http://dx.doi.org/10.5554/rca.v39i4.269
Informe de caso
diafragmático parálise secundaria ao bloqueo do plexo braquial a través de infraclaviculares para a cirurxía do membro superior
Antonio José Bonilla Ramírez *, Reinaldo Grocery Angle **, Edwin Enrique Peñate Suárez ***
* Profesor Facultade de Asistente Medicina Pontificia Universidade Javerian, anestesiólogo, coordinador da clínica da dor aguda aguda aguda posterior e crónica aguda. Departamento de Anestesioloxía, Hospital Universitario San Ignacio Bogotá DC, Colombia. Correspondencia: 138 Rúa N ° 58 D – 01 APT 501 Torre 11 Bogotá, Colombia, Correo electrónico: [email protected]
** Director Departamento Anestesia, profesor Asistente Facultade de Medicina Universidade Javeriana, Anestesioloxía, Anestesioloxía Departamento San Ignacio University Hospital, Bogotá DC, Colombia.
*** Residente do terceiro ano Anestesioloxía, Facultade de Medicina, Pontificia Universidade Javeriana. Departamento de Anestesioloxía Hospital Universitario San Ignacio Bogotá DC, Colombia. Email: [email protected]
Recibido: 10 de agosto de 2011. Enviado para modificacións: 15 de agosto de 2010. Aceptado: 20 de agosto de 2011.
Resumo
Nas últimas décadas, o aumento do uso da anestesia rexional foi exponencial e o número de pacientes que se benefician dos bloques nerviosos periféricos aumentan, xa sexa anestésico ou analxésico. O uso da anestesia rexional demostrou ser unha ferramenta útil na xestión analxésica post operativa. O camiño infraclávico para o bloqueo do plexo braquial úsase frecuentemente en cirurxía membro superior.
Palabras clave: parálise respiratoria, plexo braquial, extremidade superior, anestesia de condución. (Fonte: DECS, BIREME).
Introdución
Este artigo é o informe dun caso de parálise diafragmática (1.2), que foi presentado secundario ao bloqueo do plexo braquial por Violavicular; unha complicación inusual en comparación coa incidencia do 100% que ten en casos de pacientes cun interesante soporte de soporte (3,4) e un 50% ao 67% que se produce en casos de pacientes tratados a través da estrada supraclavicular, como resultado do Bloque de nervio frítico ipsilateral (5).
presentación de casos
O caso dun paciente de 52 anos, 82 kg, 1,57 m de altura, IMC = 33, con diagnóstico de extra imaxinario Metafía distal de radio con angustia dorsal. Ten unha historia de cistectomía bilateral ovaria, cesarearies en dúas oportunidades, mioomectomía, liberación de flanges pélvicas, hernorrafía inguinal e, ademais, refírese ao consumo irregular de tramadol. O paciente está mentalmente competente e interactúa adecuadamente co medio, está en clase I / IV funcional e nega ter un fondo cadiopulmonar, médicos ou toxicaallegic. Para a data, os paraclinistas (hemogram, química de sangue e raios X no peito) están en rangos normais.
O paciente está programado para a redución aberta máis a fixación interna con tarxeta. Pasa á sala de cirurxía con signos vitais estables, é monitorizado con electrocardiograma, oximetría de pulso e medición indirecta da tensión arterial. A suplención de osíxeno nasal de cánula é subministrada a 2 LP e a sedación disponse de 1,5 mg de midazolam e fentanyl 75 mcg. O bloqueo do plexo braquial realízase, o enfoque de Corycoid guiado usando o neurostimulador de Stimuplex® HNS12 Braun®, con agulla de Stimuplex® a Braun® 24G de 50 mm, a tensión máxima de 1,5 mam e un mínimo de 0,4 mam, a duración de estimulación de 0, 1 msec e frecuencia de 1Hz. A técnica de inxección múltiple úsase aínda máis, mediante cal do que se administra o 2% de Lidocaine con epinefrina 1: 200.000 (20 ml), ademais do 0,5% de bupivacain sen epinefrina (20 ml), cun volume total de 40 ml. Non se presentan ningunha parestesia ou aspiración hemática e mantéñense as presións de infiltración baixa, cunha latencia de establecemento de 15 minutos.
O procedemento quirúrgico realízase, que dura 60 minutos e execútase sen complicacións sen requisitos de anestésico local ou sedación. Durante o intraoperatorio, o paciente refírese a molestias torácicas non específicas, con saturacións superiores ao 92% e sen alcanzar máis do 95%.
Posteriormente, transfírese á unidade de coidados posteriores sen osíxeno complementario. Á chegada, a supervisión continua da presión arterial e a saturación de osíxeno é realizada e a desaturación persistente detéctase ata o 81%, a ausencia de signos de angustia respiratoria e auscultación cardiopulmonar normal. É administrada unha fracción inspirada do 50%, con resposta adecuada e saturacións superiores ao 92%.Pídese a radiografía Torax, na que non se demostran signos de consolidación ou pneumotórax, senón unha obvia parálise diafragmática esquerda. (Figura 1.)
