Objectif
Développer un consensus d’approximation concernant le diagnostic intravasculaire coronaire au moyen d’une technique d’ultrasons chez les sujets adultes avec une maladie coronarienne cardiaque, afin d’unifier le diagnostic et la gestion Critères dans les services de cardiologie interventionnistes de la Colombie, en vue de rencontrer des objectifs de qualité et de rassembler ce qui est recommandé par la littérature actuelle.
Portée
Les services de l’hémodynamique et de la cardiologie interventionnelle font partie des institutions Santé publique et privée. avec un niveau de complexité élevé. Dans ce cas, des procédures de diagnostic envahissantes dans des sujets symptomatiques de maladie coronarienne et la gestion interventionniste respective est offerte comme une partie intégrante du traitement de la maladie coronaire. En conséquence, des procédures sont tenues d’être normalisées afin de les appliquer avec des paramètres de qualité en Colombie.
Définitions intravasculaires
Imagerie murale artérielle dans laquelle les transducteurs qui convertissent des ondes d’échographie dans des images sont utilisées bi ou tridimensionnelles dans la forme de coupes transversales ou longitudinales d’un segment d’artère.
Responsable (p> Professionnels de la santé médicale ayant une hémodynamique et cardiologie interventionnelles correctement certifiées pour exécuter leur exercice sur le territoire colombien. Objet de développement
Patients avec âge égale ou supérieure à 18 ans, avec une maladie coronarienne de l’artère connue de l’angiographie coronarienne et qui nécessitent des images intracoronaires.
Méthodologie
a été effectué une analyse bibliographique tenant compte des directives présentées par la société de coeur européenne – APCI européen, American Heart Association, Collège américain de cardiologie, Société SCA I, la société latino-américaine de cardiologie interventionnelle et les portails tels que TCTMD et PCR en ligne, dont il prend des éléments pour les adapter au cadre colombien.
Introduction
Pendant plus de 50 ans, l’angiographie coronarienne contraste est la Golden standard pour le diagnostic de maladie coronarienne. Cependant, bien qu’il soit adéquat pour le diagnostic de la sténose de la lumière artérielle, il est en mesure de définir la limitation de définir les caractéristiques de la paroi vasculaire, ainsi que de la signification des lésions intermédiaires et de l’impact fonctionnel d’eux. En tant que solution à la définition de la caractérisation de la paroi, des outils d’imagerie tels que la tomographie intravasculaire des ultrasons (IVUS) et de la cohérence optique (OCT) ont été développés, qui offrent des images avec une meilleure résolution spatiale et permettent d’évaluer plus objective de la Gravité des lésions En plus de fournir des informations sur la composition de la plaque et de la disposition dans la paroi vasculaire, comme indiquait l’utilité dans l’étude du phénomène de la resténose et de la thrombose du stent.
Généralités
La maladie athérosclétique compromise, à différents degrés de gravité, la longueur du navire épicardique coronaire. Du point de vue angiographique, la gravité de la maladie est établie en comparant le segment « malade ou calibre » avec le segment de calibre « normal ou sans blessure » adjacente. Ces segments ponctuels dans lesquels la maladie génère une réduction intraluminale supérieure à 70% de diamètre est reconnue comme des lésions de puanteur grasses angiographiquement graves. Cependant, la complexité des maladies coronariennes a enseigné l’importance de mettre en œuvre d’autres outils dans l’évaluation anatomique et fonctionnelle des blessures1.
Des études histopathologiques ont montré que l’angiographie en contraste sous-estimer la gravité de la maladie même dans les plus touchées dans les plus touchées. Sites2. Il est reconnu, dans la croissance et le développement de la plaque d’athérome, le phénomène de remodelage positif de la paroi vasculaire dans laquelle le récipient, par un déplacement externe du mur (augmentation dans la zone de la membrane élastique externe – EEM) , est « Adapt » à la plaque en croissance, générant une augmentation de la zone de la plaque, dans le but de préserver la zone de lumen vasculaire. Lorsque ce mécanisme atteint sa limite en raison de la progression de la plaque d’athérome, elle augmente non seulement La zone de l’EEM mais elle commence à réduire la zone luminale, étant évidente dans l’angiographie3.
