Resonancia magnética intraoperatoria (permanecer) unha nova era na neurocirugía?

Untitled Documentrev. Argent. Neurooc. 2005; 19: 243

Imaging de resonancia magnética intraoperatoria (permanecer) Unha nova era na neurocursionista?
Roberto R. Herrera, Angel J. Viuega
Clínica Adventista de Belgrano, Bos Aires & Instituto de diagnóstico de pergamino, pergamino, PCia. De Buenos Aires, Arxentina

Resumo
Obxectivo: Describir os fundamentos e detalles técnicos da construción dun chirofón con resonancia magnética intraoperatoria.
Descrición: construír unha sala operativa blindada, onde se incluíu un resonador de 0,23 testas con apertura lateral e un equipo cirúrxico compatible. No deseño, contemplábase o espazo adecuado, dispoñible para o traballo dos cirurxiáns.
Conclusión: o uso de resonancia intraoperatoria na neurocirugía é tecnicamente posible, o que representa un avance de relevancia.
Palabras clave: gliomas – Imaging de resonancia magnética – Resonancia magnética intraoperatoria – Tumores cerebro.

Resumo
Obxectivo: describir os principios de construción e os detalles técnicos dunha sala de operación con imaxes de resonancia magnética intraoperatoria.
Descrición: Construímos a sala de operación protexida que incluíu 0,23 Tesla Magnetic Reseating Device co seu equipo cirúrxico compatible. Un espazo adecuado foi deseñado para permitir que os cirurxiáns funcionen.
Conclusión: a resonancia magnética intraoperatoria foi tecnicamente posible, que representa a un avance relevante.
Palabras clave: Tumores cerebrais – gliomas – Resonancia magnética intraoperatoria – Imaxe de resonancia magnética

Correspondencia: Estomba 1710. Cidade de Bos Aires. Correo electrónico: [email protected] recibido: decembro de 2004; Aceptado: xullo de 2005.

Introdución
M.G. Yasargil, dixo en 1993 na súa micronómetros de traballo: “Persoalmente estou convencido de que nun futuro próximo, nas modernas salas de operacións informatizadas, a morfoloxía e a anatomía dinámica e funcional en tres dimensións, podería ser examinada e verificada segundo as necesidades dun Situación dada, segundo os desexos do cirurxián “.
Máis recentemente, Referente Peter Black:” Hai un recoñecemento crecente que a neurocirugía con imaxes intraoperativas é un avance importante, especialmente para a cirurxía de tumores cerebrais “. Incluso en O traballo no que se avalían os tratamentos multimodales de cirurxía con quimioterapia e / ou radioterapia, a maior cantidade de tumores é sempre un factor favorable, non só no tempo senón na calidade da supervivencia dos pacientes2.
a lonxitude da supervivencia dos pacientes Correlaciona coa extensión da resección tumoral. Moitos tumores, porén, son difíciles de distinguir intraoperativamente do tecido cerebral normal, as resecas incompletas son frecuentemente realizadas3. As mudanzas cirúrxicas convencionais, en moitos casos, aínda non están completos usando instrumentos e técnicas de neuronavigura.
cando cremos que teñen Eliminado completamente un glioma cerebral, de feito os estudos de imaxes postoperatorias móstranos que deixamos parte dela. Os resultados dos grupos de traballo de Brigham e Women’s Hospital4,5,6 eo Centro Memorial Memorial Long Beach indican que cando o cirurxián pensa que realizou unha resección ruda total, ao 30% dos casos ás veces e outros en máis de 80 % dos casos permanecen restos de tumor que aínda utilizan a tecnoloxía de neuronavegación convencional.
na Universidade de Leipzig, Alemania, Schneider JP et al3, valorou a cantidade de tecido tumoral residual (en gliomas supratentes de baixo grao), a través de imaxes por magnética Resonancia (MRI) intraoperatoria, no momento da operación na que o neurocirujano completaría o procedemento en condicións cirúrxicas convencionais. Nalgúns casos, a porcentaxe de tumora releced só foi do 26% naquel momento de intervención. Nos controis finais, despois de continuar as intervencións, guiando con IRM intraoperatorio, a media, na porcentaxe final de resección, foi do 96% do volume do tumor.
Descrición

