casos clínicos / casos clínicos
Spondylodiscitis en pediatría. Caso clínico
Spondylodiscitis en nenos. Un informe de caso
Juan Pablo Rojas H.1, María del Pilar Gómez M.2
Servizo de reumatoloxía pediátrica. Club Club Clinical Foundation Club Noel. Cali, Colombia.
1. Pediatra. Pontificia Universidade Javeriana Cali. Club Club Clinical Foundation Club Noel. Residente da infección pediátrica, a Universidade do Bosque. Cali, Colombia.
2. Reumatólogo pediatra. Cali seccional da universidade gratuíta. Centro profesional de vida. Cali, Colombia.
Correspondencia a:
Resumo
Introdución: Spondylodiscitis (Discite máis osteomielite) é unha infección da columna vertebral que implica o disco intervertebral e Corpo vertebral. Os pacientes presentan síntomas comúns aínda que son necesarios pouco específicos e sospeitas de diagnóstico. A maioría dos casos resólvense con xestión farmacolóxica; Os antibióticos permanecen como o tratamento principal. Obxectivo: describe ao paciente con espondilodiscitis, o enfoque diagnóstico e terapéutico. Informe de caso: un preescolar de 2 anos de idade, con tres meses de negativa a camiñar, a dor asociada a pé e sentada, e preséntase a ausencia de febre ao longo da evolución. O exame físico informou a tenrura na rexión lumbar, a contractura muscular e diminuíu a lordosis lumbar. Non se describiu ningunha implicación neurológica e sinal de movemento negativo. Lumbosacral Spine Ray Ray e Pelvic MRI mostrou a anormalidade do disco L5-S1, con erosións óseas compatibles con espondilodiscitis. Tratamento de antibióticos, rehabilitación física e analgesia foron administradas, o paciente evolucionou por completo da condición. Conclusión: a spondilodiscitis debe ser consistente en nenos con cambios de ambulacións agudas. A importancia do diagnóstico e tratamento rápido que implica todo o equipo multidisciplinar para mellorar o pronóstico dos pacientes.
(Palabras clave: Spondylodiscitis, disco intervertebral, infeccións musculoesqueléticas).
Resumo
Introdución: Spondylodisisisisis (Discogitis máis osteomielite) é a infección da columna que compromete o disco intervertebral eo corpo vertebral. Esta entidade cursura con sirtomatoloxía típica, aínda que non moi específica e require unha alta taxa de sospeita para o diagnóstico. A maioría dos casos son resoltos coa xestión farmacolóxica, os antibióticos sendo o piar no tratamento. Obxectivos: caracterizar a un paciente con espondilodiscitis, o seu enfoque diagnóstico e terapéutico. Caso clínico: preescolar de 2 anos, cunha historia de 3 meses con rexeitamento da marcha, dor con bipedastación e sestación, sen febre ao longo da súa evolución. O exame físico subliñou a dor na palpación da rexión lumbar, contractura dos músculos por espiñento e diminución da lordosis lumbar. Sen compromiso neurológico, un sinal de movemento negativo. A radiografía da columna lumbosacral normal e a resonancia magnética con contraste de pelvis, evidencian a alteración do disco L5-S1, con erosións óseas compatibles con espondilodiscitis. O tratamento de antibióticos, analgesia e rehabilitación física foi administrado, evolucionando con total resolución da táboa. Conclusión: En nenos con alteracións agudas na Dembulation, debe ser pensada en Spondylodiscitis. Destaca a importancia dun diagnóstico e tratamento oportunos, que implica un equipo médico multidisciplinar, para mellorar o pronóstico dos pacientes.
(Palabras clave: Spondylodiscitis, disco intervertebral, infeccións musculoesqueléticas).
Introdución
Spondylodiscitis é un proceso inflamatorio que afecta ao disco intervertebral e á superficie dos corpos vertebrales. Normalmente preséntase en nenos menores de 6 anos cunha implicación predominante da rexión Lumbar1. A súa detección precoz é importante, xa que se non é debidamente tratado, pode levar a secuelae ortopédica grave. Spondylodiscitis ocupa un 2-7% de todas as infeccións musculares esqueléticas3-5. Presenta unha incidencia de 0,2-2 casos por 100.000 por ano 6-8.
