Introduction
L’utilisation de cathéters intravasculaires est essentielle dans le traitement des patients critiques, oncologiques et hémodialysis. Son infection constitue la principale cause de bactériémie nosocomiale et, bien que la mortalité soit généralement inférieure à 5%, associée à une morbidité élevée et à un coût économique.
critères de diagnostic clinique d’infection ne sont pas sensibles et spécifiques, ce qui représente une inutile. retrait d’un grand nombre de cathéters et d’un retard dans le retrait des cathéters infectés.
Au cours des dernières années, des progrès ont été accomplis dans l’épidémiologie et la pathogenèse de ces infections et des contributions importantes ont été apportées dans le diagnostic, la gestion et Prévention d’eux.
Types de cathéters intravasculaires
Outre les cathéters artériels pulmonaires, les cathéters de type médiane et les cathéters périphériques (artériels ou veineux), il existe différents types de cathéters veineux centraux.
-
Cathéters veineux non tunnelisés
sont des cathéters de polyuréthane ou de silicone placés pour des durées estimées sous deux semaines. Ils sont placés dans la veine sous-clavière ou jugulaire et, dans une moindre mesure, dans la veine fémorale, bien que dans ces cas, il soit recommandé de ne pas les garder plus de 48 ou 72 h, étant donné leur risque d’infection.
-
Cathéters veineux centraux tunnelizé
sont des cathéters durables. Ils nécessitent une implantation chirurgicale ou des chambres radiodiénostiques et se caractérisent par un segment de celui-ci est tunnelé dans l’espace sous-cutané avant d’entrer dans la veine, généralement sous-clavia. Pour cela, ils portent un revêtement extérieur de Dacron, ce qui leur permet d’une plus grande ancre mécanique et qu’il est difficile de migrer des microorganismes de la peau. Ils sont généralement faits de silicone.
-
Cathéters implantables
Aussi conçu pour des cathétérisations prolongées, sont totalement implantés de titane ou de réservoirs plastiques dans la zone sous-cutanée, de la Que le cathéter provient de l’accès veineux. Ils sont généralement placés sur le thorax ou, plus rarement, périphériques dans la fosse antisubitale. L’administration de la substance nécessite l’utilisation d’aiguilles spéciales qui percent la peau et la surface supérieure du réservoir.
-
cathéters central avec insert périphérique
sont des cathéters de Silicone ou polyuréthane qui sont insérés périphériques dans la fosse antisubitale pour accéder à la veine céphalique de la cava veine. Ces dernières années, son utilisation a considérablement augmenté, compte tenu de la grande durée d’entre eux et parce que leur placement n’implique pas de grandes difficultés techniques et peut être réalisée par du personnel infirmier formé.
Pathogenèse
Le tableau 1 montre les principales sources d’infection de cathéters intravasculaires. Les principales voies d’infection ont lieu de la peau environnante ou des connexions. La colonisation de la peau et de la progression de la surface extérieure du cathéter est l’origine la plus fréquente de l’infection chez les cathéters à court terme, avec des cathétérisations inférieures à 2 semaines1. La colonisation de la connexion constitue le chemin d’infection le plus important dans des cathéters tunnels.
Tableau 1.
Pathogenèse de l’infection associée au cathéter intravasculaire
-
périluminal. De la peau environnante
-
endoluminal. Des connexions
Colonisation des substances infusées
-
hématogène. D’une mise au point infectieuse à distance
Certains agents, tels que la coagulase-Staphylocoques négatifs (SCN), produisent des complexes glucoprotéiques appelés Slime ou limousine qui confère la protection contre le système immunitaire et favorise sa multiplication. D’autres micro-organismes tels que Pseudomonas Aeruginosa et Candida SPP. Ils peuvent produire des substances similaires, en particulier dans les médias riches en glucose1.
L’implantation du cathéter génère par l’hôte la production d’une biocapa autour. Cette couche est riche en fibrine et en fibronectine, deux substances très adhérentes pour Staphylococcus aureus et Candida spp. Les deux sont des producteurs de coagulase et bénéficient du processus de thrombogenèse généré autour du cathéter, adhérant fermement à la monocouche. L’utilisation de substances anticoagulantes imprégnées sur la surface extérieure des cathéters ou une prophylactique administrée à la lumière d’eux vise à réduire ce risque2.3.
