Introdución
A incidencia da anemia fetal (AF) para isoinmunización RH caeu no noso contorno debido á práctica xeneralizada de administrar a gammaglobulina anti-D a todos os xestores de RH negativos. A pesar diso, seguimos atopando casos de anemia importante no feto, por táboas de isoinmunización con tratamento inadecuado ou por casos de anemia de orixe non inmunolóxica1-3.
Obxectivos
Avaliar a evolución dos 7 casos de AF e as 8 transfusións intrauterinas (TIU) realizadas na nosa unidade, desde a introdución da técnica en 2007.
Material e método
Este é un estudo descritivo e prospectivo dos casos de anemia fetal diagnosticada e tratada por TiU na nosa unidade entre maio de 2007 e xuño de 2009.
En maio de 2007, a primeira TIU foi realizada no noso centro cun resultado favorable. Neste período, 7 casos de anemia fetal foron diagnosticados, a 5 dos cales 8 TI foron realizados a través de acceso vascular alcanzado por categoría.
Diagnóstico de anemia fetal
O diagnóstico de sospeita de AF está establecido antes da presenza de Unha proba de coombs positivas (en casos de anemia inmune), signos de ultrasóns (acumulación de líquidos en terceiros espazos, signos de infección, etc.) e aumento máximo de velocidade na arteria cerebral media fetal.
O diagnóstico de confirmación de AF lévase a cabo por cordocentesis e eliminación de sangue da vea umbilical. Este procedemento permite unha determinación da cantidade de hemoglobina (HB) e o hematócrito fetal (HTO) e, polo tanto, coñecer o grao exacto de anemia presentado polo feto4,5. Táboa 1 Recóllense os criterios para a realización da cordocentesis.
Criterios para realizar Cordocentes en casos de sospeita de anemia fetal
Protocolo de acción polo Hospital Universitario Material dos Nenos de Canarias
VMAX de ACM superior a 1,50 mamá antes da primeira TIU
ACM VMAX superior a 1,55 mamá intertransfusional
Signas FETAL ECOGRAFÁFRICA 2 / div>
ACM: media arteria cerebral: mamá: múltiplos de medio; TIU: Transfusión intrauterina; VMAX: velocidade máxima.
Técnica de transfusión
Despois do campo ASEPSIS, con pano estéril e aplicación de pel de A Solución de clorhexidina, procederá a finalmente identificar a zona de perforación. Preferiblemente faise na zona de inserción placentaria, optando por un mango libre. Utilízase unha agulla de 22 g, tanto para a extracción de sangue como para a posterior transfusión de sangue6. A diferenza doutros procedementos realizados na nosa unidade (fetoposcopia, inserción de drenaxe), non usamos premedicación materna sistematizada ou inxección de medicamentos paralizados (Bromuro de Bencid) no feto. Normalmente faise con método “mans libres”, e dous especialistas en obstetricia e unha na hematoloxía colaboran no proceso. Despois de eliminar a mostra de sangue, envíase ao laboratorio para o cálculo inmediato de HB e HTO (proceso que require só uns minutos). Despois do cálculo da necesidade de que a cantidade de sangue sexa transfundida, a través do mesmo acceso o sangue é inxectado directamente á vea umbilical. Despois do lavado con soro fisiolóxico da agulla, envíase unha nova mostra de sangue para o cálculo de HB e post-transfusional HTO.
Produto transfusado
O cálculo da cantidade de produto a ser transferido está feito a partir do peso do feto e do HTO atopado en Cordocentesis (1.046+ (HTO Post – HTO PRE) / HTO de sangue transfundido) 7.8. O produto transfundido en todos os casos foi irradiado e leucodeppeded pediatriced hexatis do grupo negativo.
