Artigo artigo
O sistema de saúde nacional integrado en Uruguay e os retos para a atención primaria
o sistema de asistencia sanitaria integrada en Uruguai e os retos para a asistencia sanitaria primaria
Ana Solazzo; ROSARIO BERTERRETHE
Departamento de Medicina Preventiva e Social, Facultade de Medicina. Universidade da República. Av da. Alfredo Navarro 3051, Apartamento 3. CP 11600 Montevideo Uruguay. [email protected]
Resumo
Os resultados do artigo resulta da análise panorámica da asistencia sanitaria primaria (APS) en Uruguai en Uruguai en 2009, no marco dun estudo multicentero en Para identificar posibilidades de reorientar asistencia sanitaria primaria (APS) como unha estratexia para lograr sistemas de saúde universais, considerando a segmentación do sistema e fragmentación na prestación. A metodoloxía incluíu análise documental, entrevistas con informantes clave e triangulación de fontes de información. Os resultados preséntanse en función do modelo analítico construído en cinco dimensións: condución, financiamento, recursos, integralidade e intersección dos APS. No nivel macro, obsérvase a recente reforma sectorial coa creación dun sistema integral de saúde nacional (SNIS) que favorece o desenvolvemento de APS desde unha concepción integradora. Definiuse as accións que teñen como obxectivo superar a segmentación do sistema e a fragmentación do coidado. Non obstante, a nivel operativo, a segmentación presente ante o SNIS, así como o baixo nivel de coordinación de atención aínda non foi modificado. Isto está relacionado coa capacidade de xestión e os factores organizativos. A falta de recursos humanos adecuados para a implementación da estratexia APS, identifica como un factor relevante.
Palabras clave: atención primaria, políticas de saúde, organización de servizos de saúde
Resumen
O artigo explora os resultados da visión xeral do PHC (Primaria Healthcare) en Uruguay en 2009, dentro do contexto do estudo multicéntrico de PHC co obxectivo de identificar as posibilidades de redefinición de PHC como estratexia para acadar os sistemas sanitarios universais, tendo en conta Conta a segmentación e fragmentación do sistema sanitario. A metodoloxía incluíu a análise de documentos, as entrevistas informáticas clave e a triangulación das fontes de información. Os resultados presentados baséanse no modelo analítico estructurado en cinco dimensións: entrega, financiamento, recursos e PHC integrado e intersectorial. No nivel macro, pódese observar a recente implementación dunha reforma do sector a través da creación do sistema de saúde nacional integrado (SNIS) que favorece o desenvolvemento do PHC desde o punto de vista integrador. As accións foron definidas para superar a segmentación do sistema e da fragmentación do coidado. Non obstante, a nivel operativo, a segmentación que existía antes de que o SNIS, así como os baixos niveis de coordinación sanitaria aínda non se modifiquen. Isto está relacionado coa capacidade de xestión e os factores organizativos. A falta de recursos humanos adecuados para a implementación da estratexia de PHC identifícase como un factor relevante.
Palabras clave: asistencia sanitaria primaria, política de saúde, organización de servizos de saúde
Introdución
Neste artigo, os resultados da análise panorámica dos APS en Uruguay recóllense para o ano 2009, no marco do estudo multicenter en APS desenvolvido con Arxentina, Brasil e Paraguai.
Uruguai É un pequeno país de 176.000 km² que integra o cono sur de América, situado entre Arxentina e Brasil. Desde o punto de vista económico, o país está situado nunha fase de recuperación despois do período de recesión de 2000. A táboa 1 mostra algúns indicadores demográficos económicos e socios do país.
Na situación sociodemográfica, unha baixa taxa de natalidade e mortalidade e unha esperanza de vida elevada ao nacer esa condición dun marcado envellecemento da poboación (Táboa 1) 1. Segundo datos de 2007, as dúas causas principais da morte son debido a enfermidades do aparello circulatorio (317,4 por 100,000 hab.) E tumores (230,6 por 100.000 hab.). Desde o punto de vista dos recursos humanos na saúde destácase para o ano 2009, un motivo de 42 médicos e 12 enfermeiros profesionais por cada 10.000 habitantes (Táboa 1).
en Uruguay, ata 2005, o Estado a través de O Ministerio de Saúde Pública (MSP) ea administración de servizos de saúde estatal (Asse), encargouse do coidado da poboación de menores, deixando en mans do sector privado a atención dos grupos de poboación con capacidade de pagamento.
No subsector público, ademais de Asse, hai outros provedores como o Hospital de Clínicas da Facultade de Medicina, Saúde das Forzas Armadas, Saúde da Policía, Banco de Seguridade Social, Estado O Banco e os Servizos Médicos de cada un dos XIX Municipal pretenden no país. No sub-sector privado, as institucións de coidados de saúde colectiva (IAMC) son os principais efectos do sistema que cumpren ata ese momento un dobre papel de aseguradoras e provedores de servizos, sendo organizacións sen ánimo de lucro, na súa maioría propiedade cooperativa de grupos médicos. Tamén hai un sector de seguro privado que abrangue o 5% da poboación de maiores recursos.