La composition des cathéters est également un aspect pertinent au risque de infection de celui-ci.Les cathéters de polychlorure de polyvinyle et de polyéthylène ont une plus grande facilité d’adhésion bactérienne que celles de téflon, d’élastomère en silicone ou de polyuréthane, tandis que les cathéters avec une adhérence moins bactérienne sont ceux de silicone2.
Le site de cathétérisation Il est important en fonction du type de microorganisme impliqué dans son infection. Staphylococcus spp. C’est l’agent de causalité le plus fréquent, dans tous les endroits, fondamentalement SCN. La participation de bacilles ou de levure gramnegative est généralement inférieure à 10% dans les cathéters implantés dans la veine sous-clavière ou jugulaire. Cependant, la participation de ces agents dans les infections cathéter implantées dans la zone fémorale est nettement supérieure et atteinte dans certaines séries 39 et 17%, respectivement4.
Diagnostic (Tableau 2) Diagnostic après élimination du cathéter
Le diagnostic d’infection certitude associée au cathéter passe par le retrait de celui-ci et la confirmation de la colonisation du segment distal de celui-ci. Ceci est établi lorsque la présence de plus de 15 EFC après portant ledit segment de la plaque ou plus de 1 000 UFC / ML est observée par culture semi-exploitative si une technique quantitative2,5,6 est appliquée. Cependant, le diagnostic de bactériémie associée implique la documentation du même agent dans les hémocultures obtenues par vénérence directe.
rentabilité des techniques de diagnostic
| |
critères de diagnostic |
sensibilité |
spécificité |
inconvénients |
= « 26fb95bf0e »>
| sans retrait du cathéter |
| hémocultures quantitatives simultanées |
rapport > 5 |
93% |
97-100% |
Technique du travail |
| Différence de temps de croissance |
> 2 h |
89-90% |
72-87% |
moins sensible avec une thérapie antibiotique |
| catalyseur catalytique quantitatif / td>
| > 100 ufc / ml |
81-86% |
85-96% |
non discriminatoire |
| Connexion Acridine Orange |
≥ 1 bactérie |
87% (96% Na + gramme) |
94% (92% Na + gramme) |
aucune application habituelle |
| brossage endoluminal (à partir de la connexion) |
> 100 EUC / ML |
95% |
84% |
Risque de bactériémie, arythmies et embolies |
| Avec le retrait du cathéter |
| portant la plaque du segment distal |
≥ 15 ufc |
45-84% |
85% |
moins rentable dans l’infection endoluminale |
| Culture quantitative du segment distal |
> 103 UFC |
82-83% |
89-97% |
Point de coupe 103 Versus 102 Non bien défini |
| acridine orange ou gramme |
≥ 1 bactéries |
84-100% |
97-100% |
laborieux, po Co pratique |
» ) Il a été initialement validé dans des cathétières courtes7 et des études ultérieures ont confirmé une sensibilité et une spécificité de 84 et 85%, respectivement8. Sa corrélation avec le diagnostic de bactériémie associée dans les cathéters à long terme est inférieure et a été estimée entre 45 et 75% 9,10, bien que certaines études aient communiqué une sensibilité et une spécificité supérieures à 90%, à la fois dans des cathéters courts aussi longtemps que longtemps que longtemps,
Différentes méthodes, telles que la centrifugation12, l’agitation13 et la sonication14 du segment distal du cathéter ont confirmé son utilité dans la récupération des bactéries de la surface externe et interne. La récupération de plus de 1 000 UFC / ML dans la culture quantitative utilisant ces techniques a confirmé une valeur prédictive élevée (bien que certains auteurs considèrent suffisamment de comptes supérieurs à 100) 5. Les méthodes sonores et d’agitation ont confirmé une sensibilité et une spécificité similaires à la technique de roulement de la plaque dans les cas de bactériémie associée à des cathéters à court terme11, cependant dans des cathéters de longue durée, la sensibilité de celles-ci est supérieure10. La sensibilité et la spécificité des cultures quantitatives du segment distal dans les cathéters de courte durée sont de 82 et 89%, respectivement et de 83 et 97% pour le diagnostic à long terme, respectivement8.
sans élimination du cathéter
Dans de nombreux cas, la suspicion d’infection est confirmée après avoir retiré le cathéter.Par conséquent, les techniques qui permettent le diagnostic, fondamentalement de la bactériémie associée, sont très intéressantes, sans la nécessité de se retirer.
