ascessi piogenici encefalici. La nostra esperienza in 60 casi consecutivi
Ascessi del cervello pyogenico: esperienza con 60 casi consecutivi
m. Ortega-Martínez; J.M. Mucchio; I. Fernández-Portales; L. Gómez-Perals; J.a. Rodríguez-Sánchez; L. García-Yagüe; L.f. Portras; L.m. Lorenzana; F. UGARRIZA; M. Pineda-Palomo e L.m. Bernal-García
Servizio neurochirurgia. Ospedale regionale dell’Università di Infanta Cristina. Badajoz
corrispondenza
riepilogo
introduzione. L’ascesso cerebrale è un processo di suppurativo focale nel parenchima cerebrale che ha ancora un’elevata mortalità. Il risultato è altamente correlato al trattamento precoce e adeguato. Per valutare questo trattamento, esaminiamo gli ascessi cerebrali trattati nel nostro servizio negli ultimi 14 anni
Materiali e metodi. Presentiamo una revisione dei 60 pazienti con una diagnosi di ascesso cerebrale Pieden curato nel servizio neurochirurgia dell’ospedale Infanta Cristina tra gennaio 1990 e febbraio 2004, prestando attenzione all’epidemiologia, alla clinica, all’eziologia, alla microbiologia, al trattamento e al risultato finale.
Risultati. La relazione uomo / donna è 5,6 / 1, con un’età media di 47; L’origine di un’infezione più frequente è ematogeno, seguita da infezioni contigue, con ascessi del 22% di origine sconosciuta; I germi più frequenti sono cocco positivi gram (44%), con una presenza significativa di germi anaerobici (40%); Nel 39% dei casi, le infezioni sono miscelate; Le modalità di trattamento erano la puntura degli ascessi per il drenaggio di aspirazione, chirurgia aperta, con o senza resezione capsulare e un trattamento medico esclusivo. 52 pazienti (86,7%) induriti senza sequele e 4 (6,7%) sono morti. Sebbene i risultati di entrambi i tipi di trattamento chirurgico siano simili, il drenaggio dell’ascesso richiesto del 20% dei casi una seconda procedura chirurgica, mentre la cranotomia ha detto solo al 10%; Il soggiorno medio nel nostro ospedale è stato molto più basso negli ascessi trattati attraverso il drenaggio rispetto ai trattati attraverso la chirurgia aperta (13 vs 26 giorni); La mortalità era maggiore nei pazienti con basso livello di coscienza del reddito e oltre 70 anni.
conclusioni. Riteniamo che il minimo drenaggio medio dell’ascesso, insieme alla sua elevata efficienza e alla sua bassa morbilità, rendono consigliabile il suo utilizzo come trattamento di prima scelta.
Parole chiave: ascessi del cervello. Scollatura. Infezione intracranica. Aspirazione di puntura.
Riepilogo
Introduzione. L’ascesso cerebrale è un processo di suppurativo focale nel cervello Parencenhyma che porta ancora alti tassi di mortalità. L’esito è strettamente correlato con una gestione corretta e precoce. Per valutare questa gestione abbiamo rivisto gli ascessi cerebrali trattati nel nostro dipartimento negli ultimi 14 anni.
Materiale e metodi. Gli autori presentano una serie retrospettiva di 60 paganti consecutivi con il trattato di ascesso del cervello pyogenico tra gennaio 1990 e febbraio 2004 prestando attenzione all’epidemiologia, all’eziologia, ai dati clinici, alle microbiologia, alle modalità di trattamento e all’esito.
Risultati. Il tasso maschile a femmina era 5,6 a 1. L’età media era di 47 anni. La diffusione ematogena era più frequente, seguita da una diffusione contigua. Nel 22% dei casi, l’origine era sconosciuta. Per quanto riguarda i patogeni causativi, il cocci positivo gram è il più frequente (44%), con incidenza del 40% di anaerobici. L’infezione mista si è verificata nel 39% degli ascessi. Sono state utilizzate tre modalità di trattamento: non chirurgica, drenaggio del catetere-aspirazione e escissione chirurgica. L’esito è stato eccellente in 52 pazienti (86,7%) e 4 pazienti (6,7%) sono morti. Sebbene il risultato fosse simile in entrambe le modalità chirurgiche, l’aspirazione del drenaggio richiedeva una seconda procedura nel 20% dei casi, mentre ciò era necessario in soli il 10% dei Bilancio con escissione in ascesa. La durata dell’ammissione era più breve nel gruppo di aspirazione del drenaggio rispetto al gruppo di escissione (rispettivamente 13 e 26 giorni). La mortalità era più alta in pazienti con basso livello di coscienza e età oltre i 70 anni.
concerti. Il tempo di ammissione più breve associato all’aspirazione di drenaggio degli ascessi del cervello insieme alla sua elevata efficacia e una bassa morbilità suggerisce che l’apirazione del drenaggio dovrebbe essere utilizzata come la prima modalità di trattamento.
