Introduzione
La limitazione di ventilazione dei pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO) è la conseguenza di una meccanica respiratoria sfavorevole. La relazione tra sovraccarico dei muscoli inspiratori e percezione del feedback periferico è interpretato neuropsicologicamente dal paziente come Dyspnea1-3, il sintomo con un maggiore impatto sulla sua vita quotidiana. Aumentare la forza e la resistenza dei muscoli dovrebbero, in teoria, migliorare la capacità dei pazienti con BPCO per svolgere attività fisiche e, di conseguenza, per offrire loro una migliore qualità della vita. Pertanto, l’allenamento muscolare inspiratorio è stato discusso come possibile metodo di riabilitazione per questi pazienti. La meta-analisi di Smith et al4 e Lötters et al5, così come le pubblicazioni di altri gruppi di esperti6,7, hanno stabilito un grado di prova B per questa misura nei pazienti con BPCO. Tuttavia, tenendo conto delle grandi discrepanze metodologiche tra gli studi, a partire da Smith et al4, è stabilito che solo gli studi con “formazione controllata” garantivano l’efficacia della formazione, una condizione molto limitante per diffondere l’uso diffuso di questo trattamento.
Sulla base dei principi generali di Training8.9, sembra che l’assenza di carico muscolare sufficiente deve essere la spiegazione più plausibile dell’inefficazione dei protocolli incontrollati. Inoltre, la possibilità di caricare i muscoli con dispositivi di caricamento resistivi o soglia di pressione aggiunge maggiore complessità a questo problema. Sebbene siano stati pubblicati studi economici esaustivi10 che differenziano le caratteristiche della formazione in termini di velocità di contrazione, pressione e tempo, non vi è alcuna corrispondenza nota di valori di carico e non ci sono studi adeguati che confrontano entrambi i metodi, in quanto è evidente nel documento sulla riabilitazione della società toracica americana6. La nostra ipotesi è che il carico di allenamento massimo che il paziente sia in grado di sostenere sarebbe un indice rappresentative e un parametro non soggetto a alcun pregiudizio di equivalenza di intensità.
Così, abbiamo deciso di eseguire uno studio con Carico non controllato ma supervisionato per consentire l’uso gratuito dei dispositivi di formazione tramite i pazienti con BPCO, impedendo che il carico sia insufficiente mediante la sua regolazione periodica, al fine di essere in grado di osservare gli adattamenti del paziente al dispositivo utilizzato liberamente.
Pazienti e metodi
Uno studio randomizzato e comparativo è stato eseguito con il gruppo di controllo.
pazienti
è stato incluso nello studio 34 pazienti con diagnosi è stato incluso nello studio della BPCO moderata grave, proveniente dalle consultazioni ambulatoriali dell’area di copertura del nostro ospedale. I candidati erano clinicamente stabili durante il mese prima dell’inclusione nello studio. I criteri di esclusione sono stati considerati la presenza di grave ipoxemia (pressione sanguigna di ossigeno A) formazione con dispositivo soglia (gruppo U; n = 12); b) Formazione con carico resistivo (gruppo CR; n = 11) e gruppo di controllo (c; n = 10). Le caratteristiche dei pazienti sono mostrate nella tabella I. La durata del periodo di allenamento era di 6 settimane.
/ Div> Sistemi di formazione
2 Sono stati utilizzati sistemi di formazione:
1. Dispositivo soglia (soglia di pressione inspiratoria Device®, soglia, Healthscan, Cedar Grove, NJ, USA). È un dispositivo inspiratorio che può essere regolato dalla tensione di una molla o una molla. La tensione Tensione determina l’apertura della valvola a una pressione preimpostata, con un intervallo compreso tra 0 e 45 cm di acqua. Il dispositivo è concepito in modo che non vi sia un flusso significativo al di sotto del valore di soglia; Una volta che questo e aprire la valvola, la resistenza lineare all’aumento del flusso deve essere inestimabile (figura 1).
fig. 1. Diagrammi di flusso di pressione per dispositivi soglia (a sinistra), regolati a 10, 20, 30 e 40 cm di acqua e caricamento resistivo (a destra), dove la curva inferiore corrisponde al foro 6 e ai superiori correlativamente fino a 1. Le curve a destra sono regolate a una funzione di flusso quadratico inverso (FL) rispetto alla pressione (PR): FL (PR) = AÖPR, dove A ha un valore specifico per ciascun foro, da 1 a 6: 7.836; 6.58; 5.04; 3,102; 1.788 e 1.17; Sempre con R2 > 0.998, che esprime una vestibilità ideale.
