rev med Med Chile 2006; 134: 902-909
Revisione Articolo
Aggiornamento nella diagnosi e terapeutica nell’ipertensione polmonare arteriosa
Aggiornamento nella diagnosi e nella terapia per ipertensione arteriosa polmonare
Monica Zagolin B1 , Eduardo Wainstein G3, Polyntzi Uriarte G2.
1Department of Medicine del National Tórax Institute. 2 Dipartimento di cardiologia del National Institute of Torax. 3DEpartment of Medicine, Clinica Las Condes e School of Medicine, Andrés Bello University.
Gestione per corrispondenza
L’ipertensione arteriosa polmonare include un gruppo eterogeneo di disturbi con un’origine genetica, patologica e emodinamica comune. È segnalato da un’elevata pressione arteia polmonare dovuta alla malattia vascolare primaria, come conseguenza dei fattori genetici e ambientali. Il percorso comune è uno squilibrio vascolare verso la vasocostrizione e la proliferazione all’interno dei piccoli vasi. Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità, il 2003, l’ipertensione polmonare è classificata come idiopatica, famiglia o associata ai disegni di tessuto connettivo, all’HIV, alle droghe, all’ipertensione Porto-polmonare, agli shunt intracardici congeniti e agli altri. La diagnosi è basata sulla emodinamica. Ecocardiogramma è una cateterizzazione ventricolare non invasiva e destra è uno strumento diagnostico invasivo. Il follow-up si basa su una valutazione clinica e funzionale attraverso la classificazione della classe funzionale, gli scori della disspnea e il test a 6 minuti. La prognosi è storicamente devastante ma le nuove terapie stanno cambiando la storia naturale della malattia. I nuovi trattamenti hanno dimostrato il miglioramento dei sintomi, dei profili emodinamici e della sopravvivenza. Prostanoidi per via endovenosa, sottocutanea o inalata come EPoprostenolo, Treprostinil o Iloprost rispettivamente sono stati approvati per il trattamento dell’ipertensione polmonare come il ricevitore dei bloccanti endoteliali ACE. Sono tutti trattamenti di prima linea di coscrizione per i pedine ipertesi polmonari arteriose con benefici ancora migliori rispetto al trapianto del polmone. Inibitori di fosfodiesterasi (Sildenafil), sono stati recentemente approvati per il trattamento dell’ipertensione polmonare.
(parole chiave: ipertensione, polmonare, prostaglandine; recettori, fattore di crescita endoteliale vascolare; Sildenafil)
Ipertensione polmonare arteriosa (HPA) è un’entità rara, di progressiva evoluzione e devastante, che colpisce principalmente le giovani donne in pieno età produttiva. È stato comunicato, per l’HPA primario o idiopatico, secondo una nuova nomenclatura, un’incidenza di 1-2 nuovi pazienti per milioni di abitanti all’anno1. La sua eziologia è sconosciuta, ma sembra essere il risultato di un’interazione anormale tra fattori genetici e ambientali, che finalmente portano al danno vascolare focalizzato su uno squilibrio endoteliale a favore di vascolare vascolare e proliferazione. Da un punto di vista istopatologico, l’impegno vascolare va dall’ipertrofia dello strato intimo e medio di arteriolo polmonare, associato alla trombosi in situ, alle lesioni in plessiformi fibrotiche nella sua fase terminale2,3.
Circa, il 6% Segui una distribuzione familiare, con una relazione uomo-donna simile e una trasmissione autosomica dominante con penetranza incompleta, cioè, di solito saltando generazioni. La presenza del gene non coinvolge lo sviluppo della malattia4 ed è così come uno dei geni identificati come responsabile della malattia, noto come PPH1 (locus 2Q 31-32), ha un’espressione clinica in meno del 20% di The Carriers5. Recentemente, è stato correlato alle mutazioni nel Gene II della proteina morfogenetica ossea (BMPR II) con lesioni vascolari proliferative osservate nei pazienti con HPA, suggerendo che sarebbe lo stesso gene PPH16.