O resonador magnético
O equipo de resonancia magnética que usamos foi un sistema de apertura lateral de 0,23 Tesla (sistemas médicos de Philips) igual aos utilizados por WG Bradley no centro médico de Long Beach de California7, por G. Barnett na Fundación Clínica de Cleveland e por J. Koivukangas no hospital da Universidade de Oulu de Finlandia. É un sistema resistivo que produce un campo magnético con EJ é de 2,1 x 2,3 metros. Utilízase unha bobina cranial circular de 21 cm de diámetro e 5 cm de ancho (Fig 1).
Un equipo similar de 0,2T Configuración Aberta (Magnetom Open, Siemens Medical Systems, Erlangen, Alemaña) foi usado por grupos en Los Angeles (UCLA) 9, Heidelberg10,11 Erlangen e outros.
A principal vantaxe de Estes sistemas de apertura lateral, é que permiten un amplo acceso ao paciente, que o cirurxián pode funcionar dentro ou fóra da área de 5 Gauss con instrumento convencional e que a camilla debe mobilizarse só 1,5 m para a adquisición de imaxes intraoperativas
A sala de operacións
este sistema innovador de intervencións cirúrxicas. Unique en Arxentina e Iberoamérica, precisamente por ser o primeiro, el levou moitos desafíos a enxeñeiros, arquitectos e técnicos a cargo da súa instalación. E todos os equipos de resonancia magnética traballan nunha gaiola de Faraday. Isto está dentro dun escudo de radiofrecuencia, o que impide que as ondas de radio entren dentro del e deterioran a calidade das imaxes (Fig. 2). Para este propósito, construír un escudo cuxo tamaño é dobre un normal, a fin de albergar o equipo IRM, o equipo cirúrxico e tamén permitir que o espazo necesario para que os cirurxiáns funcionen cómodamente. As instalacións dun xeito que non causa serial fugas en todas as aberturas. Un sistema de aire acondicionado foi instalado con filtros absolutos de 100% de partículas e fluxo de laminar unidireccional con presión positiva interna en comparación co exterior. A súa instalación era moi complexa polo feito de que a estrutura de blindaxe enteira debe estar illada do edificio e, polo tanto, BUBO para inventar sistemas de soporte flotante, garantir os rajas con filtros absolutos. Do mesmo xeito, un sistema de apoio especial foi deseñado para redes de radiofrecuencia, para permitir a renda de sinais de aire e non radio.
As lámpadas sialyticas foron especialmente construídas e son integradas compatibles con resonancia magnética. Un método de fixación “flotante” tamén foi ideado, o que permite o uso, sen interferir o sistema de adquisición de imaxes.
Os filtros especiais foron colocados para a subministración de enerxía da sala sen entrada de ruído que alterou a serie, que lle permite Conecta toda a iluminación e puntos de venda a circuítos de seguridade que illan ao paciente completamente da electricidade. Colocouse un monitor de pantalla de plasma de 50 pulgadas, para seguir as operacións dentro e fóra da sala, tamén conectado a Internet, á consola de resonator e unha gravadora de DVD para arquivar imaxes, películas e / ou intervencións cirúrxicas. Os gases anestésicos entran na sala a través da sala “Guías de ondas” con tubos plásticos que tampouco alteran a uniformidade do campo magnético.
Ademais das medidas que garanten a máxima esterilidade como en calquera sala de operacións, a sala estaba equipada con instalacións de gas anestésico (nitróxeno, osíxeno, óxido nitroso) e aspiración, máis o equipamento de monitorización anestésico e electrocardiográfico compatible, en todo momento, a natureza aséptica da sala foi tida en conta, polo que o chan e as paredes teñen un revestimento de sobre de sobre con teito sen apertura superior. Colócanse varios atallos en nitróxeno para alimentar os exercicios e trepano S pneumáticos sen necesidade de usar tubos dentro da sala.
A camilla quirúrgica eo fixador cranial foron deseñados por Micromar (St. Paul. Brasil), en hard aluminio, bronce, titanio e cerámica (Fig. 3).
A cirurxía realízase na mesma sala do resonador, onde se establecen tres áreas de traballo. Unha delas é a área de imán onde se introduce o paciente para a adquisición de imaxes intraoperativas e onde se deben empregar instrumentos non ferromagnéticos. A segunda área é onde a maioría dos procedementos neuroosúrxicos (entre as liñas de 10 e 0,5 MT) e unha terceira zona máis afastada, fóra da liña de 5 Gauss (0,5 MT), onde se pode poñer o microscopio cirúrxico estándar, equipos de neuronavegación, anestesia , monitorización electrofisiolóxica, electroencefalografía e outros (figuras 4 e 5).

