vives manuel (clinica rosoletas).
definizione
Prima di un malato Con l’effusione pleurica (DP), il primo passo dovrebbe essere quello di discernere se è un trasferimento o essudato, per il quale i criteri di luce continuano ad essere la “regola d’oro”. Un fluido pleurico (LP) sarà un essudato se si incontra, almeno, uno dei seguenti criteri:
- il quoziente tra il valore delle proteine in LP e il suo valore siero è maggiore di 0 , 5
- il valore assoluto di LDH pleurico è maggiore di 2/3 del limite superiore della normalità nel siero .
Il quoziente tra lattato deidrogenasi (LDH) pleurico e siero LDH è maggiore di 0,6
Se non si adattano a nessuno dei 3 criteri, sarà classificato come trasferimento. Se il paziente ha un essudato, altre caratteristiche del fluido pleurico dovrebbero essere considerate come apparenza, conteggio e formula di leucociti, livelli di glucosio e amilasi, citologia e cultura.
in figura 1 Un algoritmo diagnostico del pleurico Spill.
Diagnosi (tabella I)
La descrizione del fluido pleurico deve includere il suo odore. Un odore putrido indica un’infezione anaerobica e un odore di ammoniaca suggerisce urinothororax. Se il liquido è intenso ematicamente, è necessario misurare il suo ematocrito, poiché i valori superiori al 50% del sangue periferico sono diagnosi di emotace e richiedono immediatamente un tubo di drenaggio pleurico. Se è nuvoloso, deve essere centrifugato: la persistenza della torbidità verso la presenza di livelli elevati di lipidi da un chilotrax o di un pseudyarthotox, mentre un chiaro supernatante indica che la torbidità è causata da un gran numero di cellule o detriti cellulari come farlo si verifica nell’impiadia.
* Se il conteggio differenziale polimorfonucleare predominò, il paziente ha una patologia pleurale acuta:
Se c’è un infiltrato polmonare, pensa a:
- DP paraneumonic
- Thrombeembolia polmonare (tep)
- carcinoma bronchiale.
L’assenza di infiltrato polmonare espande le possibilità di diagnostica e richiede uno studio di immagine addominale (ultrasuono o TC):
- tep
- infezione virale
- malattia gastrointestinale
- Asbestosi
- neoplasia
- tubercolosi pleurico acuta
* a Predominanza delle cellule mononcleati indica un processo cronico:
- cancro
- tubercolosi
- infezione batterica cronica.
Se le colture, il test della tubercolina, le citologie LP e la scintigrafia V / Q non portano alla diagnosi, dovranno ricorrere a test invasivi come biopsia pleurale, broncoscopia o torocoscopia.
* La maggior parte dei pazienti con oltre il 10% di eosinofili in LP ha avuto aria o sangue nella cavità pleurica (ad es. Dopo la chirurgia toracica); In caso contrario, è necessario considerare:
- reazione medicinale (nitrofurantoina, Dantrolenne, metisergide, bromocriptina, procarbazina, amiodarone)
- Paragonimiasis
- Sindrome di Churg-Strauss,
Tuttavia, nella maggior parte dei DPS eosinofili, non verrà raggiunta alcuna diagnosi.
* un livello di glucosio pleurico < 60 mg / dl riduce le possibilità di diagnostica a sette:
- dp paraneumonic
- neoplasia
- tubercolosi
- artrite reumatoide (AR)
- hemothorax
- Paragonimiasi
- Sindrome di Churg-Strauss.
* Un amilasi pleurico alto indica tre diagnosi:
- malattia pancreatica acuta o cronica
- rottura esofagea
- Malattia maligna.
Amilasi è di origine pancreatica nel primo caso e nella saliva nei restanti due.
In casi specifici, altri test nel LP sono utili per la diagnosi differenziale. :
La determinazione della deaminasi adenosina (ADA) è redditizia per stabilire la diagnosi di tubercolosi pleurico.
Se viene sospettato un chilothorax o pseudyarthotox, è necessario misurare il livello di colesterolo e trigliceridi in liquido pleurico e cerca i cristalli di colesterolo nel sedimento liquido.
Entrambi un grado pleurico di anticorpi antinucleari (ANA) pari a 1/160 come quoziente di Anne in Pleura rispetto al titolo siero esistente superiore a 1 Sono molto suggestivi della pleurite del lupus, specialmente se il modello di immunofluorescenza è omogeneo.
I test di immunoistochimica con anticorpi monoclonali e la citometria a flusso sono molto utili per stabilire la diagnosi di DP maligno.
Dopo tutti questi test, alcuni pazienti continuano senza una diagnosi ed è quindi quando cause insolite di DP come amianto, il mesotelioma, la sindrome del dressler, l’uremia, la sindrome del chiodo giallo e la sindrome devono essere prese in considerazione. Di intrappolato polmone. Anche così, fino al 20% dei pazienti con un essudato pleurale sono lasciati senza una diagnosi eziologica. La maggior parte di loro verrà risolta spontaneamente e probabilmente corrisponde ai processi virali auto-limitanti; Nel restante, la diagnosi può essere ovvia nel breve termine generalmente in relazione a un neoplasma maligno.