L’HPA influisce sulle donne più frequentemente in una relazione di 1,7: 1 e, comunemente, è espressa nel quarto decennio della vita. La diagnosi è solitamente fatta tra i 18 ei 24 mesi dopo l’inizio dei sintomi, a causa del carattere non specifico di essi, come disspnea, affaticamento o dolore toracico, in modo che sia comune ai pazienti contadini con una grave limitazione funzionale e un margine terapeutico stretto . La sopravvivenza storica media è di 2,8 anni dopo la diagnosi1,7,8.
è definito HPA attraverso lo studio emodinamico (cateterizzazione destra) prima della presenza media della pressione dell’arteria polmonare (PAPM) > 25 mmHG a riposo o > 30 mmHg in esercizio, accompagnato da resistenza vascolare polmonare (RVP) > 160 DINAS / SEC X cm-5 1.5.
Classificazione
L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), nel 1998, ipertensione polmonare riclassificata (HP) 5, realizzando alcune modifiche nel 20039 che illustrano nella Tabella 1.Questi mirano a suggerire l’uso del termine HPA idiopatico (senza causa sottostante) invece di primaria, un termine utilizzato dal 1951 da Dresdale10, e oltre alla malattia veno-occlusiva e angiomatosi capillare polmonare è stato anche incorporato in questo gruppo.
Nella categoria “HP associata a” si trovano malattie del collagene vascolare come sclerodermia, lupus, malattia mista Tessuto connettivo, dermatopolimeriosiosiosi, artrite reumatoide e sindrome di sjögren1,3,5,9. L’entità più frequentemente associata è la sclerosi sistemica limitata, la variante di cresta. La prevalenza di questa associazione è variabile, tuttavia, recentemente è stata stimata, dallo studio emodinamico invasivo, vicino al 12% 11. In questo gruppo sono anche pazienti con HIV (0,5%) 12, utenti di droghe anoressigeni (aminorex, fenfluenzamina, dexfenfuramina) 13, con ipertensione del portale (2-5%) 14 e comunicazioni intracardiche congenite da destra a sinistra (prevalenza circa il 50% per Difetti ventricolari e 10% per difetti delle cuffie) 15.
Diagnosi
La diagnosi clinica è in ritardo. Di solito si manifesta con dispnea progressiva, associata ad faticabilità, dolore toracico, vertigini, palpitazioni e, occasionalmente, a lipointimia o sincopi, essendo questo ultimo sintomo un marcatore di scarsa prognosi. Gli stadi più avanzati sono identificati da segni secondari e sintomi al fallimento ventricolare destro 3,5,9.
Nella valutazione diagnostica è suggerito di eseguire uno studio sierologico che includa il rilevamento di HIV, fattore reumatoideo, anticorpi anti-cardiolipina, anticorpi antinucleari (ANA) e frazioni anti-nucleo anti-estraibile (ENA: RO , LA, SM, RNP e JO-1). Inoltre, si consiglia di effettuare una prova epatica, coagulazione, tiroide e gravidanza. Lo studio respiratorio funzionale che include la spirometria, lo studio e i volumi di diffusione, consente di indagare o scartare le entità associate all’impegno di abbinamento polmonare3.
Echocardiogram è il miglior esame all’inizio dello studio dei pazienti con sospetto di HP, consentendo la misurazione della pressione sanguigna polmonare sistolica (Paps), funzione di ventricolo destro e rilevamento dei cortocircuiti intracardiaci. Il livello di precisione dell’ecocardiografia è variabile, quindi è fondamentale in ogni paziente per effettuare uno studio emodinamico confermato. Negli esperti operatori, i Paps che possono essere stimati al 59-72% dei pazienti16,17.
Il test a 6 minuti è un esame semplice e non invasivo, di un uso straordinario nella valutazione iniziale di valutazione iniziale di Pazienti con HPA, nel follow-up e dell’analisi della risposta terapeutica. È stata riportata un’eccellente correlazione prognostica tra la distanza percorsa e l’evoluzione a lungo termine, documentando un’evoluzione peggiore in coloro che camminano meno di 332 mt16,18.