Monitorización
O seguimento do ultrasón realizouse por un método non invasivo, utilizando o estudo Doppler da media arteria cerebral media (ACM) ) En FETO1,2, coa intención de evitar a categoría repetida. A existencia de TI previa foi tida en conta, e para iso, utilizáronse as táboas normais de Mari et al9. A periodicidade dos controis foi semanal e os criterios para a conclusión da gestación estaban baseados nos expostos no noso Protocolo de Acción (Táboa 2).
Criterios para a conclusión do embarazo en casos de anemia fetal
Protocolo de desempeño do Hospital Universitario da Nai Canarias
Fetos de nais de baixo risco: comportamento obstétrico habitual
Fetos de nais sensibilizadas que non requiren TIU: 38 semanas de idade gestacional
Se comeza con hidrófito fetal da semana 35, a partir do tempo de diagnóstico
Fetuses transfudidos, individualízase dependendo de:
Age gestacional na primeira TI
O número de transfusións necesarias
A resposta fetal ás transfusións anteriores (hematócrito diario medio)
probas de benestar fetal.
Debes tratar de chegar dentro da semana posible 38
Non hai contraindicación para a pista de entrega vaxinal
TIU: transfusión intrauterina.
Entre maio de 2007 e xuño de 2009, 7 Os pacientes presentaron sospeitas de AF (por resultados analíticos, por ultrasóns e alteración da velocidade media da ACM), que posteriormente foi confirmada por categoría. Durante o mesmo período, asistiron 14.695 nacementos, polo que a incidencia de AF no noso contorno é 1 cada 2.100 embarazos.
Táboa 3 resume os datos dos casos AF diagnosticados.
Casos de anemia fetal
| de orixe | Tiu | , por exemplo, a DXA | hb pre | hb posc | cc | hidrops | por exemplo Entrega | resultado | ||
| 1 | inmune | 1 | 32 | 9.3 | 20 | NO | 36 | Live | ||
| 2 | Immune | 2 | 31 | elevado | 7.4 | 13.4 | 130 | NO | 36 | LIVE |
| 3 | Immune | 0 | 24 | elevado | 5.2 | – | – | NO | – | ILE |
| 4 | Immune | 0 | 29 | elevado | 6.1 | – | – | NO | – | Descoñecido |
| 5 | Non-Inmune | 1 | 33 | elevado | 9.3 | 60 | SI | 34 | Morte intrauterine | |
| 6 | non inmune | 3 | 28 | elevado | 3.1 | 9.1 | 115 | Non | 36 | morte neonatal |
| 7 | non inmune | 34 | 9.2 | 11.2 | 25 | 25 | / TD> | Non | 35 | Live |
ACM: arteria cerebral media; Por exemplo: idade gestacional; HB Pre: preransfusional hemoglobina; HB POS: hemoglobina post-transfusional; Ile: interrupción legal da gestación; TIU: Transfusión intrauterina.
amenorrea semanas.
antes da transfusión.
Última hemoglobina rexistrada.
A idade media dos pacientes foi de 28,7 anos (Rango 22-35). Ningún caso presentou a historia obstétrica de importancia, ea indicación de Cordocentes foi levada a cabo antes da sospeita da presenza de AF (despois do estudo Doppler do ACM en todos os casos, e probas positivas de Coombs nos casos de AF da fonte inmune). Nas conclusións de ultrasóns, só había un caso de hidrófica fetal e outro dos polihidramnios cunha redución dos movementos fetales. Nos outros 5 casos (71,4%) non se observaron signos echográficos de condición fetal.
dos 7 segundos de casos diagnosticados, 4 (57,1%) presentou a anemia hemolítica fetal isOinmune. Os outros 3 casos presentaron pinturas de anemia non inmune, estes son pacientes primitivos. A etioloxía da sospeita en casos de anemia fetal non inmune era a infección fetal, aínda que non se podía confirmar en ningún caso (os resultados da seroloxía non foron aclarados).
Unha vez confirmado co hemograma fetal, a existencia do AF, os pacientes ofrecían a posibilidade de realizar unha TIU, que aceptou en 5 dos 7 casos e 2 rexeitárono.
