Présentation de l’affaire
Institut national d’endocrinologie (INEP)
hypoglycémie induite par l’insuline dans un diabétique Type de patient 1
Dra. Tania Espinosa Reyes, 1 Dr Tamara Fernández Teruel, 2 Dr. Cecilia Pérez Gesen, 3 Dr. Abave Montagnes Estévez, 4 Dr. Abel Díaz Borroto5 et Dr. Francisco Carvajal Martínez6
Résumé
L’hypoglycémie de la facturation est une attaque délibérée visant à provoquer des niveaux de glucose sérique faible avec l’utilisation d’agents hypoglycémiques insuliniques ou oraux. Patient JCB, homme, 12 ans, blanc, diabétique type 1 de 2 ans d’évolution. Demande de consultation: épisodes d’hypoglycémie sévère avec convulsions et coma. Des échantillons ont été prélevés pour des anticorps anti-pulvérisateurs pancréatiques (ICA) et un peptide C dans des conditions de base et pendant une hypoglycémie, ainsi que des déterminations hémoglobine glycosylées (HBA1) lors de l’évolution de la maladie, de l’échographie, de la tomographie axiale informatisée (TAC) et de la magnétique nucléaire résonance (RMN) de pancréas. Des insulinèmes élevés ont été obtenus, des valeurs extrêmement réduites de la peptinémie C, une augmentation de la masse corporelle et une fonction rénale et hépatique dans les paramètres normaux. Les études d’imagerie étaient normales. Il est conclu que malgré la fréquence relativement basse de l’hypoglycémie factice dans le diabète, il est essentiel de le prendre en compte. La détection précoce facilite les soins psychologiques précoces du patient et empêche l’exposition aux actions qui impliquent un risque pour la vie ou des dommages permanents.
Mots-clés: hypoglycémie, insulinémie, peptinémie.
L’hypoglycémie est un syndrome clinique qui se produit dans le diabète par diverses causes, qui sont présentées dans le présent travail; Cependant, bien qu’il soit important d’exclure d’abord l’organicité, vous ne pouvez pas ignorer la possibilité d’hypoglycémie comme une manifestation d’une maladie factice.1
Les maladies factictiques sont caractérisées par la présence de symptômes physiques ou psychologiques, qui sont induits volontairement par le même individu. Ces maladies sont aussi âgées que l’humanité, connues par certains au-dirigènes. Ces patients doivent être distingués de l’hystérie, dans lequel les symptômes sont simulés sans cause. Dans les maladies, les symptômes sont produits par des actes délibérés par le patient, qui demandant de l’aide médicale ne les mentionne pas et ne peut se poursuivre en les négociant, même lorsqu’il est confronté à la preuve.
Il se produit chez les patients qui simulent ou exagèrent des symptômes ou des handicaps pour obtenir un type de gain personnel ou échapper à des situations de déplacement, 2,3 éléments qu’ils ont en commun avec l’hystérique.
L’hypoglycémie de la facturation est une attaque délibérée de causer des niveaux de glucose sérique faible avec l’utilisation d’agents hypoglycémiques d’insuline ou oral. L’hypoglycémie de la sulfonylurée est plus courante que les incidents dues à l’abus d’insuline, qui est même biochimiquement indiscernable de l’insulinome.4
L’hypoglycémie est la complication aiguë la plus fréquente du traitement du diabète de diabète sucré. Plus de 35% des patients présentant des expériences de type 1 du diabète de type 1, lors de l’évolution de la maladie, au moins un épisode d’hypoglycémie sévère qui nécessite une attention particulière par une autre personne. La non-reconnaissance de l’hypoglycémie constitue non seulement un risque grave pour la vie du patient diabétique, mais également une situation qui compromet sérieusement sa qualité de vie. D’autre part, le risque d’hypoglycémie suppose, aujourd’hui, un facteur limitant pour atteindre un contrôle métabolique strict.5 Sa prévention nécessite des stratégies différentes qui incluent une surveillance fréquente de la glycémie, la modification des lignes directrices de l’insuline et de l’éducation du patient, un élément de vital. importance pour la réalisation des styles de vie change. Afin d’exposer l’une des causes de l’hypoglycémie, qui, même si elle n’est pas fréquente constitue un double danger pour l’intégrité physique et psychologique du patient, nous présentons ensuite le rapport d’un cas d’hipoglycémie factice.
Provoque une hypoglycémie dans le patient diabétique
- augmentation absolue de l’insuline de circulation:
- Erreur dans l’administration de l’insuline.
- Absorption d’insuline rapide des dépôts ..
- Application d’insuline dans les zones de lipodystrophie hypertrophique.