Il raggio X del torace può essere normale fino al 10%. Classicamente, si osservano prominenza di arterie polmonari (90%) e amputazione periferica delle navi. La perfusione del film di ventilazione, generalmente, mostra un modello di perfusione irregolare diffuso, caratterizzato da più difetti del sottogolimento. Il suo principale contributo è nello studio dei pazienti con malattia cronica trombo-emmbolica (ecc.), In cui si osservano grandi difetti della perfusione. In questa patologia, la tomografia assiale computata dal contrasto consente una visualizzazione adeguata di arterie polmonari centrali, presenza di trombi e ulteriori informazioni sullo stato del parenchima polmonare. Nei casi in cui sospettano, ecc., La risonanza nucleare magnetica e l’angiografia tendono ad essere di aiuti complementari3,5,9.
Infine, la diagnosi di certezza concede lo studio emodinamico attraverso la cateterizzazione dell’arteria polmonare con catetere swan-ganz e misurazione precisa della pressione delle arterie polmonari, capillare polmonare, uscita cardiaca e ossimetrici settoriali. Ciò consente inoltre di valutare il vaso polmonare, che può essere effettuato da ADENSORSIN Amministrazione (utilizzato nel nostro mezzo a dosi fino a 250 mcg / kg / min), ossido nitrico (on) inalato (18 parti per milione) o epoprostenolo (20 ng / kg / min IV) 1.5. Classicamente, una risposta positiva è stata considerata una diminuzione dell’ordine del 20% in PAPM o nella resistenza vascolare polmonare (RVP) senza debito cardiaco di caduta, sebbene sia attualmente considerato un risultato positivo a una diminuzione del PAPM o in RVP alle figure più vicine alla normalità (PAPM inferiore a 40 mmHG). Questa condizione suggerisce una prognosi migliore e una risposta favorevole alla terapia con i bloccanti del canale di calcio (BCC) 19. Nell’esperienza esperta, non oltre il 10-12% dei pazienti con HPA idiopatico sono reattivi del vaso. L’intenzione di questi risultati è che oggi l’uso empirico di BCC20 è scoraggiato.
Il monitoraggio e il controllo della terapia è clinico e funzionale. La scala più utilizzata nella valutazione della capacità funzionale è quella di chi, molto simile alla New York Heart Association (NYHA), che ritiene non solo disspnea, ma anche la presenza di sincope, dolore toracico e affaticamento e separano negli stadi IV5 . La dispnea è essenzialmente valutata attraverso il punteggio di Borg (da 0 a 10), 10 è il massimo grado di disspnea. La distanza percorsa nel test a piedi 6 minuti è l’esame, per eccellenza, per il follow-up di questi pazienti per la sua semplicità, la riproducibilità e la correlazione prognostica adeguata 16.18. Lo studio emodinamico, come metodo di controllo della terapia, viene utilizzato principalmente quando esiste un protocollo di ricerca in corso o un deterioramento clinico funzionale nonostante il trattamento.
HPA e gravidanza
costituisce un aspetto rilevante del trattamento, poiché la mortalità di una gravidanza in un paziente con HPA fluttua tra il 30 e il 56% 21; Questo, senza considerare il rischio di teratogenicità associata a terapie come antisnodoteline o anticoagulanti. È necessario consigliare un metodo di contraccezione definitivo e sicuro. Non è consigliabile utilizzare contraccettivi orali o dispositivi intrauterini da rischi intrinseci (trombogenesi, emorragia).
Trattamento
HPA influisce sulla qualità della vita dei pazienti in forma progressiva e solo la remissione spontanea è stata descritta in casi isolati, associata all’uso e alla successiva sospensione dell’anorexganic13.
