e. Lizarralde Palacios, A. Gutiérrez Macías, P. Martínez Odriozola, J. Ibarmia Lahuerta,
F. M. Desde a vila
Servizo de Medicina Interna. Basurto Hospital. Bilbao
| Resultado da bacteremia adquirida pola comunidade admitida nun departamento de medicina interna | ||
|
Resumo Obxectivo: estudo de mortalidade e factores asociados con el na bacteremia adquirida na comunidade que entra no servizo de medicina interna dun hospital terciario. Pacientes e métodos: estudo prospectivo de bacteremias ingresado por 1 ano (maio de 1999-abril de 2000). Os datos demográficos, patoloxía previa, situación funcional, foco infeccioso, complicacións, as constantes vitais, valores de laboratorio, APACHE e sofás, os resultados dos cultivos de sangue, tratamento e sobrevida en 28 días se recolleron. En primeiro lugar, levouse a cabo unha análise bivariante coa proba de Chi-Square, o estudante e a proba non paramétrica de Mann-Whitney, segundo corresponda. As variables significativas foron introducidas nun modelo de regresión múltiple de exclusión múltiple paso a paso, utilizando a mortalidade como variable dependente. Resultados: 115 casos de bacteremia observáronse en 114 pacientes. O foco urinario supuxo o 57,4% dos casos e o microorganismo illado con máis frecuencia foi Escherichia Coli (54,4% dos illados). A mortalidade a 28 días foi do 15,3%. Os factores asociados de xeito independente con el foron o choque séptico (ou 10.4), o foco da bacteremia diferente do urinario (ou 9.3), a puntuación en Apache II maior ou igual a 20 (ou 5,5) ea existencia dun funcional dependente Estado antes do episodio (ou 4.8). Conclusións: Factores de risco de mortalidade foron choque séptico, foco non urinario, puntuación Apache II e o estado funcional anterior. Palabras clave: bacteriemia. |
Resumo Obxectivo: a Analizar a mortalidade e os factores asociados na bacteremia asociada pola comunidade ingresada nun departamento de medicina interna. Paciente e métodos: estudo prospectivo da bacteremia admitida en 1 ano (maio de 1999-abril de 2000). Recollemos datos demográficos, condicións comórbidas anteriores, estado funcional, fonte de infección, complicacións, signos vitais, valores de laboratorio, Apache II e sofá cicatrices, cultivos de sangue, terapia e mortalidade de 28 días. Na análise de bivariables, usamos Chi-Square, Test Student-T e Mann-Whitney ou necesario. As variables significativas foron introducidas nun modelo de regresión loxística a backwwise con mortalidade como a variable dependente. Resultados: Observamos 115 episodios de bacteremia en 114 pacientes. A fonte da bacteremia era un tracto urinario en 57,4% episodios eo illado máis común foi Escherichia Coli (54,4%). A mortalidade de 28 días foi do 15,3%. Factores independentemente asociada mortalidade foron choque séptico (OU 10,4), non urinarias Fonte de bacteremia (OU 9,3), Apache II puntuación superior a 20 (ou 5.5), e Anterior Estado Funcional Dependente (ou 4,8). Conclusións: Factores de risco de mortalidade foron choque séptico, fonte non urinaria de bacteremia, puntuación Apache II e estado funcional dependente. Palabras clave: bacteremia. |
Lizarde Palacios E, Gutiérrez Macias A, Martínez Odriozola P , Ibarmia Lahuerta J, de la Villa FM. O pronóstico das bacteremias adquiridas na comunidade entrou nun servizo de medicina interna. Un medio interno (Madrid) 2005; 22: 108-113.
Traballo aceptado: 8 de novembro de 2004
Correspondencia: Eva Lizarralde Palacios. Servizo de Medicina Interna. Basurto Hospital. Avda de Montevideo, 18. 48013 Bilbao. Correo electrónico: [email protected]
Introdución
Enfermidades infecciosas e en particular bacteremia, experimentaron un aumento significativo na frecuencia e morbilidad e mortalidade nos últimos anos. A incidencia de bacteremia varía entre 4,5 e 36 por mil ingresos, dependendo do alcance do estudo, a poboación analizada eo lugar de adquisición da bacteremia (1-3).Ademais, nas últimas décadas, observouse un cambio no seu espectro clínico e epidemiolóxico asociado ao maior uso de procedementos diagnósticos e terapéuticos invasivos e aumentando a prevalencia de procesos patolóxicos que condicionan unha alteración da inmunidade (4,5). A bacteremia, independentemente da súa etioloxía, é un proceso serio, o que causa a mortalidade en torno a 15-25% (6); Doutra banda, produce un aumento na estancia media hospitalaria e require un maior uso dos recursos, contribuíndo a aumentar os custos de saúde de forma significativa. O obxectivo deste traballo é analizar o pronóstico e os factores asociados á mortalidade adquirida na comunidade, que requiren ingresos nun servizo de medicina interna dun hospital terciario.
