Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39 (2): 149-154
Artigo orixinal
Manexo de espasticidade en pacientes con lesión medular con infusión de baclofeno intratecal por bomba implantable
Tratando de espasticidade en medular Pacientes de lesión con instratatal Baclofen
Pedro Chaná, Nelson Barrientos, Jean Landerterthe, Antonio Podestá, Marcos Baabor, Gabriela Muñoz, María Teresa Alonso, Glenda Canales
Neurología e servizo de neurocirurxía Dipreca Hospital.
Enderezo do mapa
Este artigo presenta tres casos de grave lesión de medular seguindo o trauma, o que resulta en Tetraplegia e a espasticidade grave e avalía a seguridade e a eficacia do tratamento con Baclofen intratecal. Para avaliar a reacción dos patantes ao baclofeno intratecal, foron probados con doses de proba de baclofen a través de tapón espinal antes de implantar a bomba. Este tratamento trouxo unha redución significativa da rixidez e espasticidade por máis de oito horas nos tres casos clasificados segundo as escalas de frecuencia de Ashworth e Penn Spasm. Unha bomba de infusión programable cun catéter intratecal para a administración de Baclofen foi implantado nos tres pacientes. Os patanos sufriron comprobacións neurolóxicas cada tres meses. Todos mostraron unha mellora clínica satisfactoria con axustes progresivos ás doses de baclofeno. Observáronse seriamente as complicacións.
Palabras clave: Baclofen, bomba de infusión, espástica
Presentamos 3 casos con alto medulado traumático, sequeused con tetraplexia e manipulación difícil de manexo, na que se avalían a seguridade e a eficiencia do uso de Baclofen intratecal. Para avaliar a resposta ao baclofeno intratecal, antes da implantación da bomba, os pacientes foron sometidos a unha proba terapéutica con cuncas de baclofeno en doses de 25, 50, 75 e 100 rangos, administrada pola punción lumbar, coa que se obtivo un diminución significativa da rixidez e espasticidade por máis de 8 horas en todos os casos, avaliados coas escalas de Ashworth e Penn Spasms. Estes 3 pacientes implantáronse unha bomba programable cun catéter intratecal para a infusión de baclofen a nivel dorsal. Os pacientes foron controlados neurológicamente cada 3 meses. Mantívose unha resposta clínica satisfactoria, debemos axustar progresivamente a dose de baclofen. Non se observaron complicacións significativas.
Introdución
A espasticidade caracterízase por hipertonia, espasmos, osteotyen hiperreflexia e aparencia de posturas anormais. O tratamento debe ser escalonado en base a terapia física e prevención de disparadores. En segundo lugar hai drogas antisáticas, que cando non son eficaces nin polos seus efectos adversos ou a falta de eficacia, a principal xestión cirúrxica para usar na terceira liña (Figura 1), que actualmente contempla procedementos como a infusión intratecal de baclofen por bombas implantables ou procesos lesionales como a rizotomía posterior selectiva, ambos con resultados consistentes (1-4, 6, 7).
O baclofen (derivado do clorofenilo do ácido gamaaminobutírico), foi introducido no tratamento da espasticidade como agonista estéreo do receptor de amino butílico (GABA) tipo B, capaz de atravesar a barreira hematoencefacética e producir Unha inhibición da excitación mono e polisinakerakeraptica de motoneuróns medulares e interneuróns, probablemente mediados por unha acción asociada ás canles de tensión dependente de CA ++ e unha redución do lanzamento de facilitar os neuroteros (8, 9).
Aínda que hoxe en día admiten que o baclofeno é un dos axentes máis efectivos No tratamento da espasticidade ea súa mesa asociada, xeralmente produce importantes efectos secundarios cando se administran oralmente ás altas doses que nalgúns casos son necesarios para obter un efecto antiskic adecuado.
A infusión intratecal de Baclofen permite alcanzar altas concentracións da droga no sistema nervioso central sen grandes eventos adversos, en pacientes en que fallou a terapia oral.
Presentamos a nosa experiencia en tres casos con lesións medulares traumáticas e espasticidade refractaria aos tratamentos convencionais.
Pacientes e métodos
CASE 1
Paciente de 30 anos de idade con táboa de Tetraplexia secundaria a núcleo Lesión Cervical C6 dun ano de evolución, que Desenvolve a caixa de espasticidade en flexión con espasmos frecuentes dolorosos, que o rebota da súa cadeira.Debe alimentarse, usa as mans con dificultade para algunhas funcións, non se pode mobilizar de forma independente na súa cadeira de rodas, non pode facer transferencias da súa cadeira á cama. Presenta sacos sagrados e throcherents profundos. O manexo con baclofeno oral é intentado en doses de 100 mg de día sen modificación significativa do seu estado clínico e funcional.
