Sepsis intraabdominal (Galego)

Contribución especial

Sepsis intra-marido: manipulación cirúrxica

dr. Yvan M. Vojvod¡c Hernández *, Dr. Hugo A. Marroquín Valz.

Resumo

A sepsis intrabdominal é a Imaxe clínica de presentación frecuente nos servizos hospitalarios, gravidade extrema e con consecuencias con discapacidade como choque séptico e fracaso orgánico multisistémico. Orixínase pola presenza de xermes e / ou toxinas da cavidade abdominal, intra ou retroperitoneal, polo que ten unha variedade de causas etiolóxicas. A fisiopatoloxía está en actualización permanente. O diagnóstico clínico é a miúdo difícil e a axuda con imaxes é importante.
O tratamento está baseado nas medidas terapéuticas de terapia antibiótica, apoio nutricional, ventilatorio e hemodinamámico. Con todo, a pedra angular da xestión desta imaxe é a quirúrgica. É o propósito desta revisión para identificar as principais causas e describir as técnicas e estratexias que conteñen o cirurxián na sala de operacións. Palabras clave: sepsis intrabdominal, infeccións de cirurxía, peritonite, abscesos, lavado peritoneal, relaxación.

Resumo
A sepsis intrabdominal é un trastorno clínico frecuente en pacientes con choque séptico grave e caída orgánica multisistema. T comeza coa presenza de xermes ou toxinas da cavidade abdominal inclemais de intra ou retroperitoneal. A fisiopatoloxía aínda non se entende totalmente. Clínica! Diagnóstico Moitas veces é difícil e as axudas de Imagens son importantes.
O tratamento está baseado na competencia de antibióticos, apoio nutricional, axudas ventilatorias e hemodkymanic. A clave da xestión é a cirurxía. Esta revisión detalla as principais técnicas e estratexias do cirurxián na sala operativa>

Rev. Gastroent. Perú 1995; 15 (1): 62-73

Introdución

Sepsis intrabdominal (SIA) é unha imaxe clínica caracterizada pola resposta do convidado (imaxe séptica) como resultado da presenza de xermes e / ou toxinas dun foco infeccioso Situado na cavidade abdominopévica. Tanto a mente intra como a retroperitoneal, a gravidade extrema e as consecuencias débiles como o choque séptico e o fracaso orgánico multisistémico (FOMS). Normalmente a pedra angular no tratamento desta pintura, a diferenza doutras localizacións fichas sépticas, é a quirúrgica1. Normalmente non é un problema de discusión que se refire ao aspecto do apoio do paciente, chámase hidroelectrolítico, ventilatorio ou nutricional. O problema adoita presentarse ao momento de decidir cando un paciente debe ser operado e cal é o procedemento a realizar. Isto a pesar de que as indicacións son coñecidas por intensivistas, médicos e cirurxiáns, tomando a decisión cirúrxica é un desafío constante. Por unha banda, a insistencia dun grupo de médicos para que o paciente sexa operado e, por outra banda, a defensa do facultativo para que este acto non se realice. Do mesmo xeito, co paciente no quirófano, as decisións para levar moitas veces son controvertidas a xuízo dos distintos grupos de cirurxiáns en relación a determinados aspectos da xestión cirúrxica. Estes aspectos determinan que o tema de SIA é de interese para os clínicos e cirurxiáns, a partir de aí a motivación para revisar este tema.
O diagnóstico e tratamento dos pacientes con SIA segue sendo un problema difícil. Malia os innumerables avances médicos nas últimas décadas, a morbimortalidade da SIA permanece impresionante alta, entre o 20% eo 100%, na maior parte da serie, dependendo desta porcentaxe, da idade do paciente, o tempo de enfermidade, a orixe da sepsis , así como o número de órganos comprometidos coa falla orgánica multisistémica2.
SIA pode ser producida por causas moi diversas, desde un proceso inflamatorio agudo situado en calquera dos órganos do abdome, como a vesícula biliar, o apéndice Cecal, o útero ou colon, a unha peritonite xeneralizada de calquera causa, como unha complicación das imaxes mencionadas arriba ou por unha solución de continuidade do tracto gastrointestinal ou xenital, xa sexa por trauma ou iatrogénica (perforación uterina). A peritonite foi a causa de infección intrabdominal nun 18% ao 30% dos individuos suxeitos a exploración cirúrxica. Hai basicamente dous tipos de peritonite: primaria e secundaria.O primeiro é normalmente atopado en pacientes con cirrose ascites ou por síndrome nefrotic e normalmente é causado por bacterias pneumocóccus ou gram-negativas. Esta é unha imaxe que non require tratamento cirúrxico e non ten unha ruptura asociada de barreiras anatómicas normais3.
en peritonite secundaria, a infección provén das lesións do tracto gastrointestinal (apendicitis, enteritis tubivos perforados), tracto xenitourinario (perforación uterina, Aborto séptico), árbore biliar (colecistite aguda), ou páncreas (absceso pancreático) e está asociado a unha inflamación peritoneal difusa. Na táboa # 1 podemos apreciar as estatísticas de Sinanan e Cols4, en 1984, en 100 laparotomies.