Por outra banda, o Fondo Nacional de Recursos (FNR), Public Public Phone Public, a través dun mecanismo de reaseguro. Cubertas universais definidas Como procedementos altamente especializados.
Con base nas eleccións presidenciais de 2004 nas que a primeira vez na historia do país asume unha coalición da esquerda, a reunión progresiva – a fronte espazos, comeza a implementar un proceso de ” A reforma sanitaria “.
A reforma sanitaria está situada nun contexto de transformacións sociais, económicas e políticas e está baseado en cambios complementarios e progresivos do modelo de xestión, o modelo de financiamento eo modelo de asistencia sanitaria2. Estes cambios reflíctense a través da promulgación dun conxunto de leis e decretos no que se destaca a Lei 18.211 de decembro de 2007 que crea o “Sistema Nacional de Saúde Integrado (SNIS)” 3.
co SNIS, National O seguro de saúde está constituído cuxos obxectivos están entre outros para garantir o acceso universal, proporcionar atención sanitaria integral a toda a poboación, acadar a accesibilidade homoxénea e os niveis de calidade e lograr xustiza distributiva na saúde do financiamento que aseguran a equidade, a solidariedade e a sostibilidade do sistema. Este conxunto de principios e valores nos que SNIS é compatible constituír os elementos de “Cambio no modelo de xestión do sistema” 2.
desde o punto de vista dos cambios no “Modelo de financiamento” do seguro É financiado a través dun único Fondo Público e Obrigatorio, o Fondo Nacional de Saúde (FONASA), que proporciona ao Estado, as empresas e os fogares beneficiarios do SNIS, que reúnen todas as contribucións da Seguridade Social. Este fondo é xestionado centralmente polo Consello de Saúde Nacional (JunasA), organización desconcertada do Ministerio de Saúde Pública na que participan usuarios, traballadores e provedores de saúde. O Junasa compra servizos a institucións completas, tanto públicas como privadas a través da sinatura de contratos de xestión con eles. Os usuarios contribúen ao fondo segundo ingresos e hai unha elección gratuíta do provedor dos usuarios. O provedor está obrigado a proporcionar unha cobertura completa a través dunha base básica de beneficios. Estas institucións compoñen o sistema integrado e reciben da fmonasa a capita axustada polo sexo e a idade, así como por obxectivos asociados ao cumprimento dos obxectivos de pvoición (Figura 1).
O principal proveedor público, Asse, que traballou na órbita MSP como unha organización decontratada descontralizada en 2007 a partir da promulgación da Lei 18.1614. Simultáneamente, a posibilidade é dada aos usuarios do sistema para optar por Asse como proveedor integral, unha opción que ata ese momento non existía.
A conformación dun sistema público-privado de provedores recoñece un forte Presenza de institucións de tipo mutuo (IAMC). Neste sentido, un dos obxectivos expresamente definidos do sistema é a complementación de servizos que permite unha maior racionalización no uso de recursos.
Aínda que a imaxe de destino do SNIS é a incorporación de toda a poboación , as etapas foron definidas para a progresiva incorporación de diferentes grupos de poboación que abarcan funcionarios públicos sen cobertura, todos os traballadores formais e os seus fillos menores de 18 anos, xubilados con baixos ingresos e novos xubilados, os cónxuxes dos traballadores, os profesionais, as caixas de axuda, etc. Isto implicou un aumento na cobertura integral progresiva, desde decembro de 2007, esperando en 2015 poder proporcionar a cobertura de Fonasa ao 80% do país de Country2.
Os cambios no modelo de xestión e o financiamento son considerados instrumentos para lograr un novo “modelo de coidado”. A este respecto, a proposta de reforma ocupa o documento da Organización Panamericana de Saúde (PAHO), a renovación da asistencia sanitaria primaria nas Américas, que propón a construción de sistemas de saúde baseados en APS.Isto céntrase no sistema de saúde no seu conxunto como unha estratexia organizativa.
Desde esta perspectiva, o obxectivo do estudo é identificar límites e posibilidades de reorientar a asistencia sanitaria primaria como unha estratexia para lograr sistemas de saúde integrados e universais , considerando o grao de segmentación do sistema de saúde e fragmentación na prestación de servizos.
Metodoloxía
É unha investigación cualitativa e multicentadora baseada nas entrevistas de informantes clave, triangulada co Revisión e análise documental e estatísticas.
As categorías de informantes clave entrevistados foron: xestores, expertos, entidades profesionais e organizacións da sociedade civil. Os entrevistados foron seleccionados para ocupar postes de condución nas organizacións de referencia e no caso da categoría de expertos, tamén se consideraron persoas recoñecidas no medio ambiente. Para a análise das entrevistas, realizouse unha análise de contido de acordo coas diferentes dimensións e variables da matriz do estudo común aos catro países, a capacidade de condución dos APS, o financiamento, os recursos, a integridade ea continuidade dos coidados, a intersección e futuro dos APS (Táboa 1).
33 entrevistas foron realizadas (17 xestores, 8 expertos, 4 representantes da sociedade civil organizada e 4 entidades profesionais). Doutra banda, realizouse unha busca bibliográfica consultando as bases Scielo e Lilacs.