Pacientes e métodos
Realizamos un estudo prospectivo, incluído consecutivamente a todos os pacientes ingresados no servizo de medicina interna do 1 de maio de 1999 ao 30 de abril de 2000 co diagnóstico de bacteremia adquirida na comunidade. As bacterias de adquisición nosocomial foron excluídas, definidas como as presentes en pacientes con ingresos hospitalarios recentes (nos últimos 7 días) e aqueles que produciron síntomas non relacionados coa razón de renda e apareceron polo menos 72 horas despois.
A información obtívose revisando a historia clínica e a entrevista directa, tanto para os pacientes como os seus familiares. En todos os casos incluídos, completouse un protocolo no que se recollían datos demográficos (idade e sexo); Existencia de patoloxía asociada antes do episodio, medido co índice de comorbividade de Charlson (7) eo seu pronóstico, definido como non fatal, últimamente fatal e rápidamente fatal segundo os criterios de McCabe e Jackson (8). Considerábase que un paciente sufriu unha enfermidade mortal rapidamente cando a expectativa de supervivencia era inferior a 2 meses, últimamente fatal cando a probabilidade de morte nos próximos 5 anos era alta e non fatal cando non houbo patoloxía básica ou iso razoablemente, non levaría á morte do paciente nos próximos 5 anos. Doutra banda, a situación funcional antes do episodio foi determinada de acordo coa escala Pludchik; Unha situación funcional foi definida como dependente se a puntuación da escala era ≥ 8 puntos (9). A presenza de factores favorables do desenvolvemento da infección ou bacteremia foi recollida, prestando especial atención ao contexto de manipulacións urolóxicas ou sonda uretral, tratamento inmunosupresivo, existencia de diabetes, cirrose, neoplasos ou infección polo VIH. Os datos, tanto clínicos como de exploracións complementarias, que apoiarán a existencia dun posible foco infeccioso. A existencia de complicacións, como unha diminución do nivel de conciencia, a oliguria, a hipotensión ou o choque e a insuficiencia respiratoria tamén foron recollidos. Ademais, as constantes vitais e os valores de laboratorio foron gravados máis preto ao longo do tempo para a extracción do hemocultivo. O nivel de conciencia determinouse coa escala de coma de Glasgow (10). As puntuacións do Apache II (11) e as escalas de gravidade do sofá (12) foron calculadas. Ademais, os resultados das hemoculturas e outros cultivos, o tratamento recibido, a evolución durante a renda e supervivencia a 28 días do inicio do episodio foi recollida. O seguimento dos pacientes realizouse co apoio informático do hospital, comprobando a existencia de episodios posteriores, citas en consultas externas, na unidade de extraccións e en radiodiagnóstico. En pacientes que non estaban situados deste xeito, fixéronse polo menos tres chamadas telefónicas, en diferentes días, no número de teléfono que estaba nos datos administrativos da historia clínica.
En todos os casos obtivéronse Tres pares de hemoculturas en serie, extraendo por técnica estéril 10 ml de sangue venoso en cada ocasión, que foron inoculados en medios de cultura aeróbica e anaeróbica. Os frascos de hemoculturas foron procesados usando o sistema BACTEC 9240 (Becton-Dickinson). Os microorganismos illados foron identificados por técnicas microbiolóxicas convencionais. A bacteriemia foi definida como o illamento dos microorganismos de patoxenicidade recoñecidos nunha ou máis hemocultivos dun paciente cun contexto clínico compatible. O diagnóstico síndromático dos pacientes realizouse nunha combinación de criterios clínicos, microbiolóxicos e de imaxe establecidos anteriormente (13).