Principes d’ultrasons intravasculaires
à travers un cathéter de guidage 5 ou 6 français (FR) de diamètre et sur un guide angioplastie 0,014 pouces avance le cathéter à ultrasons, avec un calibre de 3 fr et qu’à sa pointe abrite le transducteur à ultrasons. Sous le même principe utilisé dans l’échographie, le transducteur émet et reçoit des ondes à ultrasons qui sont ensuite traitées à l’échelle de l’échelle de Gris, reconstruisant une image circonférentielle de la section des navires à analyser.Le transducteur peut être composé d’un seul verre piézoélectrique, qui tourne sur son propre axe à une fréquence de 45 MHz (système mécanique) ou par plusieurs cristaux de petite taille et avec un agencement circonférentiel, qui sont activés séquentiellement à une fréquence de 20 MHz ( système électronique). La procédure ainsi que l’angioplastie coronaire, est réalisée sous effet d’héparine non fractionné aux doses d’anticoagulation, tandis que l’acquisition d’images est postérieure à l’administration de la nitroglycérine intracoronaire afin de minimiser le vasospasme coronaire et de sous-évaluer ainsi la zone du navire.
Caractéristiques de l’image
L’image ultrasonore permet d’évaluer les couches qui composent la paroi vasculaire. L’INTIMA se reflète comme une couche mince écodensa (brillante), difficile à visualiser chez les jeunes patients. La moyenne est la couche adjacente et il semble écolucent (sombre) en raison de la présence inférieure du collagène. L’Adventia est la couche la plus externe, ressemble à Ecodenso et représente la limite externe du navire. L’épaississement du mur avec la séparation du bord de l’intime avec la moyenne, est la principale constatation de la maladie d’athérosclérose et est connue sous le nom de plaque d’aérome (Figure 1).
A. Image d’imagerie de la paroi vasculaire par Ivus, B. Représentation schématique de la paroi vasculaire; Couleur de la région luminale jaune, intime (points jaunes), moyenne représentée par une ligne blanche, zone bleue correspond à la zone d’Atheroma.
(0.26 Mo).
L’écodensité de la plaque d’athéroma est par rapport au contenu histopathologique de celui-ci également représenté sur l’échelle de gris. Le paramètre de comparaison est l’aspect de l’Adventice. Une plaque d’athéromarie peut sembler écodensome (semblable à Adventia, lumineux, proche du blanc) ou écolucent (sombre, proche de la couleur noire); Par exemple, les plaques lipides ont une apparence écolucente, tandis que des assiettes riches en collagène et en calcium ressemblent à une apparence écodensome. Compte tenu de la composition de la plaque d’athérome est hétérogène et compte tenu de la limitation de l’échelle grise dans la différenciation de cette composition, le logiciel dispose d’un outil appelé histologie virtuelle, ce qui permet une meilleure caractérisation du contenu de la plaque.
à l’aide de logiciels, chaque couche peut être délimitée et des diamètres et des zones calculées. La délimitation de l’intime révèle la zone luminale, tandis que la délimitation de la moyenne et de l’adventice (feuille élastique externe, EEM) révèle la zone du navire et la différence entre ces deux zones révèle la zone d’athéroma contenue dans le moyen. Lorsque les images sont acquises à l’aide du dispositif de traction automatique (pullback), en connaissant la vitesse de capture d’image (0,5 ou 1 mm / s), la longueur de la lésion de l’étude peut être déterminée; Avec ces mesures, le volume de la plaque d’athérosclérose (charge de la plaque), l’évaluation utilisée dans la recherche clinique peut être calculée pour évaluer des phénomènes de modification de ceux-ci tels que la stabilisation, la régression ou la progression de la plaque.
Applications Diagnostics ultrasons intravasculaires
Ivus aide à caractériser les lésions localisées au niveau ostial, dans un tronc coronarien gauche, dans des segments tortueux, des lésions excentrées excentriques ou graves calcifiées.
Blessures qui réduisent angiographiquement le diamètre du verre compris entre 40 et 70%. Un défi de diagnostic de définir s’ils ont besoin d’interventionnisme. Lors de la comparaison de l’Ivus contre l’angiographie coronaire quantitative et de l’estimation visuelle, il y aura une meilleure précision et une meilleure reproductibilité lors de l’évaluation des diamètres, des zones de récipient et des volumes de plaques.