Au cours des dernières années, des travaux différents qui ont confirmé que les cultures de sang qui mesurent le temps différence de croissance bactérienne (ou fongique) de son obtention des hémocultures extraite à travers le cathéter et ceux obtenus par la veinosité directe (DTP, temps différentiel à la positivité) constituent une méthode très sensible et spécifique pour la confirmation de la bactériémie associée, tant en bref que cathéters durables, estimant des moments de croissance importants supérieurs à 2 h entre les hémocultures6,15,16. La sensibilité et la spécificité de cette technique dans la bactériémie associée dans des cathéters de courte durée sont de 89 et 87%, respectivement et pour les cathéters à long terme de 90 et 72%, respectivement8.
Les cultures de sang quantitatifs comparées, À l’aide de méthodes de dilution de plaques17 ou de techniques de concentration en lyse18, obtiennent également des résultats similaires, mais nécessitent une meilleure technologie, une meilleure technologie, une meilleure manipulation. Ils sont considérés comme significatifs si le nombre d’unités de production de colonies par millilitre dans les hémocultures obtenues à travers le cathéter dépasse 2 à 10 fois le nombre d’unités dessinées de colonies par millilitre dans les hémocultures obtenues par Venoponction directe6,19. La Société américaine des maladies infectieuses (IDSA) accepte un ratio de 5. La sensibilité et la spécificité de cette procédure ont été estimées à une méta-analyse récente à 75 et 97% pour les cathéters à court terme et à 93 et 100% à long terme. cathéters, respectivement8.
Autres techniques visant le diagnostic d’infection sans le retrait, telles que les cultures de surface (peau, connexion ou chemin sous-cutané) 20, taches rapides (par exemple, acridine orange) dans les échantillons de La connexion21,22 et le brossage intraluminal23 peuvent être utiles à certaines occasions, compte tenu de la valeur prédictive négative élevée de la première et de la vitesse du diagnostic du dernier diagnostic du dernier.
Traitement (Fig. 1) Retrait du cathéter
Si possible, il doit être effectué dans tous les cas d’infection probable ou testé, et est fondamentalement indiqué dans: a) des cathéters facilement remplaçables, B) des signes évidents d’infection locale, c) la présence de Pulmonaire embolise, d) implicitement des agents de morbidité connus YE) Si elle est accompagnée d’un choc septique ou de la table n’est pas contrôlée à 48-72 H24,25.
figure 1.
algorithme d’agissant en suspicion d’infection associée au cathéter veineux central. ANF B: Amphotericine B; Bac: bactériémie associée au cathéter; Clox: Cloxacilline; Fluc: le fluconazole; SAMR: S. Aureus résistant à la méthicilline; SAMS: S. Aureus sensible à la méticiline; SCN: Staphylococcus à la coagulase-négatif; Teic: Teicoplanina; Vancomycine.
(0,38 Mo).
Changer de
guide n’est pas recommandé s’il existe une certitude que ledit cathéter est infecté; Cependant, il peut être utile s’il y a des doutes que la source de l’infection est le cathéter. Dans ce cas, le cathéter est retiré à nouveau par guide direct uniquement si les cultures du segment distal de l’élimination montrent une colonisation de celle-ci.
traitement conservateur (joint antibiotique)
même si le retrait du cathéter est recommandé, dans Certains cas, le traitement conservateur peut être pris en compte. Dans ces cas, il est essentiel que les concentrations endoluminales de l’antibiotique soient élevées et maintenues afin de surmonter le phénomène de la tolérance microbiologique associée à la croissance bactérienne de phase végétative produite dans le bioCap ou le biofilm adhéré au cathéter. La preuve de cette exposition prolongée d’antibiotiques dans la zone endoluminale constitue les techniques impliquées dans le joint endoluminal avec des antibiotiques (technique d’antibiotiques) 26-33 et son applicabilité dans le traitement des infections associées au cathéter a été collectée dans le dernier Recommandations de l’IDSA, fondamentalement si elles sont produites par SCN24. Ce sceau consiste à ajouter des antibiotiques à la solution anticoagulante appliquée après l’utilisation du cathéter jusqu’à sa prochaine utilisation.Il permet également d’éviter la nécessité d’une administration systémique d’antibiotiques au-delà de la prolongation de la table septique associée, bien qu’en attente d’études contrôlées, il est conseillé d’utiliser le sceau comme un traitement additif et non substitut de la thérapie antibiotique systémique26.
