Introdución
O embarazo ectópico intersticial é un que se implanta na porción intersticial do tronco, un feito que permite que o embarazo se expanda e non se rompe Ata a semana 7-16, causando unha hemorragia importante debido á rica vascularización desta área. Os factores que predisponen que teñen unha gestación ectópica intersticial son similares ás relacionadas coa gestación ectópica en xeral. Ipsolateral Salpingactomy é un factor de risco de embarazo ectópico intersticial1. O intervalo entre o salpingactomy eo embarazo posterior vai de 6 meses a idade 13.
O embarazo ectópico constitúe un 1,6% de todos os embarazos, dos cales só de 2 a 4% son intersticiales A súa incidencia aumentou debido a un aumento no uso de técnicas de reprodución asistida, que está asociada a unha taxa máis elevada de embarazos intersticiales e heterotópicos. A mortalidade materna por embarazo ectópico é de 0,14% 2; Por outra banda, aumenta e alcanza de 2 a 2,5% 3 cando falamos dunha xestación ectópica intersticial.
é a maior dificultade de diagnóstico que presenta e, polo tanto, ten unha maior repercusión clínica. A sospeita de diagnóstico está determinada pola clínica, o valor do soro da beta gonadotropina coriónica humana (β-HCG) e ultrasóns4. Timor-Tritsch et al5 estableceu unha serie de criterios ectópicos ectópicos distintivos:
-
a cavidade uterina baleira.
-
o saco gestacional a máis de 1 cm do bordo lateral da cavidade uterina.
-
Unha fina capa de myometrium que rodea a bolsa gestacional.
Estes parámetros teñen unha boa especificidade (~ 90%), pero unha baixa sensibilidade (~ 40%). A existencia do “sinal da liña intersticial” tamén se describe, que se refire á visualización dunha liña ecogénica que se estende á rexión cornatoria e alcanza a porción medial da masa intersticial ou o saco gestacional e representa a canle endometrial.
Finalmente, a laparoscopia permitirache observar un espesamento dun dos cornos uterinos, onde se atopa o embarazo ectópico. Tamén é posible usar a histeroscopia no seu diagnóstico, neste vería unha dilatación masiva do tubo ostium con tecido gestacional difuso no seu porción intersticial7.
O tratamento ectópico intersticial pode ser médico ou cirúrxico. O tratamento médico está constituído principalmente por metotrexato, medicamento quimioterapéutico antagónico de ácido fólico, que pode ser administrado sistemáticamente, intramuscularmente, cunha ou varias doses, ou con inxección local, con ultrasonido, laparoscópica ou hysteroscópica. Tamén hai a posibilidade de combinar ambas estradas. A outra opción de tratamento é a cirurxía, fundamentalmente a vía endoscópica. Hai algúns casos publicados de resección histerooscópica8, pero na maioría dos pacientes practican unha resección cornomural ou a cornuestomia laparoscópica. Finalmente, pódese atopar casos publicados de pacientes nos que unha embolização das arterias uterinas levouse a cabo como tratamento do embarazo intersticial9-12.
Neste traballo presentamos o caso dunha muller cun intersticial A gestación ectópica resolta coa administración combinada de metotrexato e cuxo interese está nos valores iniciais de alta hormona, xunto cun tamaño considerable do saco. Ademais, houbo a limitación da repetición da dose da droga por controis analíticos e o negativo do paciente a sufrir un tratamento máis agresivo. A pesar diso, puidemos observar unha evolución favorable.
Caso clínico
Muller saudable de 28, G3A3, con 2 abortos espontáneos e unha interrupción voluntaria do embarazo. Foi admitido a outro hospital co diagnóstico de aborto diferido na semana 9 + 3 para realizar un evacuador Lumen (día 0), preparación previa con Misoprostol. Na ultrasonido transvaxinal realizado, un endometrio de 23 mm, heteroxéneo, sen probas de saco gestacional e unha suxestiva imaxe de mioma intramural de 25 mm con focos hipoecoicos dentro, sobre a cara posterolateral do fondo uterino, con anexos normais e non líquidos libres. O β-HCG foi de 45.617mu / ml. Despois do curretage, foi sometido a control clínico e β-HCG. O paciente permaneceu con lixeira dor abdominal, sen signos de peritonismo e presentou os seguintes valores de β-HCG: o día 2, 27.354m / ml; O día 4, 24.591m / ml; O día 6, 22.459mu / ml, e o día 8, 22.389mu / ml. Este día un control de ultrasóns realizouse, na cal unha fina endometrio foi evidenciado e unha persistencia da imaxe previamente informados como mioma, de 30 x 31 mm (Fig. 1), anexos normais e ausencia de líquido libre.En caso de evolución das probas de pintura e analítica e de imaxe, suxeriuse o posible diagnóstico de gestación ectópica córnica e creouse a realización dunha laparoscopia, que o paciente rexeitou. Por razóns persoais, asinou o alto voluntario e movido de cidade.