Resultados
Dimensión I – APS Capacidade de condución
En relación ao cambio Do modelo de coidado está concibido das “APS como unha estratexia” para a reorganización do Sistema de Saúde5. Isto reflíctese na lei de creación de SNIS baixo o título de “Rede de asistencia sanitaria” na que se define a organización do sistema de asistencia sanitaria: organizarase en redes por niveis de atención segundo as necesidades dos usuarios ea complexidade do Beneficios. Terá como unha estratexia de asistencia sanitaria primaria e priorizar o primeiro nivel de Care3.
desde o punto de vista dos entrevistados, tamén se entende APS como unha estratexia política que guía e conduce toda a atención ao Saúde do país. Non obstante, algunhas tensións poden identificarse entre os diferentes actores. Nunha gran escala de matices, os extremos da tensión levantada entre os actores que puxeron a énfase nos aspectos da promoción e prevención vinculados á saúde sobre todos os outros aspectos, incluso deixando de lado o nivel de asistencia e no outro extremo no que o Necesidade de abordar as APS mantense desde o punto de partida da boa resolución de problemas de saúde – enfermidade desde unha perspectiva clínica, que permite xestionar a lexitimidade os aspectos promocionais e preventivos.
en relación á relación APS E o primeiro nivel de atención a algúns entrevistados aumenta que hai unha “dificultade para comprender o concepto”. Hai concepcións onde os APS están equipados co primeiro nivel de atención e mención: no país hoxe e ninguén considera APS igual ao primeiro nivel de atención, polo menos, en áreas académicas e de decisión. Estou seguro de que a política hai unha longa forma de camiñar con respecto a isto.
a través da reforma é enfatizada na capacidade de “rectoría” de autoridade sanitaria e dentro da súa “capacidade de condución” entendida como a Capacidade do MSP para formular, organizar e dirixir a execución da Política Nacional de Saúde6. Neste sentido, promulgáronse un conxunto de leis que materializan a reforma. Un fito importante do proceso é a lei da descentralización da Asse. Antes da súa promulgación, o MSP tivo un papel dobre de control e disposición que o fixo “xuíz e parte” do sistema, polo que desenvolveu un control escaso, particularmente do sector público.
como para o ” A participación na formulación de políticas “, creouse o Consello Asesor para a aplicación do Sistema Integrado de Saúde Nacional en 2005, convocado polo Poder Executivo. Houbo unha gran participación de representantes de varias organizacións do sector co obxectivo de aceptar as pautas da proposta de reforma. Non obstante, ningún dos actores entrevistados identificaron esta instancia como un alcance de participación na formulación de políticas de saúde.
En relación coa “operacionalización” das políticas APS, un conxunto de instrumentos que favorecen a súa implantación. Estes elementos están ben identificados polos actores. Non obstante, mencionan dificultades para a concreción, identifícase que o progreso teórico eo nivel de discusión da materia non se adaptan a unha práctica de acorde.O énfasis sitúase sobre a dificultade de avaliación e control das accións que alcanzan comentarios que permite mellorar as prácticas.
Dimensión II – APS Financiamento
desde o punto de vista de “gasto e financiamento) “O país asignou aproximadamente o 9% do seu PBI ao sector da saúde. Do gasto total, o 50% proviña de fontes públicas. Non obstante, só o 25% do gasto total foi asignado aos provedores públicos segundo o último estudo das contas de saúde nacionais de 2004. As contribucións do peto alcanzaron o 18% das fontes de financiamento privado7.
co Creación de SNIS, os mecanismos de financiamento de asistencia sanitaria están redefinidos a través da creación de seguro de saúde nacional que opera no réxime da Seguridade Social, os individuos proporcionan segundo a súa capacidade contributiva e reciben atención segundo as súas necesidades de saúde. Está destinado ao capital do financiamento, a través dunha contribución progresiva. A asignación de recursos aos provedores realízase a través de transferencias globais baseadas nun valor per cápita ou “cota de saúde” axustado polo risco (idade e sexo) e para o cumprimento dos obxectivos de asistencia. Os obxectivos son suscitados como incentivos en relación con programas específicos vinculados ao fortalecemento das accións de APS. Desde o punto de vista da afiliación, o 43,9% da poboación entrou no Fonasa, mentres que o 56,1% restante a cobertura está financiada por outros mecanismos.
En canto a financiamento de APS, non hai recursos específicos específicos asignado a el. No sector público, realizouse unha estimación da porcentaxe de gasto en APS que o coloca nun 22% do gasto total do ano 20088.
Neste sentido, os entrevistados refírense a que hai Unha discrepancia na normativa e se correlaciona desde o punto de vista dos recursos asignados, aínda que non saben que a porcentaxe de gastos en APS considérase que os recursos asignados son extremadamente insuficientes.
Dimensión III – Disposición e recursos para os APS
desde o punto de vista de “a prestación” o sistema de saúde uruguayo está fuertemente segmentado. Se observamos a oferta de servizos aparecen “Asse and the iamcs”, como os principais integradores públicos e privados, respectivamente, xunto con outros efectos múltiples que ofrecen beneficios completos ou parciais.