Case 2
Paciente de 24 anos con imaxe de Tetraplegia secundaria ao nivel de fractura cervical C4-C5 dun ano de evolución. Desenvolver Tetraplejia espástica grave na dobra con espasmos dolorosos frecuentes intensos; Dependente completamente das súas transferencias. É tratado con baclofen orais de 120 mg día, sen resposta significativa.
Caso 3
Paciente de 34 anos de idade cun marco de Tetraplegia espástica secundaria a un nivel raquear C5-C6 de 9 anos de evolución. Ten espasmos intensos que veñen a xogalo da súa cadeira de rodas e moderada espasticidade en flexión. Funcionalmente, é tratado con axuda, alcanza o desprazamento parcial de cadeiras de rodas separadas.
120 mg é manexado con baclofen 120 mg, asociado a Diazepam 15mg día e 0,4 mg / día Clonidina durante polo menos 2 meses, sen ningunha mellora.
Criterios de selección para a implantación da bomba de infusión intratecal Baclofen son:
· Pacientes con lesións básicas que teñen unha escala de ashworth grave e cuantificada e / ou / ou / ou / ou espasmos de Penn maior que 3.
· Máis dun ano desde que ocorreu a lesión.
· Falta de resposta ou intolerancia ao uso da dose alta de baclofeno oral (superior a 90 mg / día)
· resposta positiva ao baclofeno intratecal Baclofen Baclofen terapéutico.
proba terapéutica con cuncas intratecales de baclofeno
Os pacientes con exame físico, neurolóxicos e específicamente espasticidade con escalas de potencia de motor, ashwoth e espasmos de Penn (Táboa 1), antes do baclofeno Bolus. A espasticidade e os espasmos son avaliados de novo ás 4 e ás 8 horas. Considérase unha proba positiva cando despois do Baclofen Bolus, unha diminución da espasticidade superior a dous puntos na escala de Ashworth e / ou na escala de espasmos Penn, que deben manterse durante polo menos 8 horas.
A proba comeza con 25 rangos de baclofen que se repiten en días sucesivos con dose de 50, 75 e 100 rangos. A proba remata se o paciente ten unha resposta positiva ou se aparecen eventos adversos graves.
Implantación da bomba de infusión
Unha bomba de infusión programable sincronizada (modelo 8617-18) (Figura 2) foi implantada, a nivel subcutáneo do flanco dereito e un catéter intratecal coa punta instalada entre D6 e D4.
Seguimento
para calcular a A primeira dose para infundir é considerada dúas veces a dose que a proba con bolos era positiva, esta dose administrada continuamente en 24 horas; A continuación, axústase semanalmente durante os primeiros meses.
é posteriormente controlado aproximadamente uns meses para o recheo da bomba que se realiza por unha enfermeira especialmente adestrada para iso. Ademais, realízase unha avaliación médica e aplícanse escalas de espasticidade e espasmos Penn. Axusta a medicación que busca manter o efecto estable.
Resultados
Táboa 2 resume a resposta ao boliche intratecal Baclofen. O caso 1 durante a proba de bolos de baclofen presenta unha hipotensión marcada que debería ser tratada con volume; O resto dos casos non presentaron complicacións de importancia.
Monitorización de publicación de bombas de baclofen
Para manter unha resposta estable nas escalas de espasticidade (Ashworth) ea escala de escala (Penn) (puntuación entre 0 e 2), deben axustarse as doses intratecalmente infundidas, como se pode ver na Figura 3.
Non se observaron complicacións de importancia.
No funcional hai unha resposta obxectiva en todos os casos, xa que mellora a movilización pasiva dos pacientes, facilitando o baño ea súa integración na súa cadeira de rodas. No caso 1, que presentou Sacred e Trocherent Esser que non puidera manexar pola postura en hiperflección extrema, despois da implantación da bomba de infusión, a cirurxía plástica repaative realizouse a 8 meses de evolución.
Difusión
A infusión intratecal de baclofen por sistemas automatizados significou unha aproximación prometedora para reducir significativamente a rixidez muscular, hiperreflexia, espasmos, dor.Do mesmo xeito, foi posible verificar unha mellora no desenvolvemento da actividade voluntaria motora, relacionada coa diminución da rixidez, en lugar dun aumento no poder muscular, o que se traduce nun aumento da facilidade de desprazamento e realización de actividades de motor de rutina. O anterior demostra a eficacia da administración de baclofeno intratecal nas discapacidades e resistente á terapéutica oral farmacolóxica.
A eficacia de Baclofen está relacionada coa regulación de GABA sobre o ton muscular esquelético, os mecanismos complexos que non se especificaron plenamente (2-7).