Parole chiave: ascesso cerebrale. Drenaggio-aspirazione. Escision. Infezione intracranica.
Introduzione
L’ascesso del cervello è un processo di suppurativo focale nel parenchima cerebrale che complica la sinusite paranasale, gli otitei, la chirurgia, il trauma o la batteriemia da focolai extracranici. La sua patogenesi, clinica, trattamento e previsione è stata magistralmente descritta da Sir William Macowen nel 1893 nella sua monografia sulle infezioni del sistema nervoso centrale (SNC) 13.MaChenn ha avuto eccezionalmente buoni risultati negli ascessi che operano, con una mortalità del 5%, il che lo ha portato a concludere che nell’asscessità del cervello non complicato, operato in tempo, il recupero dovrebbe essere regolamentare13. Nonostante ciò, i tassi di mortalità registrati negli anni ’70 hanno raggiunto fino al 50% 16. Da allora, grazie principalmente alla diagnosi precoce con il cervello TC, questi tassi di mortalità sono diminuiti fino a 90 tra il 5-10% 5.15,28. Tuttavia, tuttavia, rimangono una patologia seria, che richiede un alto livello di sospetto e una rapida prestazione terapeutica. Tra le opzioni di trattamento sono la craniotomia per l’estirpazione dell’ascesso, la puntura dello stesso per l’aspirazione del contenuto purulento, o il trattamento esclusivamente medico. Alla luce di valutare i risultati del trattamento nei casi curati da parte nostra, recendiamo i pazienti con ascessi del cervello che abbiamo servito nel nostro ospedale per 14 anni.
Pazienti e metodo
Lo studio descrive 60 pazienti con ascessi pesanti del cervello serviti dal servizio neurochirurgia dell’Ospedale dell’Università Infanta Cristina de Badajoz, oltre 14 anni (dal gennaio del 1990 a febbraio 2004), tutto con un follow-up minimo di 6 mesi. I dati clinici, radiologici e di laboratorio sono stati raccolti retrospettivamente attraverso le note dei nostri report e file e attraverso la revisione dei record medici del paziente. L’evoluzione posteriore del paziente, attraverso le note delle revisioni fino a quando non è stata finalmente finalizzata.
Tutti i pazienti hanno una conferma anatomatologica o microbiologica del processo infettivo, tranne i casi in cui il trattamento medico esclusivo senza biopsia ha seguito. Questi sono stati inclusi nello studio in base alle loro caratteristiche cliniche-radiologiche e alla loro evoluzione prima del trattamento antibiotico amministrato.
Le opzioni di trattamento iniziale sono state tre: 1. Applicazione per il drenaggio del supporto del discorso, modifica o guidato con stereotassia; 2. Chirurgia aperta, con piena eseestica, che include la capsula ascesa, o la parte parziale, cioè la capsula rimane sul sito; e 3. trattamento conservativo.
I dati raccolti sono i seguenti: età e sesso, soggiorni ospedalieri, storia personale, clinica, dati di laboratorio (sangue e LCR), posizione, dimensioni e numero di ascessi, microbiologia, trattamento e risultati della stessa .
I risultati del trattamento sono stati classificati in base alla scala dei risultati di Glasgow (GOS), prendendo come definitivo lo stato del paziente a 6 mesi di diagnosi o scarico se si è verificato sopra. La mortalità è stata definita come qualsiasi morte durante il soggiorno ospedaliero o in 30 giorni dopo lo scarico. I casi in cui c’è stata più di un’opzione di trattamento in un paziente, o più di un’attività chirurgica, sono raggruppate sotto la rubrica della reinvenzione. In questo gruppo c’è un sottogruppo di pazienti che tendevano ad andare a un’opzione di trattamento più aggressiva. Includono sotto l’intestazione del gruppo di cambio di trattamento.