Asse conta en Montevideo con A Atención de rede do primeiro nivel (rap) que recibe e executa o seu propio orzamento a través de 12 centros de saúde, 32 policlinistas e 70 oficinas de área9. No interior non hai ningunha organización específica de servizos APS, proporciónase en Asse a través de centros de saúde, policlínicos e centros fóra dependentes de fóra dependentes. Nos iamcs, os servizos APS corresponden aos servizos ambulatorios dos 41 iamcs distribuídos ao longo do territorio.
da reforma accédese cunha cobertura integral a través da Seguridade Social. En 2009, o rexistro único da cobertura de asistencia formal (RUCAF) rexistrou unha cobertura formal do 95% da poboación total. En relación ao tipo de proveedor integral, o 37,1% da poboación foi adsongada a Asse, o 55,3% a IAMC, o 2,3% a un seguro completo, 3,5% a saúde militar e 1, 7% para a saúde policial.
Os provedores de SNIS integrantes están obrigados a ofrecer aos seus beneficiarios un programa de beneficio integral que se define aparello por JunasA10. Esta obriga está formalizada a través dos contratos de xestión que se asinan entre el e os provedores comprensivos. En relación a estes programas, os actores entrevistados coinciden en sinalar o pequeno desenvolvemento deles a nivel de rehabilitación e coidados paliativos.
Por outra banda e no que fai a segmentación do sistema, Junasa define unha coordinación A complementación de políticas e asistencia entre provedores que permiten un uso máis intensivo e máis eficiente das capacidades existentes. En 2008, 80 acordos foron aliviados, que implicaba polo menos 45 organizacións diferentes.
desde o punto de vista da accesibilidade económica a existencia de co-pagamentos no sector IAMCS para beneficios ambulatoros e o primeiro nivel de atención , identificáronse como unha barreira para acceder. Neste sentido, a política de regulación actual definiu a exoneración e / ou a redución do importe deles por pacientes diabéticos, hipertensos, realizando controis de saúde das mulleres e controis de mulleres e embarazadas de nenos e adolescentes.
en Asse , aínda que non hai copagos, hai no primeiro nivel de barreiras de atención para acceder desde unha perspectiva organizativa que é criticada en termos de acceso a medicamentos e probas de laboratorio.RAP en Montevideo organizou unha serie de medidas destinadas a mellorar a accesibilidade a estes beneficios9.
Con todo, os actores entrevistados posúen que hai sectores importantes da poboación á que o sistema de saúde non chega10.
O JunasA tamén regulou sobre os tempos de espera no primeiro nivel de atención ao acceso ás especialidades básicas (obtendo unha consulta nun momento máximo de 24 horas. Para medicamentos, pediatría e xinecoloxía) e tamén para outros niveis de atención e Cirurxía11. As primeiras avaliacións destes estándares foron realizadas para o sector IAMCS, onde se observa un incumprimento nos tempos de espera no primeiro nivel de atención estipulado; En xinecoloxía é de 3 a 4 días e en pediatría de 1 a 2 días12. Aínda non hai información dispoñible no nivel do sector público.
En relación cos “recursos humanos” atopamos no país unha dispoñibilidade de médicos de 4.1 cada mil habitantes en 2005. A súa distribución xeográfica é disparada con maior Concentración ao nivel da capital: 73% do total13. Un alto grao de especialización atópase cunha distribución dentro das diferentes especialidades moi heteroxéneas e un alto grao de motor multi-motor.
En relación ao persoal de enfermaría que atopamos para o mesmo ano unha proporción de 0.3 enfermeira por parte do médico , relación que vén en Descent13.
Unha diminución das especialidades médicas xeralistas e persoal de enfermaría, os recursos esenciais son verificados para o desenvolvemento de APS no marco do modelo de cambio.
Respecto á Dispoñibilidade de recursos humanos por subsector, para 2005 o sector privado tiña dobres médicos por mil usuarios, así como 50% máis enfermeiras e técnicos non médicos. Non obstante, a relación de recursos médicos e non médicos cada 1000 usuarios, mellorou substancialmente en Asse se comparamos o ano 2008 con 2005, pasando a relación de médicos cada mil usuarios de 3,8 a 4,7 e a de enfermeiros cada mil usuarios de 4,77 a 5.208.
No subsector privado, o réxime de traballo establecido determina unha dedicación de baixo tempo de cargas salariais e diferenzas entre as categorías de traballo. O médico xeral ten unha remuneración base e aumento dos salarios en relación co grao de especialización tanto no seu compoñente fixo como variable, cunha maior retribución para as especialidades que traballan nos niveis de maior coidado, do segundo e terceiro nivel de atención.
No caso de Asse, o nivel salarial en 2005 é menor que o do IAMC. O sistema de remuneración corresponde en termos xerais cun salario fixo, contratos de tempo de alta velocidade e menor diferenciación salarial entre especialidades que no sector privado. A partir de 2005, os equipos de área foron instalados progresivamente e os médicos familiares integráronse á rede de efectos de primeiro nivel. A diferenza salarial existente en relación ao sector privado diminuíu.