Imaxe obtida por ultrasóns transvaginais o día 8 en que Unha imaxe heteroxénea de 31 × 30 mm é evidente, correspondente á xestación ectópica no corno uterino dereito nunha sección transversal do útero.
O mesmo día que entrou no hospital universitario doutor Peset de Valencia para o estudo e tratamento. Os resultados do evacuador Lumen foron obtidos, que foron informados como non concluíntes, e tomouse unha biopsia endometrial, informada posteriormente como un endometrio cunha reacción decidida do estroma e fenómeno de Arias-Stella, sen evidencia de CORIIIIIY VILLUS.
Despois de discutir as diferentes opcións de tratamento, decidiuse un tratamento combinado con metotrexato, local e sistémico. Unha laparoscopia realizouse o día 9, na que se evidenciaba un tumor no nivel do corno dereito, compatible con gestación ectópica. A picadura do saco gestacional realizouse con control de ultrasóns (ultrasóns transvaginais); Unha succión de lavado do saco foi realizada para tratar de obter a CORIIARIA VILLUS, que entón a análise anatomopatolóxica non confirmou. 50 mg de metroxato intrasacular foi administrado xunto con 75 mg de metotrexato intramuscularmente.
Despois do tratamento cirúrxico, o paciente permaneceu hospitalizado por 15 días con control clínico, ultrasonido e analítico. Logo deste tempo, desapareceu ao paciente, Putaming House Control. Durante o seguimento, permaneceu con dor no tanque da Ilíaca dereita e na hipogastrium, sen signos de peritonismo e cunha mancha continua. O valor de β-HCG tiña un descenso progresivo. O día 17, cun valor de β-HCG de 8.576m / ml, decidiuse repetir a dose sistémica de metotrexato, e o día 42, cun valor estacionario de β-HCG de 437m / ml, administrouse outra dose da droga (figs 2 e 3). O paciente estaba en tratamento con ácido folinico ata 2 semanas despois da última dose de metotrexato; Aínda así, na análise de control presentou figuras de límite para leucocitos de sangue (4.000 leucocitos / dl), que desanimou a administración de máis dose de metotrexato debido á súa toxicidade principal. A imaxe ecográfica do embarazo ectópico aumentou e alcanzou un tamaño de 53 × 35 mm. Nela, pódese ver o saco gestacional de 21 × 26 mm, rodeado por unha estrutura heteroxénea moi vascularizada, con baixas resistencias vasculares das arterias periphoblast (Figura 4). Finalmente, o día 130 presentou un valor de β-hCG
Mu / ml e ultrasóns foi observada unha diminución no tamaño do embarazo ectópica, con 34 x 33 mm, sen a presenza de vascularização arterial (Fig. 5).
Evolución da beta Gonadotropina coriónica humana (β-HCG) do diagnóstico á súa negativa. Neste gráfico pode ver unha rápida caída inicial e, posteriormente, unha diminución máis lenta na hormona.
div = “b34b14b9f9”> Evolución da beta Gonadotropina coriónica humana (β-HCG) de a cuarta semana á súa negativa. Ten unha diminución lenta pero progresiva da hormona.
Evolución da beta Gonadotropina coriónica humana (β-HCG) desde a cuarta semana ata o seu Negativación. Ten unha diminución lenta pero progresiva na hormona.
(0.31MB).
Imaxe obtida por ultrasóns transvaginais o día 115, na que a gestación ectópica de 50 × 34mm é evidente no corno uterino dereito, nunha sección transversal do útero, cuxos buques presentes, no estudo Doppler, un índice de resistencia de 0.58 e unha morfoloxía da onda típica de arterias perifásticas.
Imaxe obtida por ultrasóns Transvaginal o día 130, en que o Imaxe do embarazo de 31 × 34 mm é evidente no corno uterino dereito, nunha sección transversal do útero, no que, ademais de apreciar unha diminución significativa de tamaño, as ondas arteriais xa non están identificadas no estudo Doppler. Neste momento o valor de gonadotropina coriónico de beta é MU / ML.
