Introduction
L’infection par le virus du papillome humain (HPV) est associée à des néoplasmes intraépithéliaux cervicaux (CIN), cancer du col utérin, par anus, de pénis, Vagina, vulve, tête et cou, ainsi que des verrues anogénitaux et une papillomatose respiratoire récurrente1. L’incidence et la mortalité du cancer du col utérin ont considérablement diminué dans les pays avec des programmes de population de détection précoce de cette maladie; Cependant, il reste le deuxième cancer le plus fréquent chez les jeunes femmes et une cause importante de mortalité cancéreuse dans le monde entier, avec un nombre estimé de 493 000 nouveaux cas et 274 000 décès en 20022.3. En Espagne, il n’existe aucun programme de dépistage de population au niveau national et 2 100 cas de cancer du col utérin sont enregistrés et 740 décès annuels4. Les programmes de prévention secondaire, développés par les communautés autonomes, ont principalement des opportunistes et ont été réalisés dans le contexte de la primaire CARE5. Éventuellement à cause de cette absence de programmes de population, une réduction significative du risque de cancer du col utérin n’a pas été observée au fil du temps.
Le vaccin tétravalent contre le VPH a été approuvé dans l’Union européenne pour la prévention de la haute qualité Lésions cervicales (CIN des Grades II et III), carcinome cervical, lésions dysplasiques Vulvare de haute qualité (néoplasmes intraépithéliaux vulvithes II et III) et verrues génitales externes (condylome cumin) causalement aux types de HPV 6, 11, 16 et 187.
En général, les stratégies potentielles de mise en œuvre des programmes de vaccination reposent sur la prévision de l’impact épidémiologique, sanitaire et économique du programme8,9. Une méthodologie actuellement utilisée pour estimer cet impact et guider les décisions politiques sur la mise en œuvre des programmes de vaccination sont les projections par le biais de modèles mathématiques10. En général, les modèles basés sur la surveillance d’une cohorte ont montré que la vaccination contre le VPH est très efficace11 13. Des études menées à travers un modèle de cohorte pour l’Espagne montrent que le coût par an du bétail (AVG) pour la vaccination dans la vaccination dans une cohorte de 11 ans. -La filles serait comprise entre 5 647 € et 8 657 € et la qualité de vie supplémentaire de la vie (AVAC) serait de 6 493 euros, dans tous les cas, bien en dessous du seuil d’efficacité établi de 30 000 € par avaC14 16. a récemment été utilisé dans la États-Unis. Et les modèles de transmission économique et d’évaluation intégrés du Royaume-Uni afin d’évaluer l’efficacité des différentes stratégies de vaccination avec le vaccin tétravalent contre VPH17,18. L’impact de la mise en œuvre de différentes stratégies de vaccination a été analysé avec un vaccin tétravalent contre les types 6, 11, 16 et 18 HPV en Espagne, grâce à une simulation, sur la base des résultats de ce modèle dynamique pour le Royaume-Uni18.
Méthodes
Un modèle mathématique dynamique a été utilisé, adapté au contexte du Royaume-Uni, comme base de l’évaluation de l’impact sanitaire des programmes de vaccination avec un vaccin tétravalent contre le VPH en Espagne18. En utilisant les résultats de ce modèle, une projection de l’impact épidémiologique et économique des différentes stratégies de vaccination a été réalisée avec le vaccin tétravalent contre le VPH en Espagne18. Les composantes du modèle modifiées pour l’adaptation au Royaume-Uni incluent des stratégies de dépistage, de traitement et de vaccination, ainsi que des paramètres cliniques et comportementaux (comportement sexuel, par exemple) et économique18. Les détails de la structure du modèle dynamique et des équations utilisées ont été publiés auparavant17,18 (appendice supplémentaire disponible à l’adresse suivante: www.cdc.gov/ncidod/eid/13/1/28-app.htm). La simulation d’Espagne a été menée en développant un modèle qui utilise des données sur le fardeau épidémiologique et économique de la maladie associée aux types de HPV 6, 11, 16 et 18 en Espagne, obtenus à partir d’études précédemment menées. Par la suite, la proportion de la réduction des maladies du VPH a été appliquée associée à la vaccination, qui a été estimée à partir du modèle dynamique développé pour le Royaume-Uni1888.