Etioloxía infecciosa é a máis aceptada, aínda que hai autores que propoñen un factor traumático como un gatillo da pintura ou incluso a posibilidade De que está exclusivamente dun fenómeno inflamatorio. En máis do 50% dos casos, non se identifica ningún xerme. Staphylococcus aureus (S. aureus) é o microorganismo máis frecuentemente illado en cultivos sanguíneos e aspirados en disco, seguido de Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis), Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) e outros Streptococos, Gram Bacilli, como Kingella Kingae ( K. Kingae) ou Escherichia Coli (E. coli) e mesmo anaerobios911. As infeccións de Candida ou Mycobacteria poden presentarse en pacientes máis antigos ou con factores de predisposición12.
Aínda que a columna lumbar (L4-L5) ou baixa torácica é a área que afecta con máis frecuencia, hai casos descritos de espondilodisis cervical. A difusión hematogénica dun foco infeccioso primario (infeccións respiratorias, otite aguda, as infeccións do tracto urinario) é o camiño principal da implicación do disco, con divulgación excepcional desde unha área adxacente ou no contexto da cirurxía1. Diferentes publicacións segundo o tempo de diagnóstico medio de 40 days2.6.
Obxectivos
Caracterizar un paciente con espondilodiscite, a súa visión de diagnóstico e tratamento.
clínica caso
Paciente feminino, idade de 2 anos e 7 meses, Raza Menteiza, desde a zona rural da cidade de Palmira do Departamento de Valle do Cauca en Colombia. El consultado por imaxe clínica de 3 meses de evolución que consta de rexeitamento da marcha, a dor con bipedastación e sestation, principalmente manifestada a un extremo inferior esquerdo, posteriormente presentando dificultade para levantarse. Afecril durante toda a súa evolución, con manifestacións intermitentes de dor, que diminuíron parcialmente coa administración de acetaminofeno, 15 mg / kg / dose.
Non se atoparon historial persoal de trauma, enfermidade conxuntiva, hipertensión, diabetes, conxénita cardiopatía ou tuberculose. O fondo perinatal foi descoñecido dado que o paciente foi entregado en adopción e foi coa protección da nai substitutiva.
No exame físico inicial estaba en boa condición xeral, eutrófica e hemodinámicamente estable. Destaca o rexeitamento da bipedastación e marcha, con irritabilidade á flexión das cadeiras, dor á palpación da rexión lumbar, contractura dos músculos dos parasinos, unha diminución da lordisis lumbar e situada a dor na zona traseira. Non se atopou a manobra de Gowers, implicación neurológica.
Nos estudos clínicos iniciais, o hemograma normal, a proteína C-reactivos (PCR) de 7 mg / dl (rango de 0 a 5 mg / dl) destacouse . globular velocidade de sedimentación (VSG) de 40 mm / h), o exame da urina normal, probas de función renal e hepática normal, antíxenos de salmonela negativas, negativas) anticorpos antinucleares (aan, normal Fosfoquinase (CPK) de creatina. Entre os estudos de imaxe destacou a radiografía do peito, a rexión lumbosacral e as cadeiras informadas como normais. A imaxe de resonancia magnética (MRI) con contraste pélvico con énfase á esquerda, evidencia o compromiso conxunto coxofemoral, con núcleos de cabeza femoral normal, acetabulum axeitado no nivel de corte coronal e sagital. Atopáronse a alteración do disco L5-S1, con erosións óseas compatibles con espondilodiscitis (Figura 1).
Busca interesante de tuberculosis realizáronse e equívocos como un diagnóstico diferencial; con proba de tuberculina (PPD), tres bacilloscopias (BK) juice gástrico serializado serializado, tres series de BK en orina, TAC simple e contrastado TAC, ultrasonido abdominal total, sen atopar a alteración nestas axudas de diagnóstico.
durante o A evolución clínica, a exacerbación da dor foi documentada manifestada no rexeitamento da bipedastación e marcha, con irritabilidade á flexión das cadeiras. No seguimento con reactivos de fase aguda destacou a elevación de PCR a 12 mg / dl e VSG a 60 mm / h.
