Artigos orixinais / Artigos orixinais
Cronoloxía dunha pandemia: a nova gripe A H1N1 en Bogotá, 2009-2010
Cronoloxía dunha pandemia: a nova gripe A (H1N1) en Bogotá, 2009-2010
Lilian M. Núñez, Diego F. Aranda, Antonio C. Jaramillo, Luisa F. Moyano e Elkin de J. Osorio
Laboratorio de Saúde Pública, Secretaría de Saúde Distrito Bogotá DC Colombia.
lmnunez @ saludcapital.gov.co, aralozanodiego @ gmail.com, carajato @ yahoo.com, [email protected], [email protected]
recibida 18 Setembro de 2010 / Enviado para a modificación 25 de maio de 2011 / aceptado 6 de xuño de 2011
Resumo
Obxectivo describir o comportamento do virus da gripe a H1N1 / 09 Segundo as variables de tempo, a idade eo sexo , En pacientes con sospeita de infección, atención médica e diagnóstico de laboratorio.
Método Retrospectivo Estudo descritivo dos pacientes diagnosticado con gripe A H1N1 / 09 Entre abril de 2009 e xullo de 2010 no Laboratorio de Saúde Pública de Bogotá D.C.
Resultados Os primeiros casos de gripe a H1N1 / 09 foron confirmados desde a semana 17 de 2009; Por debaixo da positividade creceu gradualmente, ata que manifestase a súa máxima expresión entre as semanas 31 a 36 de 2009 (43% a 53%), descendendo da semana 37. Os grupos de idade máis afectados foron de 6 a 15 anos (35,4%) e de 16 a 15 anos (35,4%) e de 16 a 25 anos (28%) (P = 0.0044); As proporcións máis baixas foron atopadas en nenos menores de 1 ano (8,7%) e máis de 65 anos (7,2%) (CHI 1.98, P = 0.119). A relación sexual era similar: femia (18,6%) e masculino (17,6%) (CHI 1.82, p = 0.1768).
Conclusións Durante 2009, a gripe Un virus presentou un aumento significativo nos casos; Non obstante, non modificou o comportamento endémico do virus sincicial respiratorio. Doutra banda, o subtipo H1N1 / 09 substituíu case por completo o virus estacional que tradicionalmente circulou entre a poboación bogotá e afectou a homes e mulleres de forma similar, principalmente adultos novos. O maior predominio dos casos foi presentado entre os meses de agosto e setembro de 2009.
Palabras clave: gripe humana, gripe a, infeccións do tracto respiratorio, vixilancia epidemiolóxica, synboy respiratorio, saúde pública (fonte: DECS, Bireme) ..
Resumo
Os obxectivos que describen o comportamento do virus A H1N1 / 09 relacionados co tempo, a idade eo xénero en patantes que sospeitaban a infección, a saúde médica eo diagnóstico de laboratorio.
Método Este foi un estudo descriptivo e retrospectivo dos pacientes diagnosticados como a gripe un virus H1N1 / 09 entre abril de 2009 e xullo de 2010 polo Laboratorio de Saúde Pública Bogotá.
Resultados Os primeiros casos dun virus H1N1 / 09 foron confirmados desde a semana 17 de 2009; A positividade incrementouse gradualmente, alcanzando a máxima expresión entre as semanas 31-36, 2009 (43% a 53%) e diminuíu durante a 37 ª semana. Os grupos de idade máis afectados foron de 6 a 15 anos (35,4%) e 16-25 anos (28%) (P = 0.0044); As porcentaxes máis baixas foron atopadas en nenos con menos de 1 ano (8,7%) e persoas maiores de 65 anos (7,2%) (CHI 1.98, P = 0,119). A relación de xénero era similar: femia (18,6%) e macho (17,6%) (CHI 1.82, p = 0.1768).
Concluvises Houbo un aumento significativo na gripe dun casos durante o 2009. Con todo, isto non alterou o comportamento do virus sincicial respiratorio endémico; Doutra banda, o subtipo H1N1 / 09 substituíu o virus estacional que circulaba entre a poboación de Bogotá, afectando de forma similar a homes e mulleres, principalmente mozos adultos. A maior prevalencia dos casos ocorreu entre agosto e setembro de 2009.
