Introduzione
Adeguata gestione del dolore è un diritto fondamentale di qualsiasi paziente1. Nonostante ciò, la sua incidenza nei servizi di medicina intensiva (SMI) è ancora molto alta2-4.
Tra le principali cause del dolore, vale la pena evidenziare le malattie dei pazienti critici e le più procedure e tecniche a che sono stati presentati. Da qui l’importanza di identificarlo e trattarla adeguatamente5.6.
Nel paziente è sveglio e orientato, il suo rilevamento è più semplice e si basa sull’autovalutazione. Ma nel paziente sedato il suo rilevamento è più difficile e l’uso di scale comportamentali è consigliato1,7. Attualmente la bilancia del dolore comportamentale (BPS) 8.9 e lo strumento di osservazione del dolore cratico (CPOT) 10,11 sono gli strumenti più affidabili e validi per la valutazione del dolore in pazienti critici, medici, chirurgici e traumatici (tranne che i pazienti con lesioni cerebrali) non sono in grado di auto forma di dolore e in cui la funzione motoria è intatta ei comportamenti sono osservabili1,7.
Tuttavia, la sua implementazione e consolidamento non sono state estese; L’uso di questi strumenti è rare6,12, e vi è una tendenza dei professionisti per sottovalutare il dolore dei pazienti13,14.
La selezione dei comportamenti dolorosi per lo sviluppo di nuovi strumenti viene effettuato attraverso sondaggi condotti Infermieri SMI e basata sulla revisione della letteratura sulla bilancia del dolore per i bambini15-17. Nel caso della scala BPS, l’espressione facciale è stata selezionata da uno studio in cui la maggior parte delle informazioni del dolore è stata divisa in 4 espressioni facciali che riflettono un aumento graduale di IT18. I movimenti degli arti superiori e l’adempimento della ventilazione meccanica sono stati adattati dalla scala di valutazione del comfort dell’angoscia nell’UCI19 pediatrico e sulla scala Harris20.
Tuttavia, ci sono alcuni studi che hanno analizzato il livello di affidabilità intebserver e livello di formazione o esperienza necessaria per determinare la concordanza delle valutazioni delle infermiere con le valutazioni dei comportamenti dolorosi. Quindi, l’obiettivo principale era valutare l’affidabilità dell’interobserver della scala BPS tra le infermiere di una SMI. Gli obiettivi secondari erano: a) determinare le differenze tra la valutazione di un osservatore esperto e di altri osservatori non esperti, e B) determinare il momento del più grande interabserver concordanza nella valutazione del dolore, durante la mobilitazione con la rotazione.
Metodo
Studio osservativo e prospettico effettuato in un Multi-Smi di un ospedale terziario a Barcellona. Questo studio fa parte di uno studio più ampio che mira a confrontare l’efficacia e la sicurezza di Fentanyl contro placebo come trattamento preventivo per ridurre il dolore della mobilitazione con pazienti critici con ventilazione meccanica invasiva (VMI) 21.
è stato scelto da La mobilitazione con la rotazione, come procedura di studio, in quanto è la procedura che nella pratica clinica viene effettuata più regolamentata.
Soggetti
I pazienti critici con VMI più elevato sono stati inclusi da 18 anni e con un periodo minimo prevedibile 24 ore di VMI. I pazienti dovevano essere emodinamicamente stabili e avere un caregiver o un rappresentante legale che potesse concedere il consenso a partecipare allo studio.
I pazienti che avevano uno o più dei seguenti criteri sono stati esclusi: ben noto ipersensibilità al fentanyl e / o rilassanti muscolari, trattamento con blocchi neuromuscolari, pazienti neurocritiri, supplementi extra oppiacei a 4 ore prima dell’inclusione, pazienti con deterioramento cognitivo o di alzheimer, demenza vascolare o mista, trattamento con inibitori mono-ammino-amino ossidasi (Imao) e donne incinte .
Un criterio di specifico inclusione di professionisti per questo sondaggio è stata un’esperienza minima di 2 anni nella SMI e che aveva precedentemente assistito la formazione che era stata effettuata nel servizio per un uso corretto di BPS. 2 anni di esperienza sono stati stabiliti nel servizio come un criterio di inclusione di professionisti, poiché è stato il momento in cui è stato il momento di fare e attuare il protocollo di Sedaalgesia con i nuovi strumenti di valutazione del dolore e sedazione della SMI.