Per molti anni, le uniche alternative terapeutiche disponibili erano basate su anticoagulazione, BCC, diuretici e ossigeno in casi specifici e dal trapianto del 1990-99 della decennio, del trapianto polmonare o cardiopolmonare. L’anticoagulazione è stata raccomandata in tutti i pazienti con HPA, in base a due piccoli studi che suggeriscono che il suo utilizzo migliora la sopravvivenza, sulla base di risultati istopatologici di trombosi in loco e aumento della trombogenesi, entrambi gli elementi che promuovono la progressione della malattia3, 9.
In HPA Si ritiene che un trattamento sia efficace se è in grado di prolungare sopravvissuto, alleviare i sintomi, migliorare la capacità funzionale e allo stesso tempo se è sicuro, facile da usare e un costo ragionevole.
i farmaci sono stati sviluppati che hanno cambiato la storia naturale della malattia, che ha permesso a queste terapie di indossare il trapianto e hanno generato una vera esplosione di nuove alternative terapeutiche che sotto dettagliano e sono illustrate nella tabella 2.
Bloccatori del canale di calcio
Sono solo un’alternativa utile ed economica per Un gruppo limitato di pazienti in cui il test di reattività dei vasi è positivo19, con un beneficio a lungo termine limitato20. I BCC come Diltiazem o Amlodipina sono indicati in pazienti in classe figurale II II o III e il suo uso è solitamente limitato dagli effetti negativi associati alle alte dosi del 960 mg di ordine di Diltiazem o 240 mg di nefedipina, come il viso eritema , edema o ipotensione1.
Prostacyclines
L’uso di prostacycline endovenose (IV) come Epoprostenolo o iloprost ha mostrato sia i benefici sintomatici, emodinamici che a breve termine di sopravvivenza nei pazienti con HPA. La terapia della Prostacycline tramite IV è considerata la migliore alternativa terapeutica disponibile per i pazienti in classe funzionale III e IV; Tuttavia, non è esente dalla tossicità, è un costo elevato e richiede un alto livello di comprensione e collaborazione dal paziente. Coinvolge l’uso di un catetere permanente, sia per via endovenosa o sottocutanea con la sua rispettiva pompa infuso portatile o l’uso di nebulizzatori ad ultrasuoni, per l’uso da parte degli inalettori3.
EPOPROSTORENOL. È una prostaglandina sintetica (PGI2), il cui effetto vasodilatore selettivo polmonare è stato evidenziato da Higgenbottam nel 1980-89 decade. Da allora, numerosi studi hanno mostrato vantaggi significativi in rilievo sintomatico, miglioramento funzionale, emodinamico e sopravvivenza22. Il vantaggio di EPOPROSTENOLOL (Flolan®) non è solo dovuto alle sue proprietà vasodilatator, poiché diminuisce anche l’aggregazione delle piastrine e la migrazione e ha proprietà antiproliferative. EPoprostenolo è il trattamento della scelta per i pazienti in classe funzionale III e IV, per il suo vantaggio ampiamente dimostrato in sopravvivenza a lungo termine nei follow-up che superano i 10 anni23. La sopravvivenza riportata con Epoprostenolo a 1, 3 e 5 anni è dell’85%, il 63% e il 55%, rispettivamente rispetto al 58%, il 33% e il 28%, allo stesso tempo, nei controlli24. Il suo uso è approvato dalle società speciali europee e americane.
I vostri benefici sono stati riportati in idiopatici, familiari, associati alla droga o scleroderdia, shunt a causa di malformazioni congenite, ipertensione del portale, sarcoidosi, hiv e trombo-cronico emombo non chirurgico25. L’alto costo ha ostacolato il suo accordo a livello nazionale e gli interessi si sono rivolti verso nuove alternative più economiche. Tra questi, sono le prostaglandine inalate (Iloprost), orale (Beraprost), sottocutaneo (Treprostinil), i bloccanti dei recettori di tipo I endotelina (Bossiantan) e il V antifosfodiesterasi (Sildenafil).