Estudo estatístico
No estudo estatístico descritivo, as variables continuas son expresado coa desviación media e estándar, e os cualitativos coa porcentaxe.Na análise da mortalidade, o atribuíble á bacteremia e asociado con outras causas foi considerado conxuntamente. Para avaliar os factores asociados, realizouse unha análise bivariante considerando a mortalidade no prazo de 28 días. A comparación entre as variables cualitativas levouse a cabo coa proba de Chi-Square e a proba exacta de Fischer. Para facer comparacións entre as medias das variables cuantitativas, realizouse unha proba de Kolmogorov-Smirnoff para determinar o axuste á normalidade de cada variable; Cando os valores foron axustados a unha distribución normal, utilizouse o estudante, no caso contrario, a proba non paramétrica de Mann-Whitney foi utilizada. Todos os contrastes foron dúas colas e un valor de P < 0,05 foi estadísticamente significativo. As variables significativas na análise de bivariables foron introducidas nun modelo de regresión loxística múltiple de exclusión paso a paso, utilizando a mortalidade como unha variable dependente. Para a inclusión no modelo de regresión, a dicotomización das variables continuas foi dada; Para seleccionar o valor de corte, os valores das variables en cuartiles dividíronse e determinaron a porcentaxe de pacientes con bacteremia de cada cuartil. Se houbese un cuartil no que se observou unha modificación na probabilidade, o valor medio e nos cuartiles superior e inferior do límite inferior e superior do cuartil respectivamente (14) foi usado como un valor cortador. Se non houbese cuartil con variación evidente da probabilidade da variable dependente, usouse o valor do medio. As variables que a priori non mostraron un interese clínico evidente e que se empregaron para o cálculo dos demais, non foron incluídos na análise multivariante (por exemplo, a taxa respiratoria e a puntuación na escala de coma de Glasgow úsase para o cálculo da Apache II) .. Os datos foron analizados co paquete Statistical SPSS 11.0 para ordenadores ambientais Macintosh.
Resultados
115 casos de bacteremia foron observados en 114 pacientes. A incidencia de bacteremia foi de 56,6 por 1.000 admisións hospitalarios. As principais características epidemiolóxicas e clínicas da serie e os factores de risco para a adquisición de bacteremia recóllense na táboa I. 56,5% dos pacientes (n = 65) eran mulleres e 43,5% (n = 50) homes. A idade media (± desviación estándar) foi de 74,1 ± 15,4 anos (alcance 19-104 anos; media de 76 anos). Algún factor de risco para o desenvolvemento da bacteremia foi detectado en 65 casos (56,5%); Destacan a alta prevalencia de diabetes mellitus (25,2%) entre factores intrínsecos e sonda uretral (12,2%) entre extrínsecos. Os focos de bacteremia e diagnósticos clínicos son recollidos na Táboa II. O foco urinario supuxo un 57,4% dos casos.
Os illados microbiolóxicos obtidos nas culturas de sangue son recollidas na Táboa III; Destaca o predominio de bacilos aeróbicos gram negativos con 88 casos (70,4% dos illados) en gramos positivos con 22 (17,6%). Os microorganismos anaeróbicos constituíron o 4% dos illados. O microorganismo illado con máis frecuencia foi Escherichia Coli (54,4% dos illados), reflectindo o predominio do foco urinario; Streptococcus pneumoniae, cun 6,4% dos illados, ocupa a segunda posición en orde de frecuencia. As bacteremias polimicrobianas supoñían o 7% dos casos.
A mortalidade a 28 días foi de 15, 3% (17 de 111 pacientes); En 4 casos era imposible determinar a súa situación. En Táboas IV, V e VI, recóllense os resultados da análise bivariante. A táboa VII reflíctese polas variables asociadas de forma independente coa mortalidade a 28 días na regresión loxística. A mortalidade foi asociada co diagnóstico de choque séptico, o foco da bacteremia diferente do urinario, a puntuación en Apache II maior ou igual a 20 ea existencia dun estado funcional dependente antes do episodio de bacteremia.
Discusión
Mortalidade crúa Aos 28 días de bacteremia nos nosos pacientes foi do 15,3%, unha figura que está dentro do rango do que se publicaba anteriormente. Na literatura, a mortalidade da bacteremia considerada globalmente foi de media do 21,3%, cun rango entre o 14% eo 29,2% (1,6,15-18).Na serie que inclúe só a bacteremia adquirida na comunidade, a mortalidade media foi do 19,5% (rango 14-29,2%) (19,20), mentres que incluíu a bacteremia nosocomial foi do 31% (rango 21 -38%) ( 21-23). En dous estudos que recolleron exclusivamente a bacteremia diagnosticada en servizos de medicina interna (tanto promocional e nosocomial), a mortalidade foi de preto do 13,5% (24,25).
