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Girisprudence Magazine Labor – Numero 1/2020

i. INTRODUZIONE

L’universalità del diritto all’assistenza sanitaria che il nostro ordine persegue, almeno tremendo, richiede una vigorosa fornitura di mezzi materiali e umani. Di conseguenza, senza che i finanziamenti adeguati non possono essere pensati che il sistema sanitario nazionale sia efficiente e moderno. Quindi, le entità responsabili della loro gestione devono gestire adeguatamente le risorse disponibili e non trascurare fonti di finanziamento che consentono loro di essere coinvolti. In questo scenario, si comprende che quando un servizio sanitario pubblico ritiene che abbia fornito assistenza sanitaria i cui costi devono essere assunti da un altro argomento, i meccanismi di raccolta iniziano.

The STS-CIV 45/2020 Indirizza il Caso di una compagnia assicurativa in cui il servizio sanitario basco (Osakidetza) richiede la quantità di assistenza ospedaliera fornita a un neonato la cui madre ha dato alla luce la clinica privata e sotto una politica di assicurazione.

Controversie su chi deve affrontare Il costo della sanità non è esclusivo per una giurisdizione e appaiono anche sia nell’ordine sociale come nel controverso.

II. Identificazione della decisione giudiziaria ha commentato

Tipo di risoluzione giudiziaria: giudizio.

Corpo giudiziario: prima Sala Sala Sala.

Numero di risoluzione giudiziario e data: Numero STS 45/2020, del 22 gennaio.

Numero di risorse o procedura: una risorsa n. 1108/2017.

Eli: ES: TS: 2020: 242.

Altoparlante: on. Mr. D. José Luis SEOANE SPIEGELBERG.

Voti privati: manca.

III. Problema sollevato. Fatti e background

1. Fatti rilevanti.

L’assunzione su cui la prima stanza è pronunciata è molto semplice e può essere esposta come segue:

a) dal 2003 una donna è il titolare di una politica privata di Assistenza sanitaria responsabile dell’assicuratore (Adeslas, per assorbimento di AESA). Alla sua protezione ha coperto, tra gli altri benefici, l’assistenza al parto. Conformemente al paragrafo 5 dell’articolo 8 delle Condizioni Generali della Politica: “I bambini appena nati avranno il diritto di essere incluso nella politica dal momento della nascita. Per fare ciò, il contraente deve comunicare all’assicuratore tale circostanza entro 30 Giorni naturali dopo la data di nascita, completando un’applicazione. I massimi notificati in questo periodo si recuperano gli effetti alla data di nascita, non applicando il periodo di più carente di quello che mancava consumando la madre. Se lo scarico è il neonato. Se lo scarico è successivamente riportato, sarà necessario completare il questionario per la salute e l’assicuratore potrebbe negare la sua ammissione. “

b) La Signora sopra menzionata è anche beneficiaria dell’assistenza sanitaria pubblica (in particolare, dal sistema sanitario pubblico di il paese basco).

c) che termina la sua gravidanza, l’8 aprile 2011, una ragazza si accende in una certa clinica Bilbaine, sotto il Citato Politica sanitaria privata.

d) Tre giorni dopo la sua nascita, la neonata presenta un problema di salute (ittero con iperbilirblemia). Lo staff medico della clinica raccomanda il suo trasferimento all’ospedale pubblico di Basurto, che rende immediatamente un’ambulanza.

e) Il bambino rimane ricoverato in ospedale (nel servizio neonatologico), ricevendo un trattamento specifico (fototerapia) da cui la clinica non ha avuto. Una settimana dopo, viene scaricata, trattata in consultazioni esterne neonatologiche e in consultazioni estere del bambino cardiologico dopo quella data.

2. Domanda Osakidetza

Il servizio sanitario pubblico dei Paesi Baschi richiede ad Adeslas per assumere il costo del trattamento fornito al neonato, in applicazione delle disposizioni delle arti. 103 della legge 50/1980, dell’accordo di assicurazione (LC) e 83 della legge 14/1986, del 25 aprile, generale della salute (LGS). In particolare, rivendica 9.744,49 euro.

3. Sentenza della Corte

Attraverso la sua sentenza del 17 maggio 2016, il Tribunale n. 4 del Bilbao (Proc. 692/2013) respingere la domanda.