Fig. 1. Resonator magnético

p>

Fig. 2. Faraday Cage.
Discusión

g. Rubino9 e V. M, Tronnier10-11 series retrospectivas publicadas que demostran a aplicación e utilidade deste sistema para o tratamento cirúrxico dos tumores supratentoriales, os tumores hipofáticos por transeptoesfenoides, resección lóbico temporal de epilepsia e outras cirurxía.
Resonancia magnética ofreceu varias vantaxes Avaliar o sistema nervioso central e para os tratamentos guiados por imaxes.A capacidade de obter imaxes multiplanar, a excelente resolución de contraste para definir estruturas anatómicas normais e patolóxicas e adquirir imaxes de volumes 3D ENCER, facer unha resonancia magnética un instrumento cando se aplique a neurocirugía. A posibilidade de realizar secuencias rápidas e ultra-rápidas fai posible avaliar, case en tempo real, os movementos fisiolóxicos da endocraneración, o movemento dos instrumentos cirúrxicos e os cambios morfolóxicos do cerebro inducido polo tratamento 12, 13. Estes son Os principais obxectivos para desenvolver un centro neurósurxicamente que ten a posibilidade de facer as intervencións neurósurxicamente asistidas ou guiadas por imaxe intraoperatoria de resonancia magnética. Unha metodoloxía innovadora e técnica que permite o neurocirurgião que saír da sala de operación segura de ter eliminado por completo un tumor cerebral ou que deixou o tempo, conservando o tecido saudable do cerebro e, polo tanto, facendo interventions14 máis precisa e segura. En conclusión

A posibilidade de obter IRM intraoperatorio en tempo real, chegou a permanecer definitivamente en neurocirugía moderna, probablemente a partir dunha nova era.
Cremos que veremos nos próximos límites a mellora e a superación deste Nova ferramenta do neurocirujano, que é hoxe a resonancia magnética intraoperatoria. Seguramente combinaranse imaxes intraoperativas con seguimento neurofisiolóxico, a neurocirugía será perfeccionada co paciente esperto para reducir o risco de ferir áreas funcionalmente importantes e tamén mellorar os sistemas de resonancia magnética.
Creo que esta tecnoloxía e metodoloxía, así como a Microscopio cirúrxico nas últimas décadas e neuronavegación na actualidade, estará nun futuro próximo, parte do equipo de rutina en cada quirófano onde se realiza a neurocirugía.

Fig. 3. CRANUS FIXATER.

Fig. 4. Área de traballo.

Fig. 5. Equipo completo.

Bilbiography

1. Kaibara T, Saunders JK, Sutherland Gr. Avances en imaxes de resonancia magnética intraoperatoria móbil. Neurosurgery 2000; 47: 137-8.
2. negro PM. Xestión de glioma maligno: Papel da cirurxía en relación coa terapia multimodalidade. J Neurovirol 1998; 4: 227-36.
3. Schneider JP, Schulz T, Dietrichj, Lieberenz S, Trantakis C, Seifert V e al. Cirurxía total-total de gliomas supprentoriales de baixo grao baixo a orientación do señor intraoperatoria. Am j neuroradiol 2001; 22: 89-98.
4. Black PM, Moriarty TM, Kikines R, Jolesz FA, Alexander E 3rd . Imaxe por Resonancia magnética Terapia: intraoperatória RM Neurosurg Cline N AM 1996; 7: .. 323-31
5. negro PM, Moriarty T, Alexander e 3, Stieg P. Woodard EJ, Gleason Pl et al. Desenvolvemento e implementación de imaxes de resonancia magnética intraoperatoria e as súas aplicacións neurofxéis. Neurosurgery 1997; 4 1: 831-45.
6. Black PM, Moriarty T, Alexander E 3rd, Martin C, Nabavi A, Wong Tz et al. Craniotomía para o tratamento tumoral nunha unidade de imaxe magnética intraperativa de resonancia. Neurocurgery 1999; 45: 423-33
7. BRADLEY WG, Achiving Gross Total Resección de Tumores cerebrais: Intraoperative MR Imaging, pode facer a gran diferenza. AM J Neuroradiol 2002; 23: 348-9.
8. Kiwit JC, Floeth FW, Bock WJ. Supervivencia no glioma maligno: análise de factores prognósticos con especial dereito á cirurxía cellistutiva. Zentralbl Neuroccar 1996; 57: 76-88.
9. Rubino GJ, Farahani K, McGill D, Van De Wiele B, Villablanca JP,
   Wang-Mathieson A. Resonancia magnética Neurocirugía guiada por imaxe no campo de franxa magnética: O seguinte paso na neuronavegación. Neurocirgery 2000: 46: 643-54.
10. Tronier VM, Wirtz Cr, Knauth M. Lenz G, Pastyr 0, Bonsanto Mm et al. Imaxe de resonancia magnética de diagnóstico e intervencionais intraoperatoria en neurocirugía. Neurocurgery 1997; 40: 891-900.
11. Tronier VM, Staubert a, Wirtz CR Knauth M, Bonsanto MM, Kunze S. MRI Biopsyching Usado de Biopsyching a 0,2 Tesla Open Magnet. Mínimamente invasivo. Neurocirgery1999; 42: 118-22.
12. Riederer SJ, Taseiyan T, Farzaneh F, Lee JN, Wright RC, Herikens Mrfluoroscópica: viabilidade técnica. Magn Reson Med 1988; 8: 1-15.
13. Chenevert TL, Pipe JG. Imaging 3D dinámica a alta resolución temporal a través de mostraxe K-Space reducida. En SMRM Conference, Abstractorsm 1993.
    14. Lipson AC, Gargollo PC, PM Black. Imaging de resonancia magnética intraoperatoria: consignacións para a sala de operacións do futuro. J Clin Neurocience 2001; 8: 305-10.

