Recentemente Harskamp et al, ha pubblicato in circolazione uno studio che cerca di identificare e caratterizzare i fattori associati al fallimento dell’innesto AMI e conoscere le loro implicazioni cliniche. Hanno identificato, come predittori del fallimento di innesto AMI, il rivascoruzzo dell’arteria anteriore discendente (DA) con lesioni moderate ed eseguire un’anastomosi all’arteria diagonale (DX) (generando flusso competitivo nel DA). Un’associazione è stata identificata tra il fallimento nell’innesto AMI al momento del controllo CNG (12-18 mesi) con un numero maggiore di nuove procedure di rivascolarizzazione, senza un impatto clinico significativo a lungo termine. Secondo questi risultati, gli autori raccomandano a condurre uno studio fisiologico alle ferite moderate del DA, prima di decidere la sua rivascolarizzazione.
L’innesto dell’arteria mammaria interna (AMI) è considerato lo “Gold Standard” per la rivascolarizzazione dell’arteria anteriore discendente (DA) nei pazienti che sottoposti a rivascolarizzazione coronarica chirurgica (Cabg) (1). I benefici dell’ami L’innesco su innesti di vena e gli stent coronarici sono coerenti, indipendentemente dall’età, dal sesso, il grado di stenosi o la funzione ventricolare sinistra (2). Il fallimento dell’innesto AMI, rispetto a un altro tipo di innesto, è meno frequente a causa di diversi anatomici e fattori fisiologici, come il muro muscolare che offre protezione durante l’estrazione; la somiglianza è stata anche osservata tra il diametro dell’ami e il DA, che diminuisce l’alteria Azioni nel flusso e sotto stress che producono danni endoteliali. Infine, le caratteristiche di questo endotelio (piccola permeabilità fenenstrata e inferiore tra le articolazioni intracellulari, ricche di ossido di nitrico sintetasi) rendono più resistente all’aterosclerosi, con proprietà antitrombotiche e con la capacità di rimuovere in risposta al flusso (2). Quando c’è Fallimento nell’innesto AMI, l’errore tecnico è la causa più frequente del periodo postoperatorio in anticipo. A medio termine (settimane a mesi) neo -tyimal iperplasia situato sul sito di anastomosi può essere una causa di stenosi focale. A lungo termine, le cause sono aterosclerosi e proliferazione fibrogentimale (1). Per lo studio attuale, sono stati utilizzati i dati raccolti dalla sperimentazione clinica IV preventivo (progetto di ingegneria di innesto vena esultivo tramite trasfezione). La prova clinica IV previene un studio multicentrico, randomizzato e in doppio cieco in cui è stato paragonato l’uso di Edifoligide per il trattamento di Safena Vein innesti (VS) prima dell’impianto nella chirurgia di rivascolarizzazione. I primi 2400 hanno incluso i pazienti sono stati assegnati a una coorte angiografica, questa coorte, 2186 pazienti avevano un innesto AMI. Di questi pazienti, nel 1829 un controller (CNG) di controllo è stato effettuato a 12-18 mesi dopo l’intervento, se i pazienti di questa coorte hanno presentato a un cng prima del controllo per un altro motivo, erano esenti dall’esecuzione del controllo Cng. Per lo studio attuale, i pazienti persi nel follow-up (n = 481) sono stati esclusi, i pazienti morti prima dell’angiografia (n = 79), pazienti senza informazioni sul risultato del controllo di controllo (n = 87), avendo un totale del 1539 per l’analisi principale. L’obiettivo principale consisteva nel fallimento dell’innesto AMI, definito come una stenosi ≥75%, misurata da CNG a 12-18 mesi dopo l’intervento, o prima che il CNG fosse eseguito su un altro motivo e questo è stato identificato. Poiché 79 pazienti sono morti prima del CNG, è stata decisa un’analisi di sensitività in cui l’insufficienza di innesto AMI comprendeva una stenosi angiografica precedentemente definita e la previa mortalità al controllo del CNG. Gli obiettivi secondari consistevano nel valutare singolarmente e composto, mortalità, infarto acuto al miocardio e alla nuova rivascolarizzazione nei primi 5 anni dopo il cabg. Questi obiettivi sono stati valutati tra i pazienti che hanno presentato il fallimento dell’innesto e quelli che non lo fanno.