Stratégies de vaccination et le dépistage
a été supposé que la vaccination est la mise en œuvre en association avec le dépistage. programmes et pratiques actuelles de traitement des maladies. Il a été utilisé comme scénario de base, le dépistage du cancer du col utérin au Royaume-Uni, qui consiste en un programme de population, destiné aux femmes âgées de 25 à 64 ans auxquelles ils sont effectués par cytologie avec des intervalles de 3 à 5 ans et avec 80 % couverture.
La stratégie de vaccination de référence a été définie comme la vaccination systématique d’une cohorte de filles âgées de 11 à 14 ans, en utilisant le modèle de 11 ans pour le modèle (stratégie de référence) 19. Comme on ignore à priori, la couverture d’un programme de vaccination potentiel contre le VPH dans ce groupe de population, une couverture de 80% a été supposée dans la cohorte de 11 ans. Cette couverture est basée sur l’expérience d’autres programmes de vaccination dans les adolescents20. Il a également été supposé que la couverture augmenterait de la progression linéaire de 0 à 80% au cours des cinq premières années du programme et sera maintenue à 80% par la suite. En outre, l’impact d’une stratégie comprenant, outre la vaccination systématique des filles âgées de 11 ans, la vaccination «non systématique» des filles et des femmes âgées de 12 à 24 ans, a été évaluée. Pour ce groupe. Assumer une vaccination temporaire programme pour une période de 5 ans (contrairement à la vaccination systématique de la cohorte des filles de 11 ans, ce qui serait permanent) et que la couverture augmenterait linéairement de 0 à 50% au cours de cette période de 5 ans.
Paramètres sur Le vaccin tétravalent contre le papillomavirus humain
Une efficacité de 95,2% contre CIN I-III et 98,9% par rapport aux verrues génitales ont été envisagées, dans les deux cas associés aux types 6, 11, 16 et 187. L’efficacité du vaccin contre les infections incidents des types 6, 11, 16 et 18 du VPH a été considéré comme 90% 21. Le vaccin n’a aucun effet thérapeutique. Des données de suivi 5 ans et la mémoire immunologique obtenue dans S Essais cliniques du vaccin tétravalent, une durée de vie de la protection déduite par le vaccin22 a été prise en compte. Il a également été supposé que le cours naturel de la maladie n’est pas modifié après une défaillance de vaccins ou une perte potentielle d’immunité induite par le vaccin.
Paramètres sur le chargement des maladies et les sources d’informations
Données démographiques et d’épidémiologie locale introduite Dans la simulation ont été obtenus à partir de l’examen bibliographique des bases de données publiées (par exemple, Inebase) et des études épidémiologiques sur la charge de la maladie du VPH en Espagne23,24. En Espagne, 2 103 nouveaux cas de cancer du col utérin sont diagnostiqués chaque année, 95.196 Cin de divers degrés (I a III) et 56 400 cas de génitations 4,23,24 (fig. 1).
charge épidémiologique et économique de dépistage et de maladies associées au virus du papillome humain (HPV ) en Espagne. Aglobocan 2007. Bcastellsague X et al. Dépistage et gestion du cancer du col utérin en Espagne. CEC. 2007. Ccastellsague X et al. Charge des verrues génitales en Espagne. Eurogin 2007. Destination basée sur: Gil A et al. Fardeau du cancer du col utérin nécessitant un hôpital de traitement en Espagne, période de 1999 2002. Edodesk J et al. Analysez Economique des Couts du cancer en France. Inca Mars 2007. Gestion et coûts PF Traitement des porteurs de cancer du poumon dans un hôpital universitaire. Département d’oncologie, Zurich, Suisse.
