Original Artigo
Assistenza sanitaria nei bambini Pesante di nascita molto basso a Montevideo , Uruguay: confronto tra i settori pubblici e privati
Assistenza sanitaria del peso della nascita molto basso Infant a Montevideo, Uruguay: un comparse tra settori pubblico e privato
Alicia Matijasevichi, Fernando C. Barrosii, Carolina A. Fortezaiii, José L. Díaz-Rosselloiv
imester in epidemiologia, Università Federal Ball, Rs, Brasile. Assistente clinica, Dipartimento di Neonatologia, Ospedale clinico, Università della Repubblica, Montevideo, Uruguay
Iidoctor in epidemiologia; Paho / Who Consultant presso il Centro Americano latino per perinatologia umana e sviluppo, Montevideo, Uruguay
IiImaster in Epidemiologia. Università Federal Ball University, Rs, Brasile
Ivostistrato, Centro latinoamericano per lo sviluppo umano (Clap. Paho / Who) e Addicted Professor Dipartimento di Neonatologia, Ospedale clinico, Università della Repubblica, Montevideo, Uruguay
Indirizzo
Riepilogo
Obiettivo: confrontare la morbilità e la mortalità dei bambini di peso molto basso all’inizio di Montevideo, Uruguay, curato in unità interne del settore pubblico e privato.
Metodologia: delineazione longitudinale. I neonati di peso alla nascita molto basso sono stati inclusi nel settore pubblico della città di Montevideo, Uruguay, nato dal 1/5 al 10/19/1999, in seguito alla loro dimissione o alla loro morte. Attenzione è stata confrontata l’attenzione, la morbilità e la mortalità tra quelle immediatamente trasferite a unità intensive neonatali private con le quali sono rimasti in unità pubbliche senza mai essere trasferite.
Risultati: 141 I bambini sono nati da un peso di nascita molto basso. 19 I bambini sono stati esclusi dallo studio (13 morti nella Sala delle nattere e 6 nati nel settore pubblico trasferiti a unità intensive pubbliche). Dei 122 bambini inclusi, 61 sono rimasti nell’unità dell’ospedale pubblico in cui sono nati e 61 sono stati riferiti a unità private. Il partecipato al settore privato era più prematuro e più frequentemente della depressione neonatale. Tuttavia, la mortalità nel settore pubblico era quasi due volte (rapporto di pericolo 1.8, 95% 1.1-3.4, p = 0,04), fondamentalmente nei bambini di 1000 grammi (rapporto di pericolo 2.4, 95% CI 1.1- 5.5, p = 0,04).
Conclusione: si è tenuta una valutazione della cura dei figli di peso molto basso, frequentato in unità pubbliche e private di Montevideo, Uruguay. C’era meno mortalità nei bambini presenti nel settore privato e in alcune prove che la qualità delle cure è migliore in questo settore.
Parole chiave: neonato di peso molto basso, terapia intensiva neonatale, mortalità infantile, morbilità, bambino Servizi sanitari
Astratto
Obiettivo: confrontare la morbilità e la mortalità in un neonato molto basso. Ammesso alle unità di terapia intensiva pubblica e privata a Montevideo, Uruguay. Metodi
Metodi: Design longitudinale. Tutto il peso della nascita molto basso Infanta nato negli ospedali pubblici di Montevideo tra il 1 ° maggio e il 31 ottobre 1999, sono stati inclusi nello studio e sono stati seguiti fino a quando non sono stati scaricati dall’ospedale, o morto. La qualità delle cure e i tassi di morbilità e mortalità ottenuti in quote intensive private sono stati condivisi con quelli osservati nelle unità di terapia intensiva pubblica (neonati che non si trasferiscono mai).
Risultati: di 141 neonati, 19 sono stati esclusi dallo studio (13 morti alla sala di consegna e sei sono stati trasferiti a quote di terapia intensiva di altri ospedale pubblici). Dei restanti 122 neonati, 61 sono stati conservati presso le unità di terapia intensiva degli ospedali pubblici e 61 sono stati trasferiti a un’unità privata. I bambini che sono stati trasferiti hanno preferito l’età gestazionale inferiore e la depressione neonatale increditata. Tuttavia, la mortalità tra i neonati trattati per la cura attenta dell’ospedale pubblico è stato CI 1.1-5.5; p = 0,04).
concerti: lo stato di salute del peso della nascita molto basso neonato è stato valutato nelle unità di terapia intensiva di ospedali pubblici e privati a Montevideo, Uruguay, è stato valutato. La mortalità era inferiore e l’assistenza sanitaria era migliore nelle unità neonatali di ospedali privati.
