sr. Direttore:
L’incidenza del carcinoma uroteliale della vescica Nei pazienti con trapianto renale con terapia immunosoppressiva varia dallo 0,08% allo 0,37%, sebbene si verifica frequentemente in fasi avanzate, rispetto alla popolazione generale1.
I pazienti con carcinoma a cellule transitorie di alta qualità e / o in situ possono essere beneficiati di instillazioni intravesiche con Bacillus di Quérin (BCG) calmette. Il BCG è un mycobacterium bovis vivo attenuato, che mantiene un’azione immunostimolante, ma con una diminuita attività infettiva2.
La movimentazione del cancro della vescica nei pazienti immunosoppressi è stata brevemente descritta nei report dei casi retrospettivi. Presentiamo la gestione di un paziente di trapianto renale con CA in situ, con trattamento immunosoppressivo nella nostra istituzione.
È un maschio di 71 anni con malattia renale cronica dovuta alla glomerulonefritis IgA, che ha iniziato l’emodialisi Gennaio 2004. Nel dicembre dello stesso anno, un trapianto del donatore del cadavere del fiume è stato effettuato e ha iniziato a ricevere un trattamento immunosoppressivo con Mofetil e Tacrolimus micofenolato.
Cinque anni dopo, andare alle consultazioni di ematuria con i coaguli, senza un altro sintomo Socio La citologia delle urine era non conclusiva e nella cistoscopia è stata evidenziata una lesione tumorale di 1 cm nello sfondo della vescica. La resezione del vaso transuretrale è stata eseguita nell’agosto del 2009. Anatomia patologica: carcinoma di transizione di alta qualità (PTA G2). CA in situ. La mitomicina c (MMC) è stata indicata per via intravescica (6 settimane). Nel dicembre 2009, la biopsia più randomizzata della vescica è stata eseguita dopo la MMC. Anatomia patologica: vescica: in situ carcinoma (cis) focale su sfondo della vescica.
Il caso è stato presentato sul comitato uro-nefro-oncology del nostro ospedale e, tre settimane dopo l’intervento chirurgico, il paziente ha ricevuto 6 Instillazioni intravesiche settimanali con BCG. Antituberculous PROPHYLAXIS Pattern con isoniacide è stato aggiunto 150 mg / 24 h e Rifampicina 300 mg / 24 h (avviata il giorno prima dell’instillazione, fino al giorno successivo di questo). La dose di Tacrolimus è stata aumentata da 4 a 8 mg / die. Completa BCG il 25 marzo 2010, senza complicazioni.
Livelli plasmatici di Tacrolimus sono stati mantenuti tra 5 e 12 ng / ml. La funzione renale è rimasta stabile a 1,2 mg / dl livelli plasmatici di creatinina. Il paziente non ha avuto effetti negativi ed è privo di malattia dopo 28 mesi di follow-up (Tabella 1).
Discussione
Il rischio di cancro della vescica è aumentato di circa 2-3 tempi nella popolazione trapiantata3. Rispetto alla popolazione generale, i pazienti trapiantati da una neoplasma del post-trapianto Novo sono per lo più diagnosticati in fasi avanzati e hanno una sopravvivenza minore1. L’uso di agenti immunosoppressivi impedisce il rifiuto dell’innesto, ma anche predispone i pazienti trapiantati ad un aumento del rischio di malignità4.
carcinoma a cella di transizione (CCT) la vescica con cis associata o cis primaria possono progredire in invasivo malattia del 40-80% dei pazienti. La diminuzione della ricorrenza e della progressione è stata ottenuta con l’uso di BCG intravesico, che evita in molti casi la necessità di un intervento chirurgico radicale5.
Il BCG intravesico stimola i linfociti Thyper Tipo 1 (TH1) delle cellule uroteli , alla produzione di massa di citochine proinfiammatorie, come Interleukin (IL) -1, IL-2, IL-6, IL-8, GAMMA interferone e fattore di necrosi tumorale (FNT) -Alfa. L’FNT-ALFA ha un’azione citotossica diretta nelle cellule tumorali6.
Il problema principale nell’uso del BCG è la morbilità associata. Lamm et al.7 affermano che il 95% dei pazienti tollera adeguatamente BCG, mentre meno del 5% ha complicazioni serie. Teoricamente, questa morbilità dovrebbe essere più alta nei pazienti che ricevevano terapia immunosoppressiva dopo il trapianto. Buzzo et al.8 non raccomanda l’uso di BCG intravesici in pazienti immunosoppressiti.
I profilassi con isoniacide viene somministrato per tentare di ridurre al minimo la tossicità indotta da BCG, sebbene secondo alcuni autori la frequenza della cistite, febbre e disagio che non differiscono tra i pazienti che ricevono BCG intravesici con o senza isoniacide9. Ciò suggerisce che alcune complicazioni sono prodotte dalla risposta infiammatoria e non da effetti diretti del batterio di per sé.
Palou et al.10 Segnala sicurezza nella somministrazione di BCG intravesica con l’uso della profilassi con isoniacide e Rifampicina in pazienti trapiantati renali con superficie della vescica di alta qualità CCT. Wang et al.11 Segnala anche la sicurezza, ma senza l’uso di profilassi tubercolare in pazienti simili.
La medicazione con tubercolostatici può causare effetti avversi e aumentare il metabolismo di alcuni bloccanti calcineurini. Rifampicina induce il citocromo P450 3A4 e aumenta il metabolismo del tacrolimus, che ha bisogno di regolazione della dose per mantenere stabile i livelli di immunosoppressione stabile ed evitare il rifiuto dell’innesto10.
In letteratura troviamo 9 casi di pazienti con trapianto di reni con superficie di superficie di alta qualità vescica e / o cis, che hanno ricevuto BCG intravesico, presentando un maggiore tasso di ricorrenza rispetto alla popolazione generale (44,4 rispetto al 26%). Né non è stato osservato il rifiuto dell’innesto relativo all’uso del BCG, probabilmente dai pochi casi registrati. È stato segnalato un caso di fallimento con la terapia BCG10-13.
Dal punto di vista immunologico, vi è una situazione contraddittoria: è necessaria l’immunosoppressione per evitare il rifiuto dell’innesto e dell’azione immunologica è necessario avere un effetto citotossico sulle cellule tumorali10. Immunosoppressione sistemica in pazienti trapiantati Probabilmente non porta a piena immunosoppressione locale; Pertanto, la risposta infiammatoria con BCG endvesica potrebbe essere efficace. La decisione di utilizzare BCG nei pazienti del trapianto deve essere valutata tra il vantaggio del controllo del tumore contro il potenziale rischio di innesto o un trattamento inefficace13.
Conclusioni
– Trattamento con BCG intravesico in Il nostro paziente con carcinoma di transizione superficiale di alta qualità di alta qualità è stato efficace e non ha avuto effetti negativi.
– BCG intravesico può essere in situ Pazienti immunosunsupati per essere un’opzione terapeutica.