Dimensione del campione
Per lo studio primario21 Il calcolo della dimensione del campione è stato eseguito in base ai risultati di studi precedenti in cui l’incidenza del dolore nei pazienti che non ha ricevuto l’analgesia preventiva era del 90% e la probabilità di commettere Un errore di tipo del 5% (α = 0,05), un errore beta dello 0,2% (potenza dell’80%) e un calcolo della perdita del 15%.
Per questo sostituto La valutazione del dolore simultanea è stata determinata da 2 Gli osservatori ai primi 30-40 pazienti inclusi nello studio primario (a seconda delle perdite).
Variabili e strumenti di misura
Per la valutazione del dolore, seguendo le raccomandazioni della recente Guida alla pratica clinica americana di Barr Et Al.1 è stato usato Bilancia del dolore comportamentale (BPS) (Tabella 1). Questa scala è stata convalidata in diverse popolazioni di pazienti critici medici e chirurgici8,9,22. È una scala di valutazione dei comportamenti dolorosi composti da 3 sottoscale: espressione facciale, movimento di arti superiori e combattere con il respiratore; Con una gamma di 4 punti ciascuno (da 1 a 4 punti) e un punteggio totale di 3 e 12 punti. Un punteggio totale BPS = 3 è stato considerato assenza di dolore e BPS > 3, presenza di dolore, senza stabilire livelli di intensità.
bilancia del dolore comportamentale (BPS)
4
Dolore con BPS > 3.
Source : Payen et al.8 e Young et al.9.
I dati demografici (età e Sesso) e dati clinici, come la diagnosi principale, le comorbidità associate, le sapsiii a reddito e giorni di ingresso nella SMI, sono stati ottenuti dalla storia clinica computerizzata del paziente.
Segni fisiologici di base-sistolici Pressione (PAS), frequenza cardiaca (FC), frequenza respiratoria (FR) e livello di sedazione (RASS) 23- sono stati ottenuti dai record infermieristici. Per la registrazione dei segni vitali, il monitoraggio emodinamico continuo è stato utilizzato a piedi (General Electric MD 15T®, Finlandia).
Strumenti di misurazione
Il livello di sedazione è stato valutato con la scala di sedazione di Agitation Richmond (RASS) 22, 23. Questa scala ha una gamma che va da -5 (senza risposta; nessuna risposta a voce o stimolazione fisica) fino a +4 (pericolo combattivo, accanto, violento, immediato, immediato per il personale).
Sedazione luminosa è stata definita da una rascia tra 0 (sveglio e silenzioso) e -1 (sonnolenza), moderata sedazione Un eruzione cutanea tra -2 (sedazione leggera) e -3 (moderata sedazione) e sedazione profonda, una profonda sedazione una RASS tra -4 e -5. I valori RAS di +1 A + 4 indicano diversi livelli di ansia e agitazione (irrequieti, agitati, molto agitati e combattivi, rispettivamente).
Procedura
Le valutazioni del dolore con BPS sono state effettuate 2 infermieri, che non hanno partecipato alla mobilitazione del paziente, simultaneamente e indipendentemente (Observer 1 e Observer 2). Le valutazioni del dolore sono state eseguite a riposo (T1) e durante una mobilitazione (T2).
O1 era un’infermiera addestrata ed esperta con l’uso di BPS. L’O2 era un’infermiera SMI che ha rispettato i criteri di inclusione. L’esperienza O1 con l’uso di BPS è stata determinata da un periodo di formazione e formazione con lo strumento in più di 100 pazienti, prima dell’implementazione presso SMI.
per il dolore di riposo a riposo, i 2 valutatori hanno osservato il paziente Per un minuto e successivamente effettuato il primo record della valutazione del dolore (T1). In T1, O1 ha anche registrato segni fisiologici e livello di sedazione con la scala RAS.
Successivamente, i 2 valutatori hanno osservato il paziente durante la mobilitazione, che dovrebbe sempre includere il turno del paziente.
Per la valutazione del dolore durante mobilitazioni, l’O1 ha registrato il dolore della mobilitazione all’inizio del turno (T2i), alla fine del turno (T2F) e nella media del dolore tra l’inizio e la fine della rotazione (T2i + T2F / 2). L’O2 ha eseguito una singola registrazione del dolore durante la mobilitazione (T2). I 3 record del dolore dell’O1 sarebbero quelli che verrebbero utilizzati per determinare il momento della massima concordanza intebserver con la valutazione durante la procedura O2.