Os entrevistados refírense a que os efectos privados teñen unha organización de traballo totalmente contraproducente formulario coa orientación de APS (por exemplo o pagamento por paciente), mentres que os efectores públicos favorecen O desenvolvemento da estratexia APS (contratación de médicos da área, estabilidade de traballo, tempo de 36 HS semanales, etc.).
En canto á conformación do equipamento básico de atención primaria as entrevistas representan posicións diferentes. Algúns referidos de que non se pode definir con antelación, pero depende da organización demoepidemiolóxica, cultural, socioeconómica, da saúde, etc. No outro extremo refírese que o equipo básico debe estar composto por unha medicina familiar e comunitaria e unha licenciatura de enfermaría; Había outras posicións intermedias. Si, hai acordo que o equipo debe ser capaz de resolver o 80 ao 90% das necesidades de saúde da poboación e que a formación para traballar no primeiro nivel de atención é moi específica.
En canto aos recursos humanos Formación para traballar no primeiro nivel de atención, os entrevistados referiron que os plans de estudo da carreira médica non se axusten ás necesidades do país, non preparen que os médicos traballen no primeiro nivel de atención ou nunha estratexia APS. É resaltado como un evento positivo que o novo currículo leva como unha base filosófica elementos fundamentais da estratexia primaria de coidados de saúde e da creación da especialidade da medicina familiar e da comunidade14.
Dimensión IV – Integralidade e continuidade
En relación á “integridade e continuidade” da atención, a lexislación vixente define 11 programas de saúde prioritarios, así como un catálogo de beneficios obrigatorios.Os programas están controlados na súa execución por Junasa e actualizado periódicamente polo MSP. Inclúen actividades promocionais, de protección, recuperación, rehabilitación e coidados paliativos, incluído o acceso á tecnoloxía e os medicamentos aprobados na forma de medicamentos terapéuticos.
Desde o punto de vista do “Entrevistado, refírese que a carteira de servizos do primeiro nivel “é inadecuado e que hai importantes diferenzas xeográficas. En Montevideo hai unha sobrecarga de servizos con duplicacións e non só entre diferentes provedores públicos ou privados, senón que incluso dentro das mesmas institucións. Tamén hai diferenzas entre o ambiente urbano ou rural. A necesidade dunha rexionalización que implica a coordinación e a racionalización dos recursos proponse. Doutra banda, as dificultades son mencionadas ao nivel da implementación de rehabilitación e coidados paliativos.
En relación á integración vertical das APS O SNIS está organizado por niveis de atención e o JunasA é o único Quen establece e debe garantir a referencia e os mecanismos contrarios entre os distintos niveis en función da normativa do MSP.
En xeral, os diferentes entrevistados coinciden en que, agás por excepcións, a integración vertical é insatisfactoria e hai graves dificultades para lograr unha articulación cos outros niveis. Tamén xorde que a integración depende da rexión (interior ou capital), dos centros e moitas veces da vontade dos xestores. Doutra banda, xorde que a integración e resolución é alta cando é necesaria a asistencia inmediata, pero cando non é un fracaso urxente, por exemplo na coordinación de estudos, interconsultades con especialistas, etc.
Os entrevistados refírense A iso os mecanismos de referencia e contra-referencia son un problema, ou que non existen directamente, que é unha gran debilidade do sistema.
En relación á articulación horizontal, o SNIS obriga aos provedores a proporcionar Coidado integral tomando como marco os contidos dos programas. Neste sentido, un conxunto de guías clínicas que están dispoñibles están definidas para programas de prioridade. En particular no que se refire a enfermidades crónicas non transmisibles, MSP desenvolve un programa piloto para o cambio do modelo de atención á saúde do “programa de prevención”, con financiamento do Banco Mundial. O seu propósito é reducir a morbilidade de enfermidades non transferibles (obesidade / sobrepeso, hipertensión, diabetes e cancro de colon) e homogeneizar a práctica clínica no primeiro nivel de atención, realizar a detección precoz e o control adecuado destas patoloxías.
Desde o punto de vista dos entrevistados, considérase que o grao de integración da promoción, a prevención e o tratamento é razoable, pero a rehabilitación está catalogada como insatisfactoria.
En relación á ligazón a Snis incorporou aos obxectivos de prestcional a asignación dun médico de referencia aos seus beneficiarios. Este obxectivo apunta ao seguimento lonxitudinal dos usuarios dentro do sistema e é recentemente implementado.
Desde o punto de vista dos entrevistados que xorde que é necesario xerar o compromiso dos traballadores da saúde desde que o fan Non cometer e estar convencido da necesidade deste tipo de atención que non será posible proporcionar atención de primeiro nivel cunha estratexia APS, debe ser traballada para que un entrevistado chamase “humanización de lugares de traballo”.
eles son mencionados como experiencias exitosas en relación coa integridade e continuidade do programa aduaneiro e espazos adolescentes.