As obras publicadas que estudan os factores de prognóstico As bacteriás son moi numerosas. As variables que foron investigadas son moi heteroxéneas; A súa elección e definición son diferentes segundo o marco no que se realiza o estudo e os criterios dos autores. Desde un punto de vista didáctico, as variables incluídas nos modelos de predición de mortalidade da bacteremia poden agruparse en: a) As variables dependentes do paciente (idade, sexo, enfermidades base e situación funcional); b) As variables dependen da propia infección (presentación clínica, gravidade, complicacións, etc.); c) variables relacionadas cos microorganismos implicados; e d) variables dependentes de tratamento. Os factores prognósticos que se repiten con máis frecuencia na literatura son a existencia de choque séptico, a idade, a existencia da patoloxía base e o tratamento de antibióticos empíricos inadecuados.
O choque séptico aparece na maioría dos estudos, como a variable máis importante na predición da previsión de bacteremia, tanto en serie xeral (15-18,26) e na serie de persoas maiores (27), pacientes infectados con VIH (28), oncológicas (29) ou entrou en UTI (23,30), así como en bacteremias nosocomiais de adquisición (22), extra posible (19) ou por bacilos Gram negativos (31). Ademais, o choque séptico é o factor cunha maior asociación á mortalidade na maior parte da serie na que aparece na análise multivariante (16,17,22,23,27,29,32,33), como ocorre no noso traballo .
A relación entre a idade eo risco de morte en bacteremia foi establecida en varios estudos (15,17,18,34-37). Os motivos que eclipsan o pronóstico da bacteremia nos anciáns non son ben coñecidos; As circunstancias que poderían desempeñar un papel son a maior incidencia de enfermidades crónicas ou debilitantes, a senescencia do sistema inmunitario ou a demora diagnóstica e terapéutica asociada a presentacións clínicas atípicas (27). Na nosa serie, a idade é significativamente maior no falecido na análise bivariante; Non obstante, perde a importancia realizando a regresión loxística.
A existencia de enfermidades crónicas antes do episodio de bacteremia tamén está noutra serie un factor de mal pronóstico. En varios estudos, a clasificación das enfermidades básicas de McCabe e Jackson (8) mostrou a súa utilidade na predición da mortalidade (26,31,34,35). Doutra banda, nun estudo observouse que o estado funcional antes da bacteremia, medido pola escala de Barthel, é un importante factor de risco para a mortalidade (16). No noso traballo, unha situación de dependencia, definida cunha puntuación ≥ 8 na escala Plutchik (9) estaba asociada de forma independente coa mortalidade. Estes resultados suxiren que a idade ea patoloxía básica non poden ter, por si mesmos, tanto transcendencia pronunciada en bacteremia, pero que deriva da enfermidade de capacidade funcional que as condicións.
as escalas que determinan a gravidade e probabilidade De morte individual de pacientes, tamén mostrou a súa utilidade na bacteremia (32,35). Os máis utilizados foron a aguda fisioloxía e avaliación da saúde crónica (Apache II e III) (11,38), a puntuación de fisioloxía aguda simplificada (SAPS) (39), a puntuación de disfunción de órganos múltiples (mods) (40) e SEPSI – Fallo de órgano relacionado avaliación (sofá) (12). Aínda que estas escalas generalmente foron aplicadas na UCI, o noso traballo mostra a súa utilidade noutras áreas do hospital.
Outro factor de mal prognóstico identificado no noso estudo foi o foco da bacteremia diferente do urinario. Este feito foi observado no traballo anterior sobre a serie xeral de bacteremia (34) e sobre bacteremia por Gram-negativos bacilos (37). Noutros estudos concluíu que, tanto o foco respiratorio (15,17,19,28), eo abdominal (15,19,30), o descoñecido (15,27) e a convivencia de varios focos están asociados a un exceso de mortalidade (19) .. Pola contra, os focos urinarios (34,37) e asociados ao catéter (26) teñen un mellor pronóstico.
