editoriale Nota: trova le ultime notizie e orientamenti sul Covidid-19 al Corevirus of Medscape in Spagnolo.
Criticò una lettera di ricerca sull’anticoagulazione nei pazienti con Covid-19 recentemente pubblicato in Journal of American College of Cardiology (JACC). Non confondere questa recensione con le minuty statistiche. Ci sono ulteriori implicazioni.
L’ospedale dei ricercatori del Monte Sinai a New York City ha riferito su uno studio osservazionale retrospettivo di quasi 2.800 pazienti con ricovero in ospedale Covid-19 a marzo e aprile. Hanno studiato l’associazione tra l’uso dell’anticoagulazione (anticoagulazione) e la mortalità intrahospitale.
È diventato una domanda importante perché più studi hanno indicato un alto tasso di complicazioni trombotiche nei pazienti con Covid-19.
Risultati chiave
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La mortalità intrahospitale di pazienti trattati con anticoagulazione è stata del 22,5%, con una sopravvivenza mediana di 21 giorni, rispetto al 22,8% e Una sopravvivenza mediana di 14 giorni in cui non hanno ricevuto anticoagulazione.
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In pazienti che necessitavano di ventilazione meccanica (n = 395), la mortalità intrahospeditale era del 29% con un overflow mediano di 21 giorni per l’anticoagulazione trattata rispetto al 63% con un mediano di sopravvivenza di 9 giorni in pazienti che non ha ricevuto anticoagulazione.
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complicazioni emorragiche sono state presentate nel 3% dei pazienti che hanno ricevuto l’anticoagulazione contro il 2% di Quelli che non lo hanno ricevuto.
conclusioni degli autori dello studio
Gli autori affermano che le loro osservazioni sono limitate da fattori confondenti non inosservati, il Indicazione sconosciuta per anticoagulazione, la mancanza di parametri per classificare meglio la gravità della malattia nel sottogruppo con la ventilazione meccanica e il pregiudizio di indicazione.
Tuttavia, concludere in seguito “i nostri risultati Indicare che l’anticoagulazione sistemica può essere associata a risultati migliori nei pazienti ricoverati in ospedale con Covid-19 “. E questo: “È interessante che ci sarebbe stata un’associazione con anticoagulazione e meglio sopravvissuta dopo la regolazione rispetto alla ventilazione meccanica.
Commenti per i mezzi
Il secondo autore dell’articolo , Il Dr. Valentin Fuster, che è anche redattore capo-capo di JACC, ha parlato con i media.
to theheart.org | Medscape Cardiology Fuster ha detto: “Posso dirti che qualcuno dei miei parenti che Avere assolutamente questa malattia riceverai un trattamento antitrombotico e, infatti, lo stesso con tutti i pazienti in Mount Sinai ora. “
al washington post, il Dr. Fuster ha detto:” Il mio l’opinione è prudente, ma devo dirti che penso che questo contribuirà. “Ha anche detto che il sistema ospedaliero del Monte Sinai ha modificato i suoi protocolli di trattamento diversi giorni fa e ha iniziato a dare ai pazienti con pazienti con dosi più alti di anticoagulanti Covid-19.
critico
Iniziamo con il (leggermente) positivo: l’intensivinista qui Demic Dr. Josh Farkas, dell’Università del Vermont, ha twittato che il basso tasso di sanguinamento principale era convincente. A mio parere, è troppo ottimista. Questo articolo fornisce i dettagli scarsi sui farmaci utilizzati, tranne che ha indicato che le formulazioni orali, sottocutanee e per via endovenosa sono state incluse. Confronta solo l’anticoagulazione contro la non anticoagulazione nascosta la complessità delle diverse classi di droghe, amministrazione e dosi.
L’effetto più importante e probabilmente Bena in questo studio è il pregiudizio dell’ora immortale che gli autori non riconoscono. Il pregiudizio dell’ora immortale si verifica negli studi osservazionali quando i gruppi sono definiti dall’esposizione (anticoagulazione) o dalla mancanza di esposizione (senza anticoagulazione) dopo essere iniziata il follow-up.
I pazienti che hanno ricevuto un anticoagulante avevano avuto un anticoagulante essere vivo per ottenerlo; Si dice che siano immortali prima di ricevere il farmaco. Invece, i pazienti che non hanno ricevuto un anticoagulante potrebbero essere morti in qualsiasi momento durante il loro ricovero in ospedale e, quindi, erano mortali in tutto il ricovero in ospedale.
Per dimostrare questo difetto in questo studio, vedere la separazione immediata dei gruppi con e Senza anticoagulazione nella curva di sopravvivenza di Kaplan-Meier (figura 2 nell’articolo). Dopo diversi giorni di reddito, circa il 20% dei pazienti del gruppo senza anticoagulazione morì, ma quasi tutto il gruppo con anticoagulazione era ancora vivo a 5 giorni. Un gruppo di medici presso il Massachusetts General Hospital ha analizzato questo problema nel suo bollettino del flare.