Os abscesos foron unha causa de SIA nun 55% ao 61% dos casos casos, a maioría deles emerxen como unha complicación dunha operación realizada no abdome. Hai catro causas para a formación de abscesos intrabdominais:
(1) aqueles que se forman como consecuencia da resolución dunha peritonite difusa. Ex. Absceso subfrenérico tras unha peritonite xeneralizada.
(2) aqueles que resulten da ruptura da barreira anatómica do tracto gastrointestinal bloqueado con éxito por mecanismos de defensa peritoneal. Ex. Absceso traseiro a diverticulite.
(3) aqueles que se desenvolven nunha sólida venda a partir dunha difusión linfática ou hematogénica dun foco séptico distante. Ex. Absceso hepático.
(4) abscesos retroperitoneales como resultado dunha infección primaria ou inflamación dunha das visceras retroperitoneal, seguida dunha contaminación bacteriana secundaria. Ex. Absceso pancreático.
Cando a SIA preséntase nun paciente postoperado, as causas máis frecuentes na Relaparotomy son abscesos residuais, deshiscencias anastomóticas e necrose isquémica. O SIA non debe ser ignorado por tratamentos cirúrxicos primarios incompletos, como unha apendicitis aguda que non se diagnosticou intraoperativamente a un paciente que está colecisto por diagnóstico de colecistite aguda.
Diagnóstico clínico de SIA6.7
Porque o SIA Spectrum varía de unha peritonitis aguda progresiva a un absceso intracdominal crónico indolente, a historia pode ser completamente diferente.
Enfermidade previa, síntomas crónicos, cirurxía previa ou terapia de antibióticos e cambios de peso, apetito e temperatura son datos importantes pero raramente diagnóstico.
Mentres que o exame físico adoita ser suxestivo, moitas veces as conclusións son algo incertas, polo que a terapia quirúrgica non pode ser instituída só nestes e onde o diagnóstico debe ser necesariamente confirmado con algún exame auxiliar para proceder coa cirurxía.
ten que sospeitar infeccións intrabdominais en cada tema que ten SID ou sometido a unha cirurxía abdominal ou que presentou un trauma na mesma rexión. Tamén ten que sospeitar infeccións intrabdominais en persoas que estiveron en choque duradeiro e recibiron transfusións de máis de sete litros de BLOOD8.
Despois dunha laparotomía, a sepsis pode presentarse como unha combinación de algunhas ou todas as seguintes características: Temperatura alta ou baixa, taquicardia, hipotensión, edema pulmonar ou sistémica, hiperventilación con hipocapneno, confusión mental, un reconto de leucocitos altamente ou reducido, diminuíu a placa contando con ou sen probas de coagulación intravascular diseminada. O foco séptico pódese atopar nos pulmóns, no tracto urinario ou no abdome. O exame clínico e as investigacións de laboratorio adecuadas normalmente identificarán as fontes de infección respiratoria, urinaria ou outra fonte, pero o diagnóstico da SIA é a miúdo máis difícil4 9 10 11.

os achados clínicos non son específicos e poden ser enmascarados no paciente postoperated. Hinsdale e Jaffe12 (Táboa No. 2) realizou un estudo de 87 re-exploracións abdominais en 77 pacientes que descubren que non hai sinal clínico que se relaciona o 100% coa presenza de SIA (Táboa # 3). Todos teñen, alta ou baixa, non relacionar cunha caixa de sepse de orixe abdominal.

con todo Sensibilidade da parede abdominal, febre e paralítico íleo son altamente suspicious13. en Avance na carreira ou desde enfermos críticos en unidades de coidados intensivos (UCI) ea aparición de novos antibióticos determinaron que moitos dos signos e síntomas clásicos son atenuadas ou que evite un desenlace fatal e precoz destes, de xeito que o paciente pode desenvolver insuficiencia dun órgano, como pulmón, fígado ou ril, que constitúe a primeira manifestación dunha sepsia, que posteriormente evoluciona para FOMS cuxa fisiopatoloxía está sendo mellor entendido 14.
no estudo Ferrarris14, o 23 pacientes con fallo dun órgano que precedeu os FOMS , 17 deles presentaron unha causa intra-abdominal da táboa séptica, pero só 11 presentaron signos clínicos de abdome agudo (Táboa # 4). De tal xeito, está claro que o fallo dun órgano que precede o FOMS correlaciona con un alto grao de sensibilidade coa presenza de sepse de orixe abdominal.