Risultati dello studio
Il Medioevo dei nostri pazienti è di 47 anni (intervallo 11-79 anni), con una chiara preponderanza nei maschi e un’incidenza superiore nel 7 ° decade (Tabella 1) .
La clinica domina l’attenzione neurologica, seguita da mal di testa, sindrome febbrile e alterazione del livello di coscienza, a metà dei casi di un leggero carattere. Leucocitosi e neutrofilia si verificano rispettivamente nel 58 e il 65% dei casi. Il LCR è stato studiato da 16 occasioni, con conseguente patologico patologico in 9 pazienti (Tabella 2).
Gli ascessi più frequenti della nostra serie sono gli ematogeni o metastatici di un’infezione remota, seguiti dagli ascessi che hanno la loro origine in un’infezione contigua. Nel 22% dei casi, non conosciamo l’origine dell’infezione (Tabella 3).
Il maggior numero di ascessi unici è nei lobi anteriori e temporali, sia con lo stesso numero di ascessi. Il 13% aveva più ascessi, la maggior parte dalle infezioni metastatiche (via ematogena)
o ascessi di origine sconosciuta (tabella 3). La posizione degli ascessi è strettamente correlata all’origine dell’infezione, come mostrato nella Tabella 4.
54 I germi diversi sono stati isolati, in 38 ascessi. Nei restanti 22 casi, il germe che causa l’infezione non era noto. In 15 casi l’infezione è stata mescolata. I germi più frequenti erano le noci di cocco positive di Areeobios gram, seguite da germi anaerobici. I gram bacilli negativi (BGN), rari, erano fondamentalmente in ascessi relativi alle infezioni otogeniche.In ascessi ematogeni e quelli di origine sconosciuta, vi è un’alta percentuale di ascessi con colture negative (rispettivamente 40 e 46%) e quando i germi sono isolati, predominano coconut gram positivi aerobici. In ascessi relativi alla chirurgia o al trauma evidenzia la presenza di anaerobes, insieme alle classiche coconuts gram + aerobios (tabella 5).
Le modalità di trattamento possono essere riassunte in tre: puntura di aspirazione, chirurgia aperta e trattamento conservatore (tabella 6).
In generale, la prima opzione terapeutica è stata la foratura dell’ascesso, della benzina, ben curata, aspirante, aspirando il contenuto purulento e lasciando un catetere di drenaggio continuo nella cavità per 24-48 ore. Questo trattamento è stato eseguito in 35 pazienti (58%).
Craneotomia, con o senza resezione della capsula ascesso, è stata effettuata in 20 pazienti (33%). La chirurgia aperta è stata optata per la prima opzione negli ascessi cerebellari a causa delle difficoltà di aspirazione, al frequente idrocefalo ostruttivo causato e al rischio di un improvviso deterioramento; in ascessi post-traumatici, data la frequenza dei corpi strani trattenuti in questi casi; In alcuni ascessi situati nella porzione anteriore del lobo temporale, che sono stati rimossi in blocco mediante la lobectomia parziale; In quei casi che assomigliavano ad essere un tumore; E, infine, nei casi in cui c’era un deterioramento rapido o profondo del paziente. Le preferenze del chirurgo e la sua esperienza con un tipo di trattamento, hanno anche influenzato quando si sceglie tra drenaggio e chirurgia aperta.
Il trattamento conservativo è stato eseguito in 5 occasioni (8,3%): in ascessi di pazienti immunosoppressi su suggestive di toxoplasmosi; In ascessi di un approccio chirurgico difficile, come l’ascesso del tronco; E in uno dei pazienti con piccoli, multipli ascessi e / o una patologia medica importante che scoraggiava l’intervento chirurgico.
Sebbene le modalità di trattamento scelte nella prima opzione siano state riviste nei paragrafi precedenti, in 13 pazienti (22%) un secondo intervento chirurgico dopo il fallimento del primo (per recidiva, è dovuto al fallimento della tecnica, o dalla cattiva evoluzione nel trattamento conservatore). Sono raccolti sotto la rubrica della reinvenzione. In questo gruppo c’è un sottogruppo di 7 pazienti in cui è stato necessario modificare il trattamento iniziale per un’altra opzione più aggressiva (trattamento conservativo per il drenaggio o il drenaggio della craneotomia). Sono il cosiddetto gruppo di modifiche del trattamento: 4 di questi pazienti sono stati inizialmente trattati in modo conservativo e successivamente il drenaggio degli ascessi sono stati eseguiti e altri 3 sono stati inizialmente drenati e successivamente trattati da chirurgia aperta (Tabella 7).