Parole chiave: infantile vario basso peso della nascita; Cura intensiva, neonatale; Mortalità infantile; morbilità; Servizi per la salute dei bambini.
Introduzione
Neonati molto ridotti (MBPN, meno di 1500 g) costituiscono un importante problema di salute pubblica per il loro contributo significativo alla mortalità infantile e perché i sopravvissuti hanno un’alta morbilità, con importanti conseguenze nel loro sviluppo fisico e intellettuale1; 2.
Uruguay ha un tasso di mortalità per bambini di 14,5 per 1000 nascite dal vivo (1999), ei figli di MBPN rappresentano l’1,5% delle nascite. È stimato dalle statistiche ospedaliere che la specifica mortalità dei neonati MBPN è superiore a 350 per 1000, contribuendo oltre il 50% alla mortalità neonatale nella città di Montevideo, capitale del paese. Pertanto, la mortalità infantile diminuirà se la percentuale di nascite di peso molto basso o il tasso di mortalità specifico di questo gruppo è ridotto.
I costi di assistenza medica di questi bambini piccoli sono molto alti 3; 4 e coinvolgono a una parte considerevole delle risorse economiche destinate alla salute della popolazione. Il costo di un neonato internato nell’unità di terapia intensiva neonatale UMA (UCIN) in media ammonta a settecento dollari al giorno, inclusa cure mediche, ricovero, supplementari supplementari ed esami.
L’attenzione del nuovo nato e La terapia intensiva dei bambini MBPN in Uruguay può essere effettuata da istituzioni pubbliche o private e famiglie con un potere d’acquisto inferiore frequentano il settore pubblico. I bambini che sono nati nel settore pubblico e che necessitano di un’attività intensiva possono rimanere in un ospedale del settore pubblico o essere inviati a centri privati contratti dal Ministero della Salute, a seconda della disponibilità dei letti nel settore pubblico. Questo incarico è con decisione di personale amministrativo e in teoria, è indipendente dai medici volenterosi che li assistono o dalle condizioni di salute dei neonati.
sfruttando questa situazione “quasi-sperimentale”, era Deciso di condurre il presente studio per sapere se l’evoluzione dei bambini MBPN, in termini di morbilità e mortalità, è simile nei centri di attenzione pubblica e privata. L’obiettivo generale dello studio era di confrontare la morbilità e la mortalità dei neonati del settore pubblico della città di Montevideo che sono stati trasferiti al settore privato con coloro che sono rimasti internati nel settore pubblico in tutto il loro soggiorno ospedaliero. Gli obiettivi specifici erano: a) per descrivere le caratteristiche perinatali di entrambi i gruppi di neonati; e b) confrontare la morbilità, i trattamenti ricevuti e la mortalità tra entrambi i gruppi di neonati e dalle categorie di peso della nascita.
Metodi
è stata utilizzata una delineazione longitudinale. Si sono uniti alla popolazione dello studio Tutti i neonati vivi a meno di 1500 grammi nati nel settore dell’assistenza pubblica di Montevideo dal 1 ° dal maggio al 31 ottobre 1999. I neonati sono stati confrontati immediatamente alla nascita a diverse istituzioni nel settore. Privato per completare il suo trattamento con i neonati che è rimasto nel settore pubblico, senza essere trasferito, da scaricare o morte.
Ogni neonato è stato identificato alla nascita registrando le nascite di ciascuna istituzione (libro di consegne) e lo stesso follow-up è stato seguito a Lo scarico finale dell’unità di terapia intensiva neonatale o della morte.
Le informazioni per lo studio sono state estratte dai registri sociali dell’istituzione in cui ha trovato la storia neonata – clinica – ed è stata copiata nei dati Modulo di raccolta. Ciò consisteva in un questionario patrocinato e precondizionale, adattato dalla forma utilizzata nelle unità di terapia intensiva neonatale della rete collaborativa Vermont-Oxford5. Ogni formulario è stato avviato alla nascita del neonato, aggiornamento a 28 giorni e al momento della dimissione finale o della morte.