Moitas técnicas radiográficas foron desenvolvidos nos últimos S anos, algúns dos cales son particularmente útiles no diagnóstico de infeccións localizadas. Raios X sinxela de abdome ou do tórax son xeralmente inadecuada para o diagnóstico preciso, aínda que a presenza de aire libre, líquido, íleo, ou atelectasias debe avisar ao clínico dun poder, event16 intrabdominal. En abdominal ultrasóns pode ser feito con gran velocidade, el é un estudo barato e pode ser practicado na UCI. Non obstante, no caso de drenes e buratos na enterostomía, xorden problemas especiais e a precisión do método depende en gran medida do que a practica. Mesmo nas circunstancias óptimas, a precisión é de só 50 a 60% 5 11 16.
computerizada tomografía axial, segundo diversos autores, é a técnica máis precisa, sen a penetración do corpo, para o diagnóstico de abcesos ou outro accumulus fluído no abdome .. Non obstante, o método é caro e é esencial mobilizar ao paciente. A precisión do estudo vai entre o 90 e 95% 5 11 16.
indicación do tempo cirúrxico

As indicacións para levar á sala de cirurxía para ser explotado cirúrxica a mente dun paciente é mostrada na táboa nº 5. presenza achados físicos compatibles con abdome agudo, recuperación positiva, a resistencia muscular nun paciente con sepse, recente ou non, xeralmente non son problemas para tomar a decisión.

é o paciente séptica que é diagnosticado por imaxes de abscesos ou coleccións.
Os problemas comezan para o cirurxián cando está nun paciente con clínica de sepsis e que tendo descartado outros sépticos Os focos, non atopamos signos de abdome agudo e non temos a oportunidade de realizar un estudo por imaxes, especialmente en pacientes que están en período postoperatorio. É entón onde debemos ter en conta algunhas pautas 17:
1) O fallo dun órgano debe ser a indicación de explorar a un paciente cun fondo cirúrxico anterior. POLK18 demostrou esta proposta con datos moi convincentes, baséase no mencionado, que o fracaso orgánico precede a presenza do abdome agudo.
2) Presenza de FOMS e / ou empeoramento, cae polo seu propio peso. Cremos que esta é a indicación que é máis discutida entre clínicos, intensivistas e cirurxiáns. Nunca será demasiado cedo para decidir unha operación 51 sempre tardará en arrepentirse de non facelo antes. Knaus19 nun brillante estudo multicenter en EE. UU. Que foi confirmado pola escola francesa, demostra o aumento da mortalidade en proporción directa ao número de órganos comprometidos no FOMS, no número de días de enfermidade e tamén á idade do paciente , que os divide en menores e máis de 65 anos. Este traballo, que se reflicte nunha mesa, nos di que un paciente menores de 65 anos, cun único órgano comprometido cun só día de enfermidade ten unha mortalidade media do 16% e que ten paciente coas mesmas características, pero máis de 65 anos unha mortalidade do 32%. Se nestes mesmos pacientes o tempo de enfermidade aumenta a 5 días a mortalidade pasa a 35 e 53% respectivamente. Polo tanto, aqueles desculpan como “mellorará a presión”, “que urina un pouco máis”, “poñer o hematócrito”, non teñen razón para estar á luz destas manifestacións.
3) Presenza de material sospeitoso , fundamentalmente pus, por drenos abdominais.
Chegando como unha conclusión, podemos tomar a caixa de hindsale12, onde se realiza un algoritmo do procedemento para indicar unha laparotomía exploradora nun paciente con sospeita de SEPSIS intrabdominal (Táboa # 6).

a pedra angular Do tratamento da SIA é o drenaje do foco sépecto e / ou eliminación de calquera fonte continua de infección. O tratamento de apoio e a terapia antibiótica parenteral teñen un papel complementario importante.
Tratamento de apoio
Todo o paciente con infección intrabdominal debe considerarse críticamente enfermo. Polo tanto, é necesario dar unha entrega óptima e uso de osíxeno. Isto esixe frecuentes exames clínicos e monitorización invasiva para garantir a perfusión do tecido, avaliar a necesidade de apoio ventilatorio e responder a cambios inducidos polo proceso dinámico de infección.
A perda de fluídos cara á cavidade peritoneal resulta frecuentemente na hipovolemia, que, complicada Con vasodilatación periférica, resulta nunha hipoperfusion de tecido marcado. Deben ser instituídos medidas correctivas, incluída a colocación dun camiño venoso central, a administración de coloides, cristaloides, sangue e vasopresores se é necesario 20.
Debido a factores mecánicos (diminución da excursión e a dor) e a síndrome de angustia adulto respiratoria inducida Polo lanzamento de endotoxinas, a hipoxemia é común en pacientes con peritonite. Pódese requirir o apoio ventilatorio para o tempo variable 12.
Os pacientes con infeccións intrabdominais teñen demandas endócrinas e metabólicas similares a queimadas e poden ter unha demanda metabólica descansa do 40% por encima dos valores esperados. Este déficit non debe ser revertido con contribucións calóricas tan altas como 3.000 a 4 000 calorías por día co apoio da nutrición parenteral, pode levar a círculo vicioso (Táboa # 7).