Iloprost inalato. È un’analoga prostacyclin per uso di inalazione. Il suo vantaggio a breve e lungo termine è stato dimostrato in uno studio multicentrico, prospettico e randomizzato contro il placebo, sia dal punto di vista sintomatico che funzionale che emodinamico, quindi è raccomandato per i pazienti in classe funzionale III e IV26. La sua riduzione della metà della vita richiede un uso ripetuto tra 6 e 9 volte al giorno, tra 5 e 15 minuti ogni volta 26. Il suo uso è approvato dalle società speciali europee e americane.
Beraprost. Analogico orale, ha un’emivita maggiore dell’epoProstenenolo; Tuttavia, i suoi risultati provengono da piccoli studi nell’HPA idiopatico e associati a malattie cardiache congenite, con miglioramento emodinamico solo nel breve termine27. Al momento, è necessaria più ricerche in questo senso per la sua raccomandazione. È approvato solo in Giappone.
treprostinil. Prostacycline di uso sottocutaneo (remodulin®), in continuo infusione. Treprostinil ha dimostrato di avere un vantaggio non solo sintomatico, ma anche nelle variabili funzionale e emodinamica in un grande studio multicentrico, randomizzato, prospettico, prospettico28. Mentre il suo uso è più semplice della sua similitudine endovenosa, il suo costo rimane elevato e ha un alto tasso di abbandono prematuro da parte del dolore nella parete addominale al sito di infusione (8%). Approvato solo per l’uso negli Stati Uniti d’America (Stati Uniti) e in alcuni paesi dell’Europa.
Bosentan. Bossentan (Tracleer®) è il primo farmaco orale approvato negli Stati Uniti, in Canada e in Svizzera per il trattamento dell’HPA. Il doppio blocco dei recettori endotelina A e B (ET-1) è una nuova e rivoluzionaria alternativa terapeutica, che ha dimostrato un’efficacia clinica, funzionale e emodinamica nei pazienti con HPA idiopatico e associata a ECC29. L’unico effetto negativo del significato è il suo potenziale epatotossicità (2%), con assoluta reversibilità dopo il ritiro del farmaco. Il suo uso è approvato negli Stati Uniti ed in Europa per la classe funzionale II, III e IV ed è stata costituita, insieme a EPoprostenolo, nella terapia di scelta nel paziente con HPA. È controindicato in gravidanza o in associazione con la ciclosporina A o Glyburide.
Mentre il doppio blocco dei recettori endotelina è vantaggioso, ET1-B sono prevalentemente espressi nella cellula endoteliale, dove la sua attivazione stimola il rilascio di agenti come l’on e la prostacycline in condizioni fisiologiche normali, quindi che sembra ragionevole Tentando un blocco più selettivo dei recettori ET1. Attualmente, due specifici bloccanti ET1-A come Ambrisentan e SitaxSentan sono attualmente in fase di valutazione.
sildenafil. È un bloccante altamente specifico dell’enzima fosfodiesterasi 5, ampiamente distribuito nel territorio polmonare, la cui funzione è quella di inibire il CGMP, il secondo Messenger dell’On. Sildenafil, quando si blocca questo enzima, impedisce alla caduta di CGMP e favorisce una maggiore disponibilità di su vascolarizzazione polmonare e il suo conseguente effetto vasodilatore polmonare selettivo.
Ci sono molte comunicazioni e piccole serie cliniche che comunicano risultati benefici. Finora, l’unico studio randomizzato pubblicato dimostra il suo beneficio, è stato effettuato in 22 pazienti con modalità trasversale, con 6 settimane di tracciamento e controllo con tecniche non invasive30. I risultati dello studio multicentrico Super-1 sono stati comunicati negli ultimi congressi speciali e sono favorevoli.