Sono stati completati da otto infermieri universitari appositamente addestrati, supervisionati e coordinati dal Comitato della Neonatologia del college di infermieristico professionale dell’Uruguay, che copriva tutte le maternità di Montevideo. Erano responsabili per il reclutamento dei neonati, il riempimento completo del modulo di raccolta dei dati e la consegna del modulo al supervisore del comitato neonatale una volta che il neonato è stato scaricato definitivamente dall’istituzione o trasferito ad un altro istituto per completare il suo trattamento. Ogni forma è stata verificata dall’intero riempimento degli articoli e della coerenza dei dati da parte del supervisore del comitato neonatologico e uno dei principali investigatori (CF).
Le forme complete sono state rovesciate in un database Progettato nelle informazioni EPI. Versione 6.0.
Lo studio è stato approvato dal Ministero dell’Uruguay della Sanità pubblica e dalle autorità di istituzioni pubbliche e private che sono intervenute nello studio.
Il lavoro sul campo è stato effettuato tra i mesi dal 1999 al febbraio 2000, un mese in cui l’ultimo neonato che integrato lo studio è stato scaricato dall’unità di terapia intensiva.
Variabili perinatali, dal processo di attenzione (trattamenti effettuati nella stanza delle nattere e gli Ucins) e le variabili del neonato.
è stato definito come peso alla nascita, il misurato nel reparto di maternità. Il calcolo dell’età gestazionale era basata il primo giorno dell’ultimo periodo mestruale normale, perché non è stato contato in tutti i casi con un ultrasuono eseguito nella fase iniziale della gravidanza. In assenza dell’ultima data di mestruazione normale o in presenza di dubbi, è stato utilizzato l’ultrasuoni eseguita nel primo trimestre di gravidanza. Se questi dati non sono stati conteggiati, l’età gestazionale del neonato è stata stimata attraverso l’esame fisico alla nascita utilizzando il metodo di esame fisico6.
La restrizione della crescita intrauterina è stata definita se il peso della nascita del neonato era inferiore a Il percentile 10 delle esclusive curve di crescita neonata di Williams e Cols.7, per un’età gestazionale e sesso.
Il controllo prenatale è stato definito quando la madre ha ricevuto una certa cura dell’antenatale indipendentemente dalla sua prenotazione.
Per quanto riguarda la somministrazione di corticosteroidi antenatali (betametasone, desametasone o idrocortisone) alla madre per avviare la maturazione polmonare fetale, è stata definita “serie corticosteroide” quando la nascita si è verificata dopo 24 ore di somministrazione di una dose di uno di questi corticosteroidi o prima dei 7 giorni dell’ultima dose. Il trattamento è stato definito come parziale, quando la nascita si è verificata prima della 24 ore di gestione della prima dose di corticosteroidi o dopo 7 giorni di gestito l’ultima dose.
Assistenza di ventilazione meccanica è stata definita (AVM) o continua pressione positiva Per dispositivo nasale (CPAP) Se in qualsiasi momento da quando la Stanza delle nattere è uscita dalla stanza delle nattere, il neonato ha richiesto uno qualsiasi di questi trattamenti.
Per quanto riguarda il trattamento con indometacin, l’uso profilattico è stato considerato se ha ricevuto questo farmaco nelle prime 24 ore di vita e uso terapeutico se lo ha ricevuto in qualsiasi momento dopo le prime 24 ore di vita.
L’uso di ossigeno è stato definito a 36 settimane se ha ricevuto ossigeno nel momento in cui ha compiuto 36 settimane di età post-contingente.
Per quanto riguarda le patologie presentate dai neonati, le diagnosi sono state considerate eseguite dai fisici del traffico che erano nella storia clinica dei neonati. La malformazione congenita è stata definita la presenza di uno o più importanti difetti congeniti. Sono stati considerati minori difetti congeniili: Fissure labiale isolata, Bot Bot, Disponibilità dell’anca congenita, Sindactilia, Ipodies e Ductus di arterioso persistente.
