Introduzione
Con una determinata frequenza, il problema clinico del paziente che richiede dialisi in modo più o meno urgente e non ha un percorso vascolare appropriato. Queste situazioni appaiono in individui precedentemente sani o con insufficienza renale stabilizzata, che sviluppa un improvviso deterioramento della funzione renale e non ha una fistola artero-venosa matura e funzionale (Favi). Inoltre, possono anche essere presentate nei vettori di favi, ma che per diversi motivi provano un’improvvisa diminuzione o persino la cessazione del flusso vascolare in esso, che annulla la sua competenza come accesso vascolare per le procedure dell’emodiali. È in questi, e in altre situazioni meno frequenti (tabella 1), in cui l’accesso venoso centrale dell’approccio giugulare costituisce l’alternativa appropriata1-6.
Central Venous Catetere Implant Indicazioni per emodialisi
Pazienti senza favi o fasi di maturazione
Bad operation of the favi
impossibilità di creare favi
pazienti in attesa di dialisi peritoneale
Paziente in dialisi peritoneale che richiede un intervento chirurgico addominale (carcinoma, eventualità, ernia …)
Il desiderio espresso del paziente
Previsioni per brevi periodi di emodialisi prima del trapianto di attesa, o di breve aspettativa di vita, o malattia irreversibile
/ div> Accesso venoso centralizzato e stato dell’emostasi
Un accesso vascolare è un approccio percutaneo al sistema circolatorio del sangue OV ENOUS, che secondo le navi di calibro maggiore o minore sarà chiamato centrale o periferica. Un accesso venoso centralizzato si riferisce, pertanto, agli approcci delle vene ad alto calibro come il femorale comune, la subclavia, la vena giugulare ascellare o interna. È quest’ultima tramite ciò che presenta funzioni un po ‘utili per ottenere e mantenere un accesso vascolare adeguato per emodialisi.
Prima di praticare l’accesso giugulare e per evitare complicazioni sanguinanti, è necessario valutare lo stato dell’emostasi il paziente Determinando il rapporto internazionale normalizzato (INR) che valuta il tempo di protrombina, dalla tromboplastina parziale attivata e del conteggio piastrinico.
In condizioni fisiologiche, i valori INR variano tra 0,8 e 1,2. Il limite superiore da cui la pratica dell’impianto di accesso venoso centrale può comportare complicazioni, è stabilita in un INR superiore a 1,5. Nel nostro ambiente, l’uso di ACENocumarolo (Sintrom®) è molto diffuso e può essere una causa frequente di INR prolungata che controindica la realizzazione di accesso prima di stabilire misure correttive. In situazione di emergenza è possibile invertire l’INR a figure normali mediante somministrazione di vitamina K, plasma fresco o ottaplex®. Nei pazienti inferiori di emergenza o programmazione, l’acenocumarolo deve essere sostituito da un basso peso molecolare eparina 4 giorni prima della procedura; L’eparina verrà anche sospesa 12 ore prima dell’accesso vascolare.
In termini di tempo parziale tromboplastin attivato, i suoi valori normali vanno da 20 a 40SEG, e una causa frequente che è prolungata è il trattamento con eparina non travisata. Dal momento che la bassa eparina molecolare ad eparina (somministrazione sottocutanea) e l’eparina non rattantata (somministrazione endovenosa) presentano rispettivamente una vita media di 6h e 90 minuti, prima che l’accesso vascolare deve essere sospeso con un precedente di 12 e 3h rispettivamente.
uno speciale Menzione merita nuove droghe anticoagulanti orali come Dabigatran, Apaxiban, Edoxaban e Rivaroxaban. Questo tipo di farmaci non altera i valori del tempo di tromboplastina parziale attivata o INR, il che impedisce il suo monitoraggio, non ha un antidoto farmacologico diretto e avere eliminazione renale7. Il suo uso, quindi, non è indicato in pazienti con insufficienza renale avanzata o in emodialisi. Tuttavia, e per quanto riguarda il rapporto di questi farmaci e della dialisi, è degno di nota che l’emodialisi è uno strumento eccellente per eliminare i nuovi farmaci anticoagulanti orali dal torrente circolatorio, in quei pazienti che richiedono una rapida ritorno della loro attività anticoagulante.
Per quanto riguarda il conteggio piastrinico, cifre meno di 50.000 / μl di conto per una controindicazione assoluta alla realizzazione dell’accesso venoso centralizzato, tuttavia, questa contingenza può essere risolta con l’amministrazione dei concentrati piastrinici.Una situazione diversa è quella di quei pazienti antiaggrevisi con clopidogrel (Plavix®) o Ticlopidina (Ticlid®). In loro, il conteggio piastrinico mostrerà figure normali, ma sono placchette con un’alterazione irreversibile della loro funzionalità. In queste situazioni sarà necessario ritardare la procedura una settimana, il tempo richiesto per il flusso sanguigno con piastrine completamente funzionali e sostituiva l’alterato da questi farmaci.
