Introdución
A radioterapia externa foi fundamental para o tratamento e control local do cancro de mama (1), Demostrando unha diminución significativa na recorrencia local e mortalidade dos pacientes (2,3).
Como a cirurxía mamaria evolucionou a partir da mastectomía radical de Halsted, pasando polo radical modificado para preservar a cirurxía e rematar no ganglio de Sentinel; Tras a filosofía do tratamento menos posible para acadar o resultado máis efectivo, con menos complicacións e mellor calidade de vida; A radioterapia segue unha evolución análoga do uso de cobalto a aceleradores lineares con forma de radioterapia acelerada parcial e braquiterapia. Dito deste último, a radioterapia intraoperatoria (IORT dos seus acrónimos en inglés), que é o motivo da nosa revisión, representou un paso organizado na simplificación dos tratamentos, con resultados maiores ou similares e menos efectos secundarios que os tratamentos estándar.
A omisión da radioterapia está asociada a un aumento da recorrencia, mesmo en pacientes de bo pronóstico (4). O 80% -90% das recorrencias, con ou sen radioterapia, están situados en adxacentes á cama tumoral de lesións primarias, o que suxire que a aplicación de radioterapia directamente alcanzaría o control local similar a completar a radioterapia externa do peito, en pacientes seleccionados ( 5), evitando a irradiación do tecido saudable que eventualmente non presentaría a recorrencia. Poucos minutos de IORT substitúen de 4 a 6 semanas de radioterapia externa (RTE) cando se usa como un único tratamento, 0,1 a 2 semanas de RTE se se usa como reforzo (Boost).
O RTE coñeceu efectos secundarios como a dermatite, a hiperpigmentación, a atrofia cutánea, a osteoradionecrosis, a pneumonite, a toxicidade cardíaca nos tratamentos de mama esquerda, etc. Ao irradiar directamente a cama tumoral e só os centímetros do tecido adxacente, o IORT permite unha maior eficiencia do tratamento ao tecido afectado, cun efecto menor aos tecidos saudables e os órganos próximos.
A aplicación do IORT en pacientes seleccionados adecuadamente representa que, ao mesmo tempo, a cirurxía realizamos a cirurxía con resección tumoral primaria, evaluamos a extensión locorrexional co ganglio de Sentinel e consolidamos o tratamento local con radioterapia.
En 2001, VAIDE e COLS. (6) Describe o uso de fotóns nun novo sistema portátil que proporciona unha rápida radioterapia conforme e reduce o dano remoto chamado Intrabeam (Carl Zeiss cirúrxico Oberkochen, Alemaña) e co seu primeiro xuízo co nome de Targit (T argets Rocioterapia intraoperatoria ) Iniciar estudos para comparar este tipo de radioterapia con radioterapia externa convencional. Este sistema é o que usamos actualmente.
Nesta publicación seguimos a nosa experiencia co IORT, complementando o presentado anteriormente (7) pola unidade de mastoloxía da clínica Leopoldo Aguerrevere e incluíndo o equipo de Oncobeam.
Método
Segundo o técnico, desde setembro de 2013, usamos o IREM (Carl Zeiss Quirúrgica Oberkochen, Alemaña®) (Figura 1) para encargar ao IORT. Isto consiste nun pequeno xerador de fotóns a partir de electróns acelerando a través dun tubo de 10 cm de lonxitude e 3,2 mm de diámetro que ao chocar con Gold Sergeet produce raios X de baixa enerxía (~ 50 kv) estes son emitidos dun xeito isótropico (figura 2). A punta do xerador Seneurs nunha fonte de radiación que está suxeita a un control de calidade para cada tratamento.
apollable que aplaudando un aplicador esférico colócase co diámetro axeitado para cubrir a superficie da cavidade no tumor de cama e así obter unha dose homoxénea non unhaidreidistribution en todas as marxes, para iso temos conpplas con punta esférica de diámetros que varían nun rango de 1,5 cm A5 cm aumentando por 0,5 cm cada un (Figura 3).
A laselección do paciente é crucial para o éxito do tratamento. A nosa inclusión de protocolo para iORnnic lévase a cabo como se indica no estudo Targit-A (9) e consiste nos seguintes requisitos (Táboa 1).