è stato definito Sepsis tardivo la presenza di un patogeno batterico (non considerare contaminante) nelle colture di colture di sangue o fluido cerebrospinale dopo il terzo giorno della vita.
Nella classificazione della emorragia intracranica, è stato definito senza sanguinamento quando l’ultrasuono transfontenzione è stato effettuato senza evidenza di emorragia, e senza valutazione quando detto esame non è stato eseguito durante il tuo ricovero in ospedale.
I gradi della emorragia intracranica sono stati classificati secondo Papile e Collaboratori8.
L’analisi bivariata è stata eseguita determinando la prevalenza di ciascuna delle variabili studiate tra i neonati serviti nel settore privato e settore pubblico. Le curve di sopravvivenza sono state eseguite per i neonati serviti in settori pubblici e privati per diversi gruppi di peso alla nascita. I risultati sono stati analizzati con la regressione di COX in base al modello gerarchico presentato nella figura 1.
nella procedura di selezione del possibile confondimento Fattori Il livello di significato di 0,2 è stato utilizzato per evitare l’esclusione di variabili potenzialmente importanti. Per l’analisi statistica, sono stati utilizzati i programmi Stata 6.0 e SPSS 8.0.
Risultati
Durante il periodo di studio, sono nati 141 bambini sotto i 1500 grammi, 140 nel settore pubblico di assistenza Montevideo e uno a casa, che dopo la nascita è stato trasferito in un’unità del settore pubblico. I 13 neonati sono stati esclusi dallo studio, che è immediatamente morto alla nascita nella sala delle nabbanne, 5 neonati del settore pubblico che sono stati trasferiti in un Ucin del settore pubblico e di una nascita della casa. In questo modo, la popolazione studiata consisteva in 122 bambini nati nel settore pubblico, di cui 61 sono stati trasferiti al settore privato per un trattamento intensivo e 61 sono rimasti nello stesso ospedale pubblico di nascita allo scarico finale.
Nelle tabelle 1 e 2, viene presentata la distribuzione delle variabili studiate e i neonati secondo il settore ospedalizzazione. I neonati che sono stati inviati al settore privato erano più prematuri di quelli che sono rimasti nel settore pubblico e hanno presentato meno frequenza del ritardo della crescita intrauterina. Inoltre, hanno ricevuto meno corticosteroidi prenatali e hanno presentato più frequenza della depressione neonatale al quinto minuto della vita. Per quanto riguarda il trattamento ricevuto nel settore delle nattere di nascita, i bambini inviati al settore privato hanno ricevuto più misure di rianimazione – ossigeno, rianimazione con maschera e intubazione endotracheale.
Per quanto riguarda il trattamento ricevuto Nelle unità di terapia intensive neonata, i neonati assistiti nel settore privato hanno ricevuto più frequentemente l’indometacin profilattico e ha avuto la tendenza a ricevere più frequentemente il trattamento del CPAP nasale e dell’ossigeno più prolungato.
I due gruppi neonati hanno presentato patologie simili sulla frequenza , ad eccezione del tardo sepsi, che ha mostrato la tendenza ad essere più frequente in quelli assistiti nel settore privato. I neonati di questo gruppo hanno anche mostrato una tendenza a soggiorni ospedalieri più lunghi e un peso maggiore a 36 settimane di età post-contacciatura.
può essere osservato nella Tabella 3 che, in neonati con peso almeno 1000 grammi, mortalità Per tutto il periodo del ricovero in ospedale è stato quasi il doppio del settore pubblico, rispetto a quelli della parità di categoria di pesi trattati nel settore privato. Nessuna differenza è stata trovata in mortalità nel gruppo di peso della nascita tra 1000 e 1499 grammi.
Il modello è stato utilizzato per analisi gerarchica Questo è osservato nella figura 1 per controllare gli effetti di tali variabili che hanno mostrato diverse distribuzione nei gruppi di neonati. L’analisi di regressione di Cox è stata eseguita valutando la velocità del verificarsi del risultato – morte del neonato.
Come osservato nella Tabella 4, nell’analisi lorda per tutti i neonati studiati, non era evidente un maggiore rischio di morte nel settore pubblico. Tuttavia, nell’analisi rettificata, i neonati assistiti nel settore pubblico hanno presentato una maggiore mortalità rispetto ai neonati assistiti nel settore privato (rapporto di pericolo 1.8, 95% CI 1.1-3.4).
per il nuovo nato sotto 1000 grammi Viene osservato nella Tabella 5 che la mortalità era di circa due volte e superiore media nel settore pubblico, sia in analisi lorda che regolata.