In uno studio acuto, confrontando il Sildenafil (ViaGra®) con ON, è stata dimostrata una caduta significativa della pressione dell’arteria polmonare con SildenaFil31. Il suo vantaggio è stato anche riportato in un gruppo selezionato di pazienti con non chirurgici, ecc., Con risultati favorevoli in relazione alla capacità di esercizio e all’emodinamia32.
altri. I risultati con farmaci come ß-bloccanti, agonisti adrenergici, nitrati, idralazina o conversione di angiotensina Gli inibitori dell’enzima sono stati scoraggiati. Sono ancora in valutativa alternativa come L-arginina (substrato per sintesi), statine, antisndosta specifiche tra gli altri3.9.
Septostomy.In pazienti estremamente seri, refrattari alla terapia medica e come un ponte al trapianto, è stato visto un effetto benefico a breve termine con la creazione di un difetto atriale setto artificiale (settostomia), che consente di alleviare il carico al ventricolo destro, Migliorare il cardiaco di debito con il costo di una caduta immediata della saturazione arteriosa33.
Trapianto polmonare (TP). HPA è una delle classiche indicazioni di TP; Tuttavia, con l’aspetto delle nuove terapie, attualmente rappresenta solo il 3,8% del TP totale. Ciò è spiegato dai cifre di sopravvivenza raggiunti a 1, 3 e 5 anni del 65%, 55% e 44%, inferiori a quelli riportati con EPoprostenOl34. Nei pazienti con cardiopatie congenite complesse, il blocco del polmone del cuore è preferito; Tuttavia, negli altri gruppi non vi è alcun accordo riguardo al trapianto polmonare unico o bilaterale, il primo associato a una maggiore mortalità precoce, il secondo porterà a una migliore disponibilità di Organs35.
Prognosi
Gli indicatori sono indicatori di scarsa prognosi: classe funzionale dell’OMS IV, la distanza percorsa meno di 332 m, la pressione sanguigna del polmone medio superiore a 55 mmHg, la pressione di atrio destro superiore a 10 MMHG, indice cardiaco inferiore a 2,0 l / min / m2 e saturazione arteriosa polmonare inferiore al 63% 8.
Surtido
Il registro del Nord America della Survement dimostra che la storia naturale della malattia è progressiva e devastante. Questo è il modo in cui i pazienti in classe funzionali I e II hanno una sopravvivenza media di 58 mesi, rispetto a meno di 6 mesi in classe IV7.
La causa della morte è un guasto ventricolare destro progressivo e brusco caduta dal debito cardiaco3,5,7,9.
Esperienza nazionale
Nel sistema sanitario pubblico, sono disponibili solo blocchi di canali di calcio. In alcuni centri di riferimento, sono disponibili elevate complessità, endovenose o inalazione di prostaciclines, inibitori di fosfodiesterasi e possibilità di reclutamento nei protocolli di fase III con Ambrisentan. L’esperienza pubblicata fino ad oggi è limitata esclusivamente al rapporto del caso speciale, come HP e gravidanza36.
L’esperienza del National Torax Institute nello studio e nel trattamento di questi pazienti sarà comunicata presto. Per via preliminare, è possibile sottolineare che nel periodo di due anni, la diagnosi di HPA è stata confermata in 41 pazienti, la maggior parte delle donne, giovani, nella capacità funzionale III con HPA moderata. In 20 pazienti trattati con Sildenafil per 6 mesi, è stato osservato un significativo miglioramento clinico e funzionale.
Raccomandiamo finalmente che i pazienti siano sottoposti a riferiti il prima possibile, senza inizi empirici di terapie specifiche, a centri di maggiore complessità con esperienza in questa entità.
Riferimenti
1. Il gruppo di studio dell’ipertensione polmonare principale internazionale. Lo studio internazionale dell’ipertensione polmonare primario internazionale (iPPHS). CEST 1994; 105 (suppl): 37s-41s.
2. Rubin lj. Ipertensione polmonare primaria. Petto 1993; 104: 236-50.
3. Linee guida britanniche della società cardiaca e comitato pratica medico, e approvato dalla British Toracic Society e dalla Società Britannica della Rheumatologia. Raccomandazioni sulla gestione dell’ipertensione polmonare nella pratica clinica Heart 2001; Volume 86 (supplemento 1): I1-I13.