Escaneo cirúrxico e 2 cc Drenaxe de material purulento, a cultura foi realizada biopsia. A biopsia informou: Trabecula ósea habitual e ósea medicada con espazo de fiación con 30% de celularidade, conservación da inflamación inflamosa granulomatosa ou proceso neoplástico. Informe negativo para cultivos (incluídos estudos de Brucella e Bartonella), Neoplasma e Tuberculosis.
No consello médico interdisciplinar, o tratamento de antibióticos foi decidido con Clindamycin 40 mg / kg / día e Ceftriaxone 100 mg / kg / endovesc Durante 4 semanas e 2 semanas con 100 mg / kg cefalexina / día oralmente. Para a xestión da dor, recibiu naproxen e a rehabilitación física foi indicada ata a resolución completa do cadro clínico, evidenciada a ausencia de dor, mellora en bipedastación, marcha e normalización dos reactivos de fase aguda.
Discusión
Spondylodisisis ou a osteomielite vertebral é unha rara patoloxía en pediatría, que normalmente afecta aos nenos menores de 5 anos de idade, que están en síntomas non específicos e cuxo diagnóstico require unha alta taxa de Suspicion, polo que moitas veces é tarde ou está feito despois de múltiples tratamentos3-5.
A difusión hematogena, que produce unha vivenda de organismos na medula vertebral, é o mecanismo máis frecuente de espondilodiscitis. Cando a plantación hematogena dos corpos vertebrales ocorre a través dos plexus venosos de Batson, por infección previa de órganos pélvicos ou exploración instrumental de vía xenitourinaria, a infección pode ser causada por Bacilli Gram-negativos como E. coli, Proteus SP, Enterobacter SP, Pseudomona aeruginosa .. A espondilodiscitis pode ocorrer secundaria á infección contigua como absceso de Psoas e Ulcers de presión14,15. Tamén pode ocorrer por implantación directa como resultado de feridas penetrantes, cirurxías, presenza de próteses, realización de perforacións, colocación de catetos. No paciente descrito, non se identificou o foco infeccioso primario.
Os niveis de implicación da columna ver cara e as infeccións foron rexistradas en todos os niveis da columna Ver-Tebral16. O sitio de infección máis común é a columna lumbar (45-50%), seguida do torácico (35%), cervical (20,3%) e na rexión Sacra17.
Manifestacións clínicas que varían coa idade e xorden progresivamente. Na exploración física dos nenos pequenos destaca o rexeitamento da bipedastación ou a marcha e a irritabilidade coa flexión das cadeiras ou coa palpación da rexión lumbar. Pódese presentar unha contratación dos músculos de espiñenta e unha diminución da Lordosis lumbar. A rixidez e limitación dos movementos lumbares son característicos desta táboa1. O diagnóstico da espondilodiscitis está baseado en descubrimentos clínicos, radiolóxicos e microbiolóxicos. O atraso no diagnóstico pode variar de 2 a 12 semanas, e ás veces despois de 3 meses18.
Entre as probas de laboratorio pódese atopar leucocitose leve nun terzo dos casos, elevación de VSG17, 18 e da PCR No 50% dos casos, sendo útil para controlar o tratamento19,20. Cerca do 25-59% dos cultivos de sangue son positivos na identificación do microorganismos causal21. Recoméndase realizar a proba de tuberculina (PPD) a todos os pacientes con sospeita de spondylodiscitis1.
Entre as imaxes de diagnóstico son a utilidade (RX) da zona de Lumbosacra, porque moitos nenos teñen cambios degenerativos nos estudos de imaxe , con todo, estes cambios non son tan evidentes na fase inicial da enfermidade infecciosa e polo menos unha semana despois da que apareceu a Table21 clínica. A canela con Technetium 99 pode ser anormal con máis frecuencia despois de 40-72 h iniciou o cadro clínico e mostra un aumento da captación no disco afectado. Non obstante, a escodilodiscitis non está excluída cun estudo óseo de galio normal ou tecnolóxico. En tomografía computada (TC), as masas inflamatorias pódense atopar para a extensión vertebral, epidural, a diminución do espazo do disco e a destrución do disco vertebral, estes cambios non son tan obvios na fase inicial da enfermidade infecciosa2. A imaxe de resonancia magnética (RM) é o procedemento de imaxe electoral para detectar a infección precoz e avaliar a extensión da enfermidade que afecta á SPINE22-24. No diagnóstico diferencial, debemos descartar os procesos infecciosos, traumatolóxicos e inflamatorios, tumores e spondylolisThesis25.