Palabras clave: a gripe humana, a gripe Un virus, a infección por resposta respiratoria, a vixilancia epidemiolóxica, os virus sincronizados respiratorios, a saúde pública (fonte: malla, NLM).
A historia da humanidade estivo permanentemente ligada ás epidemias. Hipócrates e Tucidides, fai 400 anos, descubriron enfermidades respiratorias que persistiron durante semanas, que chamaban como (enfermidades visitantes) (1). En 1580 é considerada a primeira epidemia de gripe chamada The Great Catarro (2). Na primavera de 1889, iniciouse a pandemia de gripal detectada en Siberia, que en poucos meses se estendeu por toda a Rusia e un ano máis tarde en toda Europa, as Américas eo resto do mundo que infectaban o 70% da poboación (3).
A primeira pandemia do século XX, coñecida como a gripe española e causada pola gripe A de serotipo H1N1 (4), foi presentada entre 1918-1920 coincidindo coa Primeira Guerra Mundial; O que superou os 40 millóns de mortes en todo o mundo e en Bogotá-Colombia causou 1900 mortes, afectando principalmente á poboación económicamente activa entre 20 e 40 anos de idade (5). Durante este século, a pandemia de gripe foi repetida, en 1957-1958, cuxos responsables era un novo tipo de gripe de gripe A, H2N2 (4). A última pandemia deste século data de 1968, coñecida como Hong Kong gripe (1), onde o seu responsable foi o tipo de SEER H3N2 (4).
18 de marzo de 2009 en Cidade de México, un aumento inusual nos casos de síndrome de gripe e pneumonias, que estaban aumentando ao longo do mes de abril (6) e ao mesmo tempo o inicio é notificado inminente dun Brote de gripe no país (7). Na semana epidemiolóxica (S.E) No.16 de 2009, informa que o axente causante deste brote foi un virus de influenza emerxente do subtipo H1N1 / 09, coincidindo co subtipo pandémico de 1918 (5.8). O 24 de abril de 2009, confirmouse e notificáronse 7 casos en EE. UU. E 18 en México, a infección por este virus, ea Organización Mundial da Saúde (OMS) declara este brote como unha emerxencia da saúde pública de importancia internacional (9). O 25 de abril, é declarado alerta por Pandemic Level 3 (presenza dun novo virus, sen evidencia de contaxio de humanos a humanos), o 26 de abril, o nivel de advertencia é elevado á Fase 4 (transmisión sostida de humanos) E na mesma semana para o día 29, o nivel cambia a Fase 5 (casos de transmisión entre humanos en rexións múltiples) (10). O 3 de maio de 2009, segundo a confirmación do Atlanta CDC, o primeiro caso identifícase en Colombia nun adulto de 42 anos da cidade de Zipaquira (situado a 42 quilómetros, nor-oeste de Bogotá DC), cunha historia dunha viaxe en Semanas recentes a Cidade de México (11), constituíndo o primeiro país sudamericano con casos confirmados. Para esta data, a nivel global, presentáronse 1085 casos de infección humana en 21 países (12).
O 5 de xuño (SE n º 22), o primeiro caso de mortalidade en América do Sur, específicamente en Chile e 9 de xuño de 2009, confirmouse (se not.23) informou o primeiro caso en Colombia, en Unha muller de Bogotá de 24 anos (13). O 11 de xuño de 2009, que levantou a alerta ao seu nivel máximo, (a enfermidade está estendendo geográficamente de forma exitosa xerando o inicio dunha pandemia) (10).
Este artigo describe o comportamento ao longo do tempo do novo virus da gripe a H1N1 / 09, en pacientes con sospeita de infección e atención médica en Bogotá DC, estratificada por grupos de idade e sexo, durante a pandemia declarada en 2009 Ata xullo de 2010 a un mes do período de aprazamento dado por quen.