Hai tamén altos niveis de glucocorticoides, catecolaminas, insulina e glucagón circulante. A alteración do metabolismo lípido e do carbohidratos está asociada a unha mobilización masiva de aminoácidos dos músculos periféricos.Nun intento de revertir o consumo muscular, as infusións de aminoácidos xunto cos preparados lipídicos e os carbohidratos foron propostos como medidas eficientes para aforrar proteínas en pacientes masivamente catabólicos. Dado que a demanda calórica dos pacientes con infección intrabdominal é alta, e moitas veces a integridade do tracto gastrointestinal é violada, a hiperabilidade parenteral é necesaria e indispensable 21 22 23.
Ademais, o apoio proporcionarase a cada un dos sistemas que Introduza a insuficiencia a medida que o FOMS está instalado.
Tratamento de antibióticos 24 25 26 28 29 30 31
Terapia antibiótica debe ser instituída en canto se diagnosticar a infección intrabdominal e as mostras de fluído peritoneal deben ser tomadas para un gramo e para a cultura de aeróbicos e anaerobios nunha xeringa obstruída e sen aire. A terapia empírica é a regra porque o illamento, a identificación e as probas da sensibilidade antibiótica in vitro de múltiples colonias de bacterias implicadas na infección intrabdominal adoitan tardar varios días.
Coliformes e anaerobios, especialmente as bacterias Fragilis, son as máis importantes no A infección intrabdominal de orixe intestinal, biliar ou pancreática e a selección de antibióticos debe ser acordada:
1) un aminoglicoside que actúa contra coliformes:
a) Gentamycin, 3-5 mg / kg, en 3 doses, ev ..
b) amikacin, 15 mg / kg, en 2 doses, ev.
c) Tobramycina, 3-5 mg / kg, en 3 doses, eV.
b) Clindamycin, 600 mg cada 8 horas, ev.
c) Metronidazol, 500 mg cada 6 horas, ev.
d) Cefoxítimo, 2 gr Cada 6 horas, EV.
ou E) Ticarcifine, Mezlokillin ou Piperacilin, 3-5 gr. Cada 4 a 6 horas (normalmente de 18 gr por día).
Os seguintes factores poden influír no esquema seleccionado:
1) reaxuste de dose de aminoglicósido Se hai insuficiencia renal.
2) Cefoxitime pode ser Usado como un único axente debido á súa actividade contra coliformes e anaerobios, así como cefotetan, cefmetazol e ticarcilina en infeccións de gravidade leve a moderada.
3) En infeccións graves unha cefalosporina de terceira xeración e Metronidazol é unha asociación adecuada, especialmente cando se sospeita da presenza de xermes resistentes.
4) Considere que Enterococcus é un xerme relativamente frecuente na infección intrabdominal e, polo tanto, ten en conta a posibilidade de asociar a ampicilina á cobertura de antibióticos32
5) dos novos antibióticos, o Impenen é un medicamento moi activo contra Anaerobios incluíndo B. fragilis, bacilos aeróbicos Gramnegativos e Enterococcus. Pódese usar como un único axente en sepsis intrabdominal grave.
Mostráronse fluorquinolones (Ciprofloxacin, ofloxacin) que teñen unha excelente actividade contra Gram negativamente bacilos, polo que deben considerarse dentro (tratamento de sepsis grave.
¡6) ) En sepsis de orixe xinecolóxica, os anaerobios son predominantemente predominantes de Clostridium, a presenza de subtilis Bacilus non adoita ser tan importante como na orixe intestinal. Neste caso, a indicación da penicilina g de sodio é unha boa alternativa.
7) Teña en conta que o antibiótico debe ser administrado sempre que haxa febre, leucocitosis e / ou desviación esquerda. Nun tratamento de 5 días cando estes parámetros non dan nunha colección non drenada ou unha infección extra-abdominal tratada inadecuadamente.
Xestión cirúrxica
A xestión cirúrxica está baseada nos achados do cirurxián, que pode escoller Unha ou máis das seguintes alternativas:
1. Elimina as fontes de contaminación:
Isto faise cando estamos ante unha parte do tracto dixestivo que perpetúa unha contaminación á cavidade peritoneal.
Isto normalmente ocorre con: a) perforación ou algunha solución de tubos de continuidade (perforación tubic , diverticulite, úlcera péptica perforada).
b) que enfronta a necrose, parcial ou total, dalgún órgano.
c) ORGÁNICAS severamente infectadas.
Para estes pacientes temos as seguintes opcións:
I) Ostomies: están perfectamente indicados en perforacións do intestino a granel (diverticulitis complicado), en procesos inflamatorios graves do distal ILEUM (perforación Tífica), ou en resecciones de colonos onde non se recomenda anastomases primarios porque está asociada a abscesos ou peritonite.
II) Suturas primarias33: especialmente en perforacións, despois do renacemento dos bordos, cando son únicos, pequenos (menos de 1 cm), situado no estómago ou o intestino delgado con tecidos viables e de baixo inflamado. É o que moitas veces se atopa en úlceras pépticas perforadas ou en perforacións únicas de titor34. Este procedemento, obviamente, non se recomenda para lesións de baixa intestina.Nin para múltiples lesións, bordos con tecidos non dispoñibles e un diámetro superior a 2 cms.
III) Resecciones, que se recomenda cando a causa da sepsis abdominal é un órgano con inflamación aguda e / ou necrose, un enfoque cirúrxico fácil e cuxa eliminación non implica trastornos post-paciente (apendicitis, colecistite, isquemia mesentérica, diverticulite).
IV) Necrosectomies e secuestro: merece a pena mencionar a eliminación dos tecidos non viables deses órganos que non cumpren os requisitos mencionados resecionado. O exemplo máis claro é a pancreatite aguda.
2. Drenaxe de coleccións
Estes poden ser abscesos, aquelas coleccións de pus que están situadas en calquera enquisa sobre a cavidade peritoneal, no fígado, no páncreas ou nos anexos de Genitalia feminina. As coleccións tamén son consideradas a infección, sempre secundaria, de fluídos orgánicos en condicións de estancamento debido á obstrución do conducto que os canaliza, como exemplo temos a colangite ou o pionehrosis. Neste último grupo de pacientes, a xestión cirúrxica consiste en eliminar a obstrución (por exemplo, eliminando o cálculo nunha colecolítica) ou derivando o fluído ao exterior mediante sondas ou drenos (por exemplo, coledicotomía con Drenaxe de Kehr ou nefrostomía). A partir de aquí, referiremos exclusivamente aos abscesos35 36.
Unha colección de pus pode ser drenada por tres xeitos: transperitoneal, extraperitoneal e percutáneamente baixo orientación de tomografía ou de ultrasóns. A ruta transperitoneal, a cirurxía aberta, ten a vantaxe de que a infección non ten que ser preoperativamente localizada e pódense drenar varios focos ou infeccións diseminadas. Polo tanto, indícase cando hai varios abscesos, ou só un que non se atopou correctamente, ou cando o paciente é hemodinámicamente inestable37.
A ruta extraperitoneal ten vantaxes e desvantaxes similares que a drenaxe percutánea. Isto require unha localización precisa do enfoque infeccioso, causa menos perda de sangue e o intestino é menos frecuentemente danado. Para realizar a drenaxe con catéter percutáneo, o paciente debe ser estable hemodinámica, o absceso debe ser contiguo coa parede abdominal de tal xeito que a agulla non ten que pasar por calquera vendedor ou un espazo de seril estéril (cavidade pleural), el non se recomenda se é unha localización mesentérica ou entre as asas; A colección debe ser única e non lobulada; Non debe haber unha comunicación do absceso co tracto gastrointestinal e non debe estar na Pelvase38 39. O método de diagnóstico de imaxe máis sinxelo que permite unha definición adecuada da masa con risco mínimo para o paciente. As coleccións de superficie líquida de 5 cm ou máis diámetro son ideais para o seu uso como guía para a ultrasonido, mentres que para as lesións profundas e / ou pequenas, o mellor é mellorar a perforación baixo o control de tomografía, que ofrece información tridimensional precisa. O maior impacto da tomografía nestes casos é a súa capacidade de definir exactamente a localización da agulla dentro da lesión, que facilita a técnica e contribúe ás súas altas taxas de resultados satisfactorios 40 41 42.
O absceso por drenaxe percutáneo é un procedemento que úsase cada vez máis frecuentemente. Os principios básicos da xestión cirúrxica destes lesións pódense aplicar: 1) unha pequena incisión.
2) con drenaxe adecuada. 3) Sen contaminación do espazo peritoneal aínda non afectado.
Probablemente o 90% dos intrabdominais Absceps cumprir os requisitos para unha drenaxe percutánea (Táboa # 5).
3. A desbridación peritoneal radical
HUDSPETH43 En 1975 mostrou que a depuración da fibrina e os tecidos necróticos do peritoneo adxacentes aos órganos feridos ou as coleccións de pus foron convenientes, xa que a mortalidade e os abscesos residuais diminuíron. A Fundación Teórica “baseouse nestes bacterias de tecidos quedaron atrapados, que posteriormente determinarán a formación de abscesos residuais, a eliminación destes tecidos implicaría a diminución desta complicación.