A observación continúa na unidade de coidados post-anestésicos durante 5 horas. O paciente tolera un conxunto de oxigenoterapia progresiva, sen requisito de osíxeno complementario na última hora ou dificultade respiratoria e signos vitais estables.
Manexo ambulatorio continúa.
Discusión
alí é un caso de parálise diafragmática posterior ao bloqueo do plexo braquial a través de infraclaviculares, con enfoque de coacoideo.
A parálise diafragmática é unha complicación frecuente cando o bloque de plexo braquial é realizado por unha vía interesada ou supraclavicular, cunha incidencia do 100% e 67%, respectivamente.
Con todo, só dous casos de parálise hemidiafragmática ipsilateral ipsilateral despois do bloqueo de infraclaviculares se informou na literatura: o primeiro nun paciente de 85 anos levado á cirurxía do túnel do carpo, cunha mestura de 1% Ropivacaine (20 ml) e 1% Prilocaine (20 ml) e un volume total de 40 ml (6), eo segundo, nun paciente de 75 anos con enfermidade Dupuyt REN programado para a cirurxía, que tiña unha historia de enfermidade pulmonar obstrutiva crónica e que foi administrada de 40 ml de 0,75% de Ropivacain. (7). Rettig e os seus colaboradores mostraron que a función diafragmática está afectada polo 26% dos casos despois do bloque de plexo braquial con enfoque infraclavicular (8).
O mecanismo de parálise hemidiáfragmática no bloqueo do plexo brachial é dada pola O bloqueo concomitante do nervio frontal no seu percorrido sobre o aspecto anterior do músculo escaleous anterior, logo da súa orixe en C3-C5, e grazas á difusión da anestesis local por aponeurosis perineuromuscular. Este fenómeno ocorre con máis frecuencia nos camiños supraclaviculares do bloqueo do plexo braquial.
Pénsase que as rutas de infraclavica do bloqueo do plexo braquial, que está situado anatómicamente distal ao nervio frontal, non presentan o fenómeno de Difusión proximal de anestésico local que produce o compromiso dela e a parálise da hemidiáfragma ipsilateral (9). Con todo, informes recentes na literatura mencionar a aparición dalgúns compoñentes clínicos compatibles co bloqueo da cadea simpática cervical (síndrome de Horner) en pacientes traídos ao bloqueo do plexo braquial cunha técnica corycoid nun porcentaxe maior do que estimou ata agora (10 , 11,12). Esta teoría contrasta coa literatura e cos estudos descritos, segundo a cal a difusión do anestésico local no enfoque infraclavicular estaba limitada ao pozo infraclavicular, sen afectar a función diafragmática (13,14).
en Isto, ao parecer, o terceiro caso informado na literatura, un bloqueo dun nervio frío e parálise diáfragmática ifpilateral preséntase ao bloqueo por infraclavicular, coa súa consecuente repercusión clínica, que difería o ambulatorio dunha cirurxía ambulatoria de cirurxía membro superior.
No pasado, o bloque de infraclavicular foi identificado como un alto bloque axilar e pensou que a difusión do anestésico local nesta sería distal, pero, ao parecer, isto non sempre é certo.
Na literatura non está claro se a incidencia do evento informado é o suficientemente grande ou non, para tomar precaucións en poboacións susceptibles á disfunción hemidiafragmática.
Por outra banda, aínda que A incidencia do camiño interscalénico é o 100%, sempre hai unha repercusión clínica.
Tendo en conta estes aspectos, entón a pregunta sobre quen debe ser ofrecida un bloqueo con risco de parálise diafragmática, xa que non o fai .
Posibles factores que contribúen á posterior parálise diafragmática do plexo braquial pódense elevar a través de infraclaviculares. Posiblemente a idade inflúe, tendo en conta que dous dos dous casos descritos na literatura foron presentados en máis de 75 anos, así como o volume anestésico de 40 ml de solución anestésica. Ademais, a contextura do paciente, a distancia do pozo infraclavicular ao nervio frío, a infiltración interminada fóra da aponeurosis perineurovascular que pode ser difundida e, por suposto, as variacións anatómicas interindividuais. A ignorancia destes factores é unha causa de interese para realizar estudos que permiten avaliar as posibles variables.
A dispoñibilidade da guía ultrasonográfica no desempeño dos bloques de plexo braquial demostrou diminuír os volumes do local Anestésico infiltrado, así como a latencia do bloque, sen afectar a eficacia dela.Segundo isto, o uso de ultrasóns podería orientar a infiltración, reducir o volume dela e a posible infiltración de interface extra-perineurovascular coa súa consecuente difusión proximal e podería ser unha ferramenta que contribúa a reducir a incidencia deste efecto non desexado. (15,16)
Conclusión
En conclusión, aínda que pode ser presentado desde o nervio frontal cando o bloqueo do plexo braquial é realizado por ruta infraclavicular con enfoque co-interior, aparentemente é unha complicación rara ou, polo menos, clínicamente pouco frecuente. Estudos están garantidos de que avaliar a mobilidade diafragmática despois de realizar este tipo de bloqueo, así como aqueles que determinan os factores de risco.