Uno scenario specifico di questo studio: un paziente con Covid-19 è ammesso e quindi l’anticoagulazione viene avviata il 5 ° di ricovero; Qui, l’esposizione all’anticoagulazione riceve il credito di questa sopravvivenza di 5 giorni. Questo è il tempo immortale. Al contrario, il Gruppo senza anticoagulazione è tutto assegnato a tutti i pazienti che non vivevano abbastanza a lungo da ricevere anticoagulazione.
In altre parole, il paziente che è sopravvissuto fino a quando 5 giorni potrebbe essere stato dato nulla e sembrerebbe sembrare a se stesso che aveva causato un’estensione della sopravvivenza. Nel 2018, il cardiologo Dr. Robert Yeh, era l’autore di un ormai famoso thread di conversazione di Twitter sul pregiudizio del tempo immortale di uno studio osservazionale di rivascolarizzazione dopo infarto miocardico.
Oltre alla mancanza di randomizzazione e selezione Bias, sono risultati non convinti: la durata mediana del trattamento anticoagulante è di tre giorni; È difficile credere che scarsi esposizione all’anticoagulazione conduca a uno spettacolare aumento della sopravvivenza nei pazienti con ventilazione meccanica dovuta all’insufficienza respiratoria; Le piccole magnitudini plausibili rafforzano anche l’assunzione di pregiudizi.
Il problema più grande con la scienza clinica
si suppone che le riviste scientifiche della medicina hanno processi di valutazione. Non sembra logico pensare che la funzione del Dr. Fuster come editor testa di JACC non abbia avuto un effetto sul rigore dell’analisi peer. Non sono un accademico, e io sono a disagio a scrivere questa colonna.
In un mondo ideale, gli arbitri chiamano le cose per nome, ma non viviamo in un mondo ideale. Viviamo in un mondo in cui la pubblicazione è la valuta nel mondo accademico. Perché gli esperti multipli hanno esposto i difetti di questo articolo su Twitter dopo ore di pubblicazione, e tuttavia nessuno di questi è venuto alla luce prima della pubblicazione?
Ci sono anche implicazioni etiche in studi pubblicitari difettosi con conclusioni esagerate. Innanzitutto, gli studi osservazionali sono inclini alle rettifica mediche. E anche quando gli studi osservazionali mostrano una vera associazione, le magnitudini di effetto di solito gonfiano. Queste due variabili potrebbero minare la fiducia del pubblico.
Tuttavia, la cosa più importante è che quando i ricercatori influenti pubblicano e promuovono conclusioni esagerate, alterano la nostra capacità di raggiungere la verità. Se un sistema di ospedali come il Monte Sinai ritiene che la pratica preziosa di codifichi nei protocolli per COVID-19, l’equilibrio necessario nel reclutamento di pazienti in studi appropriati può essere distrutto.
E se in modo falso ridotto equilibrio , che è facile in una pandemia (mostra a: idrossiciocloroquina), potrebbe essere in vigore prevenzione della conoscenza scientifica. (Non abbiamo ancora una risposta definitiva nel caso di idrossiclorochina).
Ho ascoltato le persone intelligenti che rispondono affermando che la disperazione del tentativo di aiutare i pazienti con Covid-19 è un motivo per utilizzare i dati osservativi in Decisioni cliniche “È tutto ciò che abbiamo”, dice l’argomento.
Tuttavia, questo studio e i suoi risultati successivi rappresentano effettivamente che i dati difettosi possono essere peggiori di qualsiasi dato. Entrambi dal protocollo o semplicemente un trattamento standard compreso, l’effetto è che la scelta di un medico è ridotta per individuare il trattamento di fronte alla mancanza di dati di alto livello.
Gli studi randomizzati controllati sono lontani essere perfetto Ma in caso di utilizzo di interventi terapeutici potenzialmente pericolosi in COVID-19, mascheramento e assegnazione casuale sono la migliore risposta.
Le osservazioni non sono inutili; Possono aiutarci a modificare e migliorare il processo decisionale e influenzare la progettazione di studi controllati randomizzati. Tuttavia, gli studi osservazionali come questo non dovrebbero essere utilizzati per stabilire un nuovo standard.
Anche in una pandemia, la scienza lenta ha le sue virtù.
Dr. John Mandrola esercita l’elettrofisiologia cardiaca in Louisville, Kentucky ed è uno scrittore e autore di podcast per Medscape. È un sostenitore di un approccio conservativo nella pratica medica. Partecipa alla ricerca medica e spesso scrive sullo stato delle prove mediche.