Con todo, estes descubrimentos non foron confirmados por outros estudos. POLK44, pola contra, atopou un aumento da mortalidade en pacientes con máis de 60 anos.
Polo tanto, cremos que este é un procedemento que non debe ser realizado de forma rutineira á luz das obras polk, pero a desbridación destes tecidos de fibrina é posible realizar cando o tempo operativo non se prolonga e non se compromete a outros órganos .
4. Lavado peritoneal intraoperativo (LPO) 45 46
O valor do lavado peritoneal intraoperatorio, no tratamento da contaminación peritoneal, é controvertida. Os autores como Maingot47 mostran que este procedemento aínda non está xustificado en presenza de contaminación fecal. Outros como condon48 teñen unha opinión totalmente contraria. Ata este momento, o uso do LPO levouse a cabo máis de hábito ou prejuicio, pero non porque houbo unha demostración científica fiable da súa eficacia. Todas as obras destinadas a demostrar este feito de defectos presentes no deseño da investigación.
Cando se realiza o LPO só con salina, busque un efecto mecánico, paga a pena eliminar a fibrina, detritos, coágulos, partículas onde Pódense adherir ás bacterias. Elimina a bilis. Sangue ou moco que favorece o crecemento das bacterias e, finalmente, diluír o inoculum49.

