Introdución
A incidencia das masas ansiais no embarazo é baixa e estimada 1 por 1.000 embarazos1,2. Isto fai que algúns temas suscitados, como a súa orixe, comportamento, diagnóstico e tratamento máis adecuados. Dentro dos tumores ováricos diagnosticados no embarazo, os máis frecuentes son o ovario chaty Teratomas (dermoides) 3.4; En xeral, son asymptomatic3-6 e no caso de que presenten síntomas adoitan ser similares á incomodidade do embarazo. O síntoma máis remitido é a dor abdominal, que frecuentemente se correlaciona co torque ovárico polo cista7-9. O diagnóstico destas masas ováricas lévase a cabo a unha elevada porcentaxe por un descubrimento casual en ultrasóns obstétricos; O máis frecuente é que está no segundo trimestre, xa que é entre a semana 12 e 20, cando os tumores anexos adoitan aparecer nos gestantes6.10. Os tumores de xermes do ovario teñen a característica da pluripotencialidade e adoitan ser neoplasos de infancia e adolescencia. Na súa clasificación, un subgrupo é o Teratomas, que á súa vez está subdividido en teratomas maduros: sólido ou citístico (quiste dermoide), que representan o 30% dos tumores de ovario benignos e os teratomas inmaturos. Os últimos son normalmente mal diferenciados, aínda que representan só o 3% dos tumores malignos de ovario11.
O tratamento dos tumores xermánicos é quirúrgico e, en certos casos, segundo o tipo histolóxico eo estadio, é Tratamento completo necesario coa quimioterapia. O tratamento durante o embarazo máis aceptado no caso de Teratomas inmaturos é conservador, realizando o anexo de ovario afectado asociado a unha cirurxía de escenificación 12-14. A quimioterapia adyuvante máis aceptada está baseada en bleomicina, etoposide e cisplatina en 4 ou 6 ciclos12,13.
2 casos de teratomas ováricos inmaturos preséntanse en mulleres embarazadas diagnosticadas e tratadas no departamento de xinecoloxía e obstetricia de O Hospital Universitario Clínico San Carlos en Madrid en 2006.
Cases clínicas Casual 1
Primeiros de 35 anos de antigüidade, con historia persoal do hipotiroidismo en tratamento con Levothyroxin. O motivo da consulta foi unha ultrasonido que atopa unha masa abdominal abdominal nun xesto de 29 semanas que era asintomático. Realizouse unha ultrasonía e unha imaxe de resonancia magnética que mostrou un útero de xestor movido á dereita por unha formación intraabdominal de 16 × 17 × 19 cm, moi heteroxéneas, que ocupou o tanque ilíaco esquerdo, o hipocondrum esquerdo, con mapeamento de cores moderado. O aspecto recordou un pseudomixoma peritoneal encapsulado. Non tiña ningunha cantidade de líquido libre peritoneal. As adenopatías rexionais foron evidenciadas e o perfil biofísico fetal estaba dentro da normalidade.
Un análise completo realizouse cun resultado dentro dos límites normais e con marcadores de tumores con 125 figuras AC 125 de 371.8 U / ml, CA 19.9 de 131,8 U / ML e Alpha-Hafetoproteína de 4.000 ng / ml; O resto dos marcadores de tumores eran normais. Tendo en conta as características do tumor, o seu tamaño e sospeita do neoplasma ovario, decidiuse realizar a maduración pulmonar para acabar co embarazo e a biopsia intraoperatoria da masa tumoral. Ás 32 semanas de xestación, realizouse unha sección cesárea; Un recentemente nado de 2.750 g e unha puntuación na proba de 7/9 de Apgar foi obtida. Durante o mesmo acto quirúrgico foi obgiado, dependendo do ovario esquerdo, un tumor de aproximadamente 30 cm de maior diámetro, sen obxectificar os implantes macroscópicos peritoneal e co ovario correcto dentro da normalidade. Unha anexión esquerda levouse a cabo con todo o tumor que dependía do ovario por un puro fino (fig. 1). O tumor presentou unha cor grisácea branca, cunha superficie abollada e friable. Á súa vez, debido ao aspecto do tumor e ao resultado dunha biopsia intraoperatoria non concluínte, unha posta en escena foi realizada por omenterctomy, a inxestión de líquidos ascíticos e a resección dos implantes no epiplón, o fondo de Douglas Saco, o dereito parietiocólico, a superficie ovárica e a dereita Plice vesicuterine e linfadenectomía pélvica. A biopsia intraoperatoria do tumor foi reportada como teratoma aparentemente benigna ea anatomía patolóxica definitiva foi informada polo grao de terratoma inmaduro de ovario, con acumulacións focais de tecido nervioso inmaduro e implantes microscópicos no epiplón do tecido inmaduro de Teratoma, que correspondía a unha etapa IIIB do Figo, e Lavado Peritoneal negativo para a malignidade. Durante o período postoperatorio, o paciente presentou un ileus paralítico que resolveu sen complicacións co tratamento médico.Despois da avaliación do paciente polo servizo de oncoloxía médica, recibiu 6 ciclos de quimioterapia con cisplatina, etoposide e bleomicina, segundo o protocolo. Durante o seguimento, os marcadores bioquímicos foron normalizados e a enfermidade residual non foi obxectiva no control radiolóxico por Tomografía computada (TC). Actualmente, o paciente, despois dun ano e medio da cirurxía, está en completa remisión e seguindo os controis establecidos e recuperou a función ovárica.
Tumor de 17 cm dependendo do anexo esquerdo. R: Na cama cirúrxica. B: Despois de realizar unha anexión de todo o tumor.