2. Dispositivo di ricarica resistivo (Trainer resistivo PFLEX®, Respironics HealthScan Inc., Cedar Grove, New Jersey).Ha 6 resistori o fori inspiratorie che adattano l’ingresso dell’aria sul corpo del dispositivo. I diametri misurati erano 0,45 mm (orifizio 6), 1,9 mm (orifizio 5), di 2,7 mm (orifizio 4), di 3,5 mm (orifizio 3), di 4,5 mm (fori 2) e 5,35 mm (orifizio 1) . Questi resistori non lineari condividono le curve paraboliche di flusso di flusso (figura 1).
La limitazione progressiva dell’aumento del flusso è regolato alle espressioni del tipo: FL (PR) = AÖPR (dove mezzi fluire flusso e PR, pressione), ogni livello (orifizio) caratterizzato da un valore diverso da (figura 1).
in figura 1 La pressione e il flusso nei dispositivi collegati a una pompa di vuoto, capace di generare flussi stabili. Per quella misura, è stato utilizzato il programma Labdat-Anadat (Rht-Incodat Inc., Montreal, Quebec, Canada).
Protocollo di allenamento
sia all’inizio che alla fine di Il periodo di formazione, 6 settimane, sono state apportate le seguenti misure:
Test della funzione polmonare: spirometria forzata, con un laboratorio respiratorio del masterlab (Jaeger, Würzburg, Germania), che includeva volumi polmonari statici, resistenza di Le vie aeree e la capacità di diffusione del polmone del monossido di carbonio mediante respirazione singola, secondo le procedure11 e valori di riferimento12-14 della società spagnola di pneumologia e chirurgia toracica (separazione).
Gas arterioso: Artery Puncture Radial Secondo Regolamento Elaborazione separata e campione in ABL-500 (Radiometro, Copenaghen, Danimarca).
Funzione muscolare respiratoria. Le pressioni statiche ispiratorie (Pimavel) e gli espiratori massimi della bocca sono stati registrati con la tecnica standard15 e il manometro specificamente progettato (Sibelmed 163, Sibel, Barcelona, Spagna). Le massime pressioni esofagee con la massima manovre ispirate al nasal (sniff) e Müller15,16 sono state registrate dopo il collocamento di un palloncino esofageo collegato mediante un catetere a un trasduttore di pressione (Transpac II, sistemi di cura critica di Abbott, North Chicago, Illinois, Stati Uniti; intervallo ± 150 cm di acqua, calibrato con una colonna d’acqua). I 3 valori migliori con una variazione inferiore del 10% sono stati considerati valori massimi di pepe, massima pressione espiratoria e pressione esofagea e müller.
il tempo sostenuto con un carico di soglia del 66% di Il Pimave (Tlim66%) è stato valutato con il dispositivo soglia di HealScan, se il 66% del Pimax corrispondeva alla sua gamma o con una valvola inspiratoria caricata da pesos, come descritto da Nicherson e Keens17. Questo limite di tempo è stato raggiunto se il paziente non è stato in grado di continuare dopo aver eseguito 3 sforzi inefficaci consecutivi, in cui non poteva aprire la valvola soglia, o se è stata osservata una diminuzione della saturazione dell’ossigeno (meno del 90% o dal basso al 4% con rispetto del valore di base). Nessun modello respiratorio è stato imposto durante le manovre di resistenza e come limite massimo di tempo sostenibile è stato considerato 15 min.
qualità della vita. Usiamo il questionario delle malattie respiratorie croniche (CRQ) sviluppato da Guayatt et al18 e convalidato in spagnolo da Guell et al19. La differenza minima tra 2 questionari che sono stati considerati clinicamente significativi erano 0,5 punti per articolo20 in una qualsiasi delle aree (disspnea, affaticamento, fattore emotivo e controllo della malattia).