Os científicos que se opoñen ao LPO están baseados en que Unha infección local pode converterse nunha infección xeneralizada. Isto baséase en estudos experimentais con coloides marcados ou líquidos radiopaco que se distribúen, non eliminados, por todo o peritoneo tras un prolix Washing50. Por outra banda, as diferentes solucións utilizadas para realizar os lavados, pura salina, combinada con Antisépticos ou antibióticos, non demostraron maiores diferenzas entre eles, coa única excepción da diminución das infeccións da ferida operativa no lavado con salinas e antibióticos51 52. Utilizáronse varias substancias antisépticas, ODEOPOVIDONE a 1% foi o máis popular, Non obstante, a súa utilidade non se demostrou fielmente53 54. Unha vez, en 1923, usouse o alcohol. Outras substancias menos populares foron a Chlorhexidina e Water55 oxigenado.
Variando antibióticos como Neomycin, Tetraciclina, Chloramphinicol, Metronidazol, Cefaloridina, Kanamycin, Bacitracin, Clindamycin, entre outros. O uso de antibióticos na roupa leva a unha revisión da farmacocinética de cada unha destas sustancias que se usarán. É necesario ter en conta a capacidade de absorción que este antibiótico ten para o peritoneo e relacionalo coa capacidade de interactuar co que se usa parenteralmente. Sábese que é necesario que o antibiótico poida contactar coas bacterias polo menos 1 minuto para que teña un efecto bactericida.
É importante ter en conta algúns efectos de garantía dos antibióticos. Neomycin, e, en xeral, os aminoglicósidos, pode causar parada respiratoria56 57 58 59. Isto é verdade que non se demostrou co rigor científico, a eficiencia do LPO, desde o punto de vista teórico non é contraproducente facelo e probablemente sexa vantaxoso .. Teña presente que, cando está feito, ten que cumprir os requisitos mencionados na táboa # 10.

