Introduction
La grossesse ectopique interstitielle est un événement peu commun, qui est présenté dans 2 à 4% de toutes les grossesses tubales. La salpctomie ipsilatérale, la grossesse extra-utérine antérieure et la fertilisation in vitro prédisposant des facteurs de grossesse interstitielle1.
Miomètre de la région et une grande irrigation sanguine, provenant des branches d’une artère utérine et ovarienne, ils permettent à la grossesse de progresser jusqu’à même La semaine 16, selon la série publiée, avec des conséquences catastrophiques s’il est diagnostiqué tard2. Cependant, dans un examen récent des cas1, il a été constaté que la rupture de la grossesse interstitielle se produit relativement prochainement pendant la grossesse (temps moyen, 7 semaines).
En raison de son incident faible, la plupart des auteurs n’ont publié que des cas d’un petit nombre de patients et il n’y a aucun accord concernant le traitement du premier choix (médical contre chirurgical) pour les grossesses ectopiques interstitielles diagnostiquées tôt et non cassées. Plus de publications de cas et d’études contrôlées seront nécessaires pour conclure des directives par intérim.
Nous présentons un cas clinique diagnostiqué dans notre service et une revue mise à jour de la littérature.
cas clinique
Patient âgé de 33 ans, pas d’intérêt familial ou personnel d’intérêt, Tertigais avec une grossesse antérieure normale et une naissance eutocyique et un avortement précoce avec un crucière ultérieur. FM: 4 / irrégulier. La date de la dernière révision est le 11 juillet 2004. Dans la lutte contre l’échographie de l’article d’aménorrhée, il est objectif: une cavité utérine vide et dans la corne utérine gauche, une formation de vésicule gestationnelle de 39 mm de diamètre maximum (correspondant à environ 8 semaines d’aménorrhée ) (Fig. 1) et bouton embryonnaire de 13,8 mm, d’activité cardiaque négative (AC) et signal de doppler positif dans la zone péritrophastique. Les deux ovaires sont visualisés normaux, avec l’absence de liquide libre dans Douglas et la latérale Myome tire dans un sac gestationnel de 6 mm. Le patient est asymptomatique et ne présente pas de douleur ni de métrorrhagie. L’examen physique a été déverrouillé et l’étude analytique normale. La valeur sérique de la fraction bêta spécifique de la gonadotrophine chorionique humaine (β-hcg) avant le traitement était de 24 284 MU / ml. Il a été décidé d’essayer un traitement médical avec un méthotrexate systémique combiné avec le méthotrexate local (aspiration antérieure d’injection locale de teneur intrasaculaire et contrôle laparoscopique faible). Pendant la laparoscopie, cette grossesse interstitielle est objectif, d’environ 5 cm de diamètre et montrant une très mince mur myométriale (Fig. 2); Au cours de l’intervention et de la frottement de l’une des trocrases, une rupture et une hémorragie abondante de la tumeur qui oblige la reconversion dans la laparotomie pour la résection cornéenne et le contrôle de l’hémostase est produit. La postopératoire du patient était favorable et les valeurs sériques ß-hcg descendaient jusqu’à la négativation de la Semaine post-chronométrie 8.
Fig. 1. Ultrasons transvaginal Cette preuve vidante de la cavité utérine et dans la corne utérine gauche, une formation compatible avec vésicule gestationnelle. Cu: cavité utérine; E: grossesse ectopique.
Fig. 2. Image laparoscopique Lorsque la grossesse ectopique interstitielle gauche est confirmée montrant une paroi myométrie très mince.
Discussion
Diagnostic précoce de la grossesse interstitielle offre plus de possibilités de traitement conservateur, à la fois médicale et chirurgical, réduit la morbidité et la mortalité maternelle et améliore les résultats de la reproduction futurs.
Il existe trois critères sonographiques pour le diagnostic de grossesse interstitielle: une cavité utérine vide, un sac gestationnel situé excentrymiquement à plus de 1 cm du côté bord de la cavité utérine et une couche myométriale amincissante autour du sac gestationnel2.3.
Il n’y a aucun doute sur le traitement de la femme qui est présenté avec une grossesse interstitielle brisée et une instabilité hémodynamique et consiste à effectuer une laparotomie de urgence et, selon les cas, la résection cornale ou l’hystérectomie.
pour une grossesse interstitielle qui n’a pas encore été compliquée, la manipulation initiale n’est plus si claire quand s E Vérifiez la bibliographie et pour certains auteurs, le méthotrexate est une bonne option, tandis que pour les autres, la chirurgie est la plus fiable.