Os pacientes que non cumpran estes requisitos son estudados, segundo o caso, para clasificar o tipo de impulso IORT ou reforzo.Do mesmo xeito e seguindo o estudo mencionado, só tratamos aos pacientes segundo o protocolo do Grupo de Pre-Patoloxía, descrito no mesmo traballo e consistente na tumorectomía, a avaliación intraoperatoria do tumor, o ganglio Sentinel e Intrudeam no mesmo operativo acto.
Facemos unha mastectomía oncolóxica parcial (tumorectomía) con marxes adecuadas, a mostra é enviada a anatomía patolóxica para verificar que as marxes non teñen enfermidade, en lesións subclínicas que a mostra é enviada primeiro ao servizo de radioloxía para verificar O servizo de radioloxía para verificar a resección da lesión, despois de colocar a semente de iodo 125 (rolo) ou arpón. A biopsia do ganglio de Sentinel (Figura 4) é realizada.
D6E98FB8C1″>
Unha vez que a tumorectomía está rematada e a negativa confirma do Marxes polo servizo de patoloxía, expandindo o mesmo que sexa necesario, un peto se desenvolve na cama do tumor co propósito de que o aplicador esférico cobre a cavidade (Figura 5).
Unplifying está seleccionado co diámetro adecuado e insírese no Cavityevitando os espazos libres da cavidade e o aplicador, a Garantir a laentrega da dose establecida. O peto péchase na parte superior cunha sutura de tipo jarette (Figura 6). A pel suprarying está separada, xa sexa cun retractor bucal, gasa húmida ou puntos de sutura, a colocación da gasa máis práctica e efectiva (Figura 7).
Seguinte Protectores de tungsteno de Secolocan sobre o paciente para atenuar a radiación. Os raios X interactúan con tecido brando ao entregar todos os famentos, obtendo unha rápida exposición de exposicións, permitindo o tratamento na sala de operacións sen a necesidade de protexer adicional (figura 8).
O tempo de tratamento calcúlase individualmente dependendo da dose, o tamaño da cama do tumor e, en consecuencia, o tamaño do aplicador. Cada aplicador ten un factor de atenuación que ten en conta a dispersión xerada polo seu tamaño. Para tratamentos únicos, a dose de 20 g e 2 mm de profundidade na cama do tumor se aplica e para un tratamento de impulso a dose é de 20 g e a esa superficie durante a cirurxía e despois recibe o complemento de RTE.
Despois de administrar o tratamento con intremaam, os clips de titanio colócanse na cama do tumor e axila, a cama do tumor completando o procedemento é reconstruído. O desenvolvemento de solapas para facer que o peto acolle e abarque a esfera, axuda neste momento para a reconstrución de mama e acadar un resultado estético adecuado.
Un total de 267 pacientes, de 28 e 87 anos e unha media de 59 anos (Táboa 2).
DEESTOS 267 pacientes, 150 ordenación exclusiva e 117 foron aumentando (table3)
Para tratamentos únicos, hai entre 44 e 87 anos, cunha media de 61 anos (táboa 4).
O impulso do paratrato dixo agesocilied entre 30 e 85 anos, cunha media de 56 (táboa 5).
A media de idade do Grupo Boost é de 5 anos máis novo porque inclúen pacientes máis novos cuxo tratamento Intrabeam será complementado por RTE, con beneficio de reducir o tratamento de RTE nunha ou dúas semanas, que é un beneficio con sobrepeso con pacientes con un enderezo distante aos centros de radioterapia.
Na táboa 4, incluímos 6 pacientes (4%) do Grupo Instrubaam con tratamento único de menos de 45 anos. Isto ocorre porque as características do tumor como o tipo histolóxico, o tamaño do tumor, o grao histolóxico e nuclear e un estado da axila colocárono nun grupo de moi baixo risco e, en mutuo acordo co paciente que se decidiu incluílo Neste grupo.