(0,13 Mo).
Paramètres économiques
Les coûts médicaux directs du traitement des maladies associées au VPH, du point de vue du système de santé, ont été obtenus à partir de données publiées et d’études sur la charge de la maladie due au cancer du col utérin, aux verrues CIN et génitales en Espagne14,15,23 25 (Fig. 1). L’analyse ne comprend que les coûts médicaux directs, mis à jour aux valeurs de l’année 2006. Le coût global annuel du diagnostic et le traitement des maladies associées au VPH serait de 168 millions d’euros, sans inclure le coût estimé du dépistage (587 millions d’euros) (Fig. 1) 27.
Types de résultats fournis par les résultats épidémiologiques
incluent des cas de cancer du col utérin d’envahisseur, CI II / III, CIN I et Warts génital évités par le programme de vaccination sur un horizon temporaire. Les résultats économiques incluent les coûts totaux évités.Les coûts totaux incluent le coût total du diagnostic et des cas de traitement de cancer du cervical invasif, de verrues génitales ou de verrues génitales.
RESUMMImpact sur la charge de la maladie
La figure 2A montre l’impact de la vaccination dans la fréquence du cancer du col utérin associé aux types 16 et 18 HPV au fil du temps. Une réduction continue des cas de cancer est observée, qui se stabilise dans environ 200 cas annuels, environ 80 ans après le début de la vaccination. La vaccination systématique de la cohorte des filles de 11 ans, ainsi que la vaccination «non systématique» des filles et des femmes âgées de 12 à 24 ans réduisant 86% du cancer du col utérin attribuable aux types 16 et 18 du VPH, et 42 % à 25 ans du début de la vaccination. Au cours des 25 premières années suivant l’introduction du vaccin (ligne de référence verticale à la Fig. 2a), la stratégie de vaccination de référence (une cohorte de filles de 11 ans) éviterait 1 798 cas de cervical Cancer attribuable aux taux 16 et 18. Une vaccination non systématique supplémentaire (12 24 ans) éviterait 3 169 cas supplémentaires, (64% des cas totaux évités). Le modèle montre comment la vaccination supplémentaire non systématique des filles et des femmes âgées de 12 ans à 24 atteindrait 6 ans avant la réduction des cas de cancer du col utérin obtenu avec une vaccination uniquement des filles de 11 ans.
A: Impact des stratégies de vaccination dans la fréquence du cancer du cou associé à la Papillomavirus humain 16 et 18. B: Impact des stratégies de vaccination dans la fréquence de la néoplasie intraépithéliale cervicale (CIN) II-III associée aux types HPV 6, 11, 16 et 18. C: Impact des stratégies de vaccination dans la fréquence de Cin I associé aux types 6, 11, 16 et 18. D: Impact des stratégies de vaccination dans la fréquence des verrues génitales associées aux HPV 6 et 11.
Une dynamique similaire est observée pour réduire les cas de lésions précancéreuses CIN II / III, CIN I et les verrues génitales (Fig. 2B-D). Le modèle prédit une réduction de l’incidence des lésions précancéreuses CIN II / III de 85% et de la CIN I de 79% à long terme et de 46 et 64%, respectivement, à 15 ans après le début de la vaccination. Au cours des 15 premières années suivant l’introduction du vaccin (ligne de référence verticale de la Fig. 2b), la stratégie de vaccination de référence (cohorte de filles de 11 ans) éviterait 23 532 cas de lésions précancéreuses CIN / III attribuable aux types de HPV 6 , 11, 16 et 18. La vaccination non systématique (12 24 ans) éviterait 71 427 cas supplémentaires (75% des cas totaux évités) (Fig. 2b). Comme dans le cas du cancer du col utérin, ajoutez une vaccination non systématique à 12 24 ans à la stratégie de référence (filles de 11 ans) anticiper la réduction de l’incidence de CIN II / III et CIN I dans 6 ans (Fig. 2b et c).
