Procedementos invasivos en pacientes admitidos a servizos de medicina interna española Revista clínica española

Introdución

Existen situacións clínicas en que é necesaria a realización dunha técnica ou procedemento invasivo (PI), como a colocación de stent no tubo dixestivo, o drenaxe biliar , Paracescesis, nefrosstomies percutáneos, inserción de tubos de tórax ou colocación de filtros de cava, como tratamento paliativo ou como un paso intermedio cara a outro proceso tecnicamente máis complexo, normalmente unha técnica cirúrxica. Estes procedementos, por anos excepcionais, hoxe en día son case rutinas. Evitan intervencións máis agresivas, ás veces non factibles, e delas benefician a moitos pacientes mellorando a súa calidade de vida.

Aínda sabendo que hai moitos procedementos invasivos realizados en pacientes internos de medicina (MI), seleccionamos Só un grupo dado deles se levará a cabo en gran medida en pacientes con enfermidades neoplásicas, ás veces avanzadas, xa que estamos especialmente interesados en coñecer a relación de internistas con esta poboación. A realización destes procedementos pode desencadear un deterioro funcional do paciente durante a renda ou incluso a súa morte1-3. Outras consecuencias son o aumento do proceso e as maiores hospitalizacións4. No caso dos pacientes con enfermidades neoplásicas avanzadas, a estadía hospitalaria pode ser superior a un cuarto de vida que queda ao paciente.

Propuxemos describir os procedementos invasivos seleccionados realizados en pacientes ingresados nos servizos de MIO DOS HOSPITALES DO TERRITORIO NACIONAL PARA 5 ANOS. Analizaremos as características dos pacientes que están feitos de calquera destes procedementos, a súa mortalidade intrahopital, o seu custo e algunhas outras variables deste hospital admite.

Pacientes e métodos

Analizamos os datos do mínimo básico Conxunto de datos (CMBD) de pacientes descargados por todos os servizos de MIO do Sistema Nacional de Sanidade Hospitais (SNS) do país entre 2005-9, proporcionados polo Ministerio de Sanidade Servizos Sociais e Igualdade. O CMBD é unha base de datos de cumprimento obrigatorio que os enderezos de todos os centros hospitalarios deben enviar ao asesoramento sanitario da súa comunidade autónoma que á súa vez o refírese ao Ministerio con certa periodicidade. O obxectivo é obter a Regra Estatal, un grupo de indicadores que definen o funcionamento do SNS Hospital establecido en relación cos episodios de Hospitalización, unha vez clasificados polos grupos relacionados polo diagnóstico (GRD) na versión vigor do ano de Análise Para a codificación de diagnósticos e procedementos, a clasificación internacional das enfermidades, a 9ª modificación clínica, 5.A ed. (CIE-9-MC) 5. Para a agrupación dos altos procesos, utilizouse o sistema de clasificación de pacientes dos grupos de diagnóstico relacionados (AP-GDR) na súa versión 256.

Os datos recollidos no CMBD inclúen: Circunstancias de ingresos: 1 : URXENTE, 2: programado; Altas circunstancias: 1: Enderezo, 2: Transferencia ao hospital, 3: Alto voluntario, 4: Acuidade; Tipo de renda: urxente ou programada. Diagnóstico principal, codificado por ICD-9-MC e considerado que despois de que se establece o estudo do paciente que foi a causa da admisión hospitalaria de acordo co criterio clínico ou do servizo facultativo que serviu ao paciente. Todo isto aínda que durante a túa estadía aparecía en complicacións importantes e ata outras condicións independentes que se enviarán como diagnósticos secundarios. Estes son eses diagnósticos (ata 12), que non sendo a principal convivencia co tempo de ingresos ou se desenvolven ao longo do hospital estadía e inflúen na duración ou no tratamento administrado. Debe excluírse o diagnóstico relacionado cun episodio anterior, que non afectan a renda actual.Desde os procedementos diagnósticos e terapéuticos, inclúense e estrutúrase ata o episodio de ata 20 por renda dos procedementos de CIE-9-MC, que consta de 16 capítulos. Os primeiros 15 por lugar anatómico. O capítulo 16 inclúe procedementos terapéuticos non cirúrxicos, diagnósticos e profilácticos. A clasificación do hospital por tamaño está asociada á CMBD e distinguindo: Grupo 1: menos de 200 camas; Grupo 2: 200-500 camas; Grupo 3: 501-1,000 camas; E GRUPO 4: Máis de 1.000 camas.