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> È stato imposto un carico minimo (7 cm o orifizio 1) per una settimana. Nel Gruppo C questo carico non è stato modificato durante il corso dello studio, mentre in gruppi U e CR l’intensità è aumentata al carico massimo tollerato, seguendo una procedura simile: il dispositivo è stato avviato al carico massimo (nei fori 6 o 45 cm di acqua soglia) e una sessione di allenamento è stata avviata. Se il paziente non ha completato questo carico per 15 minuti, agli stessi motivi per Tlim66% o da una sensazione non tollerabile di difficoltà respiratoria, il dispositivo è stato modificato a livello di difficoltà inferiore, regolando il foro immediatamente maggiore o Riduzione della soglia di pressione in 4 cm. Dopo una pausa di 20 minuti, all’inizio di un altro test. Ancora una volta il livello è sceso se il paziente non ha completato il carico, fino a quando il più alto livello sostenibile è stato raggiunto per 15 minuti, rispettando sempre i 20 minuti di riposo tra un test e l’altro.
Ogni settimana indossata Fuori dalla regolazione del caricamento mediante la procedura inversa, aggiungendo 4 cm di acqua di pressione soglia o scegliendo il foro del diametro immediatamente inferiore a quello sostenuto. In queste sessioni di vigilanza in ospedale, i pazienti sono stati invitati ai sintomi e alla conformità alle formazione, così come il Pimax15. I carichi iniziali e finali del protocollo sono raccolti nella tabella II.
solo in a Il paziente è stato manipolato il dispositivo per superare la pressione massima di soglia disponibile nell’intervallo, poiché per il paziente 45 cm erano input sostenibili. Per non distorcere la valutazione dei dispositivi commerciali, è stato deciso di non fare più manipolazioni.
Parametri di allenamento
Durante il primo e l’ultimo controllo ospedaliero, la pressione sul dispositivo ( Pressione in bocca) È stata misurata durante l’allenamento (Abate, Transpac 11, USA, pressione del trasduttore; intervallo di ± 150 cm di acqua) ed è stato raccolto digitalmente su un computer (programma di computer LabDat-Anadat). Il segnale è stato elaborato per determinare il tasso respiratorio, il ciclo respiratorio, le pressioni e il picco di medio inspiratorio, l’integrale della pressione inspiratoria e l’indice a pressione (PI = pressione inspiratoria / Pimax × tempo inspiratorio / tempo totale) 21,22.
Le singole modifiche nel carico applicate nella formazione sono dettagliate nella tabella II, che riflette i carichi applicati settimanalmente e mantenuti fino al prossimo controllo. Il livello di allenamento corrisponde al numero dell’orifilo di carico resistivo o dal valore di soglia. Nella formazione iniziale e alla fine, il PTI è stato misurato come espressione del carico effettivo, tenendo conto del modello di allenamento.
Analisi statistica
Sulla base di studi precedenti e prendendo Pimave come misurazione della valutazione principale, una dimensione minima del campione di 18 pazienti è stata determinata per i gruppi di intervento da 10 controlli (potenza: 0,95, alfa = 0,05; per una differenza prevista di Pimave in gruppi di intervento, addestrato, delta di 18 cm acqua rispetto ai controlli, sigma = 20). Includiamo 12 pazienti in gruppi CR e U per possibili perdite e per consentire ai confronti tra gruppi (test T Student T). I risultati sono stati valutati in ciascun gruppo prima e dopo l’intervento testando lo studente T. Un valore di P
Risultati
I dati di base (tabella I) dei 3 gruppi non hanno mostrato differenze significative nei parametri spirometrici, nei parametri di diffusione o dei volumi pletilici o alla fine della formazione Periodo.
Parametri muscolari e qualità della vita
Variazioni esperti da queste misure sono mostrate nella Tabella III. Gruppo U, il che ha aumentato il Pimax da 86 a 104,26 cmh2o e aveva aumenti equivalenti nelle pressioni esofagee, è stato l’unico gruppo in cui è stato aumentato il Tlim66%, che è passato da 4,67 a 10,22 minuti. Nel gruppo CR, l’aumento di Pimax era da 91 a 105,7 cmh2o, sebbene fosse il gruppo che ha migliorato il massimo in termini di qualità della vita. Nel CRQ, l’area della Dyspnea è migliorata nei 3 gruppi, ma i cambiamenti più eccezionali corrispondenti al Gruppo CR. Nonostante le maggiori differenze in tutte le aree di questo gruppo, questi non erano significativi tra i gruppi. Tutto sommato, evidenziamo che, rispetto ai gruppi di trattamento, i cambiamenti paralleli non sono stati forniti nel gruppo di controllo.