(0.18MB).
Case 2
Primesta de 27 anos, ningunha historia persoal de interese, que foi a 37 semanas de urxencia de embaraça por un edema moi significativo nos membros máis baixos e A vulva e unha gran distensión abdominal acompañada de dor. O estudo de ultrasóns revelou un feto con desenvolvemento habitual nas 37 semanas. Ocupando o flanco esquerdo e alcanzando o hipocondrum esquerdo, unha masa ben definida, multi-gemaleral, 20 cm de diámetro maior, moi vascularizada, observouse con índices de baixa resistencia, o que podería ter unha orixe anexual. A imaxe suxeriu un teratoma inmaturo, aínda que por ultrasóns non se puido descartar unha neoplasia ovárica epitelial. Gestation pasou ata ese momento dentro do normal, con ultrasóns anteriores sen probas de masas ováricas. Fronte á sirtomatoloxía do paciente e do tamaño da masa abdominal, decidiuse entrar ao paciente para o estudo. Realizouse unha análise completa que resultou con valores dentro da normalidade; Os marcadores de tumores foron: CA 125, 97,2 U / ML; Alffetoproteína, 3.600 ng / ml eo resto dos marcadores, normais.
Dado o seu estado clínico e que a gestación estaba a prazo, decidiuse intervir ao paciente realizando, primeiro, unha sección cesárea en O que un recén nacido vivo obtivo a partir de 3.100 g, cunha puntuación na proba de Apgar de 8/9. No acto cirúrxico, observouse unha ascitis de 4,5 L, desde a que se tomou a mostra para o estudo citolóxico e posteriormente realizouse unha anexión á esquerda, incluíndo un tumor de aproximadamente 20 cm. A biopsia intraoperatoria resultou en teratoma aparentemente benigna, aínda que non foi concluínte. Debido ao aspecto macroscópico do tumor, decidiuse facer unha ometectomía e unha biopsia de goutiers pariedocolicos máis outras biopsias para a posta en escena das masas ováricas. A anatomía patolóxica definitiva informou inmaduro de Teratome de OVARIO III, con implantes microscópicos no epiplón por un tecido glial maduro, no estadio IIIB do figo. O informe citolóxico do lavado peritoneal foi negativo.
A TC foi realizada para completar o estudo, que informou de espesamento micronodular peritoneal no flanco esquerdo e da canle parietiocólica, con dous implantes nodulares adxacentes ao colon descendente de 17 e 14 mm, respectivamente, en relación coa carcinomatosis peritoneal. Despois da avaliación conxunta co servizo de oncoloxía médica, decidiuse administrar a quimioterapia Neoadjuvant con 6 ciclos de bleomicina, etoposide e cisplatina, segundo o protocolo. Na última revisión, despois dun ano desde a cirurxía, o paciente está libre de enfermidades, con marcadores bioquímicos negativos e ausencia de enfermidade confirmada pola radioloxía. Durante o tratamento o paciente presentou unha neuropatía periférica nas mans e os pés, secundaria á quimioterapia. Actualmente, despois de 2 anos de cirurxía e tratamento, o paciente recuperou a función Gonadal e conseguiu unha gestación, aínda que realizou unha interrupción voluntaria.
Discusión
Os 2 casos clínicos que presentamos son de alto interese Científico, xa que hai 2 casos de tumores anexuais en pacientes novos, que non son relativamente pouco frecuentes, pero é o feito de que son tumores malvados en etapas avanzadas, que aparecen en pacientes embarazadas con idade gestacional avanzada. Hai poucos casos publicados na literatura científica de pacientes con gestación asociada a Teratomas de ovario inmaduro no escenario III.
Nos 2 casos expostos existe a mesma circunstancia de atopar grandes masas anexuais nun descubrimento casual no Terceiro trimestre de gestación.No acto cirúrxico de ambos os pacientes, a anatomía patolóxica da peza non é definitiva teratoma benigna, polo que se decidiu realizar unha cirurxía de posta en escena nos 2 casos e finalmente alcanzou o diagnóstico do grao inmaduro III Teratomas, con implantes peritoneales
Teratomas inmaturos teñen un comportamento potencialmente maligno, polo que deben ser tratados cedo. Nunha revisión da xestión de tumores xermánicos de ovario, e especialmente en termos de teratomas inmaturos, atopamos unanimidade que, dado que os teratomas son tumores principalmente da idade fértil, é de vital importancia para preservar a fertilidade destes 12,14,15. Isto é posible porque os tumores de xermes son moi químicos e teñen unha alta velocidade de curación15. Ademais da importancia na conservación da fertilidade posterior, tamén é importante destacar que desde a introdución da quimioterapia no tratamento dos tumores de células xerminais, a supervivencia aumentou significativamente e a taxa de recorrencia diminuíu drásticamente12, chegando a cifras > 95% de supervivencia libre de enfermidades. Polo tanto, na maioría dos casos de tumores de xermes ováricos, o tratamento cirúrxico co de quimioterapia adyuvante con bleomicina, etoposide e cisplatin deben ser complementados.
En conclusión, é importante notar que, aínda que estes tumores sexan de baixa Frecuencia, nunca debemos descartarnos e debemos facer un diagnóstico diferencial con calquera masa ovárica, xa que se o diagnóstico está confirmado, é necesario actuar cedo porque son tumores malignos con alto potencial de difusión. Finalmente, hai que sinalar que, debido a estas características, a muller embarazada debe ser tratada do mesmo xeito que non está embarazada, aínda que sempre tratando de preservar a fertilidade.