- omission de la nourriture ou jeûne prolongé.
- Utilisation d’insulines humaines.
- Période de lune de miel.
- Insuffisance rénale.
- Sensibilité à l’insuline.
- Exercices.
- Promination de l’insuline compromise:
- Activation de la réponse du glucagon.
- carence en épinéphrine et polypeptide pancréatique.
- Dysfonctionnement neuroendocrine.
- Modifications hépatiques.
- Utilisation des bêta-bloquants.
- Historique de l’hypoglycémie grave.
- asymptomatique.
- métabolique (consommation d’alcool et de drogue).
Présentation du patient
patient JCB, type diabétique 1. La famille et les antécédents pathologiques personnels d’intérêt , ainsi que les caractéristiques de l’évolution du diabète. En tant que données générales, l’âge chronologique, le sexe et les années d’évolution du diabète ont été pris en compte.
Les anticorps anti-pulvérisateurs pancréatiques (ICA) et la pectinémie C ont été collectés dans des conditions de base et pendant les épisodes d’hypoglycémie, et Les déterminations de l’hémoglobine glycosylée (HBA1) ont été examinées lors de l’évolution de la maladie, ainsi que de l’échographie, de la tomographie axiale informatisée (TAC) et de la résonance magnétique nucléaire du pancréas (RMN).
Ils ont examiné les admissions à l’hôpital et les causes ont été déterminées (hypo ou hyperglycémie). Il a été estiré sur les doses d’insuline utilisées pour diagnostic et pendant les périodes d’hypoglycémie.
Le tableau 1 montre les aspects généraux de ce patient: adolescent, race blanche, étudiant. Né de gestation à terme, physiologique, avec des antécédents familiaux d’une mère épileptique et de frère avec un retard mental léger par insulte périnatale. Il est présenté à notre service avec 6 mois d’évolution du diabète, jusqu’à ce moment avec un bon contrôle métabolique. Après une courte période de temps commence à présenter des épisodes d’hypoglycémie sévère avec des convulsions.
Tableau 1. Données générales du patient
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sexe
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forme de débuts
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Hyperglycémie sans cétose
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3
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index de masse corporelle
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21/25
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13 ans
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Inspices d’insuline
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0,77 u / kg / jour
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Le tableau 2 montre des niveaux de peptinémie C, de l’insulinémie, de l’HBA1 et de la dose d’insuline.
Ces événements d’hypoglycémie générant une diminution progressive des besoins en insuline, ainsi que de nombreux admissions de l’hôpital avec un long séjour. Une augmentation marquée du poids corporel a été corroborée malgré une conformité stricte de la famille renvoyée par la famille et noté lors des admissions de l’hôpital (tableau 3).
Tableau 2. Examens complémentaires au diagnostic et pendant les épisodes hypoglycémiques
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Au diagnostic
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hypoglycémie
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peptide c (ng / l) , Vn (1.07-3.51 ng / l)
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0.026
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0.020
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0.033
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insulinémie (MU / ml), VN (5-25 mu / ml)
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– *
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positif
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négatif
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HBA1 vn (< 7%)
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7,8
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8,1
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7.3
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0,82
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0,25
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0,04
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* n’a pas été déterminé car l’insuline exogène était administrée et non-il a rempli l’objectif.
Tableau 3. Revenu hospitalier
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7
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examens complémentaires effectués
hémochimie: hémoglobine: 113 g / l; Hematocrite: 0,36; Leucocytes: 9.3 x 109 / L. Fonction rénale: créatinine: 117,0 mmol / L; Acide urique: 286.1 mmol / L.Microalbuminurie 24 heures sur 24: 17,6 mg / L; 9.0 mg / l.
Fonction hépatique: TGO: 2.7 μI / L; TGP: 2.1 μi / l.
Profil lipidique: cholestérol: 3.92 mmol / l; TGL: 1.7 mmol / L; HDL-cholestérol: 0,81 mmol / l.
Profil glycémique (MMOL / L): 14.5 / 1, 3/1, 4/1, 8/1, 3 / 4.1; 7.6 / 4.6 / 1.7 / 2.8 / 2.6 / 10.0.
Fondoscopie: Normal.
électrocardiogramme: tachycardie émotive sinus; PR Short.
Etudes d’Imagen
Ultrasonographie abdominale: foie, vésicule, rate et pancréas sans altérations. Ultrasonographie rénale: RD: 78; 35 mm; Q: 14 mm; RI: 87; 40 mm; Q: 14 mm. APPECT VESURE NORMAL, VIDSATION TOTAL.
tac de pancréas (hélicoïdal): sans altérations.
NMR de pancréas: normal.