Resultados
Con un seguimento de 33 meses e un seguimento medio de 12 meses, aínda non temos unha unidade estatística con resultados significativos con respecto a a sobrevalibre de enfermidade e supervivencia global. Desde o inicio da nosa experiencia en setembro de 2013, non se presentaron instalacións ou remotamente en ningún dos 267 patróns, así como o tratamento único ou a tüodes, os pacientes cumpriron o seu seguimento. Os controis foron trimestrales no primeiro ano e entrelazan no segundo, realizando mamografías e ecos de mama anual.Tratamento IMAGINOLÓOLOGEGOLÓXICO CON INTRABEAM PRESENTE EDEMA DE LEOTHER ORDE ou BRAIDE Rising, que caracterizan os tratamentos de RTE (Figura 9, 10)
Os efectos secundarios máis relevantes son o 13% das coleccións serosas e o 15% de fibrose, que na súa maioría é leve e diminuíu ao longo do tempo ( Táboa 6) Non houbo necrose nos bordos ou a dehiscencia da ferida, como se describe na literatura (9).
Só un paciente tratado como impulso cun tumor de 1,2 cm, cunha micrometastasis no Ganglio Sentinel tiña unha maior complicación, presentando a 3 meses un inflamatorio, mastite e absceso na cama operativa. Foi modificado a intervención co descubrimento dunha necrose grave. Non foi incluído no Protocolo porque o complemento de RTE recibiu noutra unidade de radioterapia diferente á nosa.
en A nosa experiencia, as mulleres tratadas co protocolo de iORnnic que teñen implantes mamários non sufriron complicacións. Os resultados foron excelentes (Figura 11, 12,13).
Segundo unha liquidación dun grupo dos nosos pacientes tratados con RTE ou Instream, confesión á satisfacción e calidade de vida, podería concluírse que os factores como a tatuaxe, os discos, a dor no peito ou na ferida operativa, queimaron a pel, a dor no brazo ou a dificultade no regreso á rutina graciosa diaria foron case inexistentes en pacientes tratados con intrudeam (10).
Discusión
Os cambios no tratamento do cancro de mama son inmensos, especialmente nos últimos 15 anos, demostrando que as terapias correntes máis conservadoras foron equivalentes a terapias previamente radical anterior con respecto á supervivencia global e sen problemas, con O consecuente logro dunha maior calidade de vida e menos frecuencia de efectos secundarios (11,12,13,14).
rte a todo o peito comprende 45-50 gy en fraccións diarias durante 4-5 semanas, coa aplicación adicional dun reforzo ou externas t Boos t de 10-16 gy para a cama do tumor, que engade unha ou dúas semanas máis ao tratamento; Isto leva a un excelente control de tumores locais e unha recorrencia local de preto do 6%, cun seguimento medio de 10 anos. Non obstante, tendo en conta a baixa frecuencia de recorrencias, o concepto de irradiación parcial acelerada do peito gañou interese con respecto a varios métodos (15). Este feito dirixiu novos enfoques á radioterapia, axustándose á porción do peito considerado alto risco para desenvolver a recorrencia local.
IORT é un método que ofrece a vantaxe de delimitar a cama do tumor con control visual durante a cirurxía, cunha excelente homoxeneidade de dose e un alto control de protección de tecidos e órganos adxacentes (16,17), diminuíndo, por exemplo , de forma significativa irradia ao corazón e ao pulmón e, polo tanto, o risco de complicacións tardías.
O tratamento aplícase antes de que as células tumorais teñan tempo para proliferar; No momento da cirurxía, as células teñen maior vascularidade e metabolismo aeróbico, o que os fai máis radiotratos que despois de varias semanas de cirurxía post, onde se producen alteracións e fibrosis vasculares que reducen a oxigenación na área.
Os estudos histopatolóxicos nas mulleres seleccionadas para a cirurxía conservadora de mama demostraron que é improbable que a extensión microscópica das células malignas alcance máis de 1 cm (16), polo que a recorrencia local é probablemente xerada por células que rodean o tumor primario e non focos tumorales adicionais; Isto suxire que o obxectivo principal que require un tratamento adyuvante con radioterapia, despois da tumorectomía (con marxes negativas), probablemente está limitado a unha área de 2 cm ao redor dos bordos da cama de resección cirúrxica (16,17). Tendo en conta isto, para evitar riscos de recorrencia, indícase unha dose a unha profundidade de 2 mm da cama do tumor, que entrega entre 7 e 8 g e a 1 cm de distancia do foco e engadindo as marxes resecadas pola tumorectomía, expandir A área de tratamento e inclúe o volume desexado. Nos pacientes seleccionados, este método reduce o volume tratado de mama e a duración do tratamento sen diminuír a supervivencia.