Les doses utilisées oscillent entre 1 et 10 mg / ml. Différents antimicrobiens, tels que la vancomycine, la ceicophaline, la céphaplazoline, la clindamycine, la rifampicine, les aminoglucosides et les quinolones30 à 34 ont été utilisés avec succès. Récemment, de meilleurs résultats ont été communiqués avec l’utilisation d’oxazolidinones (Linezolid et Epereezolid) qu’avec la vancomycine et la gentamicine chez les infections par SCN27. Ils ont également été utilisés avec succès avec la minocycline, l’éthanol35,36, l’acide éthylène-diamino-tétracetique (EDTA) et l’éthanol36 et avec la taurolidine Citrate37.
Le traitement conservateur doit toujours supporter implicitement une surveillance clinique spéciale du patient, surtout dans les premiers 48-72 h. Si ce délai est passé, le patient continue avec de la fièvre ou des signes suggestifs d’infection, l’élimination du cathéter est forcée.
La plupart des cas publiés avec un joint endoluminal utilisent l’héparine comme anticoagulant. En général, bien que la thérapie antibiotique en l’absence d’anticoagulation puisse être traitée, la pratique la plus courante est l’utilisation de l’héparine à faible concentration (20 U / ml de solution d’étanchéité antibiotique ou dans une solution simple). Aucune interaction n’est observée avec des concentrations de vancomycine de 100 à 4 000 μg / ml ou de la ciprofloxacine comprises entre 100 et 2 000 μg / ml et 5% de solutions d’héparine de sodium. Une certaine synergie a été signalée dans l’utilisation commune d’EDTA et de Minocycline dans le traitement du cathéter de bactériémie associé par Staphylococcus sp.36. Il n’est pas clair sur le rôle de l’administration commune d’antibiotiques et d’agents thrombolytiques, tels que la urokyinase. Certains auteurs ont montré un taux plus élevé d’embolie septique; Cependant, certaines études menées chez les enfants atteints d’une pathologie oncologique ont été favorables.
Agent causal
Si un traitement conservateur doit être testé, la meilleure circonstance est la suivante: absence de signes inflammatoires et être produite de bactériémie par SCN L’expérience obtenue dans des cas d’infections produites par S. aureus, la levure et le bacille négatif négatif n’est pas favorable, car un taux de récurrence élevé apparaît. Dans des cas exceptionnels produits par des champignons filamenteux ou en croissance rapide mycobactéries, le retrait est obligatoire. Dans le cas de la bactériémie de S. aureus, le retrait du cathéter est particulièrement important compte tenu du risque d’endocardite. Si la bactériémie persiste au-delà de 72 h ou une évolution défavorable est suspectée, une échographie transesophagienne doit être pratiquée pour supprimer l’endocardite et prolonger la durée du traitement24,25. Dans les cas de candidémie, il existe également une recommandation claire sur le retrait du cathéter s’il est suspicion qu’il s’agissait de la source de l’infection, mais il existe une controverse sur la gestion des cathéters chez des patients présentant une autre origine candidate, étant donné le risque de Nidification dans le même et semis métastatique38.