Risultati
in pazienti di coorte angiografico (n = 1539), il fallimento dell’innesto di IMA era identificato nel 132 (8,6%). Di questi, 68 aveva una stenosi di 75-195%, 3 con stenosi da 95 a 99% e 61 pazienti con occlusione innesto totale. In generale, i pazienti con il fallimento dell’innesto avevano lesioni di gravità inferiori nei DA, in innesti Ami della qualità peggiore (valutati dal chirurgo durante l’intervento) e meno incidenza del diabete mellito.Dopo aver effettuato una regressione logistica, sono stati identificati come predittori per il fallimento dell’innesto AMI una stenosi moderata prima dell’intervento chirurgico, un innesto aggiuntivo nell’arteria diagonale (DX) e l’assenza di diabete mellito. Quando il fallimento dell’innesto AMI è stato definito come stenosi angiografica e previa mortalità al cng del controllo, i predittori erano solo la stenosi moderata del DA e l’innesto aggiuntivo nel DX. Per quanto riguarda l’impatto clinico della fallimento dell’innesto AMI, le differenze chiaramente significative sono state identificate nell’obiettivo secondario composito (mortalità, Iam, nuova rivascolarizzazione) tra il Gruppo con guasto innesto e il Gruppo con Decorofancioner AMI a 14 giorni del CNG del controllo (14,4% vs 4,9%, HR: 3.92, 95% CI 2,3-6.68, PTRA I primi 14 giorni del controllo del CNG e al follow-up di 4 anni è stato osservato una maggiore incidenza del bersaglio secondario composto dal gruppo con AMI Innesto Innesto, queste differenze non significative (15% vs 11,8%, HR: 1,45, 95% CI 0.85-2.48, P = 0, 17). Per classificare i pazienti con il fallimento dell’innesto AMI, in gruppi in base al grado di stenosi dell’innesto, è stato identificato un aumento dell’obiettivo secondario composito, così come in mortalità, in pazienti con occlusione totale del innesto, confrontandoli con i pazienti senza occlusione totale (obiettivo composto: 36,8% vs 45,9%; mortalità: 8,2% vs 2,9%).
Discussione
Ci sono diverse limitazioni dello studio, all’interno del quale è la mancanza di valutazione fisiologica in lesioni moderate, che potrebbero davvero determinare se un infortunio è stato significativo o meno, oltre a sapere Se il flusso competitivo può essere una causa di insufficienza di innesto AMI; Il controllo del CNG potrebbe aver influenzato la decisione di effettuare una nuova rivascolarizzazione, scatenando gli eventi clinici successivi; La mancanza di conoscenza del tempo in cui si verifica il fallimento dell’innesto AMI tra chirurgia e controllo cng e, poiché ha influenzato il verificarsi di nuovi eventi cardiovascolari. Infine, i dati dei pazienti persi nel follow-up stavano influenzando i risultati. Per valutare se le domande degli autori sono ben fondate, il Dr. Sabik della Cleveland Clinic ha una revisione di ciò che è conosciuta finora sull’impatto del flusso competitivo nella durata dell’innesto AMI e sull’esistenza o non dei benefici quando rivascolarizzando un’arteria coronarica con lesioni moderate. Conferenza al primo, è noto che il flusso competitivo è il principale determinante della durata dell’innesto ami, come bene come tutti gli innesti arteriosi. Tuttavia, l’effetto del flusso competitivo sull’innesto è graduale e lieve, non vi è alcun grado di stenosi o diametro minimo della luce in cui la durata dell’innesto diminuisce bruscamente, quindi quando i gradi di stentois arbitrariamente dividono come più o meno di 75%, non troveremo una grande differenza nella durata di un innesto che è stato usato per rivalutare un DA con una lesione di 74 o 76%. Sebbene la durata dell’innesto sia inferiore quando rivaluta un bicchiere con una leggera ferita, Aumenta la sopravvivenza a breve e lungo termine3. Diverse serie di serie che a 8 anni o più, gli innesti AMI in lesioni moderate sono permeabili in oltre l’80% dei pazienti (2). È a questo punto in cui la teoria degli autori e delle prove affronta, nello studio un aumento del rischio di ri-intervento precoce (12-18 settimane) è stato identificato in pazienti con guasto innesto AMI, e in quanto ciò si è verificato più frequentemente in pazienti con moderato Stenosi, gli autori hanno assunto che il fallimento dell’innesto AMI che si traduce nelle reinvenzioni anticipate si verifica solo nei pazienti con stenosi moderata del DA. Questa osservazione suggerisce davvero che questi pazienti avrebbero lesioni gravi e non moderate; Se il fallimento dell’innesto AMI si è verificato solo in pazienti con stenosi moderata del DA, l’aumento delle prime reinvenzioni sarebbe improbabile, poiché la probabilità che queste ferite produrranno l’ischemia sarebbe bassa. Sebbene il primo fallimento dell’innesto AMI possa essere correlato agli eventi ischemici ricorrenti che richiedono la reoperazione, questi eventi avverranno più probabili in pazienti con lesioni gravi e che producono ischemia. Per quanto sopra, la rivascolarizzazione chirurgica deve rimanere come l’opzione terapeutica in pazienti con cardiopatia coronarica multivasima e moderata stenosi da stenosi.
Riferimenti:
- Circolazione. – Frequenza e predittori di fallimento dell’innesto dell’arteria mammaria interna e successivi risultati clinici.
- circolazione. – Dovrebbe essere innescato in un innesto innestato in un innesto con pazienti con modei stensi della sinistra precedente descending artery coronary?
- j torac cardiovasc surg. – L’innesto le arterie coronarie con solo stenosi moderata influenzano la mortalità a lungo termine?