Ao analizar a evidencia existente con iorm como un único tratamento ou en combinación con RTE, a maior parte do traballo inclúe unha poboación pequena e heteroxénea. Eles carecen de aleatorización adecuada e suficiente seguimento.
Intretaoperative Radioterapia con electróns (Eliot) foi iniciada no Instituto Europeo de Oncoloxía en 1999. Verones et al., En 2010 (18) avaliáronse 1.822 pacientes tratados con radioterapia electrónica vs., rte, despois da cirurxía conservadora .. O risco de recorrencia foi do 4,4% vs., 0,4% respectivamente e unha mortalidade similar (96,8% vs., 96,9%), pero con menos efectos secundarios no Grupo iorg. Eles concluíron que debería haber unha mellor selección de pacientes. Intra e cols. (19) Usando a mesma técnica de Eliot en 355 pacientes, algúns contra as indicacións de RTE (a enfermidade de Hodgkin previamente irradiadas, cardiopatías, etc.), mostrou unha recorrencia do 0,8% (19).
Outras publicacións que avalían Radioterapia acelerada usando braquiterapia e radioterapia para as etapas de cancro de mama precoz confirmaron a eficiencia deste tipo de tratamento (20,21,22)
Vaidya e Cols. Na súa publicación en 2010 (9), demostrou a Ausencia de diferenza significativa, en termos de recorrencia local en 4 anos, en 2 232 pacientes aleatorios para recibir RTE vs., IORT 50 KV (IntrreeBaam). O risco foi de 0,95% para RTE e 1,2% para o intrasoam, cun P = 0,41. Non houbo diferenzas de supervivencia entre ambos grupos, pero se unha menor taxa de mortes non relacionada co cancro de mama (P = 0,0086). A frecuencia de complicacións e toxicidade era similar en ambos grupos, pero a radio-toxicidade 3 foi maior na RTE. Este traballo conclúe que en pacientes seleccionados, a dose única de radioterapia intraoperatoria aplicada durante a cirurxía debe considerarse como unha alternativa ao RTE convencional.
Coa data deste traballo, en 2013 Vaidya et al., Presentaron un póster en Saint Gallen concluíndo que a omisión dos dez ao peito, logo de realizar a biopsia do ganglio de Sentinel con pacientes con Os pacientes con bo pronóstico non aumentan a recorrencia axilar.
en Targit-B, Vaidya et al., mostrou que a aplicación do intrasoodo como impulso, xunto con RTE despois da cirurxía conservadora, era tan eficaz como o impulso administrado convencionalmente coa RTE, con probable menos garantía Efectos (23).
En 2014 Vaidya et al., Publicaron o seu seguimento a 5 anos e unha primeira análise de supervivencia global. Ao comparar o grupo total, o risco de recorrencia de 5 anos con Targit foi de 3,3% vs., 1,3% con RTE, sen demostrar a inferioridade no Targit. A targit pre-patoloxía tivo resultados similares a RTE (3.3% vs., 1,1%) sen diferenza significativa, que foi evidenciado polo Grupo POS-Patoloxía (5.4% vs. 1,7%). Respecto á supervivencia global para o cancro de mama non houbo diferenza significativa (2.6% vs., 1,9%) p = 0,56, pero as mortes non relacionadas co cancro de mama se eran significativamente menores no Targit (1,4% vs. 3,5% ) P = 0,0086. Como en 2010, volven a concluír que o intremay xunto á cirurxía conservadora é unha opción para o RTE en pacientes seleccionados.
Na análise crítica publicada por Silverstein (25) en Eliot e Targit-A, considérase que con 5,8 anos de seguimento medio, hai un subgrupo de pacientes en que a radioterapia intraoperatoria con electróns (IOERT) é aceptable. Con 29 meses de seguimento medio con Intrabeam, os resultados do IORT son prometedores, pero é necesario un seguimento a longo prazo. Os pacientes do grupo de pre-patoloxía parecían ser os mellores candidatos para o iorm, pero é necesario ata a data este máis maduro e manter un estricto protocolo de inclusión e seguimento.
O uso do IORT nos nosos pacientes, representou un avance importante na consecución do estado de arte na nosa práctica mastolóxica diaria. A posibilidade de tratar o cancro de mama durante o acto cirúrxico, é o maior premio que un paciente con diagnóstico precoz da súa enfermidade. Do mesmo xeito é unha demostración do traballo en equipo médico-radioterapeuta-radioterapeuta-radioterapeuta.