Le traitement médical avec le méthotrexate est devenu une pratique acceptée pour le traitement de la grossesse ectopique tubarique. Cependant, les cliniciens ont été plus réticents lorsqu’ils l’appliquent dans la grossesse interstitielle, en raison du risque d’hémorragie impliquant leur rupture.Récemment, de nouvelles publications reflètent que cette modalité peut être efficace et sécurisée de patients bien contrôlés. Jermy et al4 publie une série de 20 patients traités avec une seule dose de méthotrexate intramusculaire (I.M), dont 94% ont été résolus avec succès, 6 patients nécessitaient une deuxième dose de méthotrexate et de 2 patients laparotomie. La valeur moyenne de β-HCG INI CIAL était de 6 452 U. Comme Fish et al5, aucun cas n’est exclu avec une AC positive et estime que les patients présentant des valeurs élevées initiales de HCG-ß peuvent également être traités avec un traitement médical. Tulandi et Al-Jaroudi1 Dans sa série publiée récente, la plus longue dans la littérature médicale sur la grossesse interstitielle, se référer à ces valeurs de la grossesse ß-hcg ectopique ne pouvait être prédictive du succès du traitement médical avec le méthotrexate. Il y a plus de cas publiés dans la littérature médicale décrivant le succès d’une dose systémique unique de méthotrexate6.7.
Autres auteurs5.8 Proposez le motif multi-dose de méthotrexate et alternez-la avec de l’acide polyinique. Ils le considèrent plus efficaces et plus sûrs.
Il a été commenté que le méthotrexate systémique pourrait être moins accessible dans le cas d’une grossesse ectopique interstitielle due à son emplacement, à sa grande approvisionnement en sang et à sa mise en œuvre plus profonde. Par conséquent, l’option de l’injection intrasaculaire de méthotrexate se pose. Il est effectué sous contrôle ultrasonore ou laparoscopique et 50 mg de méthotrexate dilué dans 2 ml de sérum de solution saline sont injectés, sur l’aspiration du fluide du SAC5 gestationnel. La méthode locale de méthotrexate peut être considérée comme la première option de traitement ou en association avec le traitement systémique, modèle que nous choisissons initialement de traiter notre cas.
Traitement avec le méthotrexate nécessite une surveillance stricte du patient en contrôlant Valeurs ß-HCG et contrôle des ultrasons. Une bande myométriale autour du sac gestationnel avec une épaisseur intense peut nous guider vers la possibilité que le cas que nous traitons de la possibilité de réagira mieux à l’injection de méthotrexate locale que pour systémique. En outre, comme une mesure de suivi, s’il est vérifié que le péritrophoblastique est vérifié. Le flux se produit, cela indiquerait que la grossesse interstitielle est résolue après le traitement5.
En ce qui concerne le traitement chirurgical, la laparoscopie a été imposée comme premier choix dans des situations laparoscopiques hautement qualifiées dans des sutures laparoscopiques et des nœuds endoscopiques, car Ils sont essentiels dans ces cas par la difficulté du contrôle de l’hémostase et de la fermeture de la cornelle2,3.
Autres modalités de traitement publiées Considérez la pratique de Cregger par aspiration sous contrôle laparoscopique, dans les cas où la grossesse est accessible. vaginalement, comme une procédure rapide et sûre avec une perte hématique minimale9.
Le diagnostic de grossesse interstitielle a été décrit par l’hystéroscopie et son retrait avec un contrôle laparoscopique, lorsqu’il est situé dans la partie proximale de la partie interstitielle tubale. L’administration de méthotrexate a également été publiée par cet itinéraire, bien que, à l’heure actuelle, aucun avantage supplémentaire ne semble offrir7,10.
Conclusions
Le système n’a pas encore été établi pour le traitement médical de la grossesse interstitielle, ainsi que les critères d’inclusion et d’exclusion les plus appropriés.
Nous pensons que commencer par le méthotrexate systémique est une bonne option chez les patients asymptomatiques; Si, après 7 jours avec plusieurs doses (1 mg / kg / 48 h im alternant avec de l’acide folinique de 0,1 mg / kg) ou entre les quatrième et septième jour après une dose unique (50 mg / m2 de surface corporelle im), cela prouve que Il y a une augmentation de la taille du sac gestationnel, il n’ya pas eu de diminution des valeurs de β-hCG ou de POSITIVE AC persiste, l’injection intrasaculaire de méthotrexate devrait être envisagée (mieux guidée par la laparoscopie en raison du risque de hémorragie après ponction). La surveillance stricte du patient est très importante.
Dans les cas ayant une imminence de grossesse interstitielle, la chirurgie est préférable. Dans les hôpitaux avec la laparoscopie formée (nœuds endoscopiques), la laparoscopie est la meilleure option (premier choix), sinon il serait nécessaire d’opter pour une chirurgie ouverte.