Discusión
Tradicionalmente, o tratamento do embarazo intersticial foi histerectomia ou resección cornatoria por laparotomía. Na actualidade, grazas á posibilidade dun diagnóstico posterior e a posibilidade de tratamento médico, este tipo de tratamento está restrinxido a un número moito menor de pacientes nos que, pola gravidade do cadro clínico, non hai outra opción terapéutica. Así, no noso caso, a pesar de presentar unha evolución lenta e ter relativamente restrinxido a administración de máis dose de metotrexato, a estabilidade clínica do paciente permitiu adoptar este tipo de tratamento conservador, finalmente alcanzando a resolución da táboa.
A methotrexato, comúnmente utilizada no embarazo ectópico, pode usarse aplicando un réxime sistémico, a inxección local ou unha combinación de ambos. Tanaka et al13 é o primeiro que presenta un exitoso caso ectópico intersticial con múltiples doses sistémicas de metotrexato. Desde entón, descríbense moitos patróns de tratamentos; O máis común é o que inclúe unha ou dúas tandas de 1mg / kg por día de metotrexato, administrado intramuscularmente ou por vía intravenosa nos días 1, 3 e 7, con 7 días entre as tandas, aínda que hai moitos casos tratados con éxito que non o fan Siga este mesmo patrón, polo que a administración dunha segunda dose é necesaria ou xeralmente nos casos en que o valor de β-HCG é maior14-17.
nunha revisión sobre as distintas opcións no tratamento do ectópico intersticial É obxectivo que exista unha taxa de cura do 80% con este réxime. O tempo medio ± Amenorrea de desviación estándar foi de 57 ± 22 días e o diámetro máis grande do saco era de 23 ± 12mm. A media ± a desviación estándar de β-HCG foi de 14.141 ± 19.201mu / ml, e converteuse en indetectável en 64 ± 43 días18. Nótese que a falla do tratamento non estaba relacionada co valor do tempo β-HCG ou amenorrea. En canto ao tratamento coa inxección local de metotrexato por laparoscopia, a histeroscopia ou a orientación de ultrasóns, a taxa de éxito foi do 86%. Estes pacientes tiveron unha amenorrea de 54 ± 17 e un valor de β-HCG de 9,007 ± 15.396mu / ml, indetectável a 17 ± 5 días. A taxa de éxito global do tratamento local, sistémico ou combinado foi do 83%.
Tratamento combinado foi decidido, aplicando unha dose local e sistémica ao mesmo tempo e despois outras dúas doses de rescate. Debe ter en conta que o valor inicial β-HCG foi de 45.617mu / ml, un nivel moito maior que a media mencionada, e despois do Lumeragrated ao que foi presentado inicialmente foi de 22.389m / ml, continúa sendo moi alto .. O tempo de amenorrea tiña 66 días eo maior diámetro da bolsa gestacional ao diagnóstico foi de 31 mm. Todo isto podería explicar a maior tempo de resolución de β-HCG (130 días). Teña presente que no paciente non había posibilidade de administrar unha maior cantidade de dose de metotrexato debido ás figuras de límite de leucocitos de sangue que se presentaron na análise de control. Ademais, a estabilidade clínica e a negación do paciente a someterse a un tratamento cirúrxico permitido adoptar unha actitude máis conservadora, rexeitando outras opcións de tratamento como a embolización das arterias uterinas, resección cornatoria ou cornostreams.
Finalmente, Debemos sinalar que a resolución de ultrasóns pode atrasar máis de 64 semanas5.Isto nos obriga a controlar o paciente ao longo do tempo en caso de decidir un tratamento médico. Tamén hai que ter en conta que despois da resolución da pintura, e ante un novo embarazo, aumenta o risco de ruptura uterina. Incluso os casos de rotura en 20 semanas de gestación19 foron descritas despois dun tratamento cirúrxico, pero tamén unha ruptura uterina a 24 semanas nun embarazo despois da resolución espontánea dun ectópico intersticial. Polo tanto, os embarazos posteriores deben ser seguidos de forma máis exhaustiva ao habitual, incluíndo incluso a posibilidade de sección de cesárea electiva.
Conclusión
O tratamento da xestación cornatoria con metotrexato é efectivo en casos con valores altos de β-HCG .. Unha diminución lenta neste non implica un fallo no seu tratamento.