Tutti i pazienti, indipendentemente dalla modalità di trattamento medico o chirurgico somministrato, ha ricevuto un trattamento antibiotico empirico, secondo il protocollo di servizio, con la vancomicina (1 gr ogni 12 ore), il ceftazidime (2 gr ogni 8 ore e Metronidazolo (500 mg ogni 8 ore), per via endovenosa. Questo modello di anticoterapia è stato sorvegliato in tutti i casi dal servizio di malattie infettive e regolata in seguito in relazione all’antibiogramma. Ogni volta che è stato possibile, dopo le prime settimane di antibiotico endovenoso gli antibiotici sono stati completati per via orale, fino al completamento di 6 settimane di trattamento. Inoltre, in tutti i pazienti è stata effettuata una profilassi anti-promozione con fenitoina. Nel 75% degli steroidi dei pazienti sono stati utilizzati.
In tutta l’intera serie, si sono verificati 4 decessi (GOS 1), 2 casi di moderata disabilità (GOS 4) e 2 casi di grave disabilità (GOS 3). Nel 52 dei 60 casi (86,7%) il risultato è stato ottimale (GOS 5) (Tabella 8)
La foratura di scarico dell’assenza è stata eseguita nella prima opzione in 35 pazienti e, lasciando da parte i casi in questo Il trattamento doveva essere cambiato, ha avuto un risultato ottimale del 91% dei casi, sebbene nel 20% dei pazienti è stato richiesto un secondo intervento. La craniotomia, che aveva ottimale risultati nell’85% dei casi, ha richiesto solo la reoperazione necessaria in 2 dei 20 pazienti (10%). Tutti i pazienti che hanno ricevuto esclusivamente trattamento medico hanno avuto un risultato finale eccellente, anche se nel 4 dei 5 era necessario percorrirsi l’ascesso a causa della scarsa evoluzione clinica.
I pazienti del gruppo di cambio di trattamento costituiscono un gruppo eterogeneo in cui i 4 pazienti in cui è stato passato dall’esclusivo trattamento medico della foratura (100% GOS 5) e i 3 pazienti in quanto sono passati Dalla foratura alla craniotomia (1 successo, 1 caso di moderata disabilità e 1 caso con un risultato ottimale). In totale ciò corrisponde al 71,4% dei risultati ottimali per questo gruppo.
In relazione all’uso degli steroidi, non abbiamo trovato differenze apprezzabili nei risultati finali.
I soggiorni ospedalieri variano tra 1 e 112 giorni, con un soggiorno medio di 17,1 giorni (tabella 8). I pazienti in cui è stato eseguito un intervento chirurgico aperto ha avuto un soggiorno medio molto maggiore rispetto a quelli in cui è stata eseguita una puntura di drenaggio dell’assenza (26 VS 13 giorni). In questa statistica, i pazienti sono considerati in relazione al trattamento scelto nella prima opzione, lasciando da parte i pazienti in cui il trattamento è stato modificato, che ha avuto un soggiorno medio di 8,7 giorni.
dei 4 pazienti deceduta, uno di loro è arrivato al nostro servizio in condizioni cliniche molto scarse, con GC di 4 punti; Un altro era un paziente immunosoppresso dalla corticoterapia cronica che ha sviluppato un ascesso da parte di litissi; La terza è morta per complicazioni mediche dopo la rimozione di un ascesso multiloculato in fossa posteriore, di origine orget e flora mista; E infine, il quarto paziente ha sviluppato un ascesso post-chirurgico a un germe sconosciuto che si è evoluto sfavorevole nonostante il trattamento chirurgico e l’anticoriterapia empirica.
Abbiamo trovato una maggiore mortalità in pazienti con basso punteggio di Glasgow a reddito e età anziana: la mortalità tra i pazienti con GCS inferiore o uguale a 12 a reddito era del 12,5% rispetto al 12,5% 4.3% Mortalità per i pazienti con GCS > 12. Per quanto riguarda l’età, 3 dei 4 pazienti deceduti erano oltre i 70 anni. In relazione al sesso, tutti i defunti erano maschi. Non ci sono differenze apprezzabili riguardo alle dimensioni degli ascessi o della sua molteplicità.