Dimension V – Articulación intersectoral e APS relacións con actores sociais e políticos
sobre o intersectorial Articulación, en 2005, créase o gabinete social, que está composto polos titulares dos Ministerios de Economía e Facenda, Educación e Cultura, Traballo e Seguridade Social, Saúde pública, vivenda, orde territorial e desenvolvemento ambiental, que o preside. As súas tarefas están entre outras, establecendo estratexias e directrices para a acción conxunta sobre as políticas públicas sociais, as atribucións articuladas e os campos de acción dunha natureza intergobernamental entre instancias nacionais e municipais e sectoriais cos diferentes organismos e entidades públicas.
múltiples experiencias de articulación intersectoral, entre as que podemos mencionar en Montevideo e desde Rap, a organización da articulación social rexional e os proxectos interinstitucionais para mellorar a saúde materna; Dentro do país, a instalación dun plan de desenvolvemento de coidados de saúde primario (DAPS) en Tacuarembó, en Florida e Artigans departamentos o desenvolvemento dunha experiencia de sistema de saúde local. En Cerro Largo, as accións desenvolvidas pola Fundación Quebracho – Promoción nas comunidades rurais que deseñaron un modelo de desenvolvemento local. Un entrevistado referido á existencia neste Departamento do Comité de Saúde Departamental, que opera de forma ininterrompida desde 1985 ata o momento actual.
Así mesmo, un dos principios orientadores da acción MSP foi fomentar a participación social no Procesos de formación de políticas de saúde. Exemplo destes consellos consultivos, Junasa como órgano de seguro de saúde nacional coa participación dun representante dos usuarios, un dos traballadores e outra das empresas do sector sanitario, etc.
en Asse as asembleas representativas dos usuarios foron Promovido nas diferentes zonas de saúde de Montevideo e propostas e implementadas comisións de participación nos 12 centros de saúde, áreas tripartitas que inclúen equipos de xestión, representantes de traballadores e usuarios organizados, a fin de controlar o desenvolvemento de programas e débiles e puntos fortes do modelo de coidado Proceso de cambio.
Para os entrevistados, esta administración actuou como facilitadora da articulación intersectoral. Non obstante, a pesar das experiencias exitosas existentes, a maioría dos actores mencionan un conxunto programado pero non foi sistemático nin homoxéneo en todo o país.
Finalmente os entrevistados identifican como “factor facilitador para a implementación da estratexia de APS” que podería ser contado por recursos humanos comprometidos, ben pagados, valorados e adestrados. A nivel dos “factores de obstáculos”, identifícanse os intereses sectoriais, ás veces das distintas institucións, ás veces marcadas pola economía, pero ás veces por espazos de poder, cultura, idiosincrasia uruguaya, unha actitude conservadora e pasiva. Os actores refírense de que os resultados dos cambios implementados pódense observar a medio e longo prazo e que o desafío é o cambio cultural que se debe dar na poboación, nas institucións, nos técnicos e identificar aos médicos como compoñente de maior resistencia.
A “visión no futuro” é optimista, fundamentalmente suxeita á continuidade das pautas políticas e os compromisos asumidos e a capacidade de documentar e demostrar resultados e o empoderamento das persoas sobre os resultados da implementación dunha estratexia APS.
Discusión e conclusións
O proceso de reforma iniciado enfatiza a capacidade de “conducir” do MSP coa creación do SNIS que integra aos provedores públicos e privados. Un seguro de saúde obrigatorio créase con provedor de contratación, ligado á condición de traballo. A través do Junasa, os contratos explícitos son realizados con provedores onde se establecen o nivel e tipo de beneficios. Un dos eixes da reforma é o cambio do modelo de coidado que se centra nas APS entendido como unha estratexia para a reorganización do sistema de saúde.
Aínda que os entrevistados comparten esta concepción inclúen tensións entre os que destacan os aspectos promocionais e preventivos e aqueles que dan peso aos aspectos clínicos que dan lexitimidade a un enfoque integral.
En relación á operación de políticas, mecanismos que favorecen a súa implementación xa que son programas completos de beneficios para a saúde e obxectivos. Non obstante, debemos ter en conta que, como expresado por varios autores, un problema común é a idea de que as políticas enunciadas por lei ou descritas nos documentos do goberno formal serán implementados inmediatamente. Por diversos motivos, os resultados das reformas poden diferir o suficiente das intencións e declaracións orixinais de Policías15. A este respecto, os entrevistados recoñecen que se alcanzou un bo nivel de discusión e conceptualización pero xorde que non se realiza con prácticas e as dificultades son recoñecidas na coordinación pública-privada, especialmente no nivel da capital. A nivel público, recoñécese un maior grao de progreso na capital.Isto coincide coa afirmación feita por Björkman, o sistema público ten moitas faltas, pero tamén ten moitas calidades15.
en relación ao “financiamento” o seguro está financiado por contribucións progresivas que se converten nun fondo común (FONASA). Os provedores están financiados por un per cápita axustado polo risco (idade e sexo) e incentivos segundo o rendemento no cumprimento dos obxectivos pretendientes que están destinados a promover accións que tenden ao desenvolvemento e fortalecemento das APS. Non obstante, non hai autonomía xeral no manexo do orzamento asignado a APS.
desde o punto de vista da “prestación e recursos para APS” hai unha cobertura universal, a través dun sistema segmentado con Múltiples provedores públicos e privados. A poboación que ten dereitos para recibir beneficios completos por estar unidos a un servizo de saúde pública ou privado independentemente de que as financiamento da afiliación (cobertura formal) equivalen ao 95%.