Traitement et durée d’antibiotiques systémiques (Fig. 1)
La vancomycine est le traitement du choix dans les infections et / ou la bactériémie produite par Staphylococcus spp. Résistant à la méticiline. L’expérience de Teicoplanin est plus petite, bien qu’elle puisse être utilisée avec succès. La durée du traitement n’est pas bien définie; Cependant, 7 jours de traitement peuvent être suffisants en bactériémie par SCN24,25. À S. Aureus, la vancomycine est le choix des souches résistantes à la méticiline; Pour les souches sensibles à la méthicilline, le traitement doit être une céphalosporine d’isoxazolpénicilline ou première génération. La durée de la thérapie antibiotique en bactériémie par S. Aureus non compliquée doit être minimum de 10 jours et éventuellement 14 jours. Les infections produites par des bacilles de Gram négatif doivent être traitées pendant 10 à 14 jours avec des antibiotiques adaptés à l’isolement, généralement bétactaliques ou quinolones, et plus rarement aminoglycosides24,25. Ceux causés par Candida SP. Ils peuvent être traités avec du fluconazole si l’agent est sensible. Dans les souches résistantes aux azoles, le traitement doit être effectué avec une échinocandine ou une amphotérine B39.40.
infections compliquées
La persistance de la fièvre ou de la bactériémie après le retrait du cathéter devrait faire la présence d’une infection profonde , fondamentalement thromphlebite subsurad ou endocardite. Un examen physique qui comprend la détection de nouvelles bouffées cardiaques, si nécessaire en effectuant une échocardiographie, un examen fondamentaluscopique ou dans l’étude de flux veineux, par ultrasons ultrasonores ou par la phlébographie, notamment en bactériémie par S. aureus et Candida spp. 24.25.La confirmation d’une infection compliquée compliquée compliquée (endocardite ou thrombophlétisme supputées) avant le retrait du cathéter est une indication absolue du retrait de celui-ci. Une fois que le cathéter a été retiré, le traitement antibiotique doit être maintenu dans ces cas pendant, au moins, 4 semaines.
Cure sans antibiotique
Le retrait du cathéter conduit dans de nombreux cas à la guérison de la clinique image en l’absence de thérapie antibiotique. Si la culture du segment distal confirme un nombre de bactéries significatifs et que le patient présente la disparition totale des symptômes, l’observation simple du patient est généralement recommandée. L’exception à ce sujet sont des patients présentant des matériaux prothétiques dans lesquels, avant le risque d’imbrication métastatique, la majorité des auteurs recommandent l’administration de la thérapie antibiotique spécifique.
Stratégies de prévention
Il existe certaines recommandations préparées par des centres de contrôle des maladies et les Américains de prévention (CDC) pour la gestion correcte des cathéters intravasculaires basés sur des preuves contrastées dans la littérature médicale2. Dans le tableau 3, un résumé d’entre eux est collecté. Vous trouverez ci-dessous les aspects les plus remarquables.
Table 3.
Recommandations pour la prévention du cathéter intravasculaire infection2
|
| Stratégie d’utilisation clinique |
preuves |
Recommandation HICPAC |
| Placement Cattering |
| Tunnel sous-cutané dans des cathéters de courte durée dans la veine jugulaire ou fémoral (sans fil de sang d’extraction) |
IIA |
Ce n’est pas une recommandation officielle |
| barrière complète ATTENTION pour les cathéters veineux centraux |
IIa |
oui |
| Préparation du lieu d’insertion avec des antiseptiques avec chlorhexidine |
IIa |
n’est pas une recommandation officielle |
| prophylaxie avec vancomycine ou autres antibiotiques |
iia |
Non |
| Cathétérisation fémorale |
III |
n’est pas une recommandation officielle |
| Cathétérisation sous-clavía plutôt que dans Jugular |
III |
| Préparation d’insertion avec un colorant d’iode |
IV |
| barrière complète ATTENTION pour les cathétières de la ligne médiane, les artérielles artérielles périphériques ou pulmonaires |
iv |
Oui |
| Maintenance de la chaîne |
| Cathéters à court terme recouvert de chlorhexidine-sulfadiazine argentaica |
i |
oui |
| de basses doses d’héparine dans des cathéters de courte durée |
i |
Oui |
| équipement spécialisé dans les hôpitaux avec des incidents d’infection élevés |
iia |
oui |
Applications d’iode Povidone dans l’insertion des cathéters de dialyse
| IIa |
OUI |
Cathéter de courte durée Revêtu de minocycline-rifampicine |
iia |
oui |
|
| Cathéters argent à court terme enduit d’argent |
iia |
oui |
| pansement transparent ou en mousseline |
iIb |
oui |
| Patient de soins infirmiers adéquats à UCI |
III |
n’est pas une recommandation officielle |
| Changement de systèmes et de connexions Selon les recommandations du fabricant |
III |
Il n’est pas recommandé officiel |
| Inclusion dans des programmes de qualité avec des recommandations pour les cathéters |
iii |
oui
| retirez le cathéter dès que son utilisation |
iii |
/ TD>
oui |
| désinfectez les connexions et les ports avant utilisation |
iv |
oui |
| équipement spécial pour les soins de cathéter avec la nutrition parentérale |
iv |
oui |
| caméras avec alcool iodé. Adapté à la connexion |
iv |
oui |
| application de miirocine à l’insertion |
iv |
n’est pas une recommandation officielle |
| filtres en ligne |
iv |
Ce n’est pas une recommandation officielle |
« 6374a96a7f »>
preuve I: méta-analyses d’essais cliniques randomisés. Preuve IIA: au moins un essai clinique randomisé. Preuve IIB: Même chose que l’IIa, mais dans les cathéters a changé avec un guide. Preuve III: Au moins un essai clinique, non randomisé. Preuve IV: Avis d’experts ou de comités. HICPAC: Comité consultatif sur la pratique de la pratique des infections hospitalières, des centres de lutte contre les maladies et de prévention (CDC).
