Na medicina crítica dos Estados Unidos foi inicialmente desenvolvida a partir de 4 grandes especialidades: anestesia, medicina interna, pediatría e cirurxía1. Posteriormente a medicina respiratoria uniuse a ela dura. A relevancia da medicina respiratoria creceu dentro deste país ata o punto de que moitos programas de formación na medicina respiratoria permiten a acreditación nas 2 especialidades (pneumoloxía e medicina intensiva) 1. A situación de medicina crítica en Europa é moito máis complexa1. Nestes países, e en particular en España, desenvolveuse fóra da medicina respiratoria. Nos países escandinavos e os anestesistas do Reino Unido dominaban a medicina crítica desde os seus inicios. En Italia, a medicina crítica é practicada “legalmente” só por anestesistas. En España (e, desde 2000, tamén no Reino Unido) a medicina crítica é recoñecida como unha especialidade por si mesma. A Sociedade respiratoria Europea (ERS), nunha publicación do ano 20021, xa destinada á dificultade de que os médicos adestrados na medicina respiratoria poderían incorporarse a medicamentos críticos en Europa.
en España unha conta de servizo típico de pneumamento Con: Unha sala de hospitalización, un armario de endoscopia respiratorio, un laboratorio de función pulmonar, unha unidade de sono e, nalgúns casos, algunhas consultas monográficas (fumar, hipertensión pulmonar, tuberculose, etc.). Non obstante, non ten, salvo excepcións, de unidades destinadas ao tratamento dos pacientes respiratorios críticos. Actualmente estamos experimentando un punto de inflexión a este respecto. O crecente desenvolvemento da ventilación non invasiva (VNI) favoreceu a expansión e interese dos pneumólogos por esta técnica. Isto levou a pneumólogos a xestionar pacientes máis complexos, que xerou necesidades que ata agora pertencían ao campo da medicina crítica. Como consecuencia, en moitos países europeos, incluíndo España, a pneumoloxía comezou a incorporar unidades especiais para o seguimento de pacientes graves que requiren VNI: Unidades de atención respiratoria intermedia (UCRI) (unidades de alta dependencia, na terminoloxía anglosajona) .. Un argumento clave a favor do UCRI nace do descubrimento de que moitos pacientes que ingresan ás unidades de coidados intensivos convencionais (UCI) non requiren ou non se benefician da gran cantidade de persoal ou próximo seguimento. Non obstante, estes pacientes non poderían ser xestionados de forma adecuada nunha sala de hospitalización convencional, polo que o UCRI sería o seu mellor lugar de tratamento. Segundo un grupo de traballo de ERS2, ata 2002 a Europa tiña 42 UCRI, dos cales 28 estaban en Italia e Alemaña (13 e 15, respectivamente) e só un de España. O mesmo Grupo de Traballo 2 describiu 3 niveis de coidado para pacientes con enfermidades respiratorias graves: Ucis respiratorias foron incluídos no nivel superior; No segundo nivel, o UCRI e no terceiro, as unidades de seguimento. En España, só unha ICU respiratoria estaba dispoñible e, debido á existencia da especialidade da medicina intensiva, é improbable que nun futuro curto ou medio a longo prazo se desenvolva outros.
O Grupo de Traballo de Atención A respiración intermedia da sociedade española de pneumoloxía e cirurxía torácica (separación) 3 define as UCRIS como áreas de seguimento e tratamento de pacientes con aguda aguda respiratoria ou insuficiencia crónica causada, principalmente, por unha enfermidade respiratoria. Sempre de acordo co mesmo Grupo de Traballo3, os obxectivos destas unidades son: a) Monitorización e tratamento cardiorrespiratorio de falla respiratoria por VNI; b) O seguimento continuo dos pacientes tras a cirurxía torácica ou os pacientes que transporten a traqueostomía e c) o tratamento de pacientes críticos con dificultade para a retirada da ventilación invasiva. O UCRI “Ideal” que se cre que no futuro deben adaptarse ás necesidades e particularidades de cada centro (e de cada servizo de pneumoloxía) e debería ter persoal especializado: homes, persoal de enfermaría (e, se é posible, fisioterapeutas) – dispoñibles 24 horas ao día, con experiencia na aplicación do VNI e a formación suficiente para realizar con éxito técnicas de emerxencia como TRACHEAL INTUBATION4.