4. Langleben D. Ipertensione polmonare primaria della famiglia. CEST 1994; 105: 13-6s.
5. Rich s, editor. Ipertensione polmonare primaria. Riassunto esecutivo dal mondo Symphusium. Ipertensione polmonare primaria. Organizzazione mondiale della sanità, 1998.
6. Deng z, Morse JH, Slager SL, Raven N, Moore KJ, Venetos G et al. Ipertensione polmonare primaria della famiglia (Gene PPH 1) è causata da mutazioni nel gene del recettore morfogenetico osseo. Am J Hum Genetics 2000; 67: 737-44.
7. Rich S, Dantzker Dr, Ayres SM, Bergofsky Eh, Brundage BH, Deter Km et al. Ipertensione polmonare primaria: uno studio prospettico nazionale. Ann Stage Med 1987; 107: 216-23. 8. D’ALONZO GE, BARST RJ, AYRES SM, BERGOFSKY EH, BRUNAGE BH, DETRO KM et al. Sopravvivenza in Bantansanti con ipertensione polmonare primaria: deriva da un registro prospettico nazionale. Ann Stage Med 1991; 115: 343-9.
9. Simonneau G, Galié N, Rubin LJ, Langleben D, Seeger W, Domenighetti G et al. Classificazione clinica dell’ipertensione polmonare. J AM COL CARDIOL 2004; 43: 5S-12.
10. Dresdale D, Schultz M, Micleton R. Ipertensione polmonare primaria: I. Studio clinico ed emodinamico. Am J Med 1951; 11: 686-94.
11. Mukerjee D, St. George D, Coleiro B, Knight C, Denton CP, Davar J et al. Prevalenza ed esito nella sclerosi sistemica Ipertensione arteriosa polmonare associata: applicazione di un approccio di registro. Ann Rheum Dis 2003; 62: 1088-93.
12. Speich R, Jenni R, Opravil M. Ipertensione polmonare primaria in infezione da HIV. Petto 1991; 100: 1268-71.
13.Abenhaim L, Moride Y, Brenot F, Rich S, Benichou J, Kurz X et al, per il gruppo di studio dell’ipertensione polmonare principale internazionale. Uso soppressore dell’appetito e il rischio di ipertensione polmonare primaria. N engil j med 1996; 335: 609-16.
14. Hadensue A, Benhayoun Mk, Lebrec D, Benhamou JP. Ipertensione polmonare che complica l’ipertensione del portale: prevalenza e relazione con emodinamico spalachnico. Gastroenterologia 1991; 100: 520-8
16. McGoon M, Gutterman D, Sten V, Barst R, McCrotory DC, Fortin Ta et al. Screening, rilevamento precoce e diagnosi dell’ipertensione arteriosa polmonare. Linee guida per la pratica clinica basata sull’evidenza ACCP. Petto 2004; 126: 14S-34.
17. Berger M, Haimowitz A, Van Tosh A, Berdoff Rl, Goldberg E. Valutazione quantitativa dell’ipertensione polmonare in pazienti con rigurgito tricuspide utilizzando ultrasuoni di doppler onda continua. AJ AM COLC CARDIOL 1985; 6: 359-65.
18. Miyamoto S, Nagaya N, Satoh T, Kyotani S, Sakamaki F, Fujita M et al. I correlati clinici e il significato prognostico di test a sei a piedi in pazienti con ipertensione polmonare primaria. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 (2 PT 1): 487-92.
19. Rich s, Brandge Bh. Terapia di blocco del canale di calcio ad alta dose per ipertensione polmonare primaria: evidenza di riduzione a lungo termine della pressione arteriosa polmonare e nella regressione dell’ipertrofia ventricolare destra. Circolazione 1987; 76: 135-41.
20. Rubin lj, badesch db. Valutazione e gestione del paziente con ipertensione arteriosa polmonare. Ann Stage Med 2005; 143: 282-92.