En moitos estudos sobre o pronóstico da bacteremia, observouse que o tratamento inadecuado está asociado de forma independente coa mortalidade, tanto na serie estudando bacteremia (15,17,18, 26,32,33) como en Serie limitada a persoas maiores (27.41), infectada con VIH (28) ou ingresada na UCI (42), así como a bacteremia de orixe urinaria (43) ou respiratorio (36) e por gramos negativo bacili (31,37). A elección do tratamento de antibióticos inadecuados pode afectar unha porcentaxe de pacientes entre o 10% eo 35% (15,17,32,36,44). Na nosa serie, o tratamento inicial de antibióticos incorrecto foi significativamente máis frecuente nos pacientes que morreron; Non obstante, ao realizar a regresión logística, esta variable non estaba incluída no modelo.
Outros factores de mal prognóstico identificado na literatura son a adquisición nosocomial da bacteremia (16,18), variables de laboratorio (urea , Albumin, Bilirubin, Hemoglobin e Count de Leukocyte) (15,28,29,43) e identidade do microorganismo implicado (Pseudomonas SPP, Klebsiella SPP, Clostridium SPP, S. Aureus, fungos e bacteriemias poliméticas) (15.29,36, 37 ).
En resumo, a bacteremia adquirida na comunidade é un problema clínico frecuente nos servizos internos da medicina, o que supón unha mortalidade crúa asociada preto do 15%. Os factores de risco de mortalidade identificados na nosa serie están relacionados coa gravidade da infección (choque séptico e puntuación en Apache II) eo seu foco inicial (mellor pronóstico para o foco urinario) e coa situación funcional anterior do paciente. A idade avanzada e un tratamento antimicrobiano empírico inicial adecuado non constitúen factores de mortalidade independentes.
Bibliografía
1. Matas L, Martí C, Morera A, Sierra M, Vilamala A, Corcoy F e Grupo de Microbiólogos de Hospitais de Signal en Barcelona. Bacteriemia en 13 hospitais xerais da provincia de Barcelona. Estudo prospectivo de 1.674 episodios. ENC INFEC Microbiol Clin 1995; 13: 345-55.
2. Simonsen L, Conn La, Pinner RW, Teutsch S. Tendencias en Discutir Infecciosas Hospitalizaciones nos Estados Unidos, 1980-1994. Arch Intem Med 1998; 158: 1923-8.
3. McBean M, Rajamani S. Taxa de hospitalización de Hospitalización por Septicemia na poboación anciá de EE. UU., 1986-1997. J Infect Dis 2001; 183: 596-603.
4. Centros de control de enfermidades. Centro Nacional de Estatística de Saúde. Mortality Patterns-Estados Unidos, 1990. Informe mensual de estatísticas vitais 1993; 41: 5.
5. Fariñas MC, Fariñas Alvarez C, García Palomo JD, González Macías J. Bacteriemia e sepsis. Aspectos etiolóxicos e patóxenos. Clínica e diagnóstico. Medicina (Madrid) 1998; 7: 3377-83.
6. SOTA BUSSELO M, EZPELETA BAQUEDANO C, CISTERN CIVER R. Bacteriemia: Estudio multicentador español con 5.000 casos. Rev Clin ESP 1997; 197 (SUP 5): 3-9.
7. Charlson Me, Pompei P, Ales Kl, Mackenzie Cr. Un novo método de clasificar a comorbilidade pronóstica en estudos lonxitudinais: desenvolvemento e validación. J Chron Dis 1987; 40: 373-83.
8. McCabe Wr, Jackson GG. Bacteremia gram-negativa. Etioloxía e ecoloxía. Arch Lntern Med 1962; 110: 845-55.
9. Pearl F, Alastuey C, Espinosa C, Clerency M, Ochoa P, domingo D. Avaliación do Estado Funcional en anciáns hospitalizados: a escala de Plutchik. Med Clin (Barc) 1996; 107: 45-9.
10. TEASDALE G, JENNET B. Avaliación de coma e conciencia prexudicada: unha escala práctica. Lancet 1974; 872: 81-4.
11. Knaus Wa, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman Je. Apache II: unha gravidade do sistema de clasificación de enfermidades. CRA CAR MED 1985; 13: 818-29.
12. Vicent JL, MORENO R, TAKALA J, et al. O sofá (avaliación de falla de orixe relacionada coa SEPSIS) puntuación para describir a disfunción / falla do órgano. Coidados intensivos med 1996; 22: 707-10.