La réduction de l’incidence des verrues génitales associées aux types HPV 6 et 11 serait de 53% à la sixième année de mise en œuvre de la vaccination et de 81% à long terme (figure 2D). À court terme (au cours des 10 premières années suivant l’introduction du vaccin), la stratégie de vaccination de référence (une cohorte de filles de 11 ans) éviterait 58 495 cas de verrues génitales attribuables aux types de VHP 6 et 11. Le supplément La vaccination non systématique (12 24 ans) éviterait 154 459 cas supplémentaires, 75% des cas totaux évités. Cette réduction serait atteinte 6 ans plus tôt si les filles et les femmes étaient également vaccinées de 12 à 24 ans.Dans la figure 2D , nous voyons que l’incidence des verrues génitales augmenterait très légèrement depuis le début de la vaccination, et puis re-baisse par rapport à l’année 36 et parvenir à un équilibre d’environ 10 000 cas par an. La légère augmentation du nombre de cas au début de la vaccination est due au fait que la réduction du pool sensible de la population n’a pas été suffisamment grande pour éradiquer pleinement l’infection et la maladie. La piscine susceptible atteint enfin un seuil critique qui entraîne une augmentation de l’incidence légère et temporaire, puis réduisez à nouveau. Ce phénomène de faibles valeurs de la maladie suivis d’augmentations de l’incidence a été décrit précédemment dans les populations vaccinées avec des degrés de couverture proches du niveau critique nécessaire à l’éradication28,29.
Le modèle indique que jusqu’à 90 % des cas de maladie évitée au cours des 5 premières années , il serait associé à une infection par des taux 6 et 11. vaccination non systématique supplémentaire donne lieu à une plus grande et la réduction plus courte du nombre de cas par rapport à la stratégie de vaccination systématique seulement une cohorte de jeunes filles âgées de 11 ans (fig. 2).
impact sur les coûts
la stratégie de vaccination systématique des jeunes filles de 11 ans, une fois qu’il a été atteint pour une couverture de 80% pris pour le modèle, il serait être un coût annuel de 44 millions d’euros. Le coût de la stratégie qui comprend la vaccination non systématique des filles et des femmes âgées de 12 à 24 ans, en plus de la vaccination systématique des jeunes filles de 11, il serait de 113 millions par an au cours de la période de 5 ans de cette stratégie ( compte tenu du financement de 60% du coût du vaccin par le système de santé). Une fois l’état d’ équilibre est atteint, la vaccination éviterait une dépense de 90 millions d’ euros par an.
À l’ échelle mondiale, la vaccination réduirait les coûts totaux associés à des maladies par le VPH 6, 11, 16 et 18. La figure 3A Affiche les coûts totaux évités dans les 20 premières années de mise en œuvre de la vaccination. Vaccination non systématique chez les femmes de 12 24 ans seraient responsables de 77% des coûts évités au cours des 10 premières années depuis le début de la vaccination et 47% à 20 ans.
A: Les coûts totaux évités en empêchant les maladies associées au papillomavirus humain (HPV) au cours des 20 premières années. B: Les coûts évités en raison de la prévention des maladies associées aux types de VPH 16 et 18 et des coûts évités par la prévention des maladies associées aux HPV 6 et 11.
dans les 5 premières années depuis le début De la vaccination, 88% des coûts évités sont associés à la prévention des infections HPV 6 et 11 (Fig. 3B). Au cours des 20 premières années, la plupart des coûts évités (63%) sont encore attribuables à la prévention des cas de blessures associées aux HPV 6 et 11 infection, fondamentalement verrues génitales, en raison de leur faible latence period30. Cependant, à long terme, la plupart des coûts évités par la vaccination sont associés à la prévention des lésions précancéreuses du cancer du col et CIN II / III (Figure 3b).
discussion
Les résultats du modèle montrent que, À long terme, la vaccination systématique d’une cohorte de filles de 11 ans réduirait de manière significative l’incidence des maladies associées à l’infection au HPV. L’ajout de la vaccination non systématique des adolescents et des femmes entre 12 et 24 ans avec une couverture relativement faible (50% accumulé en 5 ans), est associée à une réduction plus précoce et efficace de l’incidence de ces maladies. On observe également que la prévention des maladies associées aux types HPV 6 et 11 est un facteur important par rapport à l’impact épidémiologique et économique globale de la vaccination, en particulier à court terme, lorsque le plus grand impact sur la réduction des coûts Il est fondamentalement sur le Prévention des verrues génitales et des lésions Cin i.