Materiais e métodos
Deseño
Estudo descritivo retrospectivo, realizado por revisar a base de datos de laboratorio de SIDASP, de vixilancia epidemiolóxica Sivigila e revisión bibliográfica.
A información foi tomada de dúas estratexias utilizadas para monitorear enfermidades respiratorias, entre as semanas epidemiolóxicas 17, 2009 e 27, 2010. Primeira vixilancia intensificada, deseñada especificamente para o seguimento da pandemia, por medio de Que 37 322 mostras de pacientes con sospeita de infección por virus da gripe foron recibidos no H1N1 / 09, que recibiu atención médica nas distintas institucións de servizos de saúde (IPS) na cidade de Bogotá DC Atopáronse 1 935 casos, de 13.000 análises realizadas por técnicas de reacción en cadea de transcrición inversa (RT-PCR), a decisión de diagnóstico de laboratorio realizouse baseada en criterios descritos nos programas de control de Latina América (14), en diferentes circulares emitidas pola Ministerio de Protección Social, Rector de saúde máxima en Colombia e a dispoñibilidade de recursos a nivel do Laboratorio de Saúde Pública, sendo o único que tiña a infraestrutura tecnolóxica para o diagnóstico deste virus na poboación Bogotán.
Por outra banda, a vixilancia de Sentinel lévase a cabo a través das institucións de Sentinel que foron seleccionadas por un acordo común entre a entidade territorial (Secretario de Saúde do Distrito) eo Instituto Nacional de Saúde, para supervisar a enfermidade similar en Influenza e aqueles relacionados coa infección respiratoria aguda grave. No laboratorio de saúde pública, os principais virus respiratorios son diagnosticados (gripe A, gripe B, virus sincronízio respiratorio (VSR), Adenovirus e Parainfluenza 1.2 e 3) pola técnica inmunofluorescencia indirecta.
En 2009, analizáronse 1 359 mostras e en 2010 ata que se procesaron 980 mostras de natación e aspiración nasofaríngales.
Variables principais e a súa medición
– Determinación do número de casos e porcentaxe de positividade da gripe A por semana epidemiolóxica, grupos de idade e sexo.
– Determinación do número de casos e porcentaxe de positividade de influenza a H1N1 / 09 por semana epidemiolóxicos, grupos de idade e sexo.
– Determinación da porcentaxe de subtype H1N1 / 09 entre a gripe detectada por semana epidemiolóxica e grupos de idade.
– Determinación do número de casos e porcentaxe de positividade da gripe a e virus sincronízio respiratorio por semana epidemiolóxica (vixilancia de Sentinel).
Análise estatística
Todos os datos foron rexistrados no SIDASP Sistema de información de laboratorio de laboratorio de saúde pública, posteriormente a información foi extraída, consolidada e tabulada na versión de Excel 2007, obtivéronse as frecuencias sinxelas das variables De interese, estimáronse porcentaxes e foron introducidas co paquete matemático Matlab versión 7.1. O estadístico adoitaba establecer as diferenzas entre proporcións por grupos de idade e sexo foi o Chi-Square usando o programa EPI Info versión 3.5.1.
Resultados
A partir do inicio formal da pandemia (S.E n.º 17 de 2009) os casos de gripe foron atopados a H1N1 / 09 (Figura 1); Durante as primeiras semanas epidemiolóxicas (17-30), a proporción do subtipo H1N1 / 09 identificada entre a gripe detectada varía entre o 5% eo 45%; Na semana 31, presentouse un aumento na proporción, alcanzando a duplicación do que se describe anteriormente (76%). Entre a semana 31 a 36 púidose identificar a maior proporción de pacientes con virus pandémico, 43% – 53% das mostras procesadas.