Discussione
L’ascesso cerebrale inizia quando i germi raggiungono il parenchima cerebrale, che è prodotto attraverso tre percorsi fondamentali: mediante inoculazione diretta o fistole, nel caso di traumi o chirurgia; per un’infezione in contiguità (bene mediante invasione diretta, sia dalla tromboflebite delle vene emissarie); o da embolismi settici dalle infezioni della distanza. Infezioni da orecchio tradizionalmente croniche e seni paranati sono stati la causa più frequente degli ascessi del cervello11,16, ma la sua incidenza è diminuita con il miglioramento del trattamento di queste infezioni, producendo così un aumento relativo dell’infezione dell’origine ematogenica28, che nella nostra serie, IT è quello che occupa il primo posto. L’origine è sconosciuta in una percentuale di casi che vanno dal 10 al 40% 11, 16, 28. Nella nostra serie questi ascessi crittogeni sono il 22%.
L’ascesso cerebrale è una patologia che viene data tra i giovani o la mezza età (tra il secondo e il quarto decenni di vita) 6,11,16, con una predilezione inspiegabile per il sesso maschile. Nella nostra serie, la relazione uomo / donna è 5,6 / 1 e l’età media di 47 anni.
Sebbene non vi siano dati patogenomici che indicano l’esistenza della suppurazione intracranica, diventando un ascesso del cervello allo stesso modo di un tumore, l’associazione del mal di testa, diminuzione del livello di coscienza, la focalizzazione neurologica e la sindrome neurologica e la sindrome febbrile è Molto suggestivo, specialmente se presenta una rapida evoluzione dei sintomi. Tra il 70 e il 97% dei pazienti hanno mal di testa, che è solitamente progressivo e refrattario al solito trattamento, ed è ben isolato, ben associato a sintomi di ipertensione intracranica1,5,6,11,17,28. Nella nostra serie è osservato su due terzi dei pazienti. L’attenzione neurologica è rilevata in letteratura del 60% dei casi11. Abbiamo rilevato alterazioni focali del 64,5% dei nostri pazienti, costituiscono il primo complesso sintomatico di presentazione di frequenza. La diminuzione del livello di coscienza è data fino al 66% dei casi11. Tra i nostri pazienti lo troviamo del 53%, essendo un leggero carattere (sonnolenza, disorientamento) del 50%, mantenendo un punteggio di Glasgow di 13-14, mentre l’altro 50% ha 12 punti o meno su questa scala. La febbre, che appare approssimativamente nella metà dei casi, è solitamente un grado basso, in modo che una temperatura molto elevata dovrebbe creare un’infezione sistemica o meningite concomitante1111. Sono anche frequenti nelle diverse convulsioni epilettiche della serie, che prima della chirurgia sono comprese tra il 25-50% 11,16,17,22, sebbene abbiamo raccolto meno incidenza (17%). Altri sintomi meno frequenti sono meningism, atassia della marcia, ecc.
Nella diagnosi, il protagonismo che ha il ct craniale ha, grazie a cui, consentendo una diagnosi precoce, la prognosi degli ascessi del cervello ha sostanzialmente migliorato, riducendo la mortalità in esse, attualmente inferiore al 10%. È, inoltre, il metodo di scelta usato per valutare l’evoluzione del paziente.Il cervello MRI aiuta meglio del TC per rilevare più ascessi e fare una diagnosi di presunzione, in caso di dubbi diagnostici. Da parte sua, gli emogrammi che abbiamo ottenuto confermano la loro utilità relativa per la diagnosi di ascesso cerebrale: c’era solo leucocitosi e neutrofilia nel 58 e il 65% dei casi rispettivamente. La velocità della sedimentazione globularile (VSG) e la proteina reattiva C sono parametri più sensibili per valutare l’evoluzione dell’infezione11, ma nel nostro servizio non sono stati ottenuti regolarmente. Per quanto riguarda l’analisi del LCR, in 7 dei 16 casi in cui è stato studiato è stato normale; La sua bassa resa, allegata al 15-33% del rischio di deterioramento neurologico raccolto in letteratura, rende il suo studio a malincuore, una routine di way6,11,16,17.
La distribuzione degli ascessi del cervello nella nostra serie è simile a quella ottenuta in altri, con una predominanza degli ascessi anteriore e temporale. La posizione degli ascessi è strettamente legata all’eziologia dell’infezione, confermando nella nostra serie di fatti ripetutamente osservati, come la predilezione degli ascessi dell’origine dell’otoogeno dal lobo temporaneo o del cerebellum, quelli dei seni paranasali del lobo frontale, o la frequente molteplicità di origine ematogenica.