Profil psychologique
Sphère intellectuelle: coefficient de renseignement normal. Pas de retard scolaire.
Relations interpersonnelles: Bonnes relations avec vos coertanes et vos adultes. Bonne adaptation aux groupes. Sphère d’intérêt adéquat à votre âge, a exprimé des intérêts dans des domaines spécifiques tels que la musique et le chant.
Sphère de la famille: point de conflit, maison instable, milieu dysfonctionnel, parents distincts (parent à l’étranger).
épisodes d’hypoglycémie, attaché à une pectinémie C dans des valeurs extrêmement basses avec une insulinémie élevée malgré le Indication facultative de la petite dose, ils ont fait le diagnostic de l’hypoglycémie induite par l’insuline, mais la confirmation manquait jusqu’à ce moment-là. À l’Egreso, l’administration délibérée d’insuline par le patient lui-même a lui-même été confirmée par la mère et il a lui-même confirmé ses consultations ultérieures qu’il avait administré des doses excessifs d’insuline pendant quelques mois.
Discussion
L’hypoglycémie de la facturation représente un défi diagnostique et thérapeutique pour l’endocrinologue, qui nécessite la réalisation de nombreuses analyses et tests d’imagerie, qui prennent dans certains cas des interventions chirurgicales inutiles, qui constitue une dépense importante sur les ressources, ainsi que une haute morbimortalité pour le patient.
L’incidence de l’hypoglycémie factice est pratiquement à celle de l’insulinome, nous devons donc toujours être considérés parmi d’éventuels diagnostics différentiels. Pendant le jeûne, le foie est responsable du maintien de la concentration de glucose plasmatique par la glucogénolyse ou la glyconèse de ses précurseurs. Par conséquent, une hypoglycémie à jeun peut se produire s’il y avait une diminution de la production de glucose hépatique ou si elle augmente la consommation de celle-ci, ce qui dépasse la production.6 L’apport d’alcool, l’existence d’une cirrhose ou des hormonaux de déficits différents (cortisol, hormones thyroïdiennes , GH) ou enzymatique (glucose 6-phosphatase) conduiraient à un déficit dans la vivacité du glucose. Une augmentation des besoins du glucose peut survenir car il existe un hyperinsulinisme (insulinome, insuline exogène, sulfonylurée) ou la présence de tumeurs (mésothéliome), par la consommation de quantités élevées de glucose ou de synthèse IGF-II, et donc, donc diminué dans Ce cas les niveaux d’insuline plasmatique. L’existence d’anticorps anti-insuline ou d’anticorps anti-destinataires de l’insuline peut également provoquer une hypoglycémie de jeûne, qui est normalement associée à d’autres pathologies ou néoplasmes auto-immuns. Le moyen de différencier entre ces causes possibles est de déterminer, lors de l’un des épisodes d’hypoglycémie (spontanée ou produite lors du test de jeûne), de glycémie, d’insulinémie, de peptide c, de proinsuline, d’anticorps anti-insuline et de sulfonylurées de sang ou d’urine.7
Le diagnostic de l’hyperinsulinisme endogène l’aura lorsque, pour coïncider avec une hypoglycémie, les valeurs d’insulinémie et de peptide C sont de manière inappropriée. La présence d’anticorps anti-insuline interfère avec l’insuline et le peptide C, qui peuvent donner des valeurs anormalement élevées. Nous devons donc toujours les déterminer. Dans 80-90% des patients atteints d’insulinome, la proinsuline dépasse 22% de l’insuline immunoréactive totale; Cependant, lorsque l’hyperinsulinisme endogène arrive par la prise de sulfonylurées, l’hypersécrétion de la proinsuline est inférieure. Le diagnostic de confirmation de l’hypoglycémie factice par sulfonylurées est effectué en les détectant dans le sang ou l’urine. Si le médicament a une demi-vie courte, les difficultés de diagnostic augmentent, c’est pourquoi la collecte de plusieurs échantillons est nécessaire pour exclure la prise subreptice sulfonylurées.
dans le cas d’une hypoglycémie induite par une insuline exogène que nous Trouverait une haute insulinémie, avec un peptide C et une proinsuline faible.8 L’existence d’une situation extrêmement rare dans laquelle il pourrait y avoir des résultats égaux sont liés à l’hypoglycémie d’autogymne par des anticorps anti-alternatifs d’insuline.Autrefois, ces derniers ont été considérés comme des diagnostics d’hypoglycémie par l’insuline exogène, jusqu’à Hirata en 1987, Wilkin en 1988 et Taylor en 1989, décrivant l’hypoglycémie Autotimmune.9
Lors de l’analyse de l’affaire qui nous concerne, les niveaux ont frappé l’insulinémie atteinte Malgré l’administration de l’insuline insuline orientée par la facultative. Entrée de cela, la présence de valeurs extrêmement basses de la peptinémie C et une augmentation notable de l’indice de masse corporelle nous ont fait soupçonner la possibilité d’une hypoglycémie factice induite par l’insuline. Les conflits dans la sphère de la famille ont conduit cet adolescent à administrer des doses excessives d’insuline, ce qui a provoqué de graves cadres d’hypoglycémie, des preuves vérifiées à la graduation. À partir de ce moment-là, il reçoit une attention spécialisée, avec une évolution favorable.