A cobertura é integral e libre de elección e está garantida A través da obriga dos provedores integrantes proporcionar un programa integral de beneficios a través de contratos de xestión co Junasa. Desde a perspectiva dos entrevistados considérase que a accesibilidade xeográfica non é adecuada e que “os servizos non alcanzan o nivel rural”. A este respecto, o grupo de consenso sobre un marco de avaliación de atención primaria en América Latina suscita como un dos factores de acondicionamento para a consecución das APS a necesidade dunha asignación e distribución de recursos en función das necesidades da poboación16. Non obstante, este feito non se atopou na investigación actual.
Desde o punto de vista da accesibilidade, os tempos de espera para a consulta no primeiro nivel de atención foron normatizados. Unha avaliación do sector privado observou tempos de espera maior que estándar (24 horas desde o momento da solicitude) en relación coa consulta con pediatra (entre 1 e 2 días) e xinecoloxía (entre 3 e 4 días).
En relación cos recursos humanos, obsérvase que hai un gran número de médicos e unha baixa dispoñibilidade de enfermeiras, concentrando o primeiro en Montevideo e no sector privado. Teñen un alto grao de especialización, convivindo unha alta operación multi-operación, así como diferentes formas de contratación e remuneración segundo o sector que realizan. Estas características foron identificadas como factores limitantes de reformas como Björkman15 en “Perspectiva comparativa Reformas de Saúde”. Na análise suscitada por este autor a cantidade de recursos humanos cualificados e motivados dispoñibles, así como a cultura organizativa son unha das barreiras máis importantes das reformas sanitarias. Este autor identifica como outra barreira a falta de incentivos para os profesionais15.
desde o punto de vista da conformación dos equipos de traballo en APS aínda non hai ningunha regulación, senón desde o punto de vista dos entrevistados que hai unha gran variedade de opcións que teñen o médico da familia e a enfermeira en común.
Desde o punto de vista da formación de recursos humanos, unha política explícita e os entrevistados considéranse non identificar que hai unha adecuación da formación para responder ás necesidades do país.
Desde o punto de vista de “Integralidade e Continuidade”, entendido como a articulación de accións preventivas, a rehabilitación de curación e as paliativas en todos os niveis de complexidade17, aínda que son programas completos Definido e un catálogo de beneficios obrigatorios Os “entrevistados refírense que a carteira de servizos do primeiro nivel” é inadecuada e que hai importacións de diferenzas xeográficas Tes, cunha sobrecarga de servizos e duplicacións entre provedores públicos ou privados e mesmo dentro das mesmas institucións. Tamén hai diferenzas entre o ambiente urbano ou rural. A necesidade de rexionalización que implica a coordinación e a racionalización dos recursos proponse. Neste sentido, Björkman, a mala coordinación entre diferentes actores é recoñecida por Björkman como un pequeno sinal para a implementación de reformas15.
En relación á integración vertical da atención, defínese un sistema de atención organizado.
Desde a perspectiva dos entrevistados, acúmase que a integración non é satisfactoria hai dificultades graves para acadar unha articulación APS cos outros niveis, coa maior debilidade da referencia -contrary.
a nivel de Os programas de integración horizontal inclúen coidados completos. Neste sentido é percibido como unha rehabilitación de déficit e coidados paliativos.
En relación á atención da lonxitude do coidado, a afección da poboación foi incorporada aos obxectivos de prestación a un médico de referencia. Con todo, por parte dos entrevistados, xorde que hai un retraso na súa concreción. O “plan aduaneiro” de monitorización e control dos recentemente nados é suscitado como unha experiencia exitosa.
Segundo Almeida et al.18, as principais estratexias para a integración dos sistemas de saúde están relacionados coa territorialización dos servizos e A afiliación da poboación, a informatización das historias clínicas, a centralización da coordinación de consultas, equipos de especialistas como apoio á asistencia sanitaria primaria e á creación de redes como xestión rexional entre outros. Neste sentido, en Uruguay como se describe anteriormente, estes instrumentos teñen un desenvolvemento moi escaso.
En relación á “articulación intersectoral” identifica a creación do gabinete social que é percibido polos entrevistados como facilitador do intersectorial Articulación. Múltiples experiencias de articulación intersectoral coa sociedade civil en todo o país son identificados polos entrevistados, pero é mencionado que non son homoxéneos.
Podemos concluír que as opinións dos distintos actores presentaban un certo grao de complementación , a partir dun nivel máis técnico, político ou experiencial, dependendo do actor considerado. Só se identificaron tensións en dous aspectos: “Conceptualización de APS e conformación do equipo APS básico”.
Un “nivel macro” foi implementado a partir de 2007 unha serie de cambios que favorecen o desenvolvemento dun APS con unha “concepción” completa, como forma de “reorganización do sistema de saúde e cambio do modelo de coidado”.