Parametri di allenamento
Come dettagliato nella tabella II, il valore medio ± la pressione di soglia standard è passata da 33, 33 ± 9.22 a 41,17 ± 5,41 cm di acqua e i carichi resistivi utilizzati sono passati da una moda da 4 a 5. Un numero significativo di pazienti ha raggiunto il carico massimo, sebbene si possa anche osservare che il PTI è sceso in 2 pazienti con soglia, dovuta Agli aumenti del Pimax e dei cambiamenti nel motivo respiratorio.
In figura 2 Il record di allenamento è illustrato con un esempio di ciascun dispositivo. Nella Tabella IV I parametri del ciclo di pressione e del ciclo respiratorio distintivo sono raccolti. Le cime (“cadute” in Fig. 2) della pressione inspiratoria sono più profonde e brevi con la soglia che quando viene utilizzato un carico resistivo: alla fine del protocollo di allenamento, è stato il ciclo (orario inspiratorio / tempo totale) in U 0,31 contro 0,557 in CR. Al contrario, la pressione di ispirazione media era molto più alta e non osserviamo le differenze nel tasso respiratorio tra entrambi i gruppi (tra 14 e 17 / min, tavolo IV), con poca variazione in tutto il protocollo.
Fig. 2. Differenze nei modelli di allenamento. Esempi caratteristici per la soglia di pressione (u; Izqda.), Il cui modello è caratterizzato da cadute intense e brevi, contro gli stress più limitati sotto pressione ma sostenuti dal carico resistivo (CR; DHA.).
Discussione
Con i risultati ottenuti, le conclusioni più importanti di Il nostro lavoro può essere riassunto ai seguenti punti:
1.I 2 dispositivi di formazione muscolare inspiratory mostrano comportamenti di flusso di flusso diversi e opposti, in modo che possano condizionare strategie divergenti di risparmio degli sforzi. Questi adattamenti devono essere presi in considerazione in una formazione non controllata come possibile origine di un’inefficienza di esso.
2. Con un protocollo non rigorosamente controllato, mediante un semplice adeguamento settimanale in entrambi i tipi di formazione, c’era un grado simile di sovraccarico muscolare in entrambi i gruppi di formazione, anche se i pazienti si adattavano con diversi modelli di esercizio.
3. Questo approccio gratuito ha portato a miglioramenti dei parametri muscolari e dei cambiamenti nella qualità della vita, che erano più alti di quelli del gruppo c.
4. Il fatto che non vi siano state differenze significative tra i 2 gruppi di formazione e la somiglianza delle granditudini di stress raggiunta non ci permettono di concludere che un tipo di allenamento è superiore all’altro.
La nostra valutazione dei dispositivi Fornito un profilo di comportamento del flusso di pressione (figura 1) simile ai precedenti riferimenti per entrambi i dispositivi di carico resistivi23 e soglia, caricati per peso17 o mediante una molla24,25. Corruttiamo che la caratteristica definente del dispositivo soglia è soddisfatta, cioè, l’assenza di un flusso significativo al di sotto del valore di soglia, che è inferiore a 0,1 l / s, un segnale di flusso che Gosselink et AL25 attributo alla decompressione dell’aria prossimale alla valvola . Con dispositivi di caricamento resistivi, il comportamento del flusso di pressione può essere previsto lungo il suo intero intervallo di pressione da un’espressione matematica, inverso di una funzione quadratica (come descritto in “pazienti e metodi”). Questa relazione costante riflette la relazione tra i flussi laminari e turbolenti, secondo la classica formula Rohrer, con una maggiore componente turbolenta come il flusso o l’aumento della forza. La possibilità di derivare il flusso o la pressione può contribuire a un monitoraggio più semplice della formazione da parte di semplici schemi di formazione controllati di sostituzione o di pianificazione.