5. DRENES60 61
A cuestión de deixar ou non drenos é tan antiga como a cirurxía. Aínda que a cavidade peritoneal gratuíta non pode ser drenada adecuadamente, os abdominios abdomen anchos son frecuentemente practicados, dando un falso (ou verdadeiro) sentimento de seguridade, sendo nalgúns casos causa complicacións e noutros, os promotores de infeccións.> Os drenos abdominais poden clasificarse en 3 categorías:
a) Pasivo: teñen como representativo á Penrose, que son os máis utilizados polos cirurxiáns a pesar das desvantaxes mencionadas. Constitúen un camiño de dobre significado, así como os fluídos da cavidade saen, entran en bacterias da pel.Teoricamente cando se colocan na Hemiabdomen superior e, debido ao efecto da presión subatesférica, tenden a favorecer a renda das bacterias á cavidade. A 4º día, de media, normalmente está rodeado polo momento e con el está illado da cavidade. Do mesmo xeito mencionouse que cando se colocan moi preto da anastomose colónica hai unha maior posibilidade de deshiscencias.
son moi vantaxosos para a drenaxe de pequenos fluídos viscosos (sangue, bilis, líquido intestinal), Preferiblemente do Hemiabdomen menor, teñen menos complicacións que os outros tipos de drenos debido ás súas características físicas.
b) Éxito pechado62: No inicio foron utilizados para drenaxe ou solapa subcutánea. Entón cumpriron un papel “profiláctico” evitando secrecións en torno a anastomose ou canalizar pequenas dehiscencias. Cando non están pechados ou usados con ingresos por aire, as complicacións son maiores.
c) Tubular para succión63: que se usan cando as secrecións son máis viscús (baixas coleccións intestinais, purulentas, material necrótico pancreático) que dificilmente pode ser externalizado por pasivo Drenaxe. Eles requiren unha succión, intermitente ou continua, entre 80 e 120 mmHg.
De tal xeito que a cousa máis racional é limitarse a usar drenos para a evacuación dos abscesos establecidos, para permitir a saída de posibles secrecións viscerales ( Por exemplo, biliar, pancreático), ou para establecer unha fístula intestinal controlada cando non se pode externalizar.
6. Relaparatomies planificados (64-69)
O tratamento cirúrxico agresivo para a infección intrabdominal grave está constituída por relatotomias planificadas e drenaxe aberta ou laparostomía. Relaparotomy planificada é a conduta de realizar operacións repetidas a intervalos (normalmente de 24 a 72 horas) independentemente da condición clínica do paciente, a fin de evacuar as coleccións sépticas que se formaron a partir da laparotomía anterior. Racocinium por esta política é anticipar a formación de coleccións sépticas e evitar os seus efectos periódicos antes de que se manifestasen.
A xestión aberta xurdiu como un corolario para a política de laparotomías repetidas: se o abdome será frecuentemente explotado, por que pechar el. A énfase nunha drenaxe máxima da cavidade peritoneal está subliñada polo termo laparostomía. Os beneficios potenciais son: Reducir a presión abdominal alcanzada por non pechadura e, así, unha mellor excursión diafragmática, mellora da perfusión renal, reducida a absorción de produtos bacterianos a través de estomas diafragmáticos, exposición de aire para anaerobios e evitar as infeccións e a necrose de parede.
Os que negan As virtudes desta técnica están baseadas nas afirmacións de Yates70, que demostraron que é imposible, anatómicamente e fisiológicamente, drene a cavidade peritoneal. O 50% dos pacientes sometidos a este procedemento desenvolven abscesos residuais, que só un 50% de cultivos de fluído peritoneal negativamente non resolven os FOMS.
Este tratamento agresivo está asociado con varias complicacións graves. As relatoarotomies planificadas, por unha banda, danar progresivamente a parede abdominal, tamén poden existir insultos inadvertidos debido á presenza de adhesións e visceras edernatas, sendo unha causa de fístulas entericas e / ou hemorragia intraperitoneal. As complicacións do manexo aberto inclúen, evisceración, perda masiva de fluídos, fístulas espontáneas do intestino exposto e un poder. Contaminación da ferida aberta. Hai que ter en conta que en laparostomía, a exposición da cavidade fai que a función do paciente sexa unha gran cantidade queimada (case o 50%) pola gran cantidade de auga que se perde por evaporación.
Un prazo medio conveniente entre estes riscos E os posibles beneficios son a adopción dunha técnica semi-aberta, que usa varios métodos de peche abdominal temporal que non levan á exposición do intestino e evitan un enfoque forzado dos bordos da ferida. Un destes métodos é o uso dunha malla de polipropileno conectada aos bordos da ferida operativa, cun selo ou zíper incorporado á malla e pode estar aberto para permitir o lavado e exploración peritoneal frecuente para a eliminación do cumulus de PUS. Outros colocaron o peche directamente sobre a aponeurosis ou na pel. Ao principio só deixaron a gasa vasellinada sobre a cavidade.