Il miglioramento delle tecniche microbiologiche ha discendente il numero di ascessi con cultura sterile. Se questo tasso è stato precedentemente circa il 50%, è attualmente compreso tra il 25 e il 30% in serie selezionato11. Tuttavia, sono state pubblicate serie con colture positive al 100%, anche con antibiotici precedenti, grazie all’utilizzo di tecniche microbiologiche selezionate12. Per quanto riguarda i germi responsabili, negli ultimi anni vi è la tendenza ad aumentare gli ascessi da parte di BGN, da Anaerobes e da infezioni polimeticobiali1111. Tra i nostri, i germi più frequenti continuano ad essere noci di cocco aerobica positive gram, in particolare gli streptococchi del gruppo Viridans e SPP Staphylococci, seguiti molto strettamente da germi anaerobici. Per quanto riguarda la microbiologia, dobbiamo tenere a mente che il più interessante è la relazione tra l’eziologia dell’infezione e l’età del paziente, da un lato, e il germe produttore, dall’altro, poiché consente l’uso empirico degli antibiotici. In questo senso, nella nostra serie il punto culminante è la presenza del BGN quasi esclusivamente tra gli ascessi di origine otica, nonché la presenza di germi anaerobici in asceso post-intervento chirurgico o trauma.
Tre sono state le opzioni di trattamento utilizzate da noi: il trattamento conservatore, la foratura per il drenaggio di aspirazione e chirurgia aperta, con o senza resezione capsulare. Heinemann e Cols. È stato il primo a suggerire che gli ascessi del cervello potessero essere trattati con antibiotici esclusivamente8. I suoi lavori e quelli successivi sono stati esaminati da Rosenblum e Cols. Coloro che sono arrivati alla conclusione che hanno detto che gli ascessi erano la maggioranza nella fase di cerebrite (che facilita l’arrivo dell’antibiotico) e i germi responsabili in numerosi casi erano stati ottenuti da sangue positivo, LCR o il sito remoto dell’infezione23. Nell’opera successiva24, è stato dimostrato che gli ascessi in fase incapsulati potrebbero anche rispondere agli antibiotici esclusivamente, sebbene dovrebbero essere ascessi di dimensioni ridotte (in media 2,1 cm). Sulla base di queste opere, il trattamento medico esclusivo per profondità ascessi di accesso difficile, come il tronco, gli ascessi piccoli e quelli che si trovano nella fase di cerebrite sono accettati. Abbassi multipli sono più controversi e gli stessi autori che in precedenza hanno raccomandato un atteggiamento conservatore per loro, attualmente raccomandano un atteggiamento più aggressivo, punteggiando almeno quello più grande, per ottenere materiale per la coltivazione e alleviare la pressione intracranica15. Al margine di questi casi, il resto degli ascessi deve essere trattato chirurgicamente, sia dalla foratura dell’ascessa, sia da un intervento chirurgico aperto (craniotomia o craniectomia per il vuoto dell’ascesso o della rimozione del radicale, compresa la capsula).
Il dibattito tra il drenaggio dell’ascesso, da un lato, e l’intervento chirurgico si è aperto, dall’altro, è vecchio. Già nel 1926 Dandy riecheggiava questa controversia, a favore del drenaggio7. Il trattamento con foratura e drenaggio dell’ascesso presenta vantaggi multipli11: consente a bassa aggressività e anestesia locale di ottenere materiale per la cultura e la conferma diagnostica e allevia rapidamente la pressione intracranica; Può essere fatto in qualsiasi fase di evoluzione dell’ascesso; E l’aiuto della stereotassia consente l’accesso agli ascessi più profondi o nelle aree elogene del cervello. È considerato il trattamento della scelta da alcuni autori26.La resezione dell’ascesso mediante chirurgia aperta è raccomandata per alcuni tipi di ascessi, come poststoraumatica, data la frequenza con cui possono conservare corpi estranei11,19, gli ascessi multilocutati, a causa della difficoltà della loro aspirazione completa11,27, o ascessi funghi11. In ascessi di notte ci sono controversie, e sebbene alcuni autori raccomandano la divisione, altri hanno dimostrato la loro buona evoluzione per aspirazione e trattamento antibiotico, sebbene la chirurgia aperta dovrebbe essere utilizzata senza indugio nel caso in cui non sia mostrata una risposta radiologicamente buona in 2 -4 settimane10 , 14. Giovani e Frazee raccomandano anche la divisione per gli ascessi del gas all’interno29: Sebbene il gas possa essere prodotto dai germi, con una grande frequenza è dovuta a una comunicazione del parenchima cerebrale con l’esterno e la ricerca di questa comunicazione è un’indicazione di chirurgia aperta Per quanto riguarda gli ascessi del cerebellum, sebbene alcuni autori preferiscano trattarli dall’aspirazione3, nel nostro servizio sono generalmente trattati attraverso la chirurgia aperta, a causa del rischio di un improvviso deterioramento.