Tecnica di accesso e tipi di cateteri
tra gli inserti sternali e clavicolari del muscolo Sternocleidomastooid è delimitato anatomicamente il cosiddetto triangolo di Sédillot, nella cui profondità la vena giugulare interna si trova di solito. Buono per tecnica di puntura diretta o migliore, con foratura guidata ad ultrasuoni, è possibile affrontare questa struttura per successivamente impiantare un catetere all’interno8.9. La procedura dell’impianto del catetere viene praticata dalla tecnica di Seldinger e per danneggiare correttamente i dilatatori fasciali di diversi calibri con cui verrà creato il tratto di inserzione e il introduttore coassiale del catetere, una guida rigida la cui estremità distale verrà impiegata. Bassa Cava. L’intera procedura deve essere praticata sotto controllo fluoroscopia, che garantirà la corretta posizione endovenosa del catetere e consentirà di posizionare la sua estremità distale nell’atrio destro nell’atrio destro.
Tunneling Cateteri sono scelti per ottenere un accesso giugulare . Temporaneo che consente flussi appropriati per emodialisi10-12. Il tunneling è un catetere che corre sotto un viaggio sottocutaneo creato tra il suo inserimento esterno e il punto di avvicinarsi alla vena centrale. Nel caso dei cateteri jugolari tunneling, l’inserimento superficiale rimarrà nella pendenza superiore e laterale del muro toracico. Questi cateteri portano una girante dacron o poliestere (polsino) che situato nel tunnel sottocutaneo causerà l’ancoraggio della fibrosi e fissinare il catetere e previene la contaminazione del tunnel da parte di agenti infettivi. In generale, i cateteri a tunneling vengono impiantati da destra interna del jugular, ma se questo approccio non è possibile possono essere inseriti dalla vena giugulare sinistra o addirittura femorale13.14.
Cateteri centrali sono fabbricati da materiali Initeri e stagionati con l’organismo, alta resistenza all’usura, all’abrasione o alla trazione. È ideale per fabbricato con materiali elastomici come polimeri in poliuretano in silicone o termoplastico. I dipendenti per la dialisi dovrebbero consentire flussi sanguigni superiori a 250-300 ml / min, che è generalmente raggiunto con dispositivi a doppia luce e diametro trasversale tra 13.5 e 15,5r. Allo stato attuale, per prevenire o diminuire l’effetto trombogenico dei cateteri e la possibilità di infezione, sono anche prodotti nuovi dispositivi ricoperti di sostanze come eparina, ioni d’argento o antibiotici15,16.
Complicazioni di accesso jugolare
Per evitare Infezione del letto chirurgico, o anche una tabella di infezione sistemica, il processo dell’impianto del catetere del tunneling richiede adeguate misure di igiene e Asepsi. Alla fine di questa procedura, e in generale dopo l’uso di un catetere centrale, è conveniente sigillare le luci con un liquido contenente eparina e / o combinare sostanze che impediscono la crescita di microrganismi patogeni. Questa precauzione contribuirà a ridurre il rischio di contaminazione e complicazioni del catetere e complicazioni che possono derivare se stesse17,18.
Oltre alla già menzionata infezione, altre possibili complicazioni relative all’impianto del catetere sono: pneumothorax da una foratura involontaria Vertice polmonare, puntura arteriosa, sanguinamento e posizionamento extravascolare o intravascolare del catetere. Il cattivo posizionamento del catetere viene solitamente identificato durante il controllo fluoroscopico che viene seguito durante il suo inserimento, ma a volte la somministrazione di una piccola quantità di contrasto iodizzato transcatetere è utile per stabilire correttamente la sua posizione e riposizionare se necessario.