Normalmente decidiu abrir o abdome cada 24 a 48 horas, con anestesia peridural, para a que o paciente deixa un catéter permanente no espazo peridural e con sedación con benzodiazepines. Pódese facer, na mesma sala de coidados intensivos e coas máximas precaucións de ASEPSIA, un lavado da cavidade abdominal.
Os resultados con este método non son definitivos.As distintas variacións desta técnica foron presentadas nunha selección diferente de pacientes, sen manexo estatístico adecuado e sen homoxeneidade no uso de antibióticos ou nutrición parenteral71 72. As indicacións foron variadas. Desde Steinberg73, que en 1976 afirmou que debería ser practicado en todo o abdome infectado, pasamos a Lumsden que indica que debe realizarse en SIA persistente a pesar de repetidas laparotomías. Outras indicacións foron drenaxes incompletas ou enfoque permanente, xa que a miúdo ocorren en abscesos pancreáticos, ao seguimento de anastomose ou manexos incaxibles. Cremos que a indicación que probablemente ten máis aceptación está nos abscesos pancreáticos.
O problema das laparotomias negativas en SIA
con maior conciencia durante os anos 70 que o fracaso orgánico remoto é un sinal válido de infección intrabdominal escondida, aumentada A agresividade foi practicada na investigación e xestión de SIA. Non obstante, foi mostrado durante os anos 80 que os pacientes morreron de fracaso orgánico sépecto a pesar do control adecuado da infección intrabdominal ou na fase de re-exploración negativa. Unha imaxe común é o paciente na UCI que despois dunha operación ou múltiples procedementos para o control da infección intrabdominal, trauma ou pancreatite aguda, continúa manifestando signos clínicos e laboratorio de SEPSIS. A investigación intensiva para unha SIA realízase e realízase unha laparotomía exploratoria. A operación non revela coleccións definidas de pus ou tecido necrótico; Pola contra, está presente un fluído escuro e fino. Alternativamente, limpa a cavidade peritoneal. O Estado séptico persiste despois da cirurxía eo paciente morre en múltiples fracasos orgánicos. Na autopsia non se ve ningún foco de infección.
Un gran volume de investigación clínica e experimental recente abriu unha nova luz para explicar esta situación. Os conceptos desenvolvidos están estreitamente interrelacionados pero son máis sinxelos que discutir por separado: sepsis sen infección, infección terciaria intrabdominal e sepsis de orixe intestinal. A ausencia dun foco infeccioso en pacientes con infección intrabdominal, que están afeitos por sepsis para liderar a evolución do concepto de sepsis sen infección. O presente argumento é que mentres a infección é unha consecuencia dun microorganismo, a sepsis é unha resposta non específica do servidor. Sepsis é clínicamente indistinguible da infección. Esta síndrome séptica segue unha multitude de causas infecciosas e non infecciosas e crese que representa unha resposta inmune esaxerada do servidor, liderando unha inflamación xeral autodestructiva.
As definicións de peritonite primaria e secundaria son ben coñecidas. A peritonitis terciaria desenvólvese en pacientes incapaces de contar a infección, aínda que debido a unha diminución das defensas do servidor ou unha infección irresistible. Estes pacientes presentarán caracteristas signos de SEPSIS postoperatoria continua. A reoperación revela a ausencia de PUS, no seu lugar, está presente un fluído serosanguinolente escuro e o crecemento dos organismos peculiares, probablemente orixinados no tracto gastrointestinal do propio paciente. A frecuencia da mortalidade é extremadamente alta, e aínda que as intervencións cirúrxicas son comúnmente realizadas nesta fase, están condenados a fallar.
O concepto de sepsis de orixe intestinal afirma que as bacterias ou endotoxinas esconden do intestino do propio paciente, contribuíndo ao estado da sepsis e / ou a infección intrabdominal terciaria en pacientes críticos enfermos, que continuaron a cirurxía; Isto débese á culpa da barreira intestinal e dirixida pola translocación de bacterias e endotoxinas. Ademais do insulto primordial que aumenta a translocación (por exemplo, o choque, o insulto térmico, a infección intrabdominal), os factores iatrogénicos contributivos (antibióticos sistémicos, predominan a nutrición non enteral prolongada) Xestión cirúrxica agresiva, prolonga a vida do paciente con infección intrabdominal grave, pero contribúe ao desenvolvemento e persistencia da sepsis de orixe intestinal, estado séptic e síndrome de peritonite terciaria. Este bicicleta vicioso remata co resultado final de múltiples fracasos orgánicos e morte, o que representa o límite actual dos mecanismos modernos de aproximación á sepsis intrabdominal grave.
En conclusión, podemos afirmar que a xestión da SEPSIS intrabdominal realízase tendo en conta diversos factores, o antibiótico eficaz para a cana que causa xerme, un soporte nutricional que nos permite contrarrestar os cambios metabólicos existentes, un apoio ventilatorio e hemodinámico que manteña o paciente con funcións vitais axeitadas e fundamentalmente, unha xestión cirúrxica eficiente, oportuna e agresiva, que permite a eliminación da orixe desta táboa.

Vexa bibliografía