Na semana epidemiolóxica 37 positividade de A gripe Un virus, así como o subtipo H1N1 / 09 descendeu, alcanzando os niveis por baixo do 10% a partir da semana 42 e 5% entre a semana 1 e 20 do ano 2010. Posteriormente, (SE ° 21 -27) un aumento no Presentáronse proporción de casos, o que non superou o 17%. É evidente do predominio do subtipo a H1N1 / 09 entre a gripe para diagnosticar (aproximadamente o 80%) desde a semana epidemiolóxica 31 de 2009 (Figura 1).
comparando o comportamento entre casos positivos polo virus pandémico H1N1 / 09 (Figura 2) e a demanda de presuntas mostras ao LSP foi unha tendencia similar, xa que se aprecia un aumento gradual tanto para a semana 23, cunha maior concentración de casos e mostras entre semanas 31 a 36 e unha diminución gradual das semanas 36 e 37.
Semana 17: Home Pandemia e alerta Nivel de catro e cinco que, semana 18: Definición de caso de vixilancia en Influenza Saúde pública a H1N1 / 09 (17) , Semana 19: Adquisición Técnica PCR LSP, Semana 23: Primeira mortalidade en Bogotá DC-Colombia e Declaración de alerta nivel seis que, semana 24: Novas definicións de caso de vixilancia en saúde pública e xestión da gripe a H1N1 / 09 (15), semana 28 : Actualización de directrices sobre vixilancia e medidas de saúde pública para a xestión de casos con infección por virus pandémico a H1N1 / 09 (30), semana 31 a 37: Maior casos de virus pandémico en Bogotá DC
Durante o 2009, o comportamento viral na vixilancia do centinela, mostrou a presenza do synittial respiratorio Virus (VSR) das primeiras semanas epidemiolóxicas do ano. A partir da semana 10 a súa proporción aumentou a unha positividade do 60%, para diminuír lixeiramente a semana 22, coincidindo co percibido nos anos anteriores; Simultáneamente, un aumento (40%) na positividade pola gripe A, detéctase para este mesmo período (Figura 3).
desde outra parte, desde a semana 32 A substitución de VSR foi apreciada pola gripe a un virus, que á súa vez, presentaría a súa maior proporción de casos entre semanas de 32 a 36 e 42 a 15, 2010, momento no que iniciou o seu descenso gradual e que expresou un lixeiro aumento da gripe A entre semanas 19 e 27 de 2010.
Por outra banda, en todos os casos positivos da gripe A, o subtipo H1N1 / 09 foi investigado, evidenciado polo predominio deste (100%) como da Semana 33 de 2009 e ata a Semana 27 de 2010 (Figura 3).
Ao redor do 50% das mostras analizadas para a identificación de virus pandémicos corresponden aos grupos de idade < 1 ano, 1-5 e > 65, o 50% restante distribuíuse entre 6 e 65 anos. Esta selección de mostras foi influenciada polo comportamento de recepción deles, xa que en gran parte correspondía a persoas con menos de 5 anos de idade e > de 65 anos, tradicionalmente considerada como unha poboación vulnerable.
É importante resaltar que unha gran porcentaxe ( 70%) das mostras analizadas para todos os grupos de idade pertencía a casos clasificados como probables; Segundo a definición circular 048 o 17 de xullo de 2009, emitida polo Ministerio de Protección Social (MPS).
establecer se houbo diferenzas entre as proporcións de positividade por grupos de idade, realizouse a proba de Chi Square, que mostrou a falta de homogeneidade de mostra e un comportamento diferente en polo menos unha das categorías (CHI 433.57 , P = 0.000001). Polo tanto, as positivas de todos os grupos foron contrastados, atopando a maior proporción en pacientes de 6 a 15 anos (35,4%) e de 16 a 25 (28%) con esta diferenza estatística significativa (p = < 0,05).
Entre as persoas de 26 a 55, o virus pandémico foi detectado en preto de 21% das mostras analizadas, sen atopar diferenzas estadísticamente significativas entre os grupos comparativos (26-35 e 36-45 CHI 0,04 p = 0,85; 26-35 e 46-55 CHI 0,00 p = 0,98; 36-45 e 46-55 CHI 0,04 P = 0,85). Na poboación de 1-5 anos (15,1%) e nos 56-65 anos (15,4%) a proporción de virus pandémico H1N1 / 09 foi similar (Chi 0.03 p = 0.9), como o atopado en nenos menores de 1 ano (8,7%) e aqueles máis de 65 (7,2%) (CHI 1.98 p = 0.159), correspondentes aos dous últimos grupos ás positencias máis baixas (Táboa 1).