13. Lizarralde E. Bacteriemia adquirida na comunidade en pacientes ingresados nun servizo de medicina interna. Estudo descritivo, análise dos factores prognósticos e preparación dun modelo de predición clínica (tese de doutoramento). Bilbao: Universidade do País Vasco. 2002.
14. Chin DP, Reingold al, Horsburgh Cr, Yajko DM, Hadley WK, Ep Elkin, et al. Predicing Mycobacterium Avium Complex Bacteremia en pacientes infectados con virus de inmunodeficiencia humana: un modelo validado prospectivamente. Clin Infect Dis 1994; 19: 668-74.
15. Weinstein MP, Towns ML, Quartey SM, Mirrett S, Reimer LG, Parmigiani G, et al. A sinalización clínica de cultivos sanguíneos positivos na década de 1990: unha posible avaliación integral da microbioloxía, a epidemioloxía e o resultado da bacteremia e funxemia en adultos. Clin Infect Dis 1997; 24: 584-602.
16. Deulofeu F, Cervelló B, Capell S, Martí C, Mercadé V. Predicistas de mortalidade en pacientes con bacteremia: a importancia do estado funcional. J am Geriatr Soc 1998; 46: 14-8.
17.Red MD, Pinedo a, Clavijo E, García-Rodríguez A, García MV. Factores que inflúen na evolución da bacteremia. Estudo prospectivo nun hospital universitario. Encre Microbiol CLIN 1999; 17: 439-44.
18. No-Asensio A, Ruiz Giardin JM, Pizarro Portillo A, Méndez García J, La Hulla Pastor F, Fernández Escribano M, et al. Análise de factores prognósticos de mortalidade de bacteremia e fungemias nun hospital universitario. Evolución en 10 anos. Rev Clin ESP 2001; 201: 122-9.
19. Lark Rl, Saint S, Chenoweth C, Zemenunk JK, Lipsky Ba, Slider JJ. Avaliación prospectiva de catro anos de bacteremia adquirida pola comunidade: epidemioloxía, microbioloxía e paciente otucoma. DIAGEM Microbiol Infect Dis 2001; 41: 15-22.
20. MyLoto JM, Kahler L, McCann C. Bacteremia adquirida pola comunidade ao ensino versus un Hospital de Novación: Impacto da gravidade aguda de enfermidade a mortalidade de 30 días. AM J Infect Control 2001; 29: 13-9.
21. EZPELETA BAQUEDANO C. Bacteremias intrahospitales. Rev Clin EP 1997; 197 (SUP 5): 15-20.
22. Lark Rl, Chenoweth C, Saint S, Zemenunk JK, Lipsky BA, Slider JJ. Avaliación prospectiva de catro anos da bacteremia nosocomial: epidemioloxía, microbioloxía e resultado do paciente. DIAGN Microbiol Infect Dis 2000; 38: 131-40.
23. Edgeworth JD, traizoeiro DF, Eykyn SJ. Un estudo de 25 anos de bacteremia nosocomial nunha unidade de coidados intensivos para adultos. CRIT CARE MED 1999; 27: 1648-50.
24. Gómez J, Moldenhauer F, Martínez Ros C, Ruiz Gómez J, Martínez Hernández J, Canteras M et al. Epidemioloxía e factores prognósticos de bacteremias nun departamento de medicina interna. Estudo prospectivo durante 1987. Rev esp Microbiol Clin 1990; 5: 39-44.
25. Lizarralde e, Gutiérrez Macías A, Martínez Odriozola P, Teira Cobo R, Santamaría Júrigui, Miguel de la Villa F. Estudio prospectivo da bacteremia nun servizo de medicina interna. GAC MED Bilbao 1999; 96: 35-39.
26. Bates DW, Pruers Ke, Lee Th. Que malos son bacteriés e sepsis? Resultados nunha cohorte con sospeita de bacteremia. Arch Inter 1995; 155: 593-8.
27 Corredoira Sánchez JC, Casariego Vales E, Alonso García P, Coira Amparo Nieto, Varela Otero J, López Alvarez MJ, et al. Bacteriernia en anciáns. Aspectos clínicos e factores prognósticos. Med Clin (Barc) 1997; 109: 165-70.