matériel formé et techniques aseptiques
L’utilisation des mesures aspisia strophes , comme des gants, un chapeau, un masque et un chiffon large, ont montré pour réduire le taux d’infection et a un rôle plus déterminant que le fait que la cathétérisme est effectuée dans la salle d’opération ou dans la salle d’hospitalisation41. En ce sens, l’utilisation de l’hôpital d’une équipe qualifiée pour le placement des cathéters a contribué à la réduction des taux d’infection et de coûts dans ces centres.
antibiotiques topiques et désinfectants
une méta-analyse comprenant sept Des études présumées ont montré l’avantage de la scellage de la vancomycine dans la réduction des bactéries associées aux cathéters durables du cancer 42; Toutefois, compte tenu de la pauvre activité de la vancomycine dans les staphylocoques incluse dans les biofilms43, d’autres études sont nécessaires pour évaluer l’impact possible du développement de la résistance dérivé de cette pratique.
Maki et al44 ont démontré une supériorité de la chlorhexidine du 2% sur L’iode de povidone et de l’alcool à 70% dans la réduction du taux de bactériémie associé et constitue l’antiseptique recommandé.
Connexions avec la chambre antiseptique
L’utilisation de caméras avec alcool iodé adaptable à la connexion (taille Taille Taille Lock® Systems). une réduction de la bactériémie associée aux cathéters soumis à de nombreuses manipulations ou de manipulations prolongées45.
Coating d’argent
Bien que des études avec un nombre réduit de patients ont montré une fréquence inférieure d’infection chez les patients graves avec des cathéters veineux de courte durée (moyenne: 5-9 jours), son efficacité dans des cathéters supérieurs (moyenne: 20 jours) ou chez les patients présentant des cathéters de type Hick L’homme n’a pas été prouvé46.
Le revêtement de cathéter avec des revêtements de cathéter antimicrobiens
avec benzalconium ou céphazoline a été utilisé avec succès. Les cathéters recouverts de chlorhexidine et argumentant de la sulfadiazine ont été associés à un degré de colonisation inférieur, mais la plupart des études n’ont pas montré de réduction significative de bactéries47. Cependant, des études expérimentales différentes48 et des années cliniques49.50 ont montré la supériorité des cathéters revêtus (externes et internes) avec la minocycline-rifampicine, réalisant une réduction claire de la bactériémie associée et sont les seuls cathéters approuvés par l’administration des aliments et des médicaments (FDA) pour cela. Utilisation.
En conclusion, bien que des progrès considérables se produisaient au cours des dernières années dans le domaine du diagnostic, du traitement et de la prévention des infections liées aux cathéters intravasculaires, la fréquence et la répercussion clinique du problème qu’ils font de nouveaux progrès dans ce champ. Des techniques plus sensibles et spécifiques, fondamentalement si le cathéter n’est pas retiré, des traitements avec une plus grande capacité bactéricide en présence de biofilms et des mesures de prévention plus efficaces constituent certains de ces besoins.