21. Weiss BM, Zemp L, Seifert B, Hess Om. Esito di malattia vascolare polmonare in gravidanza: una panoramica sistematica dal 1978 al 1996. J Am Card Cardioll 1998; 31: 1650-7.
22. Barst rj, rubin lj, lunga wa, mcgoon md, rich s, badesch db et al. Un confronto di epoprosentolo endovenoso continuo (prostaciclina) con terapia convenzionale per ipertensione polmonare primaria. N engil j med 1996; 334: 296-301.
23. Higgenbottam T, Siddons T. Prove di Iloprost inalato e altre nuove prostaglandine vasodilating. EUR Respir J 2000; 17: 6-7.
24. SITBON O, Humbert M, Nunes H, Genitore F, García G, Herve P et al. Infusione emoprostenenolo endovenosolo a lungo termine nell’ipertensione polmonare primaria: fattori e sopravvivenza prognostici. J AM COLD CARDIOL 2002; 40: 780-8.
25. McLaughlin VV, Genthner de, Panella mm, ricca di riduzione della resistenza vascolare polmonare con epoprostenolo a lungo termine (terapia di prostacyclin in ipertensione polmonare primaria). N engil j med 1998; 338: 273-7.
26. Olschewski H, Simonneau G, Nazzareno G, Higenbottam T, Naeije R, Rubin LJ et al. Iloprost inalato per grave ipertensione polmonare. N engil j med 2002; 347: 322-9.
27. Barst RJ, McGoon M, McLaughlin V, Tapson V, Oudiz R, Shapiro S et al. Gruppo di studio di Beraprost. Terapia di Beraprost per ipertensione arteriosa polmonare. J sono Coll Cardioll 2003; 41: 2119-25.
28. Simonneau G, Barst RJ, Galie N, Naeije R, rich s, bourge rc et al. Infusione sottocutanea continua di Treprostinil, un analogo di prostacyclinlin, in pazienti con ipertensione arteriosa polmonare: un processo a doppio cieco, randomizzato e controllato con placebo. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 800-4.
29. Rubin lj, badesch db, barst rj, galie n, nero cm, keogh a et al. Terapia Bosentan per ipertensione arteriosa polmonare. N engil j med 2002; 346: 896-903.
30. Sastry Bks, Narasimhan C, Krishna Reddy N, Soma Raju B. Efficacia clinica del Sildenafil nell’ipertensione polmonare primaria: uno studio randomizzato, controllato con placebo, doppio cieco, crossover. JACC 2004; 43: 1149-53.
31. Michelakis E, Tymchak W, Lien D, Webster L, Hashimoto K, Archer S. Oral Sildenafil è un vasodilatatore polmonare efficace e specifico in pazienti con ipertensione arteriosa polmonare. Circolazione 2002; 105: 2398-403.
32. Ghofrani ha, Scherpuly Rt, Rose F, Wiedemann R, Kohstall Mg, Kreckel A et al. Sildenafil per il trattamento a lungo termine dell’ipertensione polmonare tromboembolica cronica non opposta. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 1139-41.
33. Rich S, Dodin E, McLaughlin VV. Utilità di Atriale Septostomia come trattamento per ipertensione e linee guida polmonari primari per la sua applicazione. Am j cardiol 1997; 80: 369-71.
34. United Network per la condivisione di organi. Registro scientifico statunitense per i destinatari dei trapianto e la rete di gara d’organo e trapianto: dati del trapianto: 1990-2000. Rapporto annuale. Washington, Department of Health and Human Services, 2002.
35. Meyers BF, Lynch J, Trurock EP, Guthrie TJ, Cooper JD, Patterson GA. Trapianto del polmone: un decennio di esperienza. Ann Surgarge 1999; 230: 362-70.
36. Valdés G, Matthei R, Fernández MS, Schacht C, Corthorn J, Germain A. Hipertensión Pulmonar Y Embarazo. Rev Méd Cile 2002; 130: 201-8.