Un total de 8 transfusións intrauterinas de concentrados hematis realizáronse no período de estudo. En 2 dos casos, despois do seguimento, decidiuse repetir as transfusións (caso número 2 2 TI e número 6, 3 TIU) foron decididos. A idade gestacional media no momento da primeira TI foi 31,6 semanas (rango de 28-35). En todos os casos, o produto transfudido foi irradiado e leucodepppelled pediátrico HEMATICA, cun volume medio de 45ml (rango de 20-85). A hemoglobina media no momento do diagnóstico (pretransfusional) foi de 6,4 g / dl (gama de 5-9.3) e medios post-transfusional hemoglobin (Última hemoglobina rexistrada) foi de 11 (rango de 9.1-13.4). Dos 2 casos que a TIU rexeitou, solicitou unha terminación legal do embarazo e o outro non continuou controlando no noso centro. A idade gestacional media no momento da entrega foi de 35,4 semanas (rango de 34-36).
Na evolución dos 5 casos tratados, ocorreu unha morte intrauterina (feto hidópico) e unha morte no período neonatal (caso número 6). Catro casos (80%) sobreviviron ao embarazo e 3 (60%) ao período neonatal. Na figura 1 un gráfico de fluxo está exposto coa evolución dos casos.
Réxime de casos de transfusión fetoutaria intrauterina. n: número de casos; TIU: Transfusión intrauterina.
(0.18MB).
Discusión
O TIU é o método de elección para o tratamento de AF, xa que permite prolongar o embarazo e, así, lograr unha maior madurez fetal, con mellores resultados perinatais.
Na nosa unidade iniciamos a Tius en 2007, protocendo este procedemento conxuntamente co servizo de hematoloxía e hemoterapia, acumulado unha ampla experiencia en técnicas invasivas (amniocentesis, córielo biopsy e cordoclentesis), por ser o centro de referencia de diagnóstico prenatal e Terapia fetal da nosa provincia. Este feito permitiunos avaliar e tratar tantos pacientes con condicións inéditas, que é necesario para comezar novas actividades no campo da medicina fetal.
Varios autores da bibliografía 10-13 estandarizaron e protocran a técnica para Cordocentesis e posteriormente TIU.
Despois de considerar que a experiencia noutras técnicas invasivas e medicina fetal foi adecuada, en 2007 fixemos a primeira TIU, seguida de 7 máis nos 2 anos seguintes, con bos resultados.
A realización da técnica xa foi descrita na sección de métodos e o control realizouse como un xeito ambulatorio14, controlando as maneiras embarazadas da nosa unidade. Non era medicamento necesario antes do proceso ou tratamento de antibióticos ou tocolíticos máis tarde. O produto transfudido foi o hemática pediátrico irradiado en todos os casos15. Nos 8 casos nos que a TIU intentou e intentou, isto podería facerse sen incidentes. Nos 4 casos diagnosticados de AF para a isomunización de RH, só o TIU podería realizarse en 2 deles (por expresar o desexo de non facelo por parte das embarazadas), 3 TIU foron realizadas con éxito e en ambos casos Os fetos sobreviviron. As outras 5 transfusións foron realizadas en 3 casos de non inmunes, de etioloxía non aclarada, pero posiblemente orixe infecciosa. Un caso que presentou un feto hidópico (con sospeita de infección por parte de Parvo Virus B19) foi complicado coa morte fetal intrauterina, e noutro caso, aínda que o nacemento ocorreu sen complicacións, despois da morte ocorreu a 21 días de parto, con que taxa de supervivencia Está rexistrado entre 60 e 80% dos pacientes que presentaron AF e posteriormente foron a TIU.
Conclusións
Intravascular Tiu por Cordocentesis é un método axeitado para o tratamento da AF. En unidades con experiencia en medicina fetal e técnicas invasivas, é un método que se pode realizar con garantías e unha taxa de supervivencia fetal adecuada.
Conflito de interese
Os autores declaran non ter conflito de intereses.