Ivus, lors de l’estimation de la zone luminale minimale (mesure du minimum zone luminale), permet d’établir le degré de gravité d’une blessure; Les valeurs inférieures au point de coupe du tronc coronaire ou du vaisseau coronaire ont été corrélées avec des tests physiologiques tels que la mesure du flux de réserve fractionné (FFR).
dans une étude de comparaison de Ivus et FFR, dans lequel ils ont utilisé des points de coupe de 0,75, il a été constaté que la mesure de la superficie luminale minimale inférieure à 3 mm2 avait une sensibilité de 83% et une spécificité de 92,3%, tandis que dans l’Ivus, les zones de sténose supérieures à 60% avaient une sensibilité de 92% et spécificité de 88,5%; Lorsque vous utilisez à la fois des critères, une sensibilité et une spécificité de 100% 4 sont obtenus.
Dans une autre étude, lors de l’utilisation de la valeur FFR avec la valeur de coupe 0.8, il a été documenté qu’une mesure de la zone luminale minimale≥4mm2 confère une valeur prédictive négative supérieure à 94%, tandis qu’une mesure du minimum luminal zone de 3,09 mm2 sets pour une FFR de 0,8, le point d’équilibre entre la sensibilité (69,2%) et la spécificité (79,5%) 5.
Enfin, les valeurs de mesure de la coupe minimale du luminal minimum La zone qui corréla avec FFR est inférieure à 0,8 (physiologiquement significative) basée sur la jauge du récipient: Mesure de la surface luminale minimale≤2.4mm2 pour les petits bateaux de calibre (diamètre de 2,5 à 3,0 mm), mesure de la zone luminale minimale≤2.7 MM2 pour les vaisseaux de calibre moyens (diamètre 3.0-3.5mm) et mesure de la zone luminale minimale≤3mm2 pour les vastes récipients de calibre (diamètre supérieur à 3, 5 mm) 5. Pour l’évaluation des lésions dans le coffre coronaire gauche, une mesure de la zone luminale minimale est utilisée comme coupée, basée sur la sensibilité de 93% et spécificité de 95% 6.
Vasculopathie de la greffe cardiaque
Cette entité d’étiologie inconnue, catalogué comme un prédicteur de la mortalité et de l’infarctus du myocarde chez les patients transplantés, affecte les artères coronaires épicardiques de la greffe qui, du point de vue histopathologique, a épaississant l’intime supérieure à 0,5 mm7. En tant qu’engagement diffus, il peut être négligé avec l’angiographie, auquel cas Ivus offre une meilleure sensibilité et sa spécificité dans son diagnostic lorsqu’il est évalué en post-greffe à quatre à six semaines et la première année8. L’Ivus, en outre, est utile pour évaluer la réponse au traitement de cette pathologie avec pravastatina9 et Everolimus10.
Estimation de la taille réelle du navire
dans des scénarios coronariens primaires, occlusions chroniques dans lesquelles des situations En tant que charge thrombotique élevée, vasospasme et remplissage incomplète du navire pendant l’angiographie rendent difficile la visualisation et la dimension d’une artère, la mesure précise et reproductible des dimensions du récipient de référence, permet de sélectionner de manière adéquate la taille de l’endoprothèse, de l’angioplastie Balloon ou olive d’athectomie, qu’il diminue la probabilité de complications dérivées d’une sous-estimation (recul élastique, resténose ou thrombose par un gain luminal incomplète) ou surestimation de la taille du navire (dissection, rupture).
aide pendant l’angioplastie avec stent
de son Ivus a permis de raffiner la technique de l’implant de stent. Malgré une angiographie optimale, les premiers rapports par ultrasons ont révélé une expansion insuffisante et une apposition incomplète de la jambe de force. L’IVUS permet de documenter l’apposition adéquate et complète des puces de stent ainsi que l’identification et la compréhension du mécanisme de resténose et de thrombose. De plus, il permet de détecter la présence de calcium de surface dense circonférentiel qui conduit à la nécessité d’utiliser des dispositifs d’athérence avant le placement de stent; La réalisation de IVUS entraîne une modification de la stratégie d’angioplastie de 20 à 40% des cas.