Aínda que é un enfoque máis seguro en pacientes máis antigos. Con comorbididades asociadas principalmente a unha historia de enfermidades pulmonares, non debe ser detido para contemplar a posibilidade de que esta complicación tamén apareza noutros ambulatorios.
Referencias
1. Chin KJ, Singh M, Velayutham V, Chee V . Incaclavicular Plexo Braquial Block para a anestesia rexional do brazo inferior (revisión). A colaboración de Cochrane. Publicado en: The Cochrane Library 2010, número 3.
2. Vincent M, Fourcade ou, Idabouk L, Claassen J, Chassery C, Nguyen L, et al. Infraccionar bloque de plexo braquial contra o bloque humeral en patantes traumáticos: unha comparson do confort do paciente. Anestesia e analxésia 2006; 102: 912-6.
3. Urmay WF, McDonald M. Hemidiaphragmatic Paresis durante o bloque de plexo braquial interscaleno: efectos sobre a función pulmonar e mecánica de parede torácica. Anestesia e analxésia 1992; 74352-7.
4. Urmay WF, KH Talks, Sharrock Ne. Cen por cento de incidencia de paresis hemidiafragmática asociada á anestesia do plexo braquial interscaleno como diagnosticada por ultrasonografía. Anestesia e analxésia 1991; 72: 498-503.
5. Bolini CA, Wikinski JA. Revisión anatómica do plexo braquial. Técnicas en anestesia rexional e xestión de dor de 2006; 10: 69-78.
6. Stadlmeyer W, Neubauer J, Finkl RO, Groh J. parálise do nervio frenico unilateral despois do bloque de plexo infraquecoso vertical. Anaestesista 2000; 49: 1030-3.
7. Gentili Me, Deleuze A, Estebe J, Lebourg M, Ecoffey C. Falla respiratoria grave despois do bloque de infraclavar con 0,75% Ropivacaine: un informe de caso. Diario de anestesia clínica 2002; 14: 459-61.
8. rettig hc, gielen mj, boersma e, klein j, g jj gj. Bloque de infraclavicular vertical do plexo braquial: efectos sobre movemento hemidiafragmático e función ventilatoria. Anestesia rexional e medicina da dor de 2005; 30 (6): 529-35.
9. Rodríguez J, Bárcena M, Rodríguez V, Aneiros F, Álvarez J. Efectos de bloque de plexo braquial incorporado sobre a función respiratoria e extensión do bloque. Anestesia rexional e medicina da dor. 1998; 23 (6): 564-68.
10. Jandart C, Gentili Me, Girard F, Ecoffey C, Heck M, Laxenaire MC, et al. Bloque de infratorios con aproximación lateral e estimulación nerviosa: extensión de anestesia e efectos adversos. Anestesia rexional e medicina para a dor de 2002; 27: 37-42.
11. Salengros J, Jacquot C, Hesbois a, Vandesteene A, Engelman e, Pandin P. Síndrome de Horner atrasado durante a infraclavicular Infraclavicular Braquial Plexus Block. Diario de anestesia clínica 2007; 19: 57-9.
12. espesas R, Sanin A, Bonilla AJ, García A, Cubes J. Comparación entre a técnica de multi-inxección ea inxección única con localización do nervio mediano no bloqueo infraclávico para a cirurxía da parte superior membro. Rev. Colomb. Anestesiol. 2010; 38 (1): 22-32.
13. Rodríguez J, Bárcena M, Alvarez J. distribución de infraclavicular restrinxida da solución anestésica local despois do bloque de plexo braquial infraclavicular. Anestesia rexional e medicina para a dor de 2003; 28 (1): 33-6.
14. Dullenkopf a, Blumenthal S, Theodorou P, Roos J, Perschak H, Borgeat A. Excursión diafragmática e función respiratoria despois da técnica de Raj modificada do bloque Plexo Infraclavicular. Anestesia rexional e medicina da dor. 2004; 29 (2): 110-4.
15. Renes sh, Rettig HC, Gielen MJ, Wilder-Smith Oh, Van Geffen GJ. O bloque de plexus brachial guiado por ultrasóns, o bloque de plexo braquial reduce a incidencia de paresis hemidiafragmática. Anestesia rexional e medicina da dor de 2009; 34 (5): 498-502.
16. Renos sh, spoormans HH, Gielen MJ, Rettig HC, Van Geffen GJ. Paisis hemidiafragmática pode evitarse no bloque de plexo brachial suppraclavicular guiado por ultrasóns. Anestesia rexional e medicina da dor de 2009; 34 (6): 595-9.
Conflito de interese: Ningún declarado.
Financiamento: Recursos propios.