28. Omeñaca C, Turett G, Yarrish R, Astiz M, Lin R, Kislak JW, et al. Bacteremia en pacientes con infectados por VIH: predictores de mortalidade a curto prazo. J adquirir a syndr de déficit inmune 1999; 22: 155-60.
29. Elting LS, Rubenstein Eb, Rolston KVI, Bodey GP. Resultados de bacteremia en patantes con comedor e neutropenia: obedas de dúas décadas de ensaios epidemiolóxicos e clínicos. Clin Infect Dis 1997; 25: 247-59.
30. Vallés J, León C, Álvarez-Lerma F, para o grupo colaborativo español para infeccións en unidades de coidados intensivos. Bacteremia nosocomial en pacientes con críticamente IL: unha epidemioloxía de avaliación e pronóstico de estudo multicenter. Clin Infect Dis 1997; 24: 387-95.
31 Uzun O, Akalin El, Hayran M, Unal S. Factores que inflúen no pronóstico en bacteremia debido a organismos gram-negativos: avaliación de 448 episodios nun hospital universitario turco. Clin Infect Dis 1992; 15: 866-73.
32 Byl B, Clevenbergh P, Jacobs F, Struelens MJ, ZECH F, Kents A, Thys JP. Impacto dos deseños infecciosos especialistas e datos microbiolóxicos sobre a adecuación da terapia antimicrobiana para a bacteremia. Clin Infect Dis 1999; 29: 60-6.
33. Pazos Añón R, Fernández Rodríguez R, Paz Vidal I, Tinajas A, Canton I, Abel V et al. Factores prognósticos de bacteremia: estudo prospectivo. Un medio interno (Madrid) 2001; 18: 415-20.
34. Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J e Grupo de estudo Bacteremia-Sepsis francés. Bacteremia e sepsis grave en adultos: unha enquisa prospectiva multicentera en ICUS e salas de 24 hospitais. AM J Busidade Crity Care Med Med 1996; 154: 617-24.
35. Renaud B, Brun-Buisson C e o grupo de estudos de bacteriemia. Resultados de bacteremia relacionada coa principal e catéter. Un estudo de cohorte e control de casos en pacientes con críticamente IL. AM J Busidade Crit City Med Med 2001; 163: 1584-90.
36. Bishara J, Leibovici L, Ashkenazi S, Samra Z, Pitlik S. Estudio de sete anos de pneumonía bacteriana nunha soa institución. EUR J Clin Microbiol infecta Dis 2000; 19: 926-31.
37. Pedersen g, schonheyder hc, sorensen ht. Terapia antibiótica e resultado da bacteremia gram negativa monomicrobiana: un estudo baseado na poboación de 3 anos. Scand J Infect Dis 1997; 29: 601-6.
38. Knaus Wa, Wagner DP, Draper EA, Zimmerman Je, Bergner M, Batties Heh. O sistema prognóstico Apache III. Predición de risco de mortalidade hospitalaria por críticamente IL Hospitalizado adultos. Peito de 1991; 100: 1619-36.
39. Le Gall Jr, LEMSHOW S, SAULNIER F. Unha nova puntuación de fisioloxía aguda simplificada (SAPS II) baseada no estudo multicenter europeo / norteamericano. Jama 1993; 270: 2957-63.
40.Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard Gr, Sprung Cl, Sibbald WJ. Puntuación de disfunción de órganos múltiples: un descriptor fiable dun complexo resultado clínico. Crit coidado med 1995; 23: 1638-52.
41. Rubio Félix S, Aznar Muñoz R, Martín Algora I, Egido Murciano M, Ferrero Cáncer M, Mairal Claver P et al. Bacteriemia en El Anciano: Factores Asociados e Pronósticos. Rev Clin ESP 1998; 198: 7-10.
42. Ibrahim Eh, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef Mh. A influencia do tratamento antimicrobiano inadecuado das infeccións sanguíneas sobre os resultados do paciente na configuración da UCI. Peito 2000; 118: 146-55.
43. Bishara J, Leibovici L, Huminer D, Drucker M, Samra Z, Konisberger H, et al. Estudo prospectivo de cinco anos da infección do tracto urinario bacteriental nunha única institución. EUR J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16: 563-7.
44. Gross PA, Barrett TL, Dellinger EP, Krause PJ, Martone WJ, McGowan Je, et al. Estándar de calidade para o tratamento da bacteremia. Clin Infect Dis 1994; 18: 428-30.