Ucris tamén debe contribuír a mellorar a colaboración e coordinación con outras áreas do hospital. En canto a unha planta convencional, os UCRIS permiten só un seguimento e redución continua non invasiva, á súa vez, da relación de enfermería: paciente (1: 3 ou 1: 4), un feito que podería contribuír a minimizar o Índice de falla do VNI.En canto á UCI3, evitarán ingresos innecesarios (a redución dos custos e as complicacións derivadas da entrada á UCI) e favorecerán a drenaxe dos pacientes moi dependentes do coidado de enfermaría e de rehabilitación ou pacientes que requiren un maior seguimento non invasivo. En canto ás emerxencias, facilitarán a drenaxe dos pacientes con enfermidades respiratorias graves, que, noutras circunstancias e, en ausencia de camas UCI, permanecerían en emerxencias favorecendo a sobrecarga de pacientes.
VNI é a principal xustificación Para UCRI3. O tratamento da falla respiratoria aguda aguda ou crónica na enfermidade pulmonar obstrutiva crónica (COPD) é, con lonxe, a indicación máis frecuente do VNI. É aceptado que VNI en CAPD agudo debe ser aplicado en ambientes axeitados, principalmente UCI5. Non obstante, en pacientes menos severos (pH arterial no momento da renda entre as 7.30 e 7.35) VNI pódese aplicar en plantas de hospitalización, aínda que con maior sobrecarga de traballo para o persoal de enfermaría6. Unha guía recente sobre a Copd preparada pola separación e a Asociación Latina Americana (Alat) 7 propón que os pacientes con pH arterial entre 7.25 e 7.30 que non requiren a intubación inmediata pode ser tratada en unidades especializadas cun nivel de seguimento adecuado (UCRI) ), aínda que no momento non hai ningunha evidencia que provén dos estudos prospectivos e controlados. Un estudo realizado no Reino Unido8 mostrou que preto do 20% dos pacientes con Copd agudo que ingresan a un hospital presenta a acidose respiratoria e, destes, o 80% (72 pacientes por 250.000 habitantes) poden beneficiarse de VNI e, polo tanto, dun UCRI. Tamén poden beneficiarse de UCRIS: a) Pacientes con enfermidades distintas do que Copd con indicación VNI, é dicir, aquelas que son agudas con insuficiencia respiratoria aguda (principalmente pneumonias en pacientes inmunosuprimidos e edema de pulmón agudo de orixe cardiogénica) ou con insuficiencia respiratoria crónica aguda (Especialmente enfermidades da caixa torácica e obesidade mórbida), e b) pacientes con enfermidades graves que teñen unha indicación de monitorización continua (pero non VNI), é dicir, pneumonía, asma aguda, hemoptysis ameazante e tromboembolismo pulmonar, entre outros. Ademais, as técnicas como a fibrobroncoscopia poden realizarse de forma máis segura en UCRIS.
UCRI Place Pneumología nunha situación de privilexio dentro da medicina crítica en medicina crítica xeral e respiratoria en particular, xa que abren as portas con que os pacientes con As enfermidades respiratorias de clasificación intermedia poden ser servidas en unidades especializadas lideradas por pneumólogos. Non obstante, hai moitas incógnitas para limpar. En España, o verdadeiro papel do pulmonólogo terá que definirse na xestión do paciente respiratorio crítico, tendo en conta a omnipresencia de médicos intensivos nos hospitais, onde, ademais de ser responsable da UCI, ás veces son do Servizos de emerxencia Ademais, debe definirse quen é responsable do paciente con insuficiencia cardíaca que require VNI ou o paciente de medicina interna que durante a súa evolución nunha planta convencional require un seguimento non invasivo ou VNI. Polo tanto, necesitarase consenso entre diferentes especialidades para determinar a que hora o pneumólogo é responsable do paciente con graves problemas respiratorios e onde entra para garantir o éxito do tratamento.
Por outra banda, en Última garantir os bos resultados do UCRI, será necesario consolidar certos aspectos do período de formación do pneumólogo. Este período debe permitir: a) Adquirir a destreza e coñecemento necesarios nas técnicas de medicina crítica que teñan solicitude directa en pneumoloxía. Isto implica rotacións máis completas (prolongadas) para a UCI e, nos centros que os teñen, tamén polo UCRI e B) dominan o VNI. Os centros que non realizan VNI deben establecer rotacións externas adecuadas nos centros nos que se implementa o VNI.
En conclusión, a especialidade da pneumoloxía debe estimular a creación e desenvolvemento das UCRIS dirixidas e controladas pola pneumoloxía Servizos, preferentemente incorporados en salas de hospitalización para favorecer o fluxo bidireccional (planta-UCRI) de pacientes e, en períodos de menor demanda, para optimizar as camas con ingresos convencionais. Non obstante, para iso, hai que ter en conta a organización de cada centro hospitalario e os propios servizos pneumolóxicos. Doutra banda, debes implementar os gardas de 24 horas de presenza física para consolidar esta trama de medicina crítica respiratoria.
gratitude
O autor Grazas DRES. M. Carreira e A. Agustí A revisión crítica deste manuscrito.