O protocolo de traballo seguindo os criterios de selección para os pacientes de Targit-Unha pre-patoloxía permitiu incluír pacientes con baixo risco para a recorrencia, que se benefician do único tratamento e permítenos seleccionar dun xeito adecuado Aqueles para o tratamento tipo T, aplicando o tratamento completo en minutos para o primeiro e diminuíndo en aproximadamente 2 semanas o tratamento radiante no segundo, co consecuente aforro de tempo e diñeiro e mesmo o beneficio psicolóxico de eliminar de 4 a 6 semanas de diario Asistencia á radioterapia, especialmente no noso país, con escasos equipos en funcionamento.
dos 267 pacientes, o 56% de 150 clasificados para o tratamento único, o que representa unha maior porcentaxe de pacientes con diagnóstico precoz, entre outras características, que os fan entrar neste grupo de tratamento.A idade media para ambos grupos, 56 e 61, mostra que hai moitos casos de cancro de mama no noso país en mulleres relativamente novas. O 23% dos pacientes en tratamento de impulso son de menos de 45 e 11 pacientes con menos de 40 anos, confirmando este feito, sen ter en conta que un grupo importante non clasifica a radioterapia intraoperatoria que se presentará con etapas máis grandes da enfermidade. Doutra banda, o 30% das mulleres da mostra total (267) son superiores a 66 anos (82), a aplicación da radioterapia como un único tratamento ou diminución dos días de tratamento, representa unha mellora na súa calidade de vida, por non Tendo que ser mobilizado diariamente á unidade de radioterapia. Se temos en conta só o caso do tratamento único, o 31% dos 150 pacientes (47) non tiveron que axudar ás unidades de radioterapia, decompetíndoas e tamén permitindo o tratamento a outros pacientes con outras patoloxías, un gran beneficio para un país con escasos dispositivos e centros de radioterapia.
rapidez na xestión do tratamento, a baixa adaptación que merece a área operativa a aplicar a radiación, co consecuente aforro económico e a escaseza ou a exposición nula de persoal á radiación fan que este método sexa moi atractivo.
Temos moi poucas complicacións, cunha frecuencia lixeiramente maior de coleccións sereras e a fibrosis parcial localizada (13% e un 15% respectivamente) que as opinións do tratamento estándar de RTE, pero moi inferior a Edema Rammy e Dermatitis Actinica. Un ano de seguimento hai prácticamente sen signos do tratamento radiante aplicado.
Non tivemos recorrencia, pero é certo que temos un tempo de seguimento moi curto. Tamén fomos estritos na selección de pacientes con tratamento único e cada paciente que deixa o protocolo é complementado por RTE. Os pacientes tratados deste xeito, Intrabeam como Boost + RTE evolucionaron moi ben no seguimento de Targit-a. Os casos con ganglio de Sentinel positivo reciben complemento de RTE, mesmo con micrómetrosas.
Temos sido capaces de usar o IORT en pacientes con importantes morbilidades ou contraindicacións para a RTE, como os problemas cardíacos ou pulmonares. Incluso o pre-tratamento do linfoma nun caso. Isto significa que este método de tratamento é un recurso adicional nas posibilidades terapéuticas coas que temos. A súa versatilidade tamén está demostrada por cirurxía oncoplástica, onde moitas veces a rotación de flaps causa a cama do tumor onde se realizou inicialmente a resección. Ao aplicar o intrasoam, asegurámonos de irradiar exactamente a cama do tumor, xa sexa como un único tratamento ou como impulso, aínda que posteriormente o reducen durante este tipo de cirurxía.
En pacientes, os resultados estéticos son adecuados, con moi poucos efectos secundarios en comparación con RTE.
Seguimento con imaxes é igual ao dos tratamentos convencionais.
A radioterapia intraoperatoria con dispositivo intraboram é un procedemento seguro e práctico. Permite nunha soa vez o tratamento do cancro de mama, co consiguiente aforro de tempo, diñeiro, menor implicación emocional do paciente e cunha eficacia similar á RTE convencional, en pacientes seleccionados.
Falta menos seguimento para garantir a seguridade deste método.