Para determinar o custo por proceso que remitimos que nos referimos ao Ministerio de Sanidade Servizos Sociais e Igualdade que asocia un prezo en cada Grd. É un prezo estandarizado que atribúe un custo fixo por cada GRD.

Para determinar a comorbilidade dos pacientes, usouse o índice Charlson7, un índice desenvolvido en 1987 e que demostrou a relación entre a comorbilidade ea mortalidade un ano en diferentes cohortes de pacientes. O índice, que foi adaptado para o seu uso con bases de datos administrativas, valora a presenza de 19 condicións médicas, cun peso de 1-6 e unha puntuación total que varía de 0-37. Unha cualificación superior a 2 está relacionada cunha mortalidade por ano do 50%.

definíronse procedementos invasivos: prótila esofágica (CIE-9-MC: 42.81); Prótese biliar (51,99); Prótesis colónica (46,85); Drenaxe biliar externa (51,98); nefrosstomy (55,02, 55,03): gastrostomía percutánea (43,11); Drenaxe abdominal percutánea (54,91); VENA CAVA FILTER (38,7); Thoracocentesis (34.91); pleurodesis (34,92); e inserción do tubo tórax (34,04).

Unha análise descritiva dos datos realizouse e as variables demográficas foron comparadas entre os pacientes nos que se realizaron procedementos invasivos e non. Unha análise fíxose independente dos episodios nos que se realizaron os procedementos en pacientes con participación tumoral. A proba de Chi-Square foi utilizada para variables categóricas con corrección de iates e a proba de pescador exacta para variables dicotómicas cando o valor esperado dunha célula era inferior a 5 e o alumno de variables cuantitativas. As análises univariables foron axustadas pola idade. Os intervalos de confianza de ORS e 95% foron estimados a partir dos coeficientes de regresión. Para determinar se a realización dos procedementos invasivos asociáronse de forma independente co risco de fracaso, levouse a cabo unha análise de regresión logística, na que se controlaban os procedementos con posibles confusores como a idade, o sexo, a presenza de neoplasia ou comorbidez, medido co índice de Charlson. A análise utilizouse o programa específico SPSS® na súa versión de 19.0.

Resultados globais

Durante o período de estudo realizáronse 2.766.673 nos servizos do noso país. A idade media dos pacientes servidos foi de 71,7 anos (desviación estándar: 12,3), o 53,1% eran homes e unha media de 9,8 días (de: 11.5) foron admitidos. A mortalidade intrahopital foi do 9,9% eo custo medio por paciente foi de 3.879 €. Un total de 304.023 pacientes (11%) tiñan un neoplasma activo durante a renda e 81.830 deles (27%) presentou metástasis.

A poboación analizada

Un total de 75.853 procedementos foron rexistrados en 70.239 episodios (2,5%) desde entón Nalgúns pacientes realizáronse máis dun procedemento, específicamente: a maioría dos pacientes sufriron un procedemento único durante a renda, 65.116 casos (92,7%), 4,643 (6,6%) foron presentados a 2 procedementos, 469 (0,7%) a 3 procedementos e 11 pacientes a 4 procedementos. O 91,8% dos ingresos foron urxentes. A táboa 1 describe o número de pacientes que se someten a cada procedemento, o que se completa o máis frecuente (31.656) e evacueer paracentex (23.564).

A estancia de los medios episodios de fue con procedimiento 18,4 días (de: 22,7). Los que eles patients que é realizo algun Procedimiento tenian una edad media de 68 anos (DE: 16,9), 60,1% El Eran Varones, un 14,6% de los patients fallecieron Durante El ingreso y el Coste medio Estos episodios fue de 5600 € (de: 5.636). Un 27,8% (19,532) tenia una y un neoplasia Activa 37,2% (7,273) presentaban metástasis en el momento do ingreso (Táboa 2).

xeral nos que eles patients que é les Realiza un procedimiento para Jovenes (68, 1 aNOS vs 71,4; p

0,001), con frecuencia para Varones (61,9% vs 53,2; p0,001) Tienen una mortalidad Mayor (14,6% versus 9,9; p0,001) estan y se ingresados Tiempo (18,4 días vs 9,6; p0,001). El Coste de los patients sometidos a Procedimiento es un muy al Superior de los que é a sometidos al mismo Durante El ingreso (5,600 vs 3,835 €; p0,001). Las diferencias en Coste por todo llamativas nos patients era tan Que se les pon una prótesis biliar o los que se hace una nefrostomía, that tienen Costes Superiores de 11.000 € (12,254 y 11.347 € respectively).