In tutte le misurazioni, gli osservatori hanno dovuto registrare il punteggio più alto osservato in ciascuno dei sottoscale.
Considerazioni etiche
Questo studio è stato approvato dal comitato per l’etica della ricerca clinica dell’ospedale e il consenso informato di un tutor o di un rappresentante legale dei pazienti era necessario.
Analisi statistica
per Statistiche descrittive Le variabili categoriali sono state espresse in percentuali e numero di casi e le variabili quantitative con il valore medio e la sua deviazione standard.
Un’analisi di affidabilità delle misure è stata eseguita per misurare la coerenza interna del BPS Con Cronbach Alpha e la concordanza intebserver con il coefficiente di correlazione intraclass (CCI), attraverso lo studente T per i dati accoppiati. Un intervallo di confidenza del 95% (IC95%) è stato stabilito.
In tutti i casi il livello di significatività è stato del 5% (alfa = 0,05), approccio bilaterale e il pacchetto statistico che è usato era l’IBM- SPSS (V 21.0).
128 Le valutazioni del dolore sono state eseguite a 34 pazienti con VMI inseriti presso la SMI. Le caratteristiche dei pazienti sono riportate nella tabella 2. La prevalenza del dolore a riposo variava tra il 65 e il 71% e con la mobilitazione, tra il 68 e l’85%. I pazienti avevano un livello medio di sedazione leggera (RASS-1).
Funzioni di base (n = 34)
Da: Deviazione standard ; BPCO: malattia polmonare ostruttiva cronica; FC: frequenza cardiaca; Fr: frequenza respiratoria; IQ: interventi chirurgici; Pas: pressione sanguigna sistolica; RASS: scala di sedazione di Agitation Richmond (n = 25); SAPS: Punteggio fisiologico acuto semplificato.
In dati globali delle valutazioni del dolore, i risultati del BPS Scala Chronbach Alpha variava tra 0,83 e 0,87 (tabella 3).
Affidabilità globale Analisi della bilancia del dolore comportamentale (BPS)
CCI: coefficiente di correlazione intraclass; IC: intervallo di fiducia; O1: Observer 1; O2: Observer 2.
cronbach e cci alpha.
Analisi dettagliata di L’affidabilità intebserver delle sottoscale e dei valori totali a riposo e con la mobilitazione sono riassunti nelle tabelle 4 e 5.
Analisi di affidabilità di ciascuna sottoscala del BPS a riposo
cci: coefficiente di correlazione intraclass; IC: intervallo di fiducia; O1: Observer 1; O2: Observer 2; VM: ventilazione meccanica.
t di dati relativi agli studenti.
cronbach e cci alpha.
Análisis di Fiabilidad de la scala del dolore comportamentale (MPS) con la movilización
| Expresión viso
2 ± 0.5 |
1.8 ± 0.7 | 0.18 | 0,39 | -0,23-0,69 P1 / 1-03 > 0,08 | Movimiento de Menmbrons 2 ± 1,9 ± 0 td> 1,9 ± 0 td> 1,9 ± 0 / td> | 0,83 | 0,58 /> | 0,40 /> | 0,40 | 0,5 ,08-08 | 0,61 | 0, 44 | 0,12-07 | 5,5 ± 1 | 0,50 | 0,39 | 0,06 -0, TD> (481.201) |
0,49 p2 | 0,49 p2-03-03-03- 03-03-03-03-03-03-03-03-03-03-03-03> 0,32 | movimiento di Menbros | 1,9 ± 0,9 ± 1,9 ± 0-17 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1>
0,49-0,87 |
0.60 | 0,33-0,78 |
| Adaptacipón a La vm | 1,8 | 1 ps.> | 0,73 | 0,47-06 | 0,50> | ||
| totale | 5.8 ± 1.8 | 5.5 ± 1.7 | 0,29 | 0,74 | 0,57-08 | 0,51-0, 77 | 1, 0, 0, 0, 0, 0,5 19 | 0,49 | 0,35 p1 / 0,01-0 59 | 1,9 ± 0 td> 1,9 ± 0, 7 | 0,90 | 0,42 | 0,55-05 | 0,26-0,75 | 1,8 ± 0,51 | 0,42 -05 | 0,42-0,86> | 0.55 | 0,27-0,75 |
| totale
5,7 ± 1,5 |
5,5 ± 1 | 0,69 | 0, 39-0,85 | 0.53 | 0,24-0,73 |