Algúns autores recomendan tratamento con antibióticos e inmovilización sistemática en todos os casos e conclúen que o tratamento por antibióticos intravenosos é mellor que o ora A desaparición de síntomas e signos sen recorrencias26-29.32. En relación ao tratamento, como terapia empírica e de acordo coa epidemioloxía local, podería ir cun antibiótico con cobertura de estafilococcus asociada á cefalosporina de terceira xeración. En pacientes con alerxias β-lactama ou sospeita de infección por estafilococóccel resistente á meticilina, utilízase Vancomycin33. Unha vez establecida o diagnóstico microbiolóxico, a terapia modifícase segundo o axente identificado co seu respectivo anticorpograma34. O tempo total está claramente establecido polo cal os antimicrobianos deben ser administrados, pero porque teñen unha penetración escasa en tecido óseo (por procesos de inflamación, isquemia, necrose, formación de secuestro, etc.) 34.35, é necesario un tratamento prolongado, en altas doses, parenteralmente , a fin de lograr a curación microbiolóxica 3033.En xeral, completáronse catro a seis semanas, en ausencia de coleccións, sendo os primeiros entre 10 e 14 días a través de endovenosa30-32.36. O tratamento oral debe prolongarse ata a resolución completa da táboa, con estandarización de VSG e PCR (4 semanas) 1. Os pacientes afectados pola tuberculose deberían recibir o tratamento establecido.
O uso do corsé facilita un aspecto levantado e a súa permanencia dependerá da evolución do paciente. A inmovilización da cama e / ou o uso de electrodomésticos ortopédicos permitirá o control da dor con soporte analxésico e estabilizar a columna para acadar a eventual fusión vertebral na posición fisiolóxica36.
A cirurxía debe ser considerada en caso de compresión medular Con complicacións neurolóxicas, drenaxe de grandes coleccións, culpa de tratamento médico ou destrución vertebral con deformidade37-39. En caso de masas inflamatorias, cando unha maior extensión da inflamación, é recomendable prolongar a fase de tratamento de antibióticos orais, que xeralmente presenta unha evolución favorable37.40.
A evolución clínica da espondilodiscitis é favorable, con desaparición de Os síntomas da maioría dos pacientes, con todo, unha alta porcentaxe presente secuela radiolóxica, principalmente diminuíu espazo intervertebral.
O seguimento radiolóxico recoméndase por 12 a 18 meses, para garantir a resolución do proceso destrutivo41. Na era pre-antimicrobiana, a mortalidade a partir desta infección estaba preto do 50%, sendo actualmente menos do 1% 42.
Conclusións
O diagnóstico da espondilodiscitis está baseado en clínica, As conclusións radiolóxicas (a imaxe de resonancia magnética é o procedemento de imaxe electoral para detectar a infección precoz e avaliar a extensión da enfermidade) e microbiolóxicos. Esta entidade debe ser sospeitada en nenos con alteracións agudas na dembulation, rexeitamento de bipedastation ou artes, irritabilidade coa flexión dos cadros ou coa palpação da rexión lumbar, contracturas dos músculos para espiñoso e unha diminución da lordose lumbar. Destaca a importancia dun diagnóstico e tratamento adecuado, que inclúe un equipo médico multidisciplinar, para mellorar o pronóstico dos pacientes.
Referencias
1. – Blázquez D, González M, Red P, González I, López V, Ruiz J: Discite ou Spondylodiscitis. Protocolos diagnósticos terapéuticos do AEP: infectoloxía pediátrica. Asociación Española de Pediatría. Dispoñible en: www.aeped.es/protocolos/. .