A etioloxía dos efectos adversos asociados ao uso de baclofen é controvertida. Existen 2 tipos de receptores de GABA no sistema nervioso central: GABA tipo A e GABA tipo B. O baclofeno comercialmente dispoñible para o uso intratecal (Lioresal®, Novartis), é unha mestura racémica de isómeros de L e D. O isómero actúa sobre o Receptor tipo B GABA, efecto antispástico retenible e asociado con vasodilatación, hipotensión e bradicardia. O isómero D do baclofeno causa vasoconstricción e hipertensión que explican a diversidade de posibles eventos adversos. A difusión ascendente do fluído cerebrospinal Baclofen produce un efecto sobre a rexión do bulbar, que se manifesta con hipotensión, taquicardias reflexivas e depresión respiratoria (10-12). A presentación de eventos adversos deste tipo está relacionada coas doses empregadas (8). En casos que as probas utilizáronse cunchas máis de 100 rangos aumentan significativamente os eventos adversos (13).
No manexo post operativo, é necesario un equipo coordinado. Nela, o paciente e os seus coidadores teñen un papel importante, que debe ser educado para a detección precoz dos riscos potenciais descritos. O equipo médico debe considerar un sistema de coidados de emerxencia eventuais xa que as complicacións deben ser diagnosticadas de forma oportuna para ser tratada con eficacia (14).
A dose efectiva de baclofeno intratecal é moi variable de pacientes a outros: Inicialmente durante o primeiro ano (Figura 3), necesítanse aumentos constantes para manter a resposta terapéutica desexada, que posteriormente se estabiliza.
En definitiva, a infusión intratecal crónica de Baclofen, a través de unidades programables, foi mostrada como unha alternativa terapéutica que ofrece bos resultados e unha baixa incidencia de complicacións contra o risco de cirurxía lesión (2-5, quince anos ).
O tratamento con baclofeno intratecal debe ocupar un lugar importante dentro do arsenal terapéutico dunha táboa de espastura refractaria ao tratamento médico.
Referencias
1. Correa G. Avaliación e xestión de espasticidade na lesión medular. Santiago, Chile, editado pola Asociación de Seguridade Chilena, 1998
2. Coffey R, Kahill D, Steers W, Park DJ. Baclofeno intratcal por espasticidade intratable de orixe espinal: resultados dun estudo multicenter a longo prazo. J Neurosurgery 1993; 78: 226-32
3. Lazorthes e, Sallerrin-Caute B, Verdie JC, Bastide R, JP Carillum. Administración crónica de baclofen intratecal por control de spasticidade grave. J Neurosurg 1990; 72: 393-402
4. García-March G, Sánchez Ledesma MJ, Anaya MJ, Broseta J. Infusión intratecal de Baclofen no tratamento da severa espasticidade. Neurocirgery 1990; 1: 269-77
5. Penn R, Savoy S, Corcos D, Latash S, Gottlieb G, Parke B, Kroin J. Baclofeno intratcal para a espiña espinal severa. N engl j med 1989; 320: 1517-21
6. Abel N, Smith R. Baclofeno intratcal para o tratamento da espasticidade espinal intratable. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 54-8
7. Azouvi P, Mane M, Thiebaut JB, Denys P, Remy-Neris O, Bussel B. Intrathecal Baclofen Administration para o control de spasticidade grave: mellora funcional e seguimento a longo prazo. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77: 35-9 Arial, Helvetica, Sans-serif “size =” 2 “> 8. Muller H, Zerski J, Dralle D, Kraub D, Mutschler E. Farmacocinética do Intrathecal Baclofen. Na terapia local-espinal de espasticidade. Nova York, editado Muller H, Zierski J, Penn R. Springer, 1988
9. RIFY C, KOFLER M, Kronenberg M, Kofler A, Bramanti P, Saltuari L. Intrathecal Baclofen Aplicación en pacientes con Spasticity Supresespinal Secondy Secondy To Seveer Lesión cerebral Traumática. Neurología Funcional 1994; 9: 1
10. Parise M, Mertens P, Sindou M, Mauguiere F. O uso clínico de polisináptica Reflexións de flexión na xestión da espasticidade con Baclofen intratecal. Electroencefalografía e neurofisioloxía clínica 1997; 105: 141-8
11. Brodkey Jason A e Feller. Hipotensión seguinte ao xuízo Dose intratcal de Baclofen. J Tenn med Ass (EE. UU.) 1993; 86: 297-8
12 Teddy, JamOus, Gardner, Wang e Prata: complicacións da entrega intratecal de baclofeno.British Journal of Neurosurgery 1992; 6: 115-8
13. Ford B, Greene P, Louis E, Bressman S, Goodman R, Brin M, Sadiq S, Falin S. Intrathecal Baclofen no tratamento da Distoña. ADV Neurol 1998; 199-210
14. Rawbins P. Intrathecal Baclofen para a espiscidade da coordinación do proxecto de parálise cerebral e coidados de enfermaría. J Neurocience Nur 1995; 27: 157-63
15. Steinbok P, Schrag C. Complicacións despois da rizotomía posterior selectiva por espasticidade en nenos con parálise cerebral. Pediatr neuroursurg 1998; 6: 300-13