La mesure de la zone luminale minimale et le diamètre minimum de la lumière [MLD) après l’implant d’un Stent et indexé sur les dimensions du navire de référence, il a permis de définir le concept d’expansion appropriée de celui-ci, étant nécessaire dans certains cas, posepacks avec des ballons plus gros ou non complaisants. De nos jours, il est clair que la valeur de mesure de la zone luminale minimale est un prédicteur de la resténose11.
Il est important de garder à l’esprit que bien que IVUS aide à améliorer les résultats de post-anneoplastie avec une meilleure mesure du minimum de la région luminale. et une meilleure apposition de la jambe de force, son utilisation de routine n’a pas montré une diminution significative des résultats difficiles tels que la mortalité ou l’infarctus (masse); Bien que les données obtenues dans des registres12 et certaines petites essais cliniques15-15 suggèrent que des taux de resténose, de thrombose et de réopération des lésions traitées (TLR) sont présentés. Des études telles que l’estimation ADAPT-DES13 que son utilisation peut réduire la thrombose de stent et de masse.
La situation est également entre l’association de la thrombose de stent médicamenteuse et malposition des jambes de force; Une étude a révélé que les patients atteints de thrombose tardive présentaient en prenant en charge dans 77% des cas, contre 12% dans le groupe témoin14. Cependant, d’autres études n’ont pas trouvé cette association15.
Étude du mécanisme de resténose intrasentente
La resténose intrasentente est présentée comme une réponse cicatrique aux dommages focaux de la paroi vasculaire générée par l’angioplastie. Il est caractérisé par la croissance exagérée de la NEOVERIM, générant focal, diffuse ou dans l’une quelconque des bords du stent.On estime que jusqu’à 20% de la resténose est une conséquence de l’endexpiration de stent (mesure de la zone luminale minimale post de l’implantation de moins de 70% de la surface lumineuse de référence) 16.
emplacement de la RIS Il est important de définir le comportement à prendre; Lorsqu’il est focal et entre les bords du stent, il est traité avec une angioplastie médiée à haute pression; Lorsqu’il est diffusé ou s’étend au-delà de l’un des bords de stent, il s’agit de l’implantation d’une nouvelle stent de Medicado17,18. Il est recommandé de passer en revue le document de gestion de la resténose intrasent qui fait partie de ce guide.
Identification des complications: la dissection coronaire
La dissection coronaire est la cause la plus fréquente de pinceau la fermeture du navire pendant l’intervention coronaire. La reconnaissance rapide et la gestion de cette complication ont un impact sur la morbidité. L’Ivus a démontré, par rapport à l’angiographie, d’être un outil avec une plus grande sensibilité au document et caractérise cette complication. Il existe une classification qui organise les types de dissection en fonction de la profondeur de celui-ci (intimidairement, moyen, aventitia), ainsi que la présence d’hématoma19 mural.
sécurité de la procédure
la complication la plus fréquente pendant la La réalisation de l’Ivus est le spasme coronaire (jusqu’à 3% des cas), qui est résolu avec l’administration de la nitroglycérine. Les complications supérieures telles que la dissection, la thrombose, les spasmes réfractaires et l’infarctus se produisent en moins de 0,15% des cas22.
histologie virtuelle dérivée de l’analyse du signal de dispersion radiofréquence est appelée histologie virtuelle; Cette technique permet d’améliorer la caractérisation des composants de la plaque et peut être orienté sur la stratégie de gestion au cours de l’ interventionnisme cardio – vasculaire (Fig. 2).
histologie virtuelle. À gauche, découpage de l’artère avec évaluation de la composition de la plaque. À droite: pourcentage de chaque composant.
(0,34 Mo).
Conclusions
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IVUS est un outil utile dans le diagnostic de la maladie coronarienne car elle évalue des lésions stanchographiques intermédiaires angoisses et de la vasculopathie post-transplantation .
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Ivus est un outil utile avant l’intervention percutanée des blessures, car elle détermine la taille du navire, les caractéristiques de la plaque, le mécanisme de resténose et la thrombose d’un stent.
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Le IVUS est un outil utile après une intervention percutanée, car il optimise le stent, évalue la couverture appropriée des complications des blessures et des documents.
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Le IVUS est un outil utile dans la recherche: réponse thérapeutique aux statines, hantipémie, antiproliférant, conservation / perte de mesure de la surface luminale minimale.
Conflit d’intérêts
Ning un.