2. – Silva M, Scrimizzi S, Tempra A, Valdivia H: Spondiloscitis en pediatría. Análise a través do diagnóstico por imaxes ea súa correlación clínica. Private Hospital Magazine 2005; 8 (2): 21-5.
3. – Tyrrel PNM, Cassar-Pollucino VN, McCall IW: Infección espinal. EUR Radiol 1999; 9: 1066-77.
4. – Stabler A, Reiser MF: Imaging of Spinal Infection. Radiol Clin North AM 2001; 39: 115-35.
5. – Danner RL, Hartmann BJ: Actualización de absceso epidural espinal: 35 casos e revisión da literatura. Rev Infoch Dis 1987; 9: 265-74.
6. – Sapico FL, Montgomerie JZ: Osteomielite vertebral piogénica: informe de nove casos e revisión da literatura. Rev Infect Dis 1979; 1: 754-76.
7. – Kapeller P, Fazekas F, Krametter D, ET: Pyogenic Infectious Spondylite: Características clínicas, laboratorias e MRI. EUR Neurol 1997; 38: 94-8.
8. – Hopkinson N, Stevenson J, Benjamin S: Un caso de comprobación do estudo da discisión séptica: características clínicas, microbiolóxicas e radiolóxicas. QJM 2001; 94: 465-70.
9. – Early S, Kay R, Tolo V: Dyskite infantil. J Am Acad Orthop Surg 2003; 11 (6): 413-20.
10. – Garron E, Viehweger E, Launay F, Guillaume J, JOUVE J, Bollini G: non tuberculosa Spondylodisis en nenos. J Pediattr Orthop 2002; 22 (3): 321-8.
11. – Loura Gribble B, Calvo King C, García-Consuegra J, Ciria Calabria L, Navarro Gómez M, Ramos Amador J: Spondylodiscitis na Comunidade de Madrid. Un pediatr (barc) 2005; 62 (2): 147-52.
12. – Karadimas e, Bunger C, Lindblad B, et al: Spondylodiscitis. Un estudo retrospectivo de 163 pacientes. ACTA Orthop 2008 out; 79 (5): 650-9.
13. – Gutiérrez K: Diskitis. Principios e prácticas de debuxos infecciosos pediátricos. Long SS, Pickering LK, Probe CG. 3ª ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone / Elsevier; 2008, 82: 488-91.
14. – Mader JT, Calhoun J: Osteomielite. En: Mandell, Gerald L, Bennett Je, Dirs. Enfermidades infecciosas: principios e terapéuticos. 5A ed. Buenos Aires: Panamericana, 2000: 169-74.
15. – NOLLA SOLÉ JM, ARIZA CARDINAL J: infección osteoarticular. En: Farreras Valenti P, Rozman C, Dirs. Medicina Interna. .. 14a ed. Madrid: Harcourt, 2000.
16. – Wood GW II, Edmonson como: Osteomielite da columna vertebral. SPINE 1989; 3 (3): 461-93.
17. – Jaramillo-de la Torre JJ, Bohinski RJ, Kuntz C: Osteomielite vertebral.Neurosurg Clin N AM 2006; 17 (3): 339-51.
18. – Carregee EJ, Kim D, Van der Vlugt T, Vittum D: O uso clínico da taxa de sedimentación de eritrocito en osteomielite vertebral pílogénica. SPINE 1997; 22: 2089-93.
19. – Garron E, Viehweger E, Launay F, Guillaume J, JOUVE J, Bollini G: non tuberculosa Spondylodisis en nenos. J Pediattr Orthop 2002; 22 (3): 321-8.
20. – Rosahl SK, Gharabaghi A, Zink P, Samii ML: Seguimento de parámetros sanguíneos seguindo a fusión cervical anterior. J neurosurg 2000; 92: 169-74.
21. – Cheung Wy, Luk KDK: Spondilite piogénica. Ortopedia internacional (SICOT) 2012; 36: 397-404.
22. – Sharif h: Papel do SM Imaging na xestión de infeccións espinales. AM J Roentgenol 1992; 158: 133-1345.