In figura 2 Le curve di sopravvivenza sono osservate per i neonati di età inferiore a 1000 grammi del settore privato e del settore pubblico durante i primi 60 giorni di ricovero in ospedale. Si osserva che non ci sono state differenze nelle curve di sopravvivenza per il settore pubblico e privato durante i primi 5 giorni di vita. Successivamente, si distanno in una forma evidente, con una maggiore probabilità di sopravvivenza per i neonati serviti nel settore privato.
Discussione
Un possibile problema dello studio è stata la mancanza di potenza causata dal piccolo numero di casi analizzati. Tuttavia, i risultati trovati sono importanti, poiché fanno una diagnosi della situazione attuale delle tendenze della cura neonatale e del contrassegno lungo la strada per migliorare la qualità della cura dei servizi neonatali.
Lo studio non è un Intervento randomizzato, ma il vantaggio di un design naturalmente “quasiexpeal” è stato utilizzato, una volta che i bambini MBPN nati nel settore pubblico di Montevideo sono stati teoricamente mantenuti nel settore pubblico o trasferiti per il settore privato secondo la disponibilità dei letti.
Analizzando i risultati, è stato osservato che i figli dei due gruppi erano molto diversi, il che ci ha fatto sospettare che il compito che sembri quasi casuale, avrebbe potuto davvero obbedire ad altri criteri. Non possiamo eliminare la possibilità che i medici si riferiscano al settore privato ai bambini che sembravano più seri e che avevano bisogno di un livello superiore di attenzione. Pertanto, i bambini trasferiti al settore privato hanno presentato condizioni associate ad un aumento del rischio di morte: erano più prematura, hanno ricevuto meno corticosteroidi prenatali e hanno presentato frequenze più elevate della depressione neonatale al quinto minuto della vita. Inoltre, nei suoi interessanti bambini assistiti nel settore privato sono stati esposti a trasferimento immediato alla nascita, un evento che avrebbe potuto aumentare la loro morbilità e mortalità9-11. Tuttavia, non c’erano differenze di mortalità tra entrambi i gruppi di neonati nei primi cinque giorni di vita.Hanno anche presentato soggiorni ospedalieri più lunghi – per la loro più grande sopravvivenza, con una frequenza più elevata del tardo sepsi – forse collegato alla massima durata dell’internamento o una maggiore precisione nei metodi diagnostici e più elevate frequenze di uso di ossigeno a 36 settimane di età post-concezionale.
Nonostante le numerose condizioni avverse, la mortalità dei neonati, e principalmente da quelle meno di 1000 grammi del settore privato, era inferiore a quella del settore pubblico, sopravvive il 52,2% dei bambini serviti nel settore privato Rispetto al 16,7% dei bambini assistiti nel settore pubblico.
Frequenze nell’uso di tecnologie e trattamenti – uso del tensioattivo, diagnosi di emorragia e ductus intra cranico – avevano una tendenza a un maggiore uso nel privato settore, forse relativo alla più alta frequenza della prematurità nei bambini frequentati in questo settore. I risultati della cura neonatale – misurati in mortalitàsugar che la qualità dell’assistenza sanitaria in UCIS privata è superiore.
Lo studio più dettagliato della causalità è possibile e l’osservazione di questi risultati per periodi maggiori può avere un maggiore potere di concludere sulla qualità delle cure fornite nell’UCIS pubblico e privato. In questo modo, i fattori che aumentano il rischio di bambini di peso della nascita molto basso nel settore pubblico possono essere determinati con maggiore precisione. Dopo una diagnosi più accurata, i problemi di correzione dei problemi possono essere presi dal Ministero della Sanità pubblica.
RICONOSCIMENTI
Alle Capes dalla borsa di studio premiata per rendere il master presso l’Università federale delle palle a Dras.
Alicia Matijasevich e Carolina A. Forteza .
al Comitato neonatologico del Collegio per la cura professionale dell’URUGUAY che ha collaborato con la raccolta di informazioni.
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