D’altra parte, può anche essere sviluppata complicazioni successive, dopo un mese della procedura dell’impianto, come ad esempio: malfunzionamento del catetere (flusso sanguigno non adeguato) in relazione o meno con formazione di bod di fibrina, infezione e sepsi, trombosi venosa centrale (Pericatetro), rottura del catetere e stenosi venosa / occlusione. In generale, le complicazioni derivate da malfunzionamenti o trombosi del catetere sono risolti con il prelievo e la sostituzione, utilizzando se è richiesto un percorso di approccio diverso. Nel caso di tabelle infettive, oltre al ritiro del catetere, sarà necessario stabilire un adeguato trattamento antibiotico.In quelle situazioni in cui una trombosi venosa è sviluppata attorno al catetere, un trattamento trombolitico deve essere tentato dalla fibrinolisi locale prima del ritiro. In questi casi, l’infusione di urocinasi attraverso un piccolo catetere endovenoso impiantato all’interno del trombo stesso è di solito una terapia efficace che consente anche conservare l’accesso giugulare. La stenosi / occlusione venosa secondaria all’impianto di un accesso venoso-venoso venoso può causare gravi edema brachiale e cervicofazziale che richiederà tecniche terapeutiche intervenistiche più complesse. Questa immagine si manifesta nei vettori o con una circostanza di aver trasportato un catetere centrale. Attraverso le procedure angioplastica (APT), la dilatazione pneumatica con la palla del catetere di diversi diametri, sarà possibile ripristinare un calibro vascolare in uno o più processi per risolvere il tavolo clinico19 (Fig. 1). Tuttavia, ci sono situazioni in cui l’APT non riesce a risolvere correttamente la stenosi. Pertanto, in quei pazienti in cui la stenosi trattata precedentemente trattata con Apt Resort in un periodo inferiore a 3 mesi, o quando la stenosi residua dopo APT è superiore al 30%, l’impianto di una maglia (stent) può essere sollevata all’interno del critico colpito vena. Allo stato attuale, le maglie più utilizzate sono tipo auto-espansione, fabbricate con acciaio inossidabile 316L o nitinol (una lega di nichel e titanio). Sebbene l’impianto di una rete (stenting) risolva immediatamente la stenosi, porta lo sviluppo di un processo di iperplasia intima progressiva e inesorabile che può condizionare una restenosi per la crescita del tessuto in crescita verso la luce vascolare. Se viene visualizzato questo evento, sarà necessario praticare nuove procedure APT all’interno della rete per tenerla permeabile. Nel tentativo di ridurre il rischio di occlusione secondaria allo stenting e all’iperplasia intimale, l’uso della rete rivestita (innesto stent) è stato proposto con politetrafluoroetilene (Teflon® e Gore-Tex®) o polietilene tereftalato (DACRON ®), e anche L’uso di maglie di liberalizzazione della droga (Sirolimus / Rapamicina) che bloccano o rallenta la proliferazione delle cellule e il Tissue21,22.
a. Flebografia dell’estremità superiore destra in cui un’occlusione della vena subclavia è osservata a livello della confluenza con la vena giugulare e lo sviluppo della circolazione collaterale. B. Angioplastica trunk Yugulosubclavio con catetere-palloncino da 8 mm di diametro. Dopo aver superato la zona di occlusione e l’accesso all’Atrio destro viene eseguita la dilatazione pneumatica della stenosi, durante la quale diverse tacche sono apprezzate nel contorno del palloncino. C. Flebografia dopo Apt. Un repermebilizzazione del tronco di Yugulosubclavium è osservato e passo di contrasto verso la vena Cava Superior e il giusto Achilden. La circolazione collaterale è diminuita.
La nostra esperienza in un ospedale generale
Presentiamo un breve studio retrospettivo dell’attività relativa agli accessi giugulari per l’emodialisi e le complicanze derivate da loro nel nostro ospedale. In un periodo di 20 mesi impiantiamo nella sala di radiologia interventistica un totale di 85 a tunneling venoso centralizzato un accesso venoso per emodialisi, cateteri poliuretanici 14,5F, attraverso la vena giugulare interna. In questo periodo, anche 18 procedure di sostituzione del catetere sono state effettuate anche in 14 pazienti, 5 pazienti hanno richiesto più di una procedura. Le cause per le quali era necessario sostituire i cateteri: malfunzionamento (13), infezione (1), trombosi venosa (1), estrusione del catetere con l’assenza di fibrosi della girante (2) e stenosi venosa con trombosi ( 1).
In questo periodo, sono stati diagnosticati anche 7 casi di stenosi nel territorio della vena del territorio della vena, il tronco o il tronco senza nome o il tronco di Yugulosubclavium. Tuttavia, solo 3 pazienti sono stati sintomatici e specificati una procedura APT che era sufficiente per risolvere l’immagine clinica.Questi dati presuppone che circa il 3% dei cateteri totali del tunnel ha impiantato una lesione venosa che ha fatto la pratica delle terapie interventistiche complementari.
D’altra parte, durante il periodo contemplato 3 mesh in metallo sono state implementate, 2 in tronco senza nome e uno in tronco Yugulosubclavio. Tuttavia, tali procedure sono state praticate in pazienti condotti da più procedure APT, da un periodo sostanzialmente prima di quello della presente recensione.
Conclusioni
Accesso giugulare nei pazienti che richiedono emodialisi e non hanno Un Favi competente è un’opzione ottimale che consentirà la procedura di dialisi in modo confortevole ed efficace.
Nonostante il significativo numero di complicazioni descritte e correlate all’accesso venoso, nella nostra esperienza, nella nostra esperienza, della possibilità di aspetto della più grave (infezione sistemica) o complessa (stenosi o occlusioni che richiedono procedure interventistiche di apt o stenting), è sostanzialmente bassa. Crediamo, quindi, che l’accesso giugulare è un’alternativa terapeutica che dimostra un alto grado di sicurezza per quei pazienti che richiedono emodialisi con un certo grado di urgenza.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere conflitto di interessi .