23. – Publicar MJD, SZE G, QUENCER RM, EISMONT FJ, GREEN BA, GAHBAUER H: MR reforzado por Gadolinium en infección espinal. J Comput Assist Tomogr 1990; 14: 721-9.
24. – Sze G, Bravo S, Krol G: lesións espiñales: Evolución temporal cuantitativa e cualitativa da mellora de GadopentatedEllumine en Mr Imaging. Radioloxía 1989; 170: 849-56.
25. – Baleriaux D, Neuvoschl C: Infección da medula espiñal e espiñal. EUR Radiol 2004; 14: 72-83.
26. – Song KS, Ogden JA, Ganey T, GUIDERA KJ: Discite contigua e osteomielite en nenos. J Pediatr Orthop 1997; 14: 470-7.
27. – Brown R, Hussain M, Mchugh K, Novelli V, Jones D: Discitisin Nenos mozos. J Bone Joint Surg am 2001; 83: 106-11.
28. – A HS, Seldridge JA: Infeccións espinales: Proba de diagnóstico e estudos de imaxe. Relat Relat Rel 2006; 443: 168-82.
29. – Ring D, Johnston 2nd CE, Dr Wenger: Spondilite infecciosa piogénica en nenos: a converxencia de discisión e osteomielite vertebral. J Pediattr Orthop 1995; 15: 652-60.
30. – Pintado V: Espondilitis Infecciosa. ENFERM INFECC Microbiol Clin 2008; 26: 510-7.
31. – Kayser R, Mahlfeld K, Greulich M, Grasshoff H: Spondylodiscitis na infancia: resultados dun estudo a longo prazo. SPINE 2005; 30 (3): 318-23.
32. – Rubio B, Calvo C, García-Consuegra J, Ciria L, Navarro M, Ramos J: Espondilodiscitis en la Comunidad de Madrid. Anales Pediatr 2005; 62: 147-52.
33. – Arthurs O, Gómez A, Heinz P, Set P: The Titdler Negarse a Bear Peso: unha guía de imaxe revisada dunha serie de casos. Emerxentes med J 2009; 26: 797-801.
34. – Berbari EF, Steckelberg JM, OSMON DR: Osteomielite. Mandell, Douglas & Principios de Bennett e práctica de enfermidades infecciosas. Mandell G L, Benett J e, Dolin R, editores. 7ª ed. Nova York: Churchill Livingstone. Elsevier 2010; 1457-67.
35. – Lew D, Waldvogel F: Osteomyelitis. Lancet 2004; 364: 369-79.
36. – Early S, Kay R, Tolo V: Diskite infantil. J Am Acad Orthop Surg 2003; 11: 413-20.
37. – Fica A, Bozán F Aristegui M, Bustos P: Espondilodiscitis: Análisis de Una Serie de 25 Casos. Rev Med Chile 2003; 131: 473-82.
38. – AUDIA S, Martha B, Grappin M, et al: Les AbcespyogenessCondaires du Psoas: A Propostas de Six Cast Revue da Litteratura. Rev Med Interne 2006; 27: 828-35.
39. – Song J, letts m, Monson R: Diferenciación do absceso muscular do PSOAS da artrite séptica da cadeira en nenos. Clin Orthop relat Rev 2001; 391: 258-65.
40. – Rubio Gribble B, Calvo Rey C, García-Consuegra J, Ciria Calabria L, Navarro Gómez ML, Ramos Amador JT: Espondilodiscitis en la Comunidad de Madrid. Un pediatr (barc) 2005; 62: 147-52.
41. – Primeiros S, Kay R, Tolo V. Diskitis da infancia: J AM Acad Orthop Surg 2003; 11: 413-20.
42. – McCarthy J, Dormans J, Kozin S, Pizzutillo P: infeccións musculoesqueléticas en nenos: principios básicos de tratamento e avances recentes. J Bone Joint Surg am 2004; 86: 850-63.
recibido o 29 de xullo de 2012, Devuelto para Corregir El 8 de Enero de 2013, Segunda Versión 3 de xuño de 2013, Tercera Versión 11 de Noviembre de 2013, Cuarta Versión 12 de Diciembre de 2013, Aceptado Para Publicación EL 20 de Diciembre de 2013