Comentario
Creo que o campo baixo (0.23 Tesla) é o principal problema da discusión.
“O campo alto aumenta a calidade da imaxe, ten un amplo espectro de diferentes modalidades de imaxe comparativa das previas intraoperativas anteriores” 1.
Ao comparar resultados ata 2001 con 330 pacientes con 0, 2 t con aqueles realizado con campo alto desde abril de 2002, Nimsky et al (Erlangen-Alemaña). Din que non pode competir o campo baixo debido á calidade das imaxes, a variedade de secuencias con diminución franca do tempo cirúrxico2.
Lembre que os numerosos artefactos da bobina no campo baixo, leváronlles numerosos problemas.
Utilizar técnicas como a metade-ponderada de T2, a adquisición rápida que permite avaliar en poucos segundos se hai unha resección total en certos tumores.
O uso de RM funcional, difusión e espectroscopia, permite reducir Déficit neurolóxicos postoperatorios por resección.
A delimitación clara na calidade da imaxe aumenta a realidade da información utilizada para a resección3.
Schneider et al4 usou un campo de 0,5 T, tiña máis do 10% de artefactos.
O tempo de ressección do tumor foi de 180 a 240 minutos incluíu a imaxe de imaxes que de 19 a 88 minutos (media de 44 minutos). Por outra banda, manifestan a dificultade franca en poder diferenciar entre o reforzo p Ostgadolinio Ultratemprano (Intra-Surgical), chamado “cambios inducidos quirúrgicamente”, un reforzo do tumor remanente, que ás veces presenta aspecto da “masa” a nivel de cama quirúrgica, a pesar de ter a experiencia de 140 casos.
Estes logros serían moi Difícil de especificar nun sistema de campo baixo, xa que os tempos son moi longos, a calidade da imaxe é menor, coa que a resolución é menor e a valoración dos refuerzos postgadolinio tamén. Segundo Knauth5, o uso dunha única dose de gadolinio Permite delimizar o tumor inferior, nun sistema de campo baixo (0,2 t), tendo que ser usado polo menos dobre dose para evitar erros diagnósticos intraoperativos.

Eduardo Mondello

Bibliografía

1. Nimsky C. Ganslandt 0, von Keller B, Fahlbusch R. Experiencia preliminar na cirurxía de glioma con MRI intraooperatoria de alto campo. ACTA NeurocIRC (Wien) (SUPP) 2003, 88: 21-9.
2. Nimsky C, Ganslandt 0, Fahlbusch R. Neuronavegación funcional e MRI intraoperatoria. Adv Tech Stand Neurosurg 2004; 29: 229-63.
3. Nimsky C, Ganslandt 0, Von Keller B. Romstock J, Fahlbusch R. Intraoperative High-Field-Filmy Mr Imaxe Implementación e experto CE en 200 pacientes. Radioloxía 2004; 233: 67-78.
4. Schneider JP, Trantakis C, Rubach M, Schulz T, Dietrich J, Winkler d et al. MRI intraoperatoria para orientar a resección de análise cuantitativa supratencial supratentorial primaria a unha análise cuantitativa radiolóxica. Neuroradioloxía 2005; 47: 489-500.
5. Knauth M, Wirtz CR, ARAS N. Sartor K. MRI intervencionista de campo baixo en neurocirugía: atopar a dose adecuada de medio de contraste. Neuroradioloxía 2001: 43: 254-8.