figura 1 a. Contrasto Cranial TC che mostra un grande ascesso anteriore destro,
multiloculato, con un importante rotolo di medio linea, che è stato trattato con foratura e aspirazione del contenuto purulento, attraverso due trépens, lasciando la cavità più grande a Catetere per il drenaggio continuo per gravità.
figura l b. Craniale TC del paziente precedente, processato a 24 ore dell’intervento, su cui la persistenza del catetere di drenaggio, nonché la scomparsa dell’ascessa e il miglioramento della spostamento della linea mediana.
Nella nostra serie, il trattamento più utilizzato è stata la puntura della perflazione di contenuti purulenti e drenaggio continuo attraverso un catetere ospitato nella sua cavità per circa 24-48 ore. Questo trattamento ha gettato risultati eccellenti del 90% dei casi, con un soggiorno medio di 13 giorni. La chirurgia aperta è stata il prossimo trattamento eseguito. In questo gruppo, non è incluso solo la resezione capsulare dell’ascessa, ma anche i casi in cui l’ascesso è stato drenato dalla craniotomia, lasciando la capsula ascesa “in situ”. Questo trattamento ha ottenuto risultati ottimali nella nostra serie nell’85% dei casi, con un soggiorno medio di 26 giorni. Mentre i risultati in caso di aspirazione dell’ascesso sono eccellenti, è opportuno notare che in 8 casi (22%) erano stati effettuati una reoperazione, che in 3 casi c’erano cranotomia, rispetto alla reoperazione del 10% nei pazienti trattati con la craneotomia come una prima opzione. Trattamento esclusivamente medico è stato utilizzato solo in 5 pazienti (8,3%) e 4 di loro dovevano essere successivamente appellati alla puntura dell’assenza-drenaggio.
I soggiorni medi meritano un commento speciale. Come abbiamo visto, sono caratterizzati tanto più in pazienti trattati con craniotomia che nei trattati da drenaggio dell’ascesso (26 VS 13). Questo soggiorno ospedaliero si riferisce al soggiorno nel nostro ospedale, come centro di riferimento di patologia neurosurgica. Molti di questi pazienti completano il loro recupero e il trattamento antibiotico parenterale al loro ospedale della zona, ovviamente riducono i soggiorni nel nostro servizio. Tuttavia, riteniamo che sia importante rivedere la differenza dei soggiorni medi tra uno e un altro tipo di trattamento chirurgico, poiché una stanza inferiore facilita l’uso di risorse specializzate per i nuovi requisiti. Il soggiorno medio dell’ospedale totale, cioè, che rappresenta il soggiorno presso l’ospedale e l’area di riferimento, può essere diminuito mediante l’uso del giorno dei sistemi di ospedalizzazione, che consentirà, in pazienti selezionati, l’applicazione ambulatoriale dei trattamenti antibiotici parenterali2.
Il trattamento è stato completato con il regime antibiotico dettato dal servizio di malattie infettive, corticosteroidi e profilassi anticomizzali. Corticosteroidi, che abbiamo usato il 75% dei pazienti, sono un trattamento controverso. È noto che gli steroidi ripristinano l’integrità della barriera cerebrale del sangue, riducendo la sua permeabilità, con conseguente rapida scomparsa dell’edema cerebrale, migliorando i deficit del paziente e il loro livello di coscienza. Ma la sua attività anti-infiammatoria e immunosoppressiva è quella che li rende un trattamento discusso nel caso delle infezioni cerebrali. Mentre evidenziavano Quartey et al. Nel 1976, i corticosteroidi rendono difficile incapsulare l’infezione e facilitare la loro diffusione20. Questa conclusione, tuttavia, non è stata pienamente ratificata da Schroeder et al.In un lavoro successivo (1987), che ha apprezzato solo un ritardo in incapsulamento, senza influire sulla mortalità25. Nonostante ciò, è consigliabile limitare l’uso di steroidi ai casi di pazienti con incremento della foto a rischio di interblocco e ritirarsi il prima possibile15. Tra di noi sono stati utilizzati nel 75% dei pazienti, senza cercare di influenzare decisamente nel risultato finale.