Ces résultats complètent l’analyse précédemment effectuée via l’utilisation de modèles de cohorte.Les modèles de transmission dynamiques reposent sur une méthodologie différente et tiennent compte à la fois des avantages directs de la vaccination et de certains avantages indirects, tels que ceux dus à l’immunité de groupe, qui ne sont pas pris en compte dans les modèles de cohorte28, 31,32. Ils ont également l’avantage d’être plus appropriés pour l’évaluation des programmes de vaccination destinés à des populations hétérogènes (par exemple, vaccination systématique des filles âgées de 11 ans, combinées à une vaccination non systématique de la population de 12 24 ans).
Parmi les limitations de cette analyse, il convient de noter qu’une adaptation complète du modèle dynamique a été apportée au contexte espagnol. L’adaptation complète aurait nécessité une série de données non actuellement disponibles pour l’Espagne, telles que des données sur le comportement sexuel, et qui auraient forcé un grand nombre d’hypothèses. L’application du modèle adapté au Royaume-Uni aux données espagnols est conservatrice car le programme de dépistage de la population en vigueur au Royaume-Uni garantit une couverture élevée tenue au fil du temps. Cependant, ce type de programme de population n’existe pas actuellement en Espagne.
Une autre des limitations du modèle est qu’une interaction possible entre la demande de vaccination et de la demande de dépistage du cancer du cou n’a pas été analysée de l’utérus . C’est-à-dire qu’il a été supposé que les femmes en Espagne ont le même accès aux soins de santé, soit pour la vaccination, le dépistage ou le traitement. Cette hypothèse pourrait surestimer les avantages de la vaccination, dans le cas où les femmes qui ont actuellement un accès limité au dépistage sont également moins susceptibles d’être vaccinées.
La modélisation a été limitée à l’évaluation de l’impact de la vaccination dans les maladies cervicales et verrues génitales. Cependant, le vaccin tétravalent a également démontré une efficacité protectrice contre les lésions précancéreuses vulvaires et vaginales. En outre, l’impact de la protection croisée n’a pas été envisagé (protection contre les maladies associées à l’infection de type HPV non incluse dans le vaccin) en évidence par des essais cliniques du vaccin et qui représente une valeur supplémentaire de vaccination33,34. L’infection à HPV a également été associée à la papillomatose respiratoire récurrente et aux cancers de l’anus, du pénis, du vagin, de la vulve et de la tête et du cou. À mesure que des preuves sont disponibles, la couverture du modèle peut être étendue pour intégrer les effets potentiels de la vaccination contre ces autres affections associées au VPH.
En conclusion, les résultats de ce modèle montrent que la vaccination d’une cohorte de filles préadolescentes Avec le vaccin tétravalent contre le VPH (types 6, 11, 16 et 18) réduirait considérablement les cas de cancer du col utérin, les lésions précancéreuses et les verrues génitales, ainsi que les coûts associés à ces maladies. L’ajout de vaccination non systématique dans les adolescents et les femmes jusqu’à 24 ans non inclus dans le programme de vaccination systématique permettrait une réduction plus importante, et plus de courte durée, de maladies et de coûts associés aux HPV 6, 11, 16 et 18. Le clinique Avantages observés Au cours des premières années suivant la mise en œuvre des programmes les plus vaccinés seraient fondamentalement associés à la prévention des verrues génitales associées aux taux de HPV 6 et 11.