La Realización de procedimiento cualquier se frecuente ES si El Paciente lume neoplasia una, siendo el riesgo de ser un procedimiento sometido os Superior 3 veces nos patients con neoplasia (OU: 3,30; 95% do IC: 3,25-3,37; p0,001) 4 veces y nos patients Superior con metástasis (OU: 4,0; 95% CI del: 3,9-4,2; p0,001).

Os patients sometidos a Tienen un un procedimiento se o 60% de riesgo de fallecer Durante El ingreso (oU: 1,60; 95% do IC: 1,55-1,62; p0,001), that los patients ou sometidos a procedimiento ningun.Este risco mantense cando é corrixido por potenciais confusores como a idade, o sexo, a presenza de neoplasia ou a existencia de enfermidades concomitantes medidas co índice de Charlson (ou: 1.32, 95% CI: 1,29 -1,35; p0.001). Os episodios analizáronse entre pacientes con e sen neoplasma no que se realiza un PI son diferentes en todas as variables analizadas, alcanzando estas diferenzas importancia estatística (Táboa 3).

A mortalidade en pacientes con neoplasia non sometida a un PI é un 23,2%, mentres que os pacientes con neoplasma que son Tamén sometido a un PI morre no 25,8% dos casos. Esta diferenza é estatisticamente significativa (ou: 1.20, 95% CI: 1,19-1,21, P0,0001).

Discusión

O número de pacientes nos que un dos procedementos invasivos seleccionados dentro dos servizos de min é pequeno (2,5%). O perfil do paciente ingresou en min ao que se realiza un PI é o dun pouco máis novo, predominantemente masculino, que entra con urxencia, cunha estadía claramente superior a media ingresos e cun custo maior de ingresos. En xeral, son temas con enfermidades neoplásicas avanzadas que teñen unha mortalidade intrahopital moi elevada con respecto á poboación de control. IP que seleccionamos para o noso estudo son de utilidade especial en pacientes con enfermidade tumoral, especialmente en etapas avanzadas.

As prórrozas esofágicas úsanse habitualmente no tratamento paliativo dos tumores esofágicos, da unión gastroesofágica e mediacionista .. Tamén no tratamento de fístulas esófago-respiratorias despois da cirurxía radical esofágica ou despois do tratamento de Tumors de traqueas ou pulmonares8-10. Endoprostência e drenos de bilis úsanse en neoplasos avanzados para fins paliativos e como tratamento alternativo na xestión da estenosis biliar benigna secundaria á cirurxía de ruta biliar11,12. Os pacientes con neoplasos de colonos obstrutivos ás veces requiren unha colocación de stent como un paso intermedio á cirurxía definitiva. Con esta técnica, mellora a morbilidade do procedemento cirúrxico posterior e a estadía hospitalaria é reducida. En casos de obstáculos malignos de colon esquerdo en pacientes baixo coidados paliativos, a colocación dun stent está asociada a unha escasa morbilidade e reduce a estancia do hospital13,14.

Os pacientes que presentan dificultade de tragar por trastornos neurolóxicos u obstáculos Son candidatos para a realización de gastrostomías sempre que se estima unha supervivencia superior a 6 meses15-18. A colocación de filtros na vea máis baixa de CAVA lévase a cabo cando hai unha contraindicación absoluta para calquera tipo de anticoagulación, cando falle ou cando hai unha trombosis venosa no territorio proximal. Máis dubidoso é a súa indicación cando hai unha cama vascular pulmonar comprometida e un novo episodio embolic pode ser catastrófico en pacientes con pobre reserva cardiopulmonar19,20.