La progettazione della formazione gratuita ci ha permesso di osservare le diverse strategie che condividono ciascun dispositivo in gruppi di simili Pazienti (tabella I) e nello stesso contesto. L’adattamento alla massima formazione non è stato ostacolato in alcun paziente per ipoventilazione. Nessuna desaturazione arteriosa è stata registrata o nei pazienti più ipossimatici, il cui numero non era significativamente più alto nel gruppo U, nonostante la differenza mostrata nella tabella I, che può essere correlata all’assenza di ipercapnia. La distribuzione del tempo e del ciclo di tempo inspiratorio e del ciclo respiratorio tendeva a minimizzare lo sforzo limitando la sua durata nel caso della soglia (tempo meno inspiratorio), o limitando la pressione nel caso di oneri resistivi (figura 2). Gosselink Et AL25, che ha testato un dispositivo soglia con soggetti sani e con pazienti con BPCO in serie di 5 minuti, ha osservato che il primo ha mantenuto un ciclo di 0,5, mentre nel secondo era 0,36-0,39, con crescente frequenza respiratoria come accresciuta.
Questa osservazione in soggetti “vergini” può significare che i pazienti con BPCO sono abituati a questa strategia respiratoria prima di prendere contatto con il dispositivo soglia. Nella nostra esperienza abbiamo osservato che nel gruppo o c’era una tendenza verso un tempo inspiratorio ancora inferiore, con un ciclo medio di 0,31, con casi estremi (causa 3 nella tabella II o fig. 2), che spiega il PTI sotto la soglia massima nonostante la soglia massima nonostante la soglia massima livelli. D’altra parte, nel caso del gruppo CR, il ciclo è diventato 0,55. Per tutto quanto sopra, riteniamo che sia l’allungamento del tempo inspiratorio, ciò che dovrebbe essere considerato atipico, poiché investe la naturale tendenza dei pazienti verso un tempo di scadenza più lungo per evitare l’iperinflazione dinamica, senza sufficientemente chiarire i vantaggi “percettivi” di tale riacquisto Ciò potrebbe influenzare la qualità dei parametri della vita indipendentemente dal ricondizionamento dei muscoli.
Gli adattamenti dimostrati nel nostro studio possono dare il motivo per cui le strutture diligenza sono inefficaci. Qualsiasi strategia di formazione che vuole essere progettata, lunga o breve termine, controllata o meno, deve prendere in considerazione queste interazioni tra il paziente e il dispositivo per essere efficaci. Nel nostro studio, abbiamo sottolineato che la formazione di ispirazione media ha fluttuato tra il 30 e il 35,7%, sopra il 30% stabilito da Larson et al24 come valore di formazione efficace (Tabella IV). Potrebbe anche essere stato superiore ad avere permesso di consentire la gamma del dispositivo, seguendo la strategia progettata e non l’alternativa di altri Autors10,25 per aumentare il tasso respiratorio.Per quanto riguarda le spese resistive, gli studi precedenti23 hanno dimostrato che la formazione controllata garantisce l’intensità della formazione necessaria. Il nostro approccio sarebbe un’alternativa ai dispositivi dotati di sistemi di feedback, che sono più costosi.
Il nostro studio presuppone che i pazienti si adattano ai rapporti di portata dei dispositivi. La progettazione del nostro protocollo di formazione è stata finalizzata a evitare strategie di risparmio di stress prevedibile da parte dei pazienti. Nel nostro studio, l’intensità dello sforzo dovrebbe essere mantenuta per curare entrambi i gruppi in parallelo, in assenza di una corrispondenza di carico nota. La nostra esperienza ci ha confermato che non vi è alcuna corrispondenza tali se il tempo di sforzo non viene preso in considerazione, molto variabile secondo il ciclo respiratorio, specialmente per la soglia, come ha detto Gosselink et AL25. Per questo motivo il PTI, utilizzato nel nostro studio, è un indice che conferma che il livello di carica in entrambi i gruppi di formazione era simile. Rispetto allo studio originale di Bellemare e Grassino26, i valori osservati rappresenterebbero alti livelli di carico aggiuntivo, vicino alla soglia di affaticamento muscolare. Sebbene questi autori hanno utilizzato pressioni transdiachragmatiche per calcolare questo indice, si ritiene che le pressioni siano considerate un indicatore accettabile dell’attività diaframmatica22.