È stato ripetutamente sottolineato che il più importante fattore prognostico della mortalità negli ascessi del cervello è il livello di coscienza del reddito4,18,11,16,17,18. Altri fattori prognostici indicati, sebbene discussi, sono: la fonte di infezione (ematogeni peggiori per essere più frequentemente più e profondi) 5,11,21, size16, età superiore a 40 anni2,5, sesso femminile, il numero di ascessi18 e la velocità di progressione (peggiore stabilimento acuto) 5,9,11. Nella nostra serie osserviamo una maggiore mortalità in pazienti con basso punteggio di Glasgow a reddito, e soprattutto nei pazienti avanzati (> 70 anni).
Conclusioni
Nel nostro lavoro abbiamo osservato un alto livello di efficacia della foratura dell’ascesso, con un soggiorno ospedaliero basso. Sebbene questa modalità di trattamento richieda una reoperazione in più occasioni della craniotomia, la sua scarsa morbilità e la sua bassa gamma di soggiorni in un elevato servizio di specializzazione, come il servizio della neurochirurgia, giustificando pienamente il suo uso come prima opzione terapeutica sempre che non c’è esprimere controindicazione. La chirurgia aperta costituisce il complemento appropriato per questo tipo di trattamento e non dovrebbe essere dubitato di ricorrere ad esso quando il drenaggio non produce il miglioramento atteso entro un termine ragionevole.
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corrispondenza postale:
DRA. Marta Ortega Martínez
Servicio de Neurociugía.
Hospital Universitario Infanta Cristina.
Avda de Elvas s / n. Badajoz.
Recibido: 07-01-05.
ACTADO: 04-03-05
ABREVIATIURAS. BGN: Bacilos Gram Negativos. GOS: scala di risultato di Glasgow. LCR: Líquido cefalorraquídeo. Snc: Sistema Nervioso Central. TC: Tomografía computarizada. VSG: Velocidad de Sedimentatión globulare.
Comentario al Trabajo: Abscesos Piógenos encefálicos. Nuestra Experiencia IT 60 Casos Consecutivi de M. Ortega-Martínez Y Cols.
en este trabajo de ortega-martínez y cols, los autores presentano su esperiencia, analizzando retrospectivemente 60 casos consutivo de abscesos cerebrales atendidos en el ospedale Universitario Infanta Cristina de Badajoz Durante 14 Años. Analizan Exhatursatamente Las Características Clínicas y microbiológicas de los Mismos, Así como el manejo emploado. ESTA PATOGÍA, PESE AL GRAN DESCENSO IT SU SU MORTOLIGAD Que HA PRESENTADO IT LAS úLTIMAS Décadas, Continua Rappresentante Décadas, Una situación Povencialemente Muy Grave Que Exige Un Adecuado Manejo Para Su risolución.
Los Autori Preconizan Como Tratamiento Quirúrgico de Elección Para Los Abscesos Piógenos La Punción Aspirazione, relegando La Exéresis Mediante Craniotomía A Circunstancias Específicas. ESTA ES TAMBIÉN LA TÉCNICA EMPLELADA EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS POR Nuestro Servizio Destués de la Llegada de la TC2. La punción aspiración obtiene unos risultados prácticamente comparabili a los de la craniotomía con una menor agresividad terapéutica.
merece una mención Especial lo referente a las pruebas diagnosticas de imategen. Los Autores Hacen Hincapié en la tc craneal como la prueba radiológica fondamentale. Cieramente, la tc es el utrudo radiológico de elección para vigilailar la evolución de los pacientes debido a su disponibilidad, peccato embargo, el diagnostico es con frecuencia dudoso con tc y es aquí donde la rm adquisire un papel preponderante. Esto es Especialmente Cierto Hoy En Día, Debido A la Llegada de Nuevas Secuencias Que Diagnostican con Gran EspecificIDAD La Presencia de Abscesos. El Diagnóstico Diferencial Radiológico Entre Tumore con necrosi Central Y Absceso, Que Había Riservado históricamente Dicinaltoso, ha sufrido un giro con las nuevas secuencias defusión, con las canale se puede diferenciar el Absceso (Difusión sminuida) de la necrosi Tumaral (Difusión incrementada) con extraordinaria precisión1.