Actualmente, a gran maioría das nefrostomias percutáneas realízanse Con fins terapéuticos, ambas curativas (pielonefritis complicadas e nefrolitiasis) e paliativas como no caso da obstrución por neoplasia do track21 urinario. A realización de paracentis, toracocentes ou insercións de tubos de tórax para o diagnóstico ou como tratamento de derrames ou ascites pleurales, son técnicas que o internista pode facer ao pé da cama. A xestión de pacientes cirróticos con ascitos refractarios inclúe a evacuación periódica dos ascitos, así como o uso de catéteres permanentes que tipo de cola de porco en maligna22,23 ascites.Do mesmo xeito, os derrames pleurales secundarios a enfermidades neoplásicas requiren a colocación do tubo tórax de drenaxe e en casos en que se indique, a realización da pleurodesis ou a colocación de catetos permanentes para o drenaxe continuo24,25.

Aínda que posiblemente nos servizos de oncoloxía e as especialidades cirúrxicas, moitos destes procedementos realízanse, é MI que recibe a maioría dos ingresos médicos hospitalarios, aínda máis cando son complexos26 ou cando se trata de pacientes en fases avanzadas dunha enfermidade neoplástica .. Aínda que o internista realiza os procedementos máis simples invasivos -Parentes, Thoracocents son técnicamente moi complicados e son realizados por diferentes especialistas. A medicina actual volveuse demasiado tecnolóxica porque o internista pode adquirir a formación necesaria para realizar técnicas complexas nunha sala de operacións ou unha sala de radioloxía intervencionada. Non obstante, é o internista que debe poñer a indicación de cada un deles e, polo tanto, debe coñecer a evolución e pronóstico de cada un dos procesos que levaron á situación do paciente que require un PI.

Os procedementos que se realizan con máis frecuencia son torococentesis e a inserción do catéter peritoneal ou paracentis. Decidimos incluír ambas técnicas entre IPS analizadas na nosa serie por varias razóns. Aínda que normalmente se realizan á cabeza do paciente polo propio internista, a colaboración de radioloxía é a miúdo necesaria para a súa localización e, en casos de derrames pleurales ou as ángulos refractarios non son casos insignificantes nos que se colocan catetos de túneles ou permanentes. A maior parte da paracentesis da nosa serie (70%) realízase en pacientes sen enfermidades neoplásticas, pero a mortalidade destes pacientes (19,2%) está por riba dos pacientes de min. O 30% destas paracentesis realízanse en pacientes con neoplasos (11% con enfermidade metastáticas), que poderían xustificar a súa estadía prolongada e alta mortalidade, similar ao resto da serie de temas aos que se realiza algúns PI. Algo similar acontece con torococentesis e a colocación do tubo tórax (alta mortalidade e estadía prolongada) cun 40% realizado en pacientes con neoplasma.

Ao revisar a literatura existente sobre a materia, non atopamos ningún traballo Similar ao noso, algo que non é sorprendente por ter o noso estudo un enfoque global. Si, situamos artigos recentes dedicados a cada PI8.9,12,13,20,23,25 xa que algúns deles teñen un pouco máis dunha década na clínica. Aínda que a maioría dos estudos falan de forma positiva de IP, algunhas series 26 describen complicacións a longo prazo de COLONIC Stent que alcanzan o 50% debido a problemas como obstrución, migración, perforación ou dor. Para outro estudo, avaliando os factores preditivos de éxito ou fracaso do procedemento, a lonxitude do stent (máis curta) ea localización da obstrución (máis distal) e sen factor relacionados co tumor estarían relacionados con maiores garantías de éxito27.

Case o 30% dos pacientes da nosa serie sometidos a un PI teñen un neoplasma activo e máis dun terzo deles teñen metástasis. O risco de ser sometido a un PI é 3 veces maior en pacientes con neoplasma que nos que non o teñen e 4 veces maior en pacientes con metástasis. Polo tanto, podemos dicir que unha proporción significativa do IPS realízase en pacientes con enfermidade oncolóxica na fase avanzada, especialmente se temos en conta que a nosa fonte de información é unha base de datos clínica-administrativa onde o estadio da neoplasia podería ser subestimado.

Hai algúns procedementos predominantes entre pacientes con neoplasia como a colocación de prórrogas esofágicas, colonicas e cólicas, mentres que outras como a gastrostomías ou a colocación de catetos peritoneales, realízanse principalmente en materias sen implicación de tumores. O filtro CAVA ea colocación dun tubo de tórax son 2 procedementos que se realizan máis en pacientes sen cancro, aínda que esta diferenza non é tan rechamante.