Non se atoparon diferenzas estatisticamente significativas ( Chi 5.75 p = 0,016) Na proporción de gripe A para sexo feminino (29%) e macho (26,8%) e o mesmo comportamento foi apreciado para a pandemia H1N1 / 09 Subtype con positencias do 18,6% en mulleres e 17,6% en macho (CHI 1.82 P = 0.1768) (Táboa 2).
Discusión
O aumento gradual da positividade por tanto a gripe A como por subtipo H1N1 / 09 a partir da semana 21, podería explicarse en gran medida debido ao feito de que o virus deixara de afectar aos viaxeiros das áreas afectadas e comezara a dispersar entre a poboación (15); Por esta semana, a pesar de ser Colombia, o primeiro país sudamericano en detectar casos de virus pandémico case simultaneamente ao comezo da pandemia (16), por cada caso detectado, había 13 en Chile, 7 en Arxentina e preto de 2 en Perú e Ecuador, corresponden máis a un subregisterio, que a unha escasa presenza do virus do país (17). Isto podería explicarse en parte, pola orientación á poboación para buscar atención médica en casos de gravidade (18), en canto ao acceso ao diagnóstico de laboratorio, que só se levou a persoas que cumpren a definición de caso sospeitoso ou probablemente válido Ata a data (15). Do mesmo xeito, Colombia só tiña dous laboratorios autorizados para identificar este virus: o Instituto Nacional de Saúde, que fixo o diagnóstico a 31 departamentos e a LSP que confirmou casos en Bogotá D.C.
Un aumento repentino, tanto a gripe A como a subtype H1N1 / 09 observaron a partera 28, coincidiron coa publicación dunha nova circular emitida polo Ministerio de Protección Social, no que fixo algúns cambios nas definicións (19) ), dando prioridade ao procesamento de mostras probables de casos, que correspondían a pacientes con maior compromiso clínico. Para esta mesma semana xa había 4 mortes acumuladas no distrito capital (20).
A partir da semana 31, a substitución do virus sincronizador respiratorio é apreciado pola gripe un virus e dentro das dúas estratexias de vixilancia epidemiolóxica utilizadas, a maior proporción de casos de gripe A, entre as semanas 31 e 36 malia Usando técnicas de laboratorio con diferentes fundamentos, sensibilidade e especificidade. Ao mesmo tempo, o predominio do subtipo H1N1 / 09 foi identificado dentro da gripe detectado e a maior concentración de mostras recibidas no laboratorio no mesmo período.
Do mesmo xeito, nestas semanas, a maior proporción de casos de gripe a H1N1 / 09 sería evidente, sendo similar ao informe nacional sobre o aumento significativo dos casos entre as semanas epidemiolóxicas 32 e 38 ( 21). A nivel das Américas, a maior concentración de casos foi presentada en diferentes lonxitudes en varios países, como notificada en Chile, onde ocorreu entre as semanas 22 a 29 e nos Estados Unidos e México entre as semanas 36 a 42 (22) ).
A tendencia descendente do número de casos de infección por virus pandémicos a partir da semana 37 volvería coincidir co que foi presentado a nivel nacional (20) e nas Américas, onde unha gran parte do Os países informaron a diminución da actividade. A pesar do descenso gradual, o predominio do virus H1N1 / 09 permanecería alcanzando case por completo substituír o subtipo de gripe a estacional. En países como Chile e Estados Unidos, unha porcentaxe de 98 e 99% do virus pandémico foi informar entre a gripe subtipidada á semana 49 de 2009 (23) e na semana 20 de 2010, o predominio do virus pandémico persistiu en Colombia (24).
Cando a gripe dos niveis era case imperceptible tanto pola vixilancia de Sentinel como intensificada, a presenza de VSR comeza de novo a partir da semana 42 de 2009, coincidindo co que se observa nos últimos anos, confirmando que o seu comportamento endémico era Non modificado a pesar do aumento da gripe dun virus durante o ano 2009 e mostrando crecemento gradual ata a semana 15 de 2010, desde o que diminúe de novo como en 2009.