Gestione di un’effusione pleurico paranemonica (tabella II)
Una fuoriuscita pleurico paranemonica ( DPP) È uno che è associato a polmonite batterica, un ascesso polmonare o broncietasi. Se sulla radiografia in decubito laterale ha più di 10 mm di spessore, è essenziale eseguire una toracocenta urgente per decidere l’inserimento di un tubo di scarico. Alla fine ha proposto che questa toracocenza iniziale sia terapeutica (estrarre tutto LP possibile, senza superare da 1 a 1,5 litri per evitare un edema polmonare aspirante ex); Se il LP non è reattivo, non si preoccupa più di DP; Inoltre, la radiografia post-visacuazione contribuirà a identificare la presenza delle località. Il LP sarà inviato al laboratorio (trasportato con ghiaccio e in siringa eparinizzata) per la colorazione e la coltivazione del grammo, il conteggio e la formula dei leucociti (per escludere altre diagnosi) e la determinazione del glucosio, del ldh e del pH. Se i batteri non sono isolati e il LP ha pH > 7’2, Glucosio > 40 mg / dl e ldh < 1000 U / L, è un DPP non complicato e non è necessario ripetere il Torochentesi, a meno che il DPP non venga visualizzato rapidamente o il paziente rimane settico nonostante il corretto trattamento antibiotico. Se i batteri sono identificati da colorazione o cultura o LP ha pH < 7’0 (in assenza di acidosi sierica) e / o glucosio < 40 mg / dl (o 50% dei sieri), stiamo affrontando un DPP complicato e il paziente richiede l’inserimento di un tubo di drenaggio pleurico, probabilmente sufficiente per un piccolo catetere calibro (8-16 f) introdotto sotto controllo radiologico ( ultrasuoni o TC); L’irrigazione frequente del tubo con soluzione salina e l’uso del fibrinolitico riduce le possibilità di ostruzione. Se il LP è PUS Frank, stiamo affrontando un empyema e dovremmo essere drenati con un catetere di calibro spesso (28-36 f). I DPP Borderline hanno pH tra 7’0 e 7’2 e / o ldh > 1000 u / l con glucosio > 40 mg / DL e richiedono l’osservazione con ripetuti Torochocentes diagnostici. In generale, il tubo di scarico non viene rimosso fino a quando il debito è inferiore a 50 ml / 24 ore e il fluido pleurico ha un colore giallo chiaro. Nei pazienti con DPP localizzato, gli agenti fibrinolitici devono essere testati attraverso il tubo del toracostomico (streptokinasi 250.000 u o urochinasi 100.000 o diluiti in 20-100 ml di siero fisiologico), 1-2 volte al giorno per 3-5 giorni; Se la fibrinolisi Pleuro fallisce, la procedura di scelta è Tornacoscopia nel tentativo di interrompere le adesioni pleuriche e con l’opzione di trasformarsi in una toracotomia aperta se il DPP è in una fase organizzativa. La toracotomia con la decorazione nelle prime settimane è riservata per il controllo di un sepsi pleurico in cui le misure di cui sopra hanno fallito; Sarà usato solo per risolvere un ispessimento pleurico se dopo 6 mesi la Pleura continua sufficientemente addensata per limitare significativamente la capacità funzionale polmonare del paziente.
Figura 1. Algoritmo diagnostico dell’effusione pleurico.
- DP TRUNTINGS
- Insufficienza cardiaca congresstiva *
- Cirridosi epatica *
- sindrome nefrotica *
- Embolia polmonare *
- Ostruzione della vena Cava alta
- Mixedema
- urinotorax
- DP ESSUDATIVO
- paraneumonic *
- pneumonia batterica
- ascesso polmonare
- bronchiocidasias infection
- maligno *
- maligno *
- Lung
- mom
- ovario e altri
- linfoma
- mesotelioma
- paraneumonic *
>
- infezioni virali
- infezioni mycotic
- infezioni parassita
- malattia pancreatica
- ascesso intraabdominale
- post-chirurgia addominale
- foratura esofagea
- artrite reumatoide
- lupus sistemico eritematosus
- famiglia febbre mediterranea
- sindrome di churg-strauss
- Granulomatosis di wegener
- nitrofurantoin
- dantrolen
- Metisergide
- Bromocriptine
- amiodarone
- prokcarbacin
- methotrexato
- esposizione dell’amianto
- sindrome del dressler
- sindrome da meigs
- sindrome per unghie giallo
- sarcoidosi
- malattia pericardica
- Bypass coronarico post-chirurgico
- trapianto post-polmone
- effusion pleurico fetale
- uremia
- polmone intrappolato
- terapia radiazione
- iperstimolazione dell’ovariante SD
- Spillone pleurico postpartum
- amiloidosi
- Burns elettrici
- lesione yatrogenica
- trauma
- yatrogen
- coagulopatia
- linfoma
- traumatico
- Congenito
modificato: luce rw, rodriguez rm. Gestione di effusioni parapenomiche. Clin Chest Med 1998; 19: 373-82.
* = Diagnostica frequente.
| classe | funzionalità | trattamento | 1-insignificante | rx laterale decubitus | no Richiedi Torococentis. |
|---|---|---|
| 2-DPP non complicato | Glucosio > 40 PH > 7.2 ldh | solo antibiotici. |
| 3-DPP Borderline | 7’0 1000glucosa > 40 grammi e colture negative | Antibiotici e toracocentesi seriale seriale. |
| 4-dpp complicato semplice | PH | TUBO TUBO TORRE (FINE) E ANTIBIOTIESI. |
| 5-DPP complicato (/ TD> | proprio come 4- ma con Località. | Tower Tube e Pleuro-Thromboisis. |
| 6-empiema semplice | franco pus senza località. | tubo di toracostomia spessa. Posa decorazione. |
| 7-empiema situato | franko pus con più locali. | tubo di tuachostomy e pleuro-trombolisi. Spesso richiedono toracoscopia o decorazione. |
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