di finanziamento.
Collegamento accademico
Non è presente alcun collegamento di questo studio per i programmi post-laurea.
Riferimenti
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