O predominio do virus sincronizador respiratorio entre as semanas do 1 ao 20 de 2010 Tamén foi informar en países como Arxentina e Paraguay (24).
10 de agosto de 2010, un período postpanial é declarado segundo quen, informando que a traxectoria do virus pandémico fora esgotada e o que se espera é que se comportará como un virus estacional e seguirá circulando por varios anos (19).
A afectación era similar tanto en homes como en mulleres, pero principalmente en adultos novos. A maior proporción de positividade do virus pandémico que se atopa entre os grupos de idade de 6 a 25 coinciden co concluído por Fajardo-Dolci que informou maior participación da epidemia en nenos menores de 30 en México, coincidindo co que se observa en países como estados unidos e Canadá (25). Esta situación é contraria ao que se describe polo virus estacional que compromete principalmente a poboación de menos de 2 anos e superior a 65, correspondente a iso afectada por un grao menor polo virus pandémico no presente estudo (26.27). Durante a pandemia de gripe de 1918, tamén orixinada por un virus H1N1, un aumento inicial de enfermidades respiratorias graves tamén foi recoñecido en individuos novos de varios países (28.29), así como, na pandemia de 1957 que afectou aos escolares, adolescentes e adultos (4 ).
Recoñecementos: a todos os equipos de saúde da rede pública e adxunta de Bogotá DC, a todo o persoal do secretario de saúde Bogotá DC, e especialmente a do Laboratorio de Saúde Pública de Bogotá DC – Colombia.
Conflitos de interese: ningún.
Referencias
1. Ognio ls. As grandes epidemias e gripe aviaria. Acto Peruano 2006; 3 (1): 4-5.
2. R Sweet R, Marte M, Faus F. O gran catharro de 1580 gripe ou pertussis? Asclepio 2005; LVII (2): 45-58.
3. Gil P. Medicina preventiva e saúde pública. Edi 10a, Barcelona, Masson; 2003. p. 1064.
4. Morens DM, Taubenberger JK, Fauca como. O legado persistente do virus da gripe de 1918. Nejm 2009; 361 (3): 225-230.
5. Martínez AF, Manrique FG, Meléndez Bf. A pandemia de Gripa de 1918 en Bogotá D.C. Dynamis. 2007; 27: 287-307.
6. Organización Mundial da Saúde. Síndrome de flump nos Estados Unidos de América e México. Dispoñible en: http://www.who.int/csr/don/2009_04_24/es/index.html, consultado abril de 2009.
7. Centros de control de enfermidades e prevención (CDC). Brote de influenza de orixe porcina A (H1N1) infección por virus-México, marzo-abril de 2009. Dispoñible en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm58d0430a2.htm. Consulte abril de 2009.
8. Serrano V, Soriano MF. Cronoloxía da gripe AH1N1 dunha pandemia. CNEM 2009; Non 1.
9. Organización Mundial da Saúde. Influenza (H1N1) nos Estados Unidos de América e México 2. Dispoñible en: http://www.who.int/csr/don/2009_04_26/es/index.html. Consulte abril de 2009.
10. Organización Mundial da Saúde. Fase de alerta pandémica segundo quen, dispoñible en: http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/phase/es/index.html. Consultado Setembro 2010.
11. Instituto Nacional de Saúde. Prema Boletín No 010. Dispoñible en: http://190.27.195.165/index.php?idcategoria=8601. Consulado agosto de 2009.
12. Organización Mundial da Saúde. Alertas e respostas mundiais, A (H1N1) No.14, dispoñible en: http://www.who.int/csr/don/2009_05_04a/es/index.html. Consultado maio de 2009.
13. Instituto Nacional de Saúde. PRENSA BOLETIN NO 011. Dispoñible en: http://190.27.195.165/index.php?idcategoria=9029. Consultado xullo de 2009.