Dentro dos pacientes con enfermidade oncolóxica unha alta porcentaxe do esofágico, biliar e as próteses colónicas, así como os nefrosstomies, colócanse en pacientes con metástasis. Isto leva a mortalidades intrahospitalitales que superan o 15% en todos os casos e, aínda que non podemos confirmar este punto para os datos que traballamos, as supervivencias extrahospitalas son moi curtas de 19,28,29. No outro extremo, o filtro CAVA, o catéter peritoneal e a gastrostomía que, con menos frecuencia que a media da serie, sitúanse en pacientes con enfermidades neoplásicas sen extensión metastática19,30.

Eles deseñar os datos referentes á nefrostomia, un procedemento executado na proporción semellante para pacientes con e sen enfermidade de tumor e que, con todo, ten a maior mortalidade, permanencia eo custo de todo. As próteses biliares, esofágicas e colónicas teñen mortalidades e estadías similares, todas elas moito máis altas que as da poboación de control, aínda que o custo da prórugia esofágica é case a metade que o colon sen sabemos como explicar esta diferenza.

En canto ás comparacións entre pacientes nos que se realizan PI e sen enfermidade neoplásica, atopamos diferenzas estadísticamente significativas en todas as variables analizadas. A estancia media dos suxeitos sen cancro é claramente máis tempo cun custo de renda superior. A estancia máis pequena de pacientes con neoplasia estaría na nosa opinión xustificada pola súa maior mortalidade intrahospitalital.

A mortalidade intrahospitalidad dos pacientes debaixo dunha IP é un 60% máis que a de pacientes que non hai ningún procedemento deste tipo é realizado, unha vez corrixido por potenciais confusores. Isto demostra que estes son pacientes con enfermidades moi avanzadas, a menos que esta mortalidade podería ser parcialmente concedida ao propio proceso, unha posibilidade que non pode ser descartada cos datos do noso poder ou o deseño do estudo. Unha substitución máis detallada das morre durante a renda probablemente axudaría a mellorar a selección de pacientes susceptibles de PI. Polo momento, desde a vista dos nosos resultados, recomendamos algunha precaución xa que hai poucos pacientes que morren durante a admisión hospitalaria logo de ser sometidos a intervencións molestas que os mantén nun ambiente hostil – o hospital – cunha relación de déficit persoal co seu familia durante o último tramo das súas vidas. Doutra banda, nun escenario de saúde pública onde os recursos son limitados, o custo destes procedementos é moi elevado e o seu rendemento escaso cando os pacientes non están ben seleccionados.

A nosa serie, identifica unha excepción clara: A colocación de CAVA filtra. Seguramente inflúe no feito de que a porcentaxe de pacientes con neoplasma é menor neste grupo que noutro IP. O seu uso é case sempre exitoso e os pacientes que reciben este dispositivo teñen unha mortalidade global menor que a media da poboación analizada.

por estar baseado na análise dunha base de datos clínica administrativa, o noso estudo ten limitacións non intensibles desde entón A información é extraída por codificadores dos datos contidos no alto informe. Por iso, non temos datos sobre o estadio de tumores ou outra información valiosa sobre o resto das condicións que motiva os procedementos; Tampouco o tempo en que se realizan as intervencións sobre ingresos ou precisos cando ocorre. A cambio, temos unha gran cantidade de datos e gran poder estatístico. Tamén nos gustou ter información sobre IP noutras especialidades médicas (dixestivo, pneumoloxía) e cirúrxica (cirurxía xeral, uroloxía), pero no momento en que só tivemos acceso á medicina interna.

Conclusións

despois Analizando unha extensa base de datos onde avaliamos a poboación presentada aos procedementos invasivos seleccionados entre os pacientes ingresados, notamos que estes se realizan nunha porcentaxe relativamente baixa de pacientes (2,5%). Non obstante, é procesos caros, cunha media estadía considerable e unha mortalidade moi alta en comparación coa poboación media ingresada ás camas de min.

Tendo en conta os nosos resultados, pensamos que é necesario seleccionar mellor a A poboación subsidiaria de ser presentada a estes procedementos, quizais a través de protocolos ben estandarizados destinados a reducir a alta mortalidade intrahopital.

Conflito de interese

Os autores declaran non ter ningún conflito de intereses.