Razone Il minore non è stato incluso nella polizza assicurativa di sua madre, dal momento che non è stato dato un forte volontario, entro il termine dei trenta giorni successivi alla nascita, né dopo tale data. Inoltre, l’assistenza sanitaria pubblica è presa in prestito dal terzo giorno di vita del minore e non coincidendo con la sua nascita.

4. Giudizio del ricorso

Con sentenza 17/2017, del 12 gennaio, la sezione 4 della VIZCAYA Provinciale Audiencia conferma il criterio della Corte (REC. 573/2016).

Esascò che il La donna è stata coperta dalla politica per la consegna, compreso il soggiorno dei neonati nell’incubatrice senza un letto di scorta, così come le spese di farmaci che richiedono questi durante detto soggiorno, ma non l’ulteriore assistenza medica del neonato.

Inoltre, la fornitura di assistenza all’ospedale della rete pubblica è avvenuta tre giorni dopo la nascita del minore che ha avuto luogo senza incidenti. Sottolinea anche che l’Assicurato non ha attivato la possibilità di scaricare il bambino entro trenta giorni dopo il parto o, anche, in seguito. In questa condotta c’è un’opzione chiara per la salute pubblica.

IV. Posizioni delle parti

La discussione che accede alla Corte Suprema è interamente uguale a quella che è stata sviluppata nelle precedenti istanze e che è già stata esposta.

1. Il servizio sanitario basco

L’entità responsabile dell’assistenza sanitaria pubblica nei Paesi Baschi supporta gli stessi dell’inizio della sua richiesta: gli articoli 83 della legge 14/1986, del 25 aprile, del generale della salute, Nonché l’articolo 103 in relazione a 105 della legge 50/1980, del contratto assicurativo, obbligare l’aggiunta al pagamento dell’assistenza sanitaria in questione.

2. L’assicuratore

Lasciando sul lato delle domande procedurali, l’assicuratore sostiene che l’assistenza fornita da Osakidetza non è nella portata della copertura della polizza assicurativa concertata. Ed è che la madre non lo includeva o durante i prossimi trenta giorni, o dopo.

v. Regolamento applicabile alla causa

sono due blocchi normativi che devono essere concordati per dare una soluzione al problema sollevato: quello che regola l’assistenza sanitaria pubblica e disciplina il contratto di assicurazione.

a) Capitolo V (“di finanziamento”) del titolo III (“della struttura del sistema sanitario pubblico”) dell’LGS è composto da sei articoli. L’ultimo di loro (articolo 83) è quello che ora è interessato ad esaminare in dettaglio:

“reddito dall’assistenza sanitaria nelle ipotesi di un’assicurazione obbligatoria speciale e in tutte quelle ipotesi, assicurate o meno, in cui Una terza parte appare obbligata al pagamento, avranno la giusta condizione di reddito del corrispondente servizio sanitario. Le spese inerenti alla fornitura di tali servizi non saranno finanziate con il reddito della sicurezza sociale. In nessun caso possono essere invertiti da questi redditi quelli che sono intervenuti nell’attenzione di questi pazienti.

A tal fine, le amministrazioni pubbliche che avrebbero partecipato agli utenti in tali assunzioni avranno il diritto di rivendicare dalla terza parte responsabile del costo del costo del Servizi forniti. “

b) previsioni simili per i precedenti standard normativi su un portafoglio di servizi comuni del sistema sanitario nazionale e la procedura per il suo aggiornamento, nonché Nella stessa legge di sicurezza sociale stessa.

c) La terza sezione (“Assicurazione sugli incidenti”) del LCS (“People Safe”) è composta da cinque articoli, essendo il penultimo di loro 103, il cui contenuto Leggi:

“Le spese sanitarie saranno a nome dell’assicuratore, a condizione che la sua copertura sia stata stabilita espressamente nella politica e che tale assistenza sia stata effettuata nelle condizioni previste dal contratto.In ogni caso, queste condizioni non saranno in grado di escludere l’assistenza necessaria della natura urgente. “

d) La quarta sezione (” Healthcare and Healthcare Safe “) di detto titolo III, è integrata solo da due articoli; Il primo di loro, che è 105, ha quanto segue:

“Quando il rischio assicurato è la malattia, l’assicuratore può essere forzato, entro i limiti della politica, in caso di sinistro, al pagamento di alcune somme e le spese di assistenza medica e farmaceutica. Se l’assicuratore assume direttamente la fornitura di servizi medici e chirurgici, la realizzazione di tali servizi sarà effettuata entro i limiti e le condizioni che le disposizioni normative determinano. “

VI. Dottrina di base

1. L’assicurazione dell’assicurazione sanitaria

Assicurazione sanitaria consente di concedere assistenza medica, chirurgica e ospedaliera. Mediante il quale il pagamento (da parte dell’assicuratore) è garantito non solo il costo economico delle operazioni mediche e le spese di soggiorno o mantenimento del paziente, dei farmaci e dei trattamenti necessari, ma anche i benefici sanitari inclusi nella politica per mezzo di Medici, servizi o proprie stabilimenti che agiscono come assistenti contrattuali per la performance dei benefici.

Proprio, uno dei punti controversi presentati dai contratti di assicurazione sanitaria, deriva dal regime giuridico applicabile al medico erogato medico Centri pubblici o privati concordati o per faculsione non inclusi all’interno della tabella medica fornita dalla compagnia assicurativa.

2. La doppia copertura dell’assistenza

Dal punto di vista della legge privata, quando una persona determinata ha lo stesso rischio protetto sia nel sistema pubblico, poiché una società privata c’è un potere di optare. Ciò consente all’assicurato di scegliere che il beneficio medico richiesto è erogato dall’entità che offre maggiori garanzie e fiducia. In altre parole, optare per il sistema sanitario nazionale o autonomo o dalla compagnia di assicurazioni private, con il quale ha concertato una politica di tale classe.

Nel caso esaminato, non funziona art. 82 del LCS, che richiede per l’esercizio delle azioni subrogezionali nell’assicurazione delle persone, l’esistenza di una terza parte causata dalla perdita di rivendicare la quantità delle spese di sanità erogata. È chiaro che le spese mediche rivendicate sono nate da una patologia subita da una ragazza nel cui trigger non è intervenuta nessun altro argomento della legge.

3. Finanziamento dell’assistenza sanitaria in caso di doppia copertura.

indubbiamente, il contributo più interessante delle STS 45/2020 emerge quanto esamina le principali possibilità che possono essere frequentate in caso di doppia copertura dell’assistenza sanitaria.

a) Se la madre va direttamente ai servizi sanitari pubblici, come riconosciuto dall’entità ricorrente, Osakidetza non avrebbe il diritto di ripetizione fornita nell’art. 83 LG. La ragione di questo è che la madre ha optato, nella sua libertà di decisione, che il trattamento medico di sua figlia avrà effetto sulla salute pubblica.

b) Se il minore viene servito in un centro medico organizzato dal L’assicuratore privato e la madre chiedono l’alto volontario in esso per il trasferimento di sua figlia alla salute pubblica, che è affiliata, considerandolo più adatto all’attenzione di sua figlia: non sarebbe nata il diritto di ripetizione.

c) Se la madre ha solo l’assicurazione privata descritta: il diritto di ripetizione è montato, poiché non riceve che l’impegno contrattuale assunto diventa vantaggio o utilizzando la rete sanitaria pubblica. Se l’entità convenuta è stata contrattualmente impegnata a prestare assistenza sanitaria con il suo assicurato e, con impossibilità di prenderlo per effetto, alla deriva alla rete di centri sanitari pubblici, il reclamo effettuato da queste spese è coperto dalla legge generale menzionata.

4. Specificità del caso

L’assicurato ha optato per andare alla salute privata per dare alla luce sua figlia, sviluppare la nascita senza incidente. L’ospedale privato non ha negato l’attenzione richiesta dal minore, ma le sue facoltà hanno indicato la necessità del trasferimento della ragazza a un ospedale pubblico per il trattamento della malattia che ha presentato. La ragione di ciò derivato dalla mancanza dei mezzi terapeutici necessari per procedere con il trattamento del neonato.

La madre non ha scaricato il minore, nella politica sottoscritta, all’interno del periodo contratto concordato, per la copertura acquisire effetti retroattivi, secondo l’arte. 8 sezione quinto della sua condizione generale generalmente trascritta, né ha fatto in seguito.