14. AGUDEL C. Algunhas leccións da gripe A (H1N1). Rev Public Health 2009; 11 (5): 687-688.
15. Ministerio de Protección Social Circular Non 037, 2009, dispoñible en: http://mps.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/library/documents/ DOCNEWN18628 DOCTORNO10071.PDF. Consultei xullo de 2009.
16. Organización Mundial da Saúde. H1N1: O mundo vai para o período postpandemic dispoñible en: http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2010 /h1n1_vpc_20100810/en1_VPC_20100810/enx.html, eloxiou agosto de 2010.
17. Organización Mundial da Saúde. Síntese da situación actual. Dispoñible en: http://www.redhum.org/archivos/pdf/ID_5506_YB_Redhum-Americas-Informe-Alerta_Epidemiologica_Influenza_A%28H1N1%29-OPS-20090601.pdf. Consultado xuño de 2009.
18. Universidade Nacional de Colombia. Prevención da epidemia de gripe A (H1N1) en Colombia Guía de información e protección básica para membros da comunidade universitaria e usuarios dos campus da Universidade Nacional de Colombia. Dispoñible en: http://historico.agenciadenoticias.unal.edu.co/ah1n1/dw/Comunicado1.pdf. Consultado agosto de 2009.
19. Ministerio de Protección Social. Circular nº 030 de 2009. Dispoñible en: http://mps.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/library/documents/ DOCNEWN 18628DOCUMENT NO9772.PDF. Consultado agosto de 2009.
20. Organización Mundial da Saúde. Síndrome de flump nos Estados Unidos de América e México. Dispoñible en: http://www.who.int/csr/don/2009_04_24/es/index.html. Consultado agosto de 2009.
21. Organización Mundial da Saúde. Síntese da situación actual. Dispoñible en: http://redhum.org/archivos/pdf/ID_5900_YB_Redhum-Americas-Informe -Alerta_ePidemiologica_influenza_a (H1N1) -Ops-20090713.pdf. Consultado xullo de 2009.
22. Organización de Saúde Panamericana. Pandemia de actualización rexional (H1N1) 2009, dispoñible en: http://epidemiah1n1.blogspot.com/2010/07/ops-actualizacion-regional-pandemia.html. Consultado xullo de 2009.
23. Instituto Nacional de Saúde. A vixilancia do informe epidemiolóxico avanzado intensifica o virus pandémico AH1N1 / 09.Available en: facer febreiro de 2010.
24. Organización de Saúde Panamericana. Actualización rexional Pandemia (H1N1) 2009, dispoñible en: http://epidemiah1n1.blogspot.com/2009/10/actualizacion-regional-pandemia -h1n1.html. Consultado xuño de 2010.
25. Fajardo Ge, Hernández F, Santacruz J, Rodríguez J, Arbolea H, Gutiérrez R, et al. Perfil epidemiolóxico de mortalidade debido á gripe humana A (H1N1) en México. Saúde pública de México. 2009; 51: 361-371.
26. Organización Mundial da Saúde. Centro de prensa, gripe estacional. Dispoñible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/es/index.html. Consulte abril de 2009.
27. Porras a, Alvis N, De la Hoz F, Rico A, Alvis L, Velandia M, et al. Custo de eficacia da vacinación contra a gripe en nenos menores de 2 anos e máis de 65 anos en Colombia. Rev. Saúde pública. 2009; 11 (5): 689-699.
28. Chowell G, Bertozzi SM, Capper Ma, López H, Alpuche-Aranda C, Hernandez M, et al. Deseño respiratorio severo concorrente coa circulación da gripe H1N1. Nejm. 2009; 361: 674-9.
29. Olson Dr, Simonsen L, Edelson PJ, Morse S. Epidemiolóxica evidencia dunha onda temprana da pandemia de gripe de 1918 en Nova York. Proc Natl Acca Sci USA. 2005; 102 (31): 11059-11063.
30. Ministerio de Protección Social. Circular non 048. Dispoñible en: http://mps.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/library/documents/ DOCNEWN18816DocumentNO10277.pdf. Consultei xullo de 2009.