L’hypoglycémie de la facturation est fortement associée à des troubles de la personnalité, de la dépression et du suicide. L’hypoglycémie induite par l’insuline peut être détectée par un peptide d’insuline C, supérieur à 1,0 et dans ce cas dépasse de loin la relation normale. En l’absence de ces tests, l’insulinome devrait être considéré comme la cause de l’hypoglycémie, tandis qu’un autre diagnostic peut être établi.10-12 Généralement, le pronostic est médiocre chez les patients présentant une fausse hypoglycémie. Il est donc important de reconnaître précoce des troubles de ce type, qui peut éviter des actions qui exposent le patient à un risque de décès ou de dommages permanents.13,14 La fin de cette situation est connue sous le nom de syndrome de Munchausen, qui est probablement la manifestation la plus grave de la maladie psychiatrique.15 L’utilisation de médicaments pour induire une maladie génère difficultés de diagnostic; Cela nécessite une interrogatoire approfondie et un examen clinique complet comprenant une évaluation psychologique profonde, des éléments extraverbies et des techniques de projectivité qui nous montreront des sphères de conflits chez ces patients et avant la suspicion, les études hormonales correspondantes contribueront à corroborer le diagnostic. Sinon, ces troubles seraient indiscernables. En 1992, la littérature n’a signalé que 10 cas d’enfants ayant une hypoglycémie factice induite par l’insuline. 10 ans plus tard que la figure a doublé et s’élève à plus de 20 ans chez les enfants et les adolescents diabétiques de type 1 et plus de 50 adultes.16-18
correspond à l’équipe médicale et aux psychologues identifient ce type de troubles et Fournir à ces patients des outils pour améliorer les mécanismes conflictuels, développer personnellement et adapter, la confrontation et l’adaptation, afin d’empêcher l’auto-assistance de devenir le moyen de faire face à leur vie.19
Résumé
Hypoglycémie de factice est une tentative délibérée de provoquer des niveaux de glucose à faible sérum en utilisant des agents d’insuline ou de glycémie. Une affaire est signalée d’un patient diabétique blanc de 12 ans de 12 ans de 12 ans de 2 ans d’évolution. Plainte principale: épisodes d’hypoglycémie sévère avec convulsions et coma. Des échantillons pour les anticorps cellulaires anti-Islet pancréatiques et le peptide C ont été prélevés dans des conditions de base et lors de l’hypoglycémie. Déterminations de l’hémoglobine glucosylée (HBA1) lors de l’évolution de la maladie, de l’échographie, de la chat et de l’imagerie magnétique nucléaire de la pancréas Ware effectuée. Des insulinémies élevées, des valeurs extrêmement réduites de la peptinémie C, l’augmentation de l’indice de masse corporelle et la fonction rénale et hépatique dans les paramètres normaux ont été obtenues. Les études d’imagerie étaient normales. Il a été conclu que malgré la faible fréquence relative de l’hypoglycémie de factice dans le diabète, il est indispensable de le prendre en compte. La détection prématurée facilite l’attention psychologique précoce du patient et empêche l’exposition aux actions impliquant des risques de vie ou de dommages permanents.
Mots clés: hypoglycémie factuelle, insulinémie, peptinémie.
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RECIBIDO: 3 de AGOSTO DE 2004. APROBADO: 6 DE SEPTIMBRE DE 2004.
Dra. Tania Espinosa Reyes. Instituto Nacional de Endocrinología, Zapata y D , Vedado, Ciudad de la Habana, Cuba. Email: endopé@infomed.sld.cu
1 Especialista de i Grado en endocrinología.
2 especialista de i Grado en endocrinología. Instructora
3 Especialista de I Grado en Pédiatría.
4 Especialista de II Grado en endocrinología. Asistente. Hospitale Pédoitrico Docente Del Cerro.
5 Especialista de II Grado en Endocrinología. Asistente. Hospital Pédoitrico Docente de Matanzas.
6 Docteur en Ciencicias Médicas. Investigador titulaire. Especialista de II Grado en endocrinología.