As accións foron definidas que teñen como obxectivo superar a “segmentación do sistema e fragmentación do coidado” a través de cambios no financiamento, o dereito á cobertura, acceso, etc.
Con todo nunha segmentación de nivel “operativa” presente antes da creación da saúde do sistema nacional integrada, así como o baixo nivel de coordinación do coidado foi modificado. Estes factores están de algunha maneira relacionados con “capacidades de xestión de nivel institucional”, tendo unha gran cultura organizativa de peso a xuízo dos entrevistados.
Non-existencia no país de “Recursos humanos” en cantidade ou Preparado para responder a esta estratexia é unha das principais debilidades.
Unha vez que se crean as condicións de nivel social de macro, atopámonos no desafío de actuar sobre a integración de servizos e continuidade de atención.
Colaboradores
A Solazzo e R BerterreThethe participaron no deseño metodolóxico, a revisión do documento, a conduta, a análise, a triangulación ea sistematización dos resultados, así como a redacción do documento final, xuntos a construción de discusión e Conclusións, coa colaboración de Dras. Delia Sánchez, Estela Nogueira e Ana Kuster en diferentes etapas de desenvolvemento de investigación.
Recoñecementos
Para os sistemas e Southern System Systems Research Rede de Soporte e Centro de Investigación de Desenvolvemento Internacional (IDRC) Para financiamento de investigación.
Referencias
1. Instituto Nacional de Estatísticas Uruguai. Indicadores demográficos. .. http://www.ine.gub.uy/socio-demograficos/demograficos2008.asp
2. Olesker D, González T. A construción do Sistema Nacional de Saúde Integrado (2005-2009). Montevideo, Uruguai: Ministerio de Saúde Pública; 2009.
3. Lei de SNIS 18.211 do 5 de decembro de 2007. Lei do Sistema Integrado Nacional de Saúde. Poder lexislativo. Uruguai. .. Dispoñible en: http://www.parlamento.gub.uy
4. Lei de descentralización de Asse n.º 18.161 de 2007. Acta de descentralización da xestión de servizos de saúde estatal. Uruguai: poder lexislativo. Dispoñible en: http://www.parlamento.gub.uy.
5. Uruguai. Ministerio de Saúde Pública. Dossier Nacional de Atención Primaria en Saúde e Integración con outros niveis de atención. Montevideo, Uruguai: programa de saúde eurosocial; 2007. Exchange III. (Non publicado).
6. Organización de Saúde Panamericana. O papel da rectoría en saúde e fortalecemento institucional das autoridades sanitarias nacionais e subnacionais. En: Organización de Saúde Panamericana. Saúde pública nas Américas. .. Dispoñible en: http://www.campusvirtualsp.org.
7. Uruguai. Ministerio de Saúde Pública. Contas nacionais en Saúde 2004, Uruguai. .. Dispoñible en: www.msp.gub.uy.
8. Isabella F, Katzkowikcz N, Yapor M. Documento de traballo da Dirección de Planificación Estratéxica de Asse. Uruguai: Doc. Uruguai; 2009.
9. Benia W.Días de asistencia sanitaria primaria da rede de coidados do primeiro nivel. “Crecendo en saúde, 2009, Rap-Asse. Montevideo; 2009.
10. Uruguai. Ministerio de Saúde Pública. Saúde integral e catálogo de beneficios. Uruguai: Ministerio de Saúde Pública; 2008. Anexo I e II.
11. Uruguai. Ministerio de Saúde Pública. Dereitos dos usuarios. Xunta de Saúde Nacional, Uruguai 2008. Dispoñible en: http://www.msp.gub.uy/ucjunasa_3061_1.html.
12. Uruguai. Ministerio de Saúde Pública. Descrición e análise de asistencia ao subsector privado de saúde, 2007-2008. Uruguai: División de Economía de Saúde, Área Asistente do MSP. Documento Uruguay; 2009.
13. Organización de Saúde Panamericana (OPAS). Perfil de recursos humanos do sector da saúde en Uruguai. Montevideo: Opas; 2007.
14. Uruguai. Facultade de Medicina. Plan de estudo Médico Medicina. Montevideo, Uruguai: Asemblea do Claustro, Facultade de Medicina, Universidade da República (UDelar), 2007.
15. Björkman JW. Saúde reformas Em perspectiva comparativa – Uma Questão Sem Fim …. ou UMA busca mellora. Cen Saude Colet 2009; 14 (3): 763-770.
16. Haggerty JL, Yavich N, Bascolo EP, grupo de consenso nun marco para a avaliación do coidado primario en América Latina. Un marco para a avaliación da asistencia sanitaria primaria en América Latina. Rev Panam Public Health 2009; 26 (5): 377-384.
17. Almeida PF, Giovanella L, Mendonça MHM, Escorel S. Notas para o estudo do coidado primario en contextos de sistemas de saúde segmentos. Rev Health publica 2010; 12 (supl.1): 77-880.
18. Almeida PF, Giovanella L, Mendonça MHM, Escorel S. Challenges à Coordenação Dous Care Ms Saúde: Estratexias de Integração entre Níveis Asistencia em Gran Centros Urbanos. CAD Saude publica 2010; 26 (2): 286-298.