Una delle limitazioni del nostro protocollo era l’intervallo di soglia di soglia scelta , Soprattutto per questo tipo di strategia, in cui il modello di allenamento determina il paziente. Questo fatto non è così osservato nel dispositivo di carico resistivo, anche se 5 su 11 pazienti sono finiti al più alto livello di formazione, probabilmente perché la possibilità di alterare la strategia di formazione è più limitata. Poiché lo studio ha proposto di valutare un particolare tipo di dispositivo commerciale, dimetturiamo espressamente per manipolarlo aggiungendo ulteriori springs25 o allungando gli originali. Tuttavia, riteniamo che diversi pazienti possano mantenere carichi molto più alti, in particolare quelli in cui il PTI è diminuito per tutto il protocollo (casi 1 e 3). Pertanto, riteniamo necessario prendere in considerazione questa limitazione e selezionare il modello in base alla gamma che richiede il paziente a seconda del protocollo.
I risultati ottenuti sono simili a quelli di altri studi controllati preventivi e coincidendo in particolare con le conclusioni della meta-analisi di Lötters et al5, che ha confermato principalmente l’efficacia della qualità della qualità della vita e della funzione muscolare, specialmente nei pazienti indeboliti. Sebbene i nostri pazienti non mostrino un serio impegno di funzione muscolare, poiché le pressioni statiche ottenute confermano, riteniamo di essere un riferimento valido di ciò che accade nei pazienti con BPCO. Essendo uno studio di confronto pilota, e dopo aver optato per una formazione con carichi massimi, non è stato incluso i pazienti molto commessi da BPCO e debolezza muscolare, ma abbiamo scelto i pazienti nell’area ambulatoriale in condizioni di autonomia per venire all’ospedale settimanale. Nonostante ciò, è stato osservato un beneficio nei parametri muscolari in entrambi i gruppi di formazione, ma non nel Gruppo C, che è attribuibile all’esercizio muscolare.
non può essere escluso che parte delle differenze potrebbe riflettere semplicemente Un effetto di apprendimento: il pepe e le pressioni esofagee sono migliorate nel gruppo o più significativamente che in CR, in cui l’esercizio non si avvicina al modello di ispirazioni brevi e intense, simili alle dinamiche delle massime manovre. Anche il Tlim66%, descritto da Nicherson e Keens17 come parametro di resistenza, teso molto significativamente tra gruppo o.
Il nostro studio mostra che la formazione inspiratoria può avere effetto diretto sui sintomi e sulla qualità della vita, come evidenziato Tabella III, specialmente nel gruppo CR, qualcosa già descritto27, che contribuirebbe a rinforzo muscolare inspiratorio e una certa desensiization sensibile28,29. AGGIAndo entrambi i tipi di formazione su base simile, non sembrava probabilmente fornire risultati molto divergenti, nonostante il fatto che potessero dare origine a diversi adattamenti.
La somiglianza dei risultati ottenuti non consente noi per concludere che un metodo di allenamento è superiore a un altro. Poiché i dispositivi vengono utilizzati nel quadro di un protocollo di formazione, sarà e il sovraccarico effettivo della muscolatura che deve essere rilevante per i risultati. Essendo un protocollo dei carichi massimi regolabili, le prestazioni di entrambi i sistemi hanno fornito valori PTI e risultati simili.Con il dispositivo soglia conosciamo il livello di pressione degli sforzi inspiratorici, sebbene il modello respiratorio presenta un alto grado di variazione tra i pazienti. La formazione con le spese resistive non possiede sia il potenziale di variazione di carico, ma in forma libera porta a un allungamento “meno fisiologico” di tempo ispiratorio. Non è chiaro se entrambe le modalità mostrano un’efficacia più specifica nel rafforzamento dei muscoli o nella sfera percettiva. Possiamo interpretare che l’allenamento attraverso dispositivi di soglia potrebbe avere un effetto più specifico sul componente forzato, al contrario di uno sforzo più sostenuto con carichi resistivi, che agirebbe sulla resistenza. Siamo limitati a presentare i dati e notato che, così come altri Autors4,5,24, otteniamo il rinforzo muscolare in entrambi i gruppi di formazione, nonostante ci vedendo limitato sui valori di soglia applicabili poiché i carichi resistivi sono inferiori a Quelli del gruppo U. Con tutto, è possibile che entrambe le modalità possano avere indicazioni diverse e persino complementari. Inoltre, la possibilità di formazione senza un controllo rigoroso faciliterà i protocolli più accessibili e più lunghi per periodi più lunghi, un